Кандидозный вульвовагинит — инфекционное поражение слизистой вульвы и влагалища, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida.

В настоящее время это заболевание занимает второе место среди всех инфекционных поражений вульвы и влагалища (30—45%) и является одной из наиболее распространенных причин обращения женщин за медицинской помощью. За последние 10 лет отмечен рост заболеваемости в 2 раза [8].

По данным разных авторов, у беременных частота выявления грибов рода Candida колеблется от 19,9 до 50,8% [3, 4, 10]. Столь высокая частота вагинального кандидоза при беременности обусловлена изменением гормонального баланса. Из-за увеличения уровня эстрогенов и прогестерона повышаются адгезивные свойства эпителиоцитов влагалища. Стероидные гормоны опосредованно способны влиять на адгезию грибов, меняя некоторые показатели иммунной защиты. Кроме этого, гиперэстрогенемия способствует повышенной пролиферации клеток влагалищного эпителия и увеличению содержания в них гликогена, при расщеплении которого образуется глюкоза — прекрасная питательная среда для грибов [1, 2].

В акушерской практике вагинальный кандидоз ассоциируется с угрозой прерывания беременности, самопроизвольными выкидышами, преждевременными родами, хориоамнионитом и признаками внутриутробной инфекции, несвоевременным излитием околоплодных вод, хронической гипоксией плода, рождением детей с малой массой тела, возникновением раневой инфекции родовых путей, послеродовым эндометритом. Беременные и родильницы с вагинальным кандидозом могут быть источником как внутриутробного, так и постнатального инфицирования новорожденных: от грибковых поражений ротовой полости до клинической картины энцефалита, энтерита, кандидасепсиса, пневмонии, генитальной инфекции [7]. За последние 20 лет частота кандидоза среди доношенных новорожденных возросла с 1,9 до 15,6% [6].

Грибы рода Candida являются условно-патогенными микроорганизмами и в качестве сапрофитов обитают на кожных покровах и слизистых оболочках здоровых людей. Исследования последних лет свидетельствуют о том, что клетки влагалища обладают автономной иммунокомпетентностью и могут функционировать независимо от реакций системного иммунитета. Слизистая влагалища содержит большое количество эпителиальных клеток, дендритоподобных клеток Лангерганса, макрофагов и Т-лимфоцитов. Клеточный иммунитет обеспечивается мононуклеарными клетками и Т-лимфоцитами, которые осуществляют основную защитную функцию организма при кандидозе слизистых. В здоровом организме нейтрофилы, макрофаги и эозинофилы фагоцитируют бластоспоры кандид.

По мнению В.П. Прилепской [5], при вагинальном кандидозе патологический очаг чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время ввиду того, что устанавливается динамическое равновесие между грибами, которые не могут проникнуть в более глубокие слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, сдерживающим их проникновение, но не способным полностью элиминировать возбудителя. Колебания этого равновесия приводят к обострению заболевания, ремиссии либо выздоровлению.

В развитии кандидозной инфекции различают следующие этапы: адгезия грибов к поверхности слизистой оболочки, колонизация грибами слизистой оболочки, инвазия в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды и гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.

Различают три клинические формы генитального кандидоза:

·              бессимптомную колонизацию (кандиданосительство);

·              острый урогенитальный кандидоз;

·              хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз.

Как правило, для кандиданосительства характерно отсутствие жалоб больных и выраженной клинической картины заболевания. Однако при микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища обнаруживаются в небольшом количестве почкующиеся формы дрожжеподобных грибов (<102 КОЕ/мл) при отсутствии в большинстве случаев псевдомицелия [9]. Однако следует учитывать, что кандиданосительство в определенных условиях может переходить в клинически выраженную форму. Кроме того, нельзя исключить передачу дрожжеподобных грибов от матери к плоду, возможность инфицирования полового партнера, диссеминацию кандидозной инфекции из влагалища в другие органы.

Острая форма вагинального кандидоза характеризуется ярко выраженной воспалительной картиной: гиперемией, отеком, высыпаниями в виде везикул на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища (табл. 1, см. бумажную версию журнала). Длительность острой формы кандидоза не превышает двух месяцев.

При течении процесса более двух месяцев диагностируется хроническая форма вагинального кандидоза. В этом случае на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации, атрофичности тканей.

Диагноз рецидивирующего вагинального кандидоза ставится в тех случаях, когда в течение одного года регистрируется 4 и более клинически выраженных эпизодов этого заболевания.

Частота встречаемости кандидозных поражений вульвы и влагалища не имеет тенденции к снижению, несмотря на многообразие существующих методов лечения. Данное обстоятельство побуждает практических врачей постоянно вести поиск препаратов, обладающих высокой фармакологической активностью в отношении кандид и отвечающих требованиям к лекарственным средствам, применяемым у беременных.

Одним из препаратов, предложенных для лечения вагинального кандидоза у беременных, является гино-певарил (эконазола нитрат). Препарат изменяет проницаемость клеточных мембран гриба, обладает выраженным фунгицидным действием. В отличие от большинства имидазолов, его молекула содержит три атома хлора, что облегчает растворимость препарата в липидах, позволяя ему лучше проникать вглубь тканей. Средством доставки эконазола к тканям является жировая молекула, что обеспечивает отсутствие всасывания активного вещества в кровь. Именно это позволяет рекомендовать гино-певарил беременным женщинам.

Препарат обладает широким спектром терапевтического действия, эффективен против грибов группы Candida, дерматофитов, плесневых грибов и грамположительной флоры (стафилококки и стрептококки).

Гино-певарил выпускается в виде вагинальных свечей по 50 мг №15 и 150 мг №3 в упаковке.

На базе бактериологической лаборатории 5-й ГКБ г. Минска впервые в республике нами проведено исследование по определению видовой принадлежности выделяемых штаммов грибов рода Candida у женщин с острым и рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом. В статье приводится часть обработанных данных, касающихся острого кандидозного вульвовагинита у беременных.

Целями нашего исследования стали определение видовой принадлежности выделяемых штаммов грибов рода Candida в группе беременных с острым вагинальным кандидозом и оценка клинической эффективности препарата гино-певарил в терапии острого кандидозного вульвовагинита у беременных.

В исследование включались беременные со сроком гестации 16 и более недель с острым кандидозным вульвовагинитом (длительность заболевания — не более 2 месяцев с наличием клинических симптомов, подтвержденных результатами микроскопического и микробиологического исследований).

Из исследования исключались:

·              беременные со сроком гестации менее 16 недель;

·              пациентки, использующие противогрибковые средства;

·              пациентки, имеющие аллергию на компоненты препарата;

·              инфекционные вульвовагиниты смешанной этиологии.

Для лечения острого вагинального кандидоза при беременности использовали по 1 свече гино-певарил 50 мг утром и вечером в течение 7 дней.

У всех больных проводили:

1)      гинекологический осмотр;

2)      микроскопическое исследование влагалищного отделяемого в нативных и окрашенных препаратах (по Граму);

3)      бактериологическое исследование — посев вагинального отделяемого для определения родовой (проростковая проба — Germ Tube Test) и видовой принадлежности возбудителя (стандартизованная система api Candida), а также степени колонизации в КОЕ/мл.

Эффективность терапии гино-певарилом оценивали по динамике следующих показателей:

1.      Жалобы и оценка самочувствия пациентками до лечения, через 7 и 28 дней после окончания лечения.

2.      Результаты объективного осмотра.

3.      Данные микроскопического и бактериологического исследований.

Критерии оценки клинической и микробиологической эффективности терапии гино-певарилом:

·        Полное клиническое выздоровление и микологическая санация: отсутствие субъективных и объективных клинических симптомов, отрицательный результат микроскопического и бактериологического исследований вагинального отделяемого после завершения курса лечения.

·        Улучшение: значительное уменьшение субъективных и/или объективных клинических симптомов. При положительном результате микроскопического и/или культурального исследования отмечается уменьшение степени колонизации кандидами в 2 раза и более.

·        Отсутствие эффекта: нет данных об уменьшении субъективных и объективных клинических симптомов при положительном результате микроскопического и/или культурального исследования.

·        Рецидив: повторное появление субъективных и/или объективных симптомов вагинального кандидоза и положительный результат микроскопического и культурального исследований вагинального отделяемого в течение 2—4 недель после завершения курса лечения.

Критерии оценки переносимости:

·              отличная: отсутствие побочных эффектов;

·              хорошая: легкие побочные эффекты, не требующие медицинского вмешательства;

·              удовлетворительная: умеренные побочные эффекты. Необходимость назначения лекарственных препаратов для их устранения;

·              плохая: ярко выраженные побочные эффекты. Назначение лекарственных препаратов для их устранения и/или госпитализация, нарушение повседневной активности пациенток.

Обследованы и пролечены 43 пациентки, соответствующие критериям включения в исследование.

У всех больных микроскопическое исследование влагалищного отделяемого выявило значительное количество нитей дрожжеподобных грибов, псевдомицелия, почкующихся форм грибов рода Candida, эпителиальных клеток, лейкоцитов (от 20 до степени «покрывают все поле зрения»). Наряду с кандидами у 66,3% пациенток в мазках были обнаружены кокковые, у 33,7% — палочковидные и кокковые формы бактерий.

При бактериологическом исследовании у 95% пациенток степень колонизации составила і102 КОЕ/мл, у 5% — Ј102 КОЕ/мл.

Результаты определения видов грибов-возбудителей при кандидозных вульвовагинитах у беременных представлены в табл. 2 (см. бумажную версию журнала).

Оценка терапевтического эффекта и микробиологической эффективности препарата гино-певарил через 7 дней от начала терапии кандидозного вульвовагинита показала, что полное клиническое выздоровление и микологическая санация наступили у 37 (86%) пациенток, улучшение отмечено у 6 (14%) больных.

После окончания курса лечения при микроскопическом исследовании влагалищного отделяемого только у 6 пациенток выявлены в небольшом количестве почкующиеся формы дрожжеподобных грибов, при бактериологическом исследовании степень колонизации составила <102 КОЕ/мл. В группе с полным клиническим выздоровлением и микологической санацией у 76,1% пациенток в мазках были обнаружены палочковидные и кокковые, у 23,9% — только палочковидные формы бактерий.

Оценка терапевтического эффекта и микробиологической эффективности препарата гино-певарил через 28 дней от начала терапии кандидозного вульвовагинита показала, что полное клиническое выздоровление и микологическая санация наблюдались у 40 (93%) пациенток, улучшение — у 2 (4,7%). У одной пациентки (2,3%) возник рецидив, при культуральном исследовании повторно выделены C.glabrata + C.parapsilosis.

Переносимость у всех больных была оценена как отличная.

Из сказанного можно сделать следующие выводы:

1.      Доминирующим видом грибов Candida при остром вагинальном кандидозе у беременных является Candida albicans, однако в 20,9% случаев микотический процесс вызывают другие представители грибов этого рода (Candida non-albicans).

2.      Эффективным препаратом для местного лечения острого вагинального кандидоза у беременных является гино-певарил. Отсутствие побочных эффектов, простота и удобство использования, минимальная частота выработки резистентности к препарату позволяют рекомендовать гино-певарил для лечения кандидозных вульвовагинитов при беременности.

Литература 

1.      Быков В.Л. //Акушерство и гинекология. — 1987. — № 3. — С. 62—63.

2.      Величко Е.В., Быков В.Л. //Акушерство и гинекология. — 1989. — №2. — С. 67—68.

3.      Кравчук Л.А. Лечение вагинитов у беременных — один из принципов профилактики эндометритов после родов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Иркутск, 2000. — 21 с.

4.      Куперт А.Ф., Акудович Н.В., Хороших О.В. и др. // Consilium medicum. — 2003. — Т. 5, № 5.

5.      Прилепская В. П. // Практическая гинекология. — М., 2001. — С. 177—189.

6.      Самсыгина Г.А., Буслаева Г.Н., Корнюшин М.А. Кандидоз новорожденных и детей раннего возраста. Дифлюкан в лечении и профилактике кандидоза. — М., 1996. — 40 с.

7.      Симчера И.А., Кира Е.Ф., Добрынин В.М. // Журнал акушерства и женских болезней. — 1998. — Вып. 1. — С. 25.

8.      Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. // Лечащий врач. — 2002. — №11.

9.      Bingham J.S. // Sex. Trans. — 1999. — V. 75. — P. 225—227.

10.     Horowitz B.J. // Amer. J. Obstet. Gynecol. — 1991. — V.165, N4.— P. 1188—1192.