Источником герпетической инфекции являются люди, страдающие манифестными и латентной формами заболевания (примерно в 10—15 % случаев инфекция передается от человека, у которого заболевание не проявляется клинически, т.е. имеет место субклиническое обострение герпетической инфекции) [14]. Передача осуществляется воздушно-капельным, контактным (в том числе при поцелуях), половым, парентеральным (в период виремии) путем, а также трансплацентарно.

Общепризнанной классификации герпетической инфекции (ГИ) в настоящее время не существует. Во многом это связано с тем, что больные с данной инфекцией из-за полиморфизма клинических проявлений обращаются за помощью к врачам разных специальностей (в зависимости от характера процесса, его локализации и давности заболевания). Поэтому в клинической практике диагноз ГИ часто носит «топический» характер, этиология заболевания и состояние иммунной системы порой игнорируются, а лечение строится по принципу синдромальной или симптоматической терапии. В связи с этим при подозрении на острую ГИ необходимо обязательное проведение обследований на вирус простого герпеса (ВПГ), а при рецидивирующих патологических процессах — исследование состояния иммунной системы человека.

По МКБ-10 заболевания, вызываемые ВПГ, группируются следующим образом:

В00.0 Герпетическая экзема.

Осповидные высыпания Капоши.

В00.1 Герпетический везикулярный дерматит.

(Локализованная или распространенная форма).

В00.2 Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит.

В00.3 +Герпетический менингит (G02.0).

В00.4 +Герпетический энцефалит (G05.1).

В00.5 +Герпетическая болезнь глаз.

(Конъюнктивит, кератит, увеит, хориоретинит и т.д.).

В00.7 Диссеминированная герпетическая болезнь (септицемия, вызванная ВПГ).

(Поражение внутренних органов, которое может сопровождаться поражением ЦНС).

В00.8 Другие формы герпетических инфекций.

(Эзофагит, ОРИ, многоформная экссудативная эритема герпетической этиологии и др.).

В00.9 Герпетическая инфекция неуточненная.

А60 Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция.

А60.0 Половых органов и мочеполового тракта.

(Уретрит, цистит, вагинит, баланопостит и т.д.).

А60.1 Герпетическая инфекция перианальных кожных покровов и прямой кишки.

А60.9 Аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная.

По механизму заражения различают следующие формы ГИ:

1.      Приобретенная:

1.1. первичная;

1.2. рецидивирующая.

2.      Врожденная (внутриутробная инфекция).

По форме течения инфекционного процесса выделяют:

1)      латентную ГИ (бессимптомное носительство);

2)      локализованную ГИ (при одном очаге поражения);

3)      распространенную ГИ (при двух и более очагах поражения);

4)      генерализованную (висцеральную, диссеминированную) ГИ.

Повторное заболевание у людей, уже перенесших герпетическую инфекцию в той или иной форме, не всегда связано с обострением персистирующей инфекции. Оно может быть обусловлено попаданием в организм нового высоковирулентного штамма вируса простого герпеса, который способен преодолевать иммунитет и вызывать острую инфекцию любой локализации. И в этом случае нужно говорить о первичной инфекции (правда, отличить ее от рецидивирующей формы крайне сложно).

Примеры формулировки клинического диагноза:

·              Первичная герпетическая инфекция кожи, локализованная форма, везикулярный дерматит верхней губы; легкое течение.

·              Внутриутробная герпетическая инфекция, генерализованная форма, менингоэнцефалит; тяжелое течение.

·              Рецидивирующая герпетическая инфекция, генерализованная форма, эзофагит, гепатит, пневмония; тяжелое течение.

Герпетические поражения кожи

Везикулярный дерматит (простой герпес, пузырьковый лишай) — наиболее распространенная форма герпетической инфекции. Синдром интоксикации, как правило, отсутствует, за исключением некоторых форм герпетического поражения кожи (экзема Капоши).

Первичный герпес наблюдается через 2—4 недели после контакта с вирусами и отличается выраженной симптоматикой. Клинические проявления рецидива, как правило, менее выражены. При ГИ может поражаться любой участок кожи. Типичной локализацией простого герпеса является кожа лица: красная кайма губ (herpes labialis), крылья носа (herpes nasalis), окружность рта (особенно его углы). Реже поражаются щеки, лоб, веки, ушные раковины.

На месте будущих высыпаний за 1—2 дня до появления эритемы больные ощущают зуд, жжение или напряжение кожи. Затем на умеренно инфильтрированной коже появляется группа мелких пузырьков (диаметр около 1—5 мм), которые иногда сливаются в сплошной многокамерный элемент. Они заполнены прозрачным, постепенно мутнеющим содержимым. В дальнейшем пузырьки вскрываются, обнажая мелкие эрозии, или подсыхают, превращаясь в корочки. Без лечения процесс купируется за 7—14 дней. Крайне редко эрозии инфицируются вторичной бактериальной флорой, что осложняет обычно благоприятное течение этой формы ГИ. При рецидивах герпес поражает одни и те же участки кожи, что связано с персистенцией его в одних и тех же нейронах. Эта форма ГИ не представляет опасности для самого больного, но может иметь эпидемиологическое значение, о чем следует помнить при контакте с ребенком, высокочувствительным к этой инфекции (имеющим иммунодефицит разной этиологии; с проявлениями атопического дерматита, на фоне которого легко развивается экзема Капоши, и др.).

Рецидивы простого герпеса возникают с разной частотой: от 1—2 раз в год до 1—2 раз в месяц. Провоцирующими факторами рецидивов часто служат другие инфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой; переохлаждение; гиперинсоляция; психические или физические перегрузки; острые дисфункции гормонального статуса. Наличие пяти и более рецидивов в год требует активного обследования и длительного лечения.

Распространенное герпетическое поражение кожи затрагивает две и более части тела ребенка и может быть связано как с гематогенным распространением вируса, так и с механическим разносом инфекции при тесном контакте (у спортсменов), с наличием кожного зуда из-за сопутствующего заболевания (обычно у детей с аллергодерматозами). Местные проявления данной формы ГИ такие же, как при локализованной форме, однако они, как правило, сопровождаются синдромом интоксикации (температура до 38—38,5°С, слабость, вялость, недомогание, явления астении, нарушение аппетита, сна и т.д.). Элементы сыпи могут находиться в разных стадиях развития, но их групповой характер позволяет легко отличить эту форму ГИ от ветряной оспы, которой тоже присущ полиморфизм сыпи. Кроме того, при данной форме ГИ часто увеличиваются регионарные лимфатические узлы, умеренно болезненные при пальпации. Длительность естественного течения ГИ у детей без иммунодефицита — 2—3 недели, изредка больше. Эту форму инфекции из-за мутного содержимого пузырьков необходимо дифференцировать от пиодермии. Отличительными признаками ГИ являются динамика сыпи (вначале содержимое пузырьков прозрачное), групповой ее характер (что не часто встречается при пиодермии). В сомнительных случаях приходится прибегать к антибактериальной терапии.

Отдельно выделяют своеобразное поражение кожи в виде герпетиформной экземы Капоши (герпетическая экзема, вакциниформный пустулез, острый вариолиформный пустулез). Эта форма ГИ развивается у детей при сопутствующем поражении кожи, как правило, в виде аллергического дерматита, нейродермита, экземы, экссудативно-катарального диатеза. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 39—40°С и более, выраженного синдрома интоксикации, иногда вплоть до развития нейротоксикоза (смена возбуждения и заторможенности, рвота, кратковременные судороги, сознание при этом сохранено, в отличие от энцефалита). На пораженных участках кожи (чаще всего на лице) усиливаются зуд, жжение, чувство натяжения, что провоцирует расчесы и, как следствие, механический разнос инфекции на соседние участки и на те места рук, которыми ребенок чешет кожу (обычно тыл кистей и запястья). На 1—3-й день болезни появляется обильная везикулезная сыпь. Ее элементы (диаметр 3—5 мм) располагаются обычно вплотную друг к другу, так что создается большая сплошная поверхность поражения (часто захватывается вся область от глазных щелей до подбородка и даже ниже, до середины шеи). Содержимое пузырьков обычно мутное (лишь вначале может быть прозрачным), часто с геморрагическим экссудатом. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Лихорадка и симптомы интоксикации без лечения сохраняются 8—10 дней, а высыпания — 2—3 недели. Кожа в местах отпавших корочек вначале розового цвета, покрыта тонким слоем молодого эпидермиса, затем, как правило, полностью восстанавливается без следов перенесенной инфекции. Однако в случае глубокого ее поражения (как правило, на фоне присоединения бактериальной инфекции) остаются рубцы.

При данной форме ГИ иногда могут первично поражаться слизистые полости рта и/или дыхательных путей, а затем инфекция заносится на кожу самим ребенком.

Поражение кожи при ГИ может проявляться также в виде многоформной экссудативной эритемы (МЭЭ). Общеизвестно, что МЭЭ — один из вариантов аллергической реакции. Однако оказалось, что существуют и инфекционные причины развития этого заболевания: ВПГ, микоплазменная инфекция, ОРИ [19, 26, 27].

МЭЭ герпетической этиологии обычно развивается у детей старшего возраста, у подростков, чаще манифестирует у детей с рецидивирующей герпетической инфекцией (обычно в виде herpes labialis или herpes nasalis). Иногда развитие МЭЭ сопровождается другими проявлениями ГИ и может носить рецидивирующий характер. Заболевание часто провоцируется продолжительным пребыванием на солнце. Продолжительность МЭЭ герпетической этиологии — 6—16 дней. Большинство элементов сыпи локализуется на кистях и других частях рук, реже на лице и бедрах. Примерно у 70 % детей одновременно поражается слизистая полости рта. Элементы сыпи округлой или овальной формы, разных размеров (от нескольких миллиметров до 2—3 см и более), некоторые из них мишеневидной формы с приподнятым краем и запавшей серединой; нередко в центре формируется пузырь с прозрачным или мутноватым содержимым. В содержимом пузырей обнаруживается сам вирус или его ДНК. Новые элементы сыпи могут появляться в течение 3—7 дней, иногда дольше. В местах локализации сыпи часто остается слабая пигментация, исчезающая через 7—10 дней. Заподозрить герпетическую природу МЭЭ можно (наряду с перечисленными выше особенностями) по отсутствию эффекта от лечения глюкокортико-стероидами.

У детей с иммунодефицитными состояниями поражение кожи герпетической этиологии может протекать атипично в виде перманентно присутствующих, трудно поддающихся лечению эрозивно-язвенных очагов поражения. Иногда инфекционный процесс не сопровождается формированием пузырьков и эрозий. К атипичным формам герпетического поражения кожи относятся [13]:

1.      Абортивная форма. Характеризуется развитием эритемы и отека ограниченного участка кожи без формирования пузырьков. К этой форме ГИ относят и случаи появления субъективных ощущений (боль, жжение, чувство распирания), но без какой-либо сыпи.

2.      Отечная форма. Отличается от типичной резким отеком подкожной клетчатки и гиперемией кожи (чаще на мошонке, губах, веках). Везикулы могут отсутствовать.

3.      Зостериформный простой герпес. Клинически похож на Herpes zoster. Поражает кожу по ходу нервных стволов. Начинается с появления зуда и жжения в месте будущих высыпаний, которые обычно выражены менее интенсивно, чем при опоясывающем герпесе. Затем возникает групповая везикулярная сыпь, сопровождающаяся признаками выраженного синдрома интоксикации и лихорадкой.

4.      Геморрагическая форма. Характеризуется геморрагическим содержимым везикул, часто с последующим изъязвлением и рубцеванием. Развитие этой формы ГИ может быть связано как с наличием достаточно выраженного иммунодефицита, так и с нарушением первичного (тромбоцитарно-сосудистого) гемостаза.

5.      Язвенно-некротическая форма. Развивается у детей с выраженным иммунодефицитным состоянием. На коже образуются язвы, иногда обширные язвенные поверхности с некротическим дном и серозно-геморрагическим или гнойным отделяемым, покрытые струпом. Обратное развитие патологического процесса с отторжением корок, эпителизацией и рубцеванием язв происходит очень медленно.

Герпетические поражения слизистых

Острый герпетический стоматит чаще развивается у детей в возрасте 2—4 лет, однако бывает и у взрослых. Начинается остро, на фоне выраженного синдрома интоксикации, сопровождается высокой температурой (часто 39—40°С), отказом от еды из-за выраженной болезненности во рту. Отмечается также сильное слюнотечение, связанная с ним мацерация кожи нижней губы и подбородка, неприятный запах изо рта (из-за присоединения вторичной инфекции). Важной особенностью герпетического стоматита является гингивит с выраженной отечностью и гиперемией десен, а также с симптомом их контактной кровоточивости. Гингивит может носить как диффузный, так и очаговый характер, но всегда имеет место: появляется в самом начале заболевания, а специфические язвы во рту образуются обычно на 2—3-й день. Таким образом, гингивит, сопровождающийся высокой температурой и выраженным синдромом интоксикации, позволяет заподозрить герпетическую природу заболевания уже в первые сутки. Диагноз становится окончательно ясным после появления на слизистой полости рта афт в результате вскрытия высыпаний. Последние не имеют преимущественной локализации и в течение очень непродолжительного времени представляют собой пузырьки диаметром 3—7 мм. Они быстро вскрываются и чаще выглядят как дефект в слизистой оболочке (афта), покрытый беловатым или желтоватым налетом. При этом всегда бывает умеренно болезненный регионарный лимфаденит.

Заболевание продолжается 10—14 дней, иногда принимает рецидивирующее течение. Обострение рецидивирующего стоматита клинически выглядит как типичный острый гингивостоматит.

Однако не всякий острый или рецидивирующий афтозный стоматит является герпетическим. Причинами развития язвенного поражения слизистой полости рта могут быть:

1)      хронические заболевания ЖКТ (гастрит, гастродуоденит, панкреатит и др.);

2)      различные инфекции (ВИЧ, вирус Эпштейна—Барр, цитомегаловирус, 6-й тип герпес-вируса человека);

3)      иммунные и иммунодефицитные заболевания (болезнь Бехчета, болезнь или синдром Рейтера, системная красная волчанка, синдром Стивенса—Джонсона, циклическая нейтропения, периодическая болезнь);

4)      заболевания неясной этиологии (болезнь Крона, синдром PFAPA («Periodic Fever, Aphtous stomatitis, Pharyngitis, and Adenitis») и др.) [22, 23].

Отличить герпетический стоматит от афтозных поражений слизистой полости рта другой этиологии можно на основании эффективности применения ацикловира (АЦ) или других современных противогерпетических препаратов. Как правило, АЦ заметно улучшает самочувствие детей с ГИ (нормализуются температура и сон, повышается аппетит, улучшается поведение и т.д.) не позже, чем к концу вторых суток лечения. Если в течение этого срока не удалось добиться четкого эффекта от АЦ, необходимо исключить другие возможные причины стоматита.

ГИ может протекать как банальная ОРИ (обычно в виде ринофарингита). Примерно 5—7 % всех ОРИ вызываются ВПГ. Клинических особенностей эта форма ГИ не имеет, поэтому диагноз можно поставить только на основании результатов лабораторной верификации ГИ.

Генитальный герпес [1, 11, 13]

Генитальный герпес (ГГ) обычно развивается у взрослых и у подростков в результате заражения половым путем. Однако он может встречаться у детей более младшего возраста как следствие инфицирования контактным путем (например, от родителей через инфицированные руки, предметы личной гигиены). Слизистая половых органов может поражаться и вторично, вслед за поражением других органов. ГГ обычно вызывается ВПГ 2-го типа (более тяжелое течение), но иногда и ВПГ 1-го типа, что отражает возросшую распространенность орально-генитального секса в различных группах населения, или сочетанием ВПГ-1 и ВПГ-2.

Генитальный герпес характеризуется тенденцией к рецидивирующему течению и клинически проявляется признаками, типичными для ГИ другой локализации. При сопутствующем поражении мочевыводящих путей клиника ГГ дополняется дизурическими расстройствами (болезненность при мочеиспускании, частые мочеиспускания и т.д.), зависящими от локализации поражения. Без лечения симптомы купируются в течение 2—3 недель (время срабатывания клеточного иммунитета).

По клинико-морфологическим проявлениям генитальный герпес подразделяется на четыре типа:

·              первый клинический эпизод первичного ГГ;

·              первый клинический эпизод при существующем ГГ;

·              рецидивирующий ГГ (РГГ);

·              атипичный ГГ;

·              бессимптомный ГГ.

Первый клинический эпизод первичного ГГ — истинное проявление первичной герпетической инфекции: пациент ранее никогда не отмечал у себя симптомов ГГ, в его крови отсутствуют антитела к ВПГ. Этот тип заболевания характеризуется наиболее выраженными клиническими проявлениями.

Заболевание развивается после интимного контакта с инфицированным лицом.

Инкубационный период, длящийся в среднем 1 неделю, заканчивается образованием сгруппированных болезненных пузырьков, как правило, расположенных в области наружных и внутренних половых органов. Новые высыпания могут появляться до 10-го дня от начала заболевания. Пузырьки превращаются в пустулы, которые вскрываются с образованием язв. Вокруг язв остаются сероватые корочки, покрывающие стенки пузырьков. Эти явления сопровождаются острыми продолжительными местными симптомами. У некоторых больных отмечаются лихорадочное состояние, головная боль, общее недомогание.

Вирусные частицы выделяются из инфицированных тканей в течение 10—12 дней. В типичных случаях весь процесс эволюции герпетической сыпи занимает от 15 до 20 дней, после чего наступает эпителизация.

Общие симптомы интоксикации при первичном ГГ (головная боль, повышенная температура тела, общее недомогание, миалгии) чаще наблюдаются у женщин, нежели у мужчин. У женщин, как правило, поражаются вход во влагалище, устье мочеиспускательного канала или половые губы, но могут отмечаться и экстрагенитальные поражения промежности, перианальной области, бедер и ягодиц, причем у 70—90% женщин диагностируется цервицит. Внешний вид шейки матки обычно не изменен, хотя иногда ее поверхность может быть гиперемированной, рыхлой, с эрозиями и гнойным экссудатом. Типичные поражения у мужчин — на головке полового члена, венечной борозде, в уретре, на теле полового члена или в перианальной области. Реже высыпания встречаются на мошонке, в промежности, на бедрах или ягодицах.

Следует иметь в виду, что объем и разнообразие проявлений интоксикации, клиническая картина и местные изменения гениталий зависят от иммуносупрессивной терапии и в целом от степени иммунной компрометированности больного. У большинства женщин и мужчин при первичном ГГ возникают дизурические расстройства. Часто наблюдаются выделения из влагалища и уретры, паховый лимфаденит (аденопатия).

Продолжительность первого эпизода без лечения может составлять 2—3 недели, в то время как обычная продолжительность рецидивов — 5—7 дней. Часто имеется один очаг поражения или мелкая сыпь на наружных половых органах. Первичный эпизод первичного ГГ у женщин, как правило, протекает более остро и длительно по сравнению с мужчинами.

К первому клиническому эпизоду при существующей герпетической инфекции относят те случаи заболевания, при которых первые симптомы проявляются на фоне серопозитивности к ВПГ-инфекции. Симптоматика при этом, как правило, менее интенсивная, чем при первом типе ГГ, но более выраженная, чем при рецидивирующей форме болезни.

Рецидивирующий генитальный герпес (РГГ). Реактивация герпес-вирусов происходит обычно в первые несколько месяцев после первичного эпизода заболевания. При инфекции, вызванной ВПГ-2, рецидивы наблюдаются, по-видимому, в более ранние сроки и чаще, чем в случаях, вызванных инфекцией ВПГ-1. Причины такого различия не вполне ясны, причем оральные инфекции, вызванные ВПГ-2, рецидивируют гораздо реже, чем вызванные ВПГ-1.

Проявления РГГ могут быть различными: от бессимптомного выделения вируса или легких симптомов до очень болезненных сливных изъязвлений с четкими границами.

У некоторых больных рецидивы ГГ возникают под воздействием провоцирующих факторов, таких как стрессы, переутомление, гормональный цикл.

В большинстве случаев формирования РГГ клинические симптомы рецидивов менее тяжелые и продолжительные, чем в случае эпизода первичного ГГ.

Важно иметь в виду, что при РГГ выделение вируса продолжается не менее 4 дней.

Весьма своеобразна клиническая картина ГГ при локализации поражений в уретре. После инкубационного периода (1—2, иногда до 5 дней) из уретры появляются скудные слизистые выделения, чаще в виде «утренней капли», сопровождающиеся легким местным покалыванием или жжением. Через 1—2 недели признаки уретрита исчезают, но у большинства больных возникают рецидивы с интервалом от нескольких недель до нескольких лет. Нередко к герпетическому уретриту присоединяется вторичная бактериальная инфекция. В таких случаях отделяемое становится гнойным, более обильным, а заболевание затягивается до 3 недель и более.

При герпетическом уретрите высыпания локализуются, как правило, в ладьевидной ямке и не выходят за пределы висячей части уретры. При уретроскопии они выглядят как множественные мелкие эрозии, иногда сливающиеся в более крупный очаг с полициклическими краями. Реже наблюдаются группы мелких пузырьков на фоне очаговой гиперемии. Иногда герпетические пузырьки одновременно высыпают вокруг наружного отверстия уретры или на половом члене.

Частота рецидивов у мужчин и женщин с РГГ одинакова, однако их проявления различны. У мужчин рецидивы длятся дольше и характеризуются наличием, как правило, большего числа очагов поражения. У женщин клиническая симптоматика более острая, чем у мужчин. Мужчины гораздо чаще, чем женщины, осознают, что рецидивы ГГ спровоцированы сексуальной активностью.

Диагноз «атипичный ГГ» правомочен для тех нередко встречающихся случаев (примерно 20% всех случаев РГГ), при которых специфические проявления ВПГ-инфекции гениталий скрыты симптоматикой сопутствующих местных инфекционных заболеваний (чаще всего кандидозом). В этих ситуациях целесообразно сначала вылечить больного от сопутствующего заболевания и только потом лабораторно уточнить первоначальную этиологию острого или рецидивирующего процесса. Кроме того, атипичная форма ГГ может протекать в виде стойких белей, мелких болезненных трещин на слизистой половых органов.

Бессимптомный ГГ (примерно 60% всех случаев РГГ) характеризуется реактивацией ВПГ без развития симптомов заболевания. Несмотря на то что количество вирусных частиц в данном случае значительно меньше, чем при клинически выраженных типах заболевания, эта форма имеет важное эпидемиологическое значение, поскольку именно больные с бессимптомным ГГ чаще всего являются источником инфицирования своих половых партнеров и детей (беременные женщины с бессимптомным ГГ). Лабораторное обследование современными методами — обязательное требование при бессимптомном РГГ.

ГГ не следует рассматривать как строго локализованный воспалительный процесс. Показано, что по крайней мере у женщин с рецидивирующим течением этой формы герпетической инфекции вероятность развития патологии щитовидной железы повышена в два раза [6]. Не исключено, что подобная закономерность будет выявлена и для рецидивирующей ГИ другой локализации, и тогда даже к рецидивирующему герпесу на губах врачи и их пациенты начнут относиться более серьезно, чем сейчас.

Особую опасность представляет генитальный герпес у беременных, так как в этом случае высока вероятность поражения новорожденного с развитием у него тяжелой генерализованной формы ГИ. Летальность при ней даже на фоне специфической противогерпетической терапии достигает 50—60 % [24].

Герпетическое поражение глаз

Офтальмогерпес бывает первичным и рецидивирующим, изолированным или комбинированным (с вовлечением в патологический процесс других органов и тканей). При поверхностном поражении глаз могут развиться герпетический кератоконъюнктивит, поздний древовидный кератит, эпителиоз, герпетическая краевая язва роговицы. Заболевание начинается, как правило, с появления блефароконъюнктивита (гиперемия пальпе-бральной конъюнктивы, герпетические пузырьки и/или язвочки на коже века вблизи ресниц, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм). Через 1—3 дня процесс переходит на бульбарную конъюнктиву и роговицу. Поверхностные поражения обычно носят доброкачественный характер и проходят в течение 2—4 недель. Герпетический кератит характеризуется длительным течением и склонностью к рецидивам.

Значительно тяжелее протекают глубокие поражения глаз, такие как дисковидный кератит, глубокий кератоирит и кератоувеит, паренхиматозный увеит, паренхиматозный кератит, глубокая язва с гипопионом. Они носят торпидный характер и часто рецидивируют. Исходом их могут быть помутнение роговицы, снижение остроты зрения, у новорожденных — развитие катаракты, хориоретинита, увеита. Офтальмогерпес иногда сочетается с поражением тройничного нерва.

Герпетическое поражение цнс [5, 8, 9]

ВПГ обладают дерматонейротропизмом. Это означает, что в первую очередь они поражают кожу, слизистые с многослойным эпителием, глаза и ЦНС. В последнем случае развиваются наиболее тяжелые, угрожающие жизни патологические процессы в виде энцефалитов, менингоэнцефалитов, менингоэнцефаломиелитов и т.д.

Герпетический энцефалит (ГЭ) встречается с частотой 2—4 на 1 млн населения в год. На детский возраст приходится около трети всех случаев [25].

ГЭ может развиться в связи как с реактивацией латентно существующей в головном мозге инфекции (по современным представлениям, примерно у 2/3 больных), так и с экзогенным инфицированием высоковирулентным штаммом вируса (у 1/3 больных). ВПГ способны проникать в ЦНС гематогенным путем или по нервным стволам (главным образом по ветвям тройничного нерва и обонятельного тракта). Считается уже доказанным, что они распространяются в основном нейрональным путем [15]. Это логично, ведь находящиеся в крови у большинства людей АТ к ВПГ существенно ограничивают возможность внеклеточной циркуляции вируса. Латентная инфекция реактивируется под влиянием травм, глюкокортикостероидов, переохлаждения или перегревания и др. Из гассерова узла вирус попадает в подкорковые ядра, ядра ствола, таламус и достигает коры головного мозга. При распространении вируса по ольфакторному тракту поражаются гиппокамп, височные извилины, островок и поясная извилина (т.е. лимбическая система), а затем в большинстве случаев захватываются средний мозг, ствол и полушария головного мозга.

По клиническим проявлениям ГЭ — классический пример энцефалита. Для него характерны четыре основных синдрома: синдром нарушения сознания, гипертермический синдром, судорожный синдром и синдром очаговых нарушений.

Герпетический энцефалит начинается остро (обычно после 1—5 суток клиники ОРИ) с внезапного повышения температуры (как правило, более 39°С), которая плохо снижается даже на фоне приема жаропонижающих препаратов. Нарушается сознание: вначале может быть кратковременное (в течение нескольких часов) возбуждение, которое сменяется заторможенностью, сонливостью, вялостью. В последующем угнетение сознания прогрессирует до полной его потери. Чаще на фоне высокой лихорадки нарушение сознания проявляется в виде выраженного, глубокого, стойкого его угнетения (кома разной степени). Обычно на фоне противовирусной терапии первые признаки восстановления сознания отмечаются к концу вторых суток терапии (без лечения, если ребенок выживает, — значительно позже). Возвращается сознание постепенно, причем после его стойкого восстановления сохраняются признаки своеобразного синдрома очаговых нарушений. При этом нередко поражаются лобные доли головного мозга, что клинически проявляется мнестико-интеллектуальными нарушениями (нарушаются память, навыки письменной и устной речи, чтения, рисования и т.д.), меняется поведение ребенка, его отношение к окружающим. Синдром очаговых нарушений может включать также нарушение функций любых черепных нервов с развитием соответствующей клиники. Возможны парезы по типу гемиплегии, асимметрия и выпадение рефлексов, появление патологических рефлексов (чаще из группы разгибательных). Еще одна особенность ГЭ — стойкий судорожный синдром, который трудно купировать даже самыми современными средствами, и если этого удается достичь, то все равно судорожная готовность сохраняется еще в течение нескольких суток. Судороги чаще носят генерализованный характер. Характерной особенностью ГЭ является также гипертермический синдром, однако иногда встречаются так называемые «холодные» ГЭ.

Кроме описанного типичного варианта встречается и более легкая форма ГЭ, которая, по-видимому, вызывается «своим», латентно существующим в головном мозге вирусом. Клиника такого ГЭ складывается из лихорадки (обычно не превышающей 38,5—39°С), угнетения сознания без его потери (дети вялые, сонливые, заторможенные, но находятся в сознании), часто отсутствует судорожный синдром. Грубых очаговых нарушений нет, обычно выявляется микросимптоматика: асимметрия рефлексов и мышечного тонуса, сомнительные патологические рефлексы. В таких случаях в постановке диагноза помогают лабораторные и инструментальные методы исследования. К первым можно отнести обнаружение в ликворе антигена ВПГ и/или увеличение титра противогерпетических антител по сравнению с таковым в крови, ко вторым — специфические изменения на ЭЭГ и/или при компьютерной или ЯМР-томографии головного мозга.

Летальность при ГЭ до появления ацикловира составляла 70—74% [8, 21]. Сегодня, при своевременно начатой адекватной этиотропной терапии, она снизилась до 5—6 %. Тем не менее, как уже отмечалось, герпетическое поражение головного мозга представляет собой некротический процесс, поэтому после ГЭ высока вероятность возникновения неврологических последствий. Они могут носить как временный, так и постоянный характер. Однако на фоне современной противовирусной терапии не только снизилась летальность, но и улучшились исходы ГЭ у выживших детей. Правда, для этого требуется длительная активная восстановительная терапия.

Менингит при герпетическом поражении центральной нервной системы развивается обычно на фоне энцефалита, т.е. протекает как менингоэнцефалит (ГМЭ). Причем воспаление оболочек мозга носит серозный характер при невысоком цитозе (как правило, до 100 клеток в 1 мкл), представленном в основном лимфоцитами (75—90%). Содержание глюкозы и хлоридов не меняется, белка — часто повышается, иногда до 1,0 г/л и более (из-за энцефалита).

Изолированное поражение мозговых оболочек встречается редко. Поставить диагноз герпетического менингита по клиническим признакам невозможно. Требуются специальные методы лабораторного обследования. Однако при затяжном или рецидивирующем серозном менингите наряду с другими исследованиями необходимы обследования на наличие ВПГ [16].

Менингоэнцефаломиелит (сочетанное поражение головного и спинного мозга) проявляется, наряду с признаками ГМЭ, клиникой миелита, в частности трофическими нарушениями со стороны участков кожи, подвергающихся давлению (в положении больного на спине это чаще всего пятки), иногда нарушением функции тазовых органов и т.д. Один из вариантов герпетического менингоэнцефаломиелита — восходящий или нисходящий паралич Ландри. Для него характерно постепенное распространение патологического процесса сверху вниз или снизу вверх по ЦНС с соответствующим нарастанием клинических проявлений. Этот вариант ГИ представляет серьезную угрозу жизни ребенка, поскольку при нем могут поражаться продолговатый мозг и локализующися в нем ядра двигательных нервов, которые формируют жизненно важные центры — дыхательный и сосудисто-двигательный.

Существует еще один вариант поражения ЦНС при ГИ — синдром радикуломиелопатии. Клинически он проявляется корешковым синдромом, нарушениями чувствительности в зонах, соответствующих очагам поражения, и нарушениями функции тазовых органов. Возможно, этот синдром — один из вариантов течения герпетического миелита.

Другие проявления ГИ (herpes labialis, herpes nasalis, стоматит и др.) всегда бывают при герпетическом поражении ЦНС. Их сочетание, по-видимому, носит случайный характер и не должно влиять на постановку диагноза.

Генерализованная герпетическая инфекция

Данный вариант ГИ не менее тяжелый, чем ГЭ. Ранее считалось, что он встречается крайне редко. Однако в последнее десятилетие благодаря применению на практике чувствительных и надежных методов диагностики этой инфекции оказалось, что генерализованная герпетическая инфекция (ГГИ) не является казуистикой, с ней может столкнуться врач любой специализации [2, 3, 12, 13].

Клиника ГГИ складывается из симптомов поражения тех органов, которые вовлекаются в патологический процесс. При ГГИ могут поражаться любые органы или системы (висцеральная форма ГИ), однако с разной вероятностью. Считается, что только ЦНС и печень практически всегда вовлекаются в патологический процесс, который проявляется цитолитическим и мезенхимально-воспалительным синдромами (синдром холестаза, как правило, не развивается). Из других внутренних органов часто поражаются легкие (пульмонит), сердце (миокардит), поджелудочная железа (панкреатит), реже — почки, надпочечники, желудочно-кишечный тракт. Висцеральная форма ГИ иногда может дебютировать с клиники острого живота, что служит поводом для оперативного вмешательства.

Герпетическая инфекция у новорожденных [2, 4, 7, 20]

Герпес у новорожденных встречается с частотой 1 случай на 1500—5000 родов. Эта форма ГИ может быть проявлением внутриутробного (врожденная ГИ), интра- и постнатального заражения. Антенатальное инфицирование служит причиной неонатального герпеса не более чем в 5% случаев. Основная масса детей этого возраста заражается во время родов (75—80%) при наличии у матери генитального герпеса. Если данное заболевание имеет место у матери после 32-й недели беременности, то инфицируется 10% плодов, а если накануне родов —40—60%. Постнатальное инфицирование новорожденного может произойти вследствие контакта с другими детьми, родителями, медперсоналом, имеющими герпетические поражения или страдающими субклинической формой реактивации ГИ (чаще всего).

Врожденная ГИ развивается при гематогенном, реже — при восходящем пути попадания вируса в организм. Но в обоих случаях поражается плод из-за нарушения плацентарного барьера. Внутриутробное инфицирование может привести к гибели плода, а поражение его в ранние сроки беременности — к формированию пороков развития. Если рождается живой ребенок, то клинические признаки ГИ проявляются с момента рождения или в первые 24—48 ч жизни. Заболевание протекает тяжело, обычно в форме генерализованной ГИ, сопровождается поражением кожи, слизистых оболочек, глаз, ЦНС, внутренних органов (печени, легких, надпочечников и т.д.). При выздоровлении возможны остаточные явления в виде хронических органических поражений органов, вовлеченных в патологический процесс в острый период (микрофтальмия, гидро- или микроцефалия, хориоретинит, пневмосклероз и т.д.).

Инкубационный период ГИ, приобретенной новорожденным во время или после родов, длится от 2 до 30 сут. Клиническая картина характеризуется синдромами поражения разных органов и систем:

1)      респираторного тракта (по типу ОРИ);

2)      кожи и слизистых оболочек;

3)      ЦНС (угнетение рефлексов новорожденного, особенно сосания и глотания; гипертензионно-ликворный синдром, гипотония, гипорефлексия, апноэ, нарушение терморегуляции, судорожный синдром и т.д.);

4)      внутренних органов (гепатит, гепатолиенальный синдром, пневмония или пульмонит, панкреатит, миокардит, нефрит, надпочечниковая недостаточность и др.);

5)      ДВС-синдромом (геморрагическая сыпь, повышенная кровоточивость из эрозий, носа, ушей, в местах инъекций, дегтеобразный стул).

ГИ у новорожденных часто проявляется на 6—8-е сутки признаками ОРИ (слизистые выделения из носа, вязкая мокрота, иногда влажные хрипы), а спустя 1—3 сут — высыпаниями на коже.

Локализованные поражения кожи, слизистой оболочки глаз или полости рта обычно проявляются на 8—11-е сутки после рождения (20—30% всех форм манифестации ГИ у новорожденных), единичными или групповыми везикулярными высыпаниями, чаще на коже лица и конечностей. Везикулы быстро вскрываются, и на их месте образуются мелкие эрозии. Иногда развивается пустулезный дерматит. Кроме пузырьков может возникать пятнистая эритема разных размеров (от розеол до крупных пятен). Изредка имеет место вторая волна свежих высыпаний, в исключительных случаях — и третья волна.

Поражения глаз проявляются кератоконъюнктивитом и/или хориоретинитом.

Герпетический стоматит у недоношенных детей развивается в 3 раза чаще по сравнению с доношенными. Часто поражается слизистая оболочка нёба, реже — десен, нёбных дужек, языка. Эрозии на слизистой оболочке полости рта эпителизируются на 4—8-е сутки. При локализованной ГИ температура обычно нормальная, реже субфебрильная.

ЦНС поражается у 30—35 % новорожденных, что проявляется в основном на 15—17-й день жизни и характеризуется высокой летальностью (от 30 до 70 %). Примерно у половины выживших детей остаются выраженные изменения со стороны ЦНС.

ГГИ у новорожденных в большинстве случаев (примерно 70%) протекает с одновременным поражением ЦНС и внутренних органов. Летальность может достигать 80—90% при отсутствии специфической противогерпетической химиотерапии (на фоне применения АЦ — снижается примерно до 60%) [7]. Интересно, что летальность вследствие ГГИ, вызванной ВПГ-1, у новорожденных несколько выше (69%), чем в результате ГГИ, этиологическим фактором которой был ВПГ-2 (47%). С другой стороны, ВПГ-2 чаще приводил к гибели новорожденного при изолированном поражении ЦНС [20].

Примерно у 20% новорожденных с ГГИ могут отсутствовать ее кожные проявления, что затрудняет диагностику.

Хроническая герпетическая инфекция

Носители ВПГ 1-го или 2-го типа фактически переносят хроническую инфекцию. Однако у большинства инфицированных она находится в неактивном состоянии, в так называемой латентной форме. Последняя поддерживает нестерильный иммунитет и может активизироваться только при ослаблении иммунитета.

Часто ГИ протекает как рецидивирующая локализованная инфекция (например, как герпес губ или носа) и не доставляет человеку особых беспокойств. Если обострения бывают нечасто (до 4 раз в год), то это обычно не требует серьезных вмешательств в течение заболевания, хотя и говорит о наличии каких-то транзиторных нарушениях клеточного иммунитета. Если же «безобидные» обострения локализованной герпетической инфекции развиваются не менее 5 раз в год и/или процесс выздоровления затягивается на срок более 4 недель при медленном заживлении пораженных участков кожи или слизистых, то к этому следует отнестись очень серьезно, поскольку такое течение ГИ свидетельствует о глубоких нарушениях в системе противовирусного иммунитета. В данном случае требуется не только этиотропное лечение обострений, но и тщательное иммунологическое обследование с последующей коррекцией выявленных нарушений, а также поиск их возможной причины (врожденный или приобретенный иммунодефицит, опухоли и др.).

Если заболевание носит рецидивирующий характер при поражении ЦНС или внутренних органов, то говорят о подостром или хроническом течении инфекции. В этом случае прогноз очень серьезный, поскольку такая ГИ протекает медленно, прогрессирует и трудно поддается даже современной противогерпетической и иммуномодулирующей терапии.

Чаще всего хроническое течение ГИ имеет место при поражении ЦНС [10, 17, 18]. (Однако следует помнить, что при хроническом поражении внутренних органов может быть вялотекущее герпетическое или другое инфекционное воспаление.) Оно обусловлено, по-видимому, не только активной вирусной инфекцией, но и иммунопатологическим процессом, так как эта форма ГИ развивается в основном у детей в возрасте старше 7—8 лет, т.е. в иммунном организме. В основе механизмов повреждения клеток ЦНС лежит действие самого вируса и иммунокомпетентных клеток и антител на инфицированные вирусом клетки, а также стимуляция апоптоза под влиянием различных факторов. Этим, видимо, в какой-то мере объясняется тот факт, что только активной противовирусной терапии бывает недостаточно для эффективного лечения хронического герпетического энцефалита.

Хроническое поражение ЦНС часто начинается с периодического появления субфебрильной температуры и развития обычно стойкого астенического синдрома задолго (за 5—6 мес) до возникновения специфических неврологических признаков заболевания. Хронический герпетический энцефалит (или менингоэнцефалит) после такого продолжительного продромального периода нередко начинается с развития очаговых нарушений без расстройства сознания (отличие от острого процесса), таких как фокальные кратковременные судороги, преходящий гемипарез пирамидного типа, мышечная дистония и асимметрия рефлексов. В этот период детей часто направляют в нейрохирургические отделения с подозрением на объемный процесс в головном мозге.

В дальнейшем синдром поражения ЦНС прогрессирует, появляются и постепенно углубляются признаки деменции. В зависимости от преобладания психопатологического синдрома выделяют три клинических начала формирования слабоумия: амнестический, психотический и эпилептиформный. Постановка диагноза на данном этапе развития инфекции слишком запоздалая, и рассчитывать на благоприятный исход заболевания нельзя. Хроническое прогрессирующее течение герпетического энцефалита обычно заканчивается летальным исходом в течение 2 лет от начала заболевания.

При хроническом течении ГИ с вовлечением в патологический процесс ЦНС может развиваться рецидивирующий серозный менингит. Он проявляется признаками умеренной внутричерепной гипертензии (головная боль преимущественно по утрам, тошнота, слабо выраженные менингеальные симптомы), субфебрильной температурой и слабо или умеренно выраженными симптомами интоксикации. Диагностика герпетической этиологии такой формы менингита, как правило, основывается на полимеразной цепной реакции (ПЦР), поскольку другие методы часто дают ложноотрицательный результат. Эта форма ГИ в прогностическом отношении довольно благоприятная.

Хроническое течение ГИ с поражением внутренних органов чаще проявляется в виде хронического гепатита, миокардита, пневмонии с соответствующей клиникой (как правило, неярко выраженной). Висцеральная форма хронической ГИ может сочетаться с энцефалитической, при этом процесс начинается как в ЦНС, так и во внутренних органах. При изолированной висцеральной форме (без поражения ЦНС) больше шансов на выздоровление. Диагноз ставится на основании обнаружения вируса и специфических серологических маркеров (повышение титра «острофазовых» иммуноглобулинов к ВПГ) с помощью ИФА, выявления вирусной ДНК в ПЦР или специфических морфологических изменений внутренних органов (при исследовании биопсийного материала; за рубежом с этой целью иногда производят биопсию не только внутренних органов, но и ЦНС).

Лечение хронических форм ГИ длительное, комплексное, с включением этиотропных препаратов (иногда разных, так как возможно участие в патологическом процессе ацикловир-резистентных штаммов ВПГ) и иммуномодуляторов (интерферон и его индукторы, интерлейкин-2 и др.).

Литература 

1.      Аковбян В.А., Масюкова С.А., Владимирова Е.В. и др. // Клин. микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2003. — № 1. — С. 4—18.

2.      Володин Н.Н., Дементьева Г.М., Никонов А.П. и др. // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. — 2001. — № 3. — С. 17—19.

3.      Генерализованная герпетическая инфекция: факты и концепция / А.Г. Коломиец, В.И. Вотяков, Р.М. Бикбулатов и др.; Под ред. В.И. Вотякова, А.Г. Коломийца. — Мн., 1992. — 351 с.

4.      Герпетическая инфекция в акушерстве и перинатологии / Под ред. В.Н.Серова. — М., 1999. — 27 с.

5.      Деконенко Е.П. // Рос. мед. журнал. — 2002. — № 4. — С. 46— 49.

6.      Кохреидзе Н.А. Оптимизация методов диагностики и терапии женщин с рецидивирующей генитальной герпетической инфекцией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — СПб., 2001. — 23 с.

7.      Никонов А.П., Асцатурова О. // Врач. — 2001. — № 2. — С. 7—12.

8.      Острые нейроинфекции у детей (Руководство для врачей) / Под ред. А.П. Зинченко. — Л.: Медицина, 1986. — С. 138—152.

9.      Протас И.И. Герпетический энцефалит (клиника, патогенез, терапия): Руководство для врачей. — Мн., 2000. — 176 с.

10.    Протас И.И., Недзьведь М.К., Коломиец А.Г. и др. // Педиатрия. — 1997. — № 2. — С. 82—85.

11.    Скрипкин Ю.К., Яцуха М.В. // Рос. мед. журнал. — 1998. — № 1. — С. 32—35.

12.    Фридман М.В. // Здравоохранение. — 2002. — № 1. — С. 39—43.

13.    Хахалин Л.Н. // Consilium. — 2000. — № 2. — С. 1—18.

14.    Хахалин Л.Н. // Терапевт. архив. — 1997. — № 4. — С. 81— 86.

15.    Хмара М.Е., Протас И.И. // Мед. новости. — 2000. — № 3. — С. 20—25.

16.    Chin R.N., Ross B.C., Teylur K.I. et al. // Eur. J. Сlin. Microbiol. Infect. Dis. — 1996. — V. 15, N 8. — P. 650—653.

17.    Jay V., Backer L.A., Otsubo H. et al. // Neurology. — 1995. — V. 45, N 1. — P. 108—117.

18.    Jay V., Hwang P., Hoffman H.J. et al. // Child. Nerv. Syst. — 1998. — V. 14, N 1—2. — P. 15—20.

19.    Katz J., Livneh A., Shemer J. et al. // Pediatr. Dent. — 1999. — V. 21, N 6. — P. 359—362.

20.    Kimberlin D.W., Lin C.-Y., Jacobs R.F. et al. // Pediatrics. — 2001. — V. 108, N 2. — P. 223— 229.

21.    Kohl S. // Pediatr. Clin. of North America. — 1993. — V. 35, N 3. — P. 465—483.

22.    Long S.S. // J. Pediatr. — 1999. — V. 135, N 1. — P. 1—5.

23.    Padeh S., Brezniak N., Zemer D. et al. // J. Pediatr. — 1999. — V. 135, N 1. — P. 98—101.

24.    Rappersberger K. // Hautarzt. — 1999. — N 10. — P. 706—714.

25.    Shian W.J., Chi C.S. // Chung. Hua. I. Hsueh. Tsa. Chih. Taipei. — 1994. — V. 53, N 1. — P. 19—26.

26.    Villiger R.M., von Viniger R.O., Ramelli G.P. et al. // Eur. J. Pediatr. — 1999. — V. 158, N 11. — P. 929—932.