Перфорация — жизненно опасное осложнение, наблюдающееся в среднем у 5% больных язвенной болезнью. Однако, если пациенты подвергаются чрезмерному воздействию неблагоприятных факторов и не получают адекватного консервативного лечения, риск перфорации может существенно повышаться. 70—80% прободений приходится на дуоденальную локализацию. Основная часть больных — лица молодого и среднего возраста, мужчины значительно (в 7—10 раз) преобладают [6, 12, 18]. Большинство пациентов — представители рабочих специальностей, как правило, имеющие невысокий уровень образования, низкий материальный достаток, часто семейную и бытовую неустроенность, высокую частоту вредных привычек, в первую очередь курения [9, 13]. Послеоперационная летальность при перфоративных язвах составляет в среднем 2—10%, а при поступлении в стационар спустя сутки показатель возрастает в 3—4 раза [4, 15, 17]. 

По данным международных когортных исследований, летальность при этом осложнении язвенной болезни за последние 30 лет не имеет реальной тенденции к снижению [21, 23, 25, 26]. Рутинной операцией в большинстве отечественных и зарубежных клиник является ушивание прободной язвы посредством полостного или (реже) лапароскопического вмешательства [3, 14, 17, 20]. Результаты этой нерадикальной операции оставляют желать лучшего. В течение первого года рецидив язвы отмечается у 50—70% пациентов, а к 10 годам повторным операциям подвергаются 50—60% больных и более, главным образом из-за развития стеноза, а также массивного кровотечения, реперфорации или сочетания осложнений [1, 17, 23].

Известно, что с начала 90-х годов во всех странах СНГ, в том числе в Беларуси, отмечается резкий рост частоты перфоративных язв [4, 6, 10, 12, 19]. Однако целенаправленные клинико-эпидемиологические исследования по динамике прободных язв в РБ единичны [7, 8].

В отделе статистики Минздрава РБ изучено абсолютное количество случаев перфоративных язв за 1960—2002 гг. по республике в целом, а за 1965—2002 гг. — по ее регионам, проанализирована летальность. С учетом постоянного изменения численности населения рассчитан показатель относительной частоты или заболеваемости перфоративными язвами на 100 тыс. населения за эти же годы по республике в целом, а также по областям и г. Минску. Проведен анализ частоты и заболеваемости прободными язвами в каждую из декад изучаемого периода. Выявлены устойчивые тенденции в динамике этих показателей. Определены основные макросоциальные факторы, влияющие на заболеваемость перфоративными язвами в настоящее время.

В 60-е годы в Беларуси регистрировали от 1050 (1969 г.) до 1272 (1966 г.) случаев прободных язв, в среднем ежегодно — 1146,9±21,2. Заболеваемость была в диапазоне 11,7—14,6, в среднем 13,2±0,8 на 100 тыс. населения. Минимальной заболеваемость была в Минске, максимальной — в Брестской области. Средняя летальность составила 4,8 ± 0,2%.

В 70-е годы ежегодно регистрировалось от 1114 (1971 г.) до 1628 (1976 г.) случаев перфоративных язв, в среднем 1414,7±59,2. Заболеваемость в целом по республике колебалась от 12,2 до 17,3 на 100 тыс. населения (в среднем 15,1±1,8). Минимальным средний показатель был в Минске, максимальным — в Гомельской области. Дважды за этот период (в 1972 и 1973 гг.) в Минске зафиксирована заболеваемость меньше 10 случаев на 100 тыс. Ни разу в 70-е годы заболеваемость прободными язвами в республике не превысила 20 случаев на 100 тыс. населения. Средняя летальность составила 3,3±0,1%.

В 80-е годы в Беларуси отмечалось от 1260 (1990 г.) до 1714 (1984 г.) случаев прободных язв в год, в среднем 1471,3±44,8. Заболеваемость была в диапазоне 12,3—17,3 на 100 тыс. населения (в среднем 14,7±1,6). Наименьшим средний показатель был в Минске, наибольшим — в Могилевской области. Впервые в республике в 1980 г. в Могилевской области однократно был превышен рубеж в 20 случаев на 100 тыс. населения. Летальность составила в среднем 3,7±0,1%.

В 90-е годы по сравнению с тремя предыдущими декадами ситуация кардинальным образом изменилась. Ежегодно в Беларуси регистрировалось от 1430 (1991 г.)   до 2685 (1994 г.) случаев прободных язв, в среднем 2327,9±123,4.   Заболеваемость по республике изменялась от 13,9 до 25,9 на 100 тыс. населения (в среднем 22,7±3,9). В течение 1991—1994 гг. зафиксировано беспрецедентное увеличение числа перфоративных язв с 1430 до 2685 случаев, или на 87,8%. При этом заболеваемость возросла с 13,9 до 25,9. Минимальной средняя заболеваемость была в Минске, максимальной — в Витебской области. Впервые в этой декаде был превышен уровень заболеваемости в 30 случаев: трижды в Витебской области (1994, 1996 и 1999 гг.), один раз в Гомельской (1998 г.) и один раз в Могилевской (2000 г.) области. Официальная цифра средней летальности за 90-е годы составила 2,8 ± 0,2%. 

Начало CCI века пока не дает повода для оптимизма. Бурный рост заболеваемости перфоративными язвами, имевший место 10 лет назад, прекратился, но относительная стабилизация этого показателя сохраняется на достаточно высоком уровне. Так, в 2001 г. в республике было зарегистрировано 2678 прободных язв, в 2002 г. — 2414. Заболеваемость в эти годы составила соответственно 26,9 и 24,3 случая на 100 тыс. населения. При сравнении заболеваемости по регионам выявлено, что продолжают лидировать восточные области Беларуси: Витебская, Могилевская и Гомельская. В 2001 г. здесь был превышен уровень заболеваемости в 30 случаев, причем в Витебской области это превышение сохранилось и в 2002 г. В большинстве регионов республики, кроме Минской области, в 2002 г. произошло некоторое снижение заболеваемости перфоративными язвами, однако об устойчивости этих перемен говорить преждевременно. За два последних года анализируемого периода (2001 и 2002) наименьшая заболеваемость перфоративными язвами зарегистрирована уже не в Минске, а в Гродненской области (23,0; 20,0 и 20,5; 18,9 на 100 тыс. населения соответственно). Вероятная причина этого, на наш взгляд, — непропорционально резкое снижение плановой оперативной активности в столице. Динамика заболеваемости перфоративными язвами представлена на рис.1 и 2 (см. цвет. иллюстр. на с. 73 в бумажной версии журнала).

Общая заболеваемость язвенной болезнью в последние несколько десятилетий в странах Восточной Европы и в Беларуси не претерпевает существенных изменений и достигает 160—180 случаев на 100 тыс. населения [5, 11, 16]. При заболеваемости перфоративными язвами 20—30 случаев и больше, что стало реальностью, риск развития перфорации в белорусской популяции не менее 10—15%, даже если условно считать, что общая заболеваемость составляет 200 случаев.

Мы считаем, что показатель заболеваемости перфоративными язвами может и должен играть роль обобщающего критерия эффективности медицинских мероприятий при язвенной болезни. Относительная частота перфоративных гастродуоденальных язв объективно отражает течение язвенной болезни на популяционном уровне в конкретном регионе и в конкретное время. Этот показатель не зависит, в отличие от язвенных кровотечений и тем более плановой хирургии язвенной болезни, от тактических установок и предпочтений и поддается строгому учету. Соотношение числа неотложных операций при прободениях и кровотечениях также является относительно устойчивой региональной величиной. В 90-е годы эта пропорция для РБ составила в среднем 2,1:1,0, т.е. при двух больных с прободной язвой оперировался один с язвенным кровотечением (рис. 3, см. бумажную версию журнала). В экономически развитых странах это соотношение, как правило, обратное. Совершенно очевидно, что при устойчивом росте количества перфоративных язв должна повышаться и интенсивность лечебных мероприятий. Удержание заболеваемости прободными язвами в оптимальных рамках возможно путем улучшения качества консервативного лечения в масштабах республики, с одной стороны, и повышения роли плановых превентивных операций у потенциально угрожаемых по прободению больных — с другой. При эффективном взаимодействии гастроэнтерологов и хирургов риск этого осложнения теоретически будет ограничен «немыми» перфорациями и прободениями у больных, имеющих низкий комплайенс и игнорирующих рекомендации по лечению. Широко тиражируемая точка зрения о том, что 30—50% прободных язв — «немые», неверна и основана на ретроспективном изучении историй болезни. При проспективном анализе реальное количество «немых» перфораций не превышает 10—15%.

Необходимо подчеркнуть, что низкая заболеваемость перфоративными язвами возможна не только при высокой эффективности консервативной терапии, как в экономически развитых странах. Другая причина — демографическая, когда в популяции наблюдается резкое снижение доли мужчин молодого и среднего возраста. Так было в послевоенные годы, а сейчас это имеет место во многих сельских регионах. Для примера: в 1950 г. в БССР заболеваемость перфоративными язвами составляла всего 6,3 на 100 тыс. населения. В Гомеле в отдельные годы последней декады заболеваемость прободными язвами превышала уровень 80-х годов почти в 4 раза, а областной усредненный показатель — только в 2 раза. Это объясняется отсутствием роста заболеваемости в ряде сельских районов. Таким образом, реальный рост заболеваемости прободными язвами в конкретных регионах может быть более высоким, чем по данным статистики.

Итак, говорить о какой-либо устойчивой тенденции в динамике частоты перфоративных язв до 90-х годов не представляется возможным. Различия в ежегодных показателях заболеваемости отражали естественные колебания этой величины. В первой половине 70-х годов отмечалось некоторое повышение заболеваемости, с середины 70-х до середины 80-х годов — стабилизация при среднем уровне 16,2±1,4, а в 1985—1990 гг. наблюдалось снижение до уровня 13,7±1,2. Чрезвычайно интересным, на наш взгляд, является тот факт, что именно на последний период пришлась авария на Чернобыльской АЭС. Вне всякого сомнения, этот инцидент, помимо радиационного воздействия, явился и мощным психогенным стрессом. Однако реакции на эту аварию в популяции больных с высоким риском прободения не последовало. Объяснение этому — тема отдельного исследования.

После 1991 г. зафиксирован резкий рост заболеваемости прободными язвами. По сравнению с 1985—1991 гг., когда отмечалось снижение заболеваемости, после некоторой стабилизации на новом уровне в 1994—2001 гг. этот показатель оказался вдвое выше. Начало такого беспрецедентного роста заболеваемости перфоративными язвами совпало с распадом СССР, сопровождавшимся высоким социальным напряжением в обществе и резким снижением материального уровня жизни населения. Для анализируемого контингента больных переживаемый страной кризис стал несравнимо более значимым стрессовым фактором, нежели Чернобыльская авария.

В региональных особенностях заболеваемости перфоративными язвами можно отметить ряд закономерностей. Наименьший показатель зафиксирован в столице Беларуси: от среднереспубликанских данных он отличался в 1,2—1,3 раза. Объяснение этому нам видится в более высоком социально-экономическом статусе жителей Минска, а также в большей доступности квалифицированной медицинской помощи. При анализе заболеваемости по областям отмечено следующее. В 60-е и 70-е годы существенных различий не наблюдалось. В 80-е годы относительно повышенной заболеваемость была в Могилевской области. Максимальные различия зарегистрированы в 1994—2002 гг. Более высокой, чем в среднем по Беларуси, заболеваемость была в восточных областях, меньшей — в западных. Кроме г. Минска наиболее благоприятной ситуация была в Гродненской области. Таким образом, в кризисные 90-е годы выявлены территориальные различия по перфоративным язвам. Причины этого нам видятся в первую очередь в неодинаковом материальном уровне жизни: западные области республики традиционно отличаются более высоким уровнем благосостоянием населения.

Следовательно, социально-экономический фактор в настоящее время следует признать одним из доминирующих по риску развития такого осложнения язвенной болезни, как перфорация. В свою очередь низкий социально-экономический статус необходимо рассматривать как важнейший индивидуальный фактор риска осложненного течения язвенной болезни. Для компенсации негативных внешних влияний на течение язвенной болезни необходимо повышать эффективность диспансеризации и роль плановой хирургии в лечении больных с тяжелым течением заболевания. С учетом накопления в популяции больных язвенной болезнью лиц, перенесших ушивание перфорации, в ближайшие годы следует ожидать повышения потребности в хирургическом лечении из-за развития у существенной части прооперированных больных новых осложнений (стеноза, кровотечений, реперфораций). Чтобы избежать этого, необходимо шире применять опыт ведущих хирургических клиник по использованию при перфоративных язвах первично радикальных и особенно органосохраняющих операций с ваготомией [12, 15, 20, 27]. В экономически развитых странах с той же целью широко применяется эрадикационная терапия после простого ушивания перфорации [22, 24, 25]. В отечественных условиях такой внешне привлекательный подход практически нереализуем из-за дороговизны препаратов, входящих в схемы эрадикационного лечения, и низкого комплайенса большинства пациентов, перенесших прободение язвы [2, 9, 13].

С сожалением следует констатировать, что в изменившихся социально-экономических условиях традиционно применяемые тактические лечебные подходы при язвенной болезни оказались неэффективными. Отечественная медицина не смогла адекватно отреагировать на возросшие требования кризисного периода. Немаловажным, на наш взгляд, моментом явилось игнорирование одного из постулатов доказательной медицины, утверждающих, что теоретическая и практическая эффективность тех или иных медицинских мероприятий может существенно различаться. Попытки использовать лечебные установки, применяемые при язвенной болезни в экономически развитых странах, в наших условиях, без учета отечественной специфики, не только малорезультативны, но и опасны. Проведенный нами анализ клинической эпидемиологии перфоративных язв красноречиво свидетельствует, что острота проблемы язвенной болезни в Беларуси, как и в целом на постсоветском пространстве, чрезвычайно высока, несмотря на теоретические возможности высокоэффективной консервативной терапии. По частоте и пропорции осложненных форм язвенной болезни мы сейчас многократно превосходим уровень 60-х и 70-х годов, когда еще не была открыта хеликобактерная инфекция и не существовало протоколов эрадикационного лечения.

Язвенная болезнь вообще и перфоративные гастродуоденальные язвы в частности характеризуются высокой степенью социальной обусловленности. Так, во многих регионах России пик перфоративных язв пришелся на 1999 год как отголосок экономического «дефолта» августа 1998 г. Заболеваемость перфоративными язвами в ряде областей РФ превысила 36 случаев на 100 тыс. населения. Напротив, среди экономически благополучного населения крупных городов России перфоративные язвы встречаются достаточно редко. Весьма проблематично до выхода из кризиса, который еще до конца не преодолен нашим обществом, добиться сравнимой с экономически развитыми странами эффективности медицинских мероприятий при язвенной болезни. Необходима разработка клинически значимых факторов прогноза индивидуального и популяционного риска осложненных форм язвенной болезни и перфоративных язв с целью минимизации потребности в неотложном хирургическом лечении этого контингента больных. Нам представляется, что последний принцип может стать основой отечественной доктрины лечения пациентов с язвенной болезнью: не борьба с хеликобактерной инфекцией вообще, не огульное уменьшение плановой оперативной активности, а максимальное снижение уровня именно экстренной хирургии при данной патологии. Достижение этой стратегической цели возможно путем оптимального сочетания эффективной консервативной терапии и превентивной плановой, преимущественно органосохраняющей, хирургии. А это, в свою очередь, требует преодоления противопоставления консервативных и хирургических методов лечения язвенной болезни и заинтересованного партнерского взаимодействия гастроэнтерологов и хирургов. 

Литература 

1.      Богданов В.Е. Повторные операции у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. ... канд.мед. наук. — Самара, 1998. —25 с.

2.      Брискин Б.С., Волков М.А., Ивлев В.П. и др. // Сб. тез. «Актуальные вопросы современной хирургии». — М.: Мораг-Экспо, 2000. — С. 53 —55.

3.      Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Феденко В.В. Лапароскопическая хирургия желудка. — М.: Медпрактика-М, 2002. — 164 с.

4.      Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2001 году // Здравоохр. Рос. Федерации. — 2003. — № 5. — С. 42 —57.

5.      Ивашкин В.Т. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1999. — № 3. — С. 71 —74.

6.      Кузин М.И. // Хирургия. — 2001. —№ 1. — С. 27 —32.

7.      Лобанков В.М. // М-лы 4-го Рос. науч. форума «Хирургия-2002». — М.: Авиаиздат, 2002. — С. 256 —260.

8.      Лобанков В.М. // М-лы Всерос. науч.-практ. конф. хирургов. — Саратов, 2003. — С. 60.

9.      Лобанков В.М., Скуратов А.Г. // Там же. — С. 61.

10.     Маломан Е.Н., Унгуряну С.Н., Киряк С.Е. и др. // Сб. тез. «Актуальные вопросы современной хирургии». — М.: Мораг-Экспо, 2000. — С.206 —207.

11.     Мараховский Ю.Х. // Здравоохранение. — 1998. — № 6. — С.33 —36.

12.     Панцырев Ю.М., Михалевич А.И., Федоров Е.Д. // Хирургия. — 2003. — № 3. — С. 43 —49.

13.     Пиманов С.И., Макаренко Е.В., Попов С.А. и др. // Неот- ложная медицина: М-лы междунар. науч.-практ. конф. к 100-летию Гомельской городской БСМП. — Гомель, 2003. — С. 141.

14.     Сажин В.П., Федоров А.В. // Хирургия. — 2001. — № 6. — С. 12 —17.

15.     Хаджиев О.Ч., Лупальцев В.И. // Хирургия . — 2001. — № 5. — С. 28 —30.

16.     Циммерман Я.С. // Клин. медицина. — 2002. — № 7. — С. 64 —68.

17.     Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. — Киев: Здоровь’я, 1987. — 568 с.

18.     Шорох Г.П., Соколовская Г.А. // Декабрьские чтения по неот- ложной хирургии. — Мн.: БелГИУВ, 1996. — Т. 1. — С.5 —13.

19.     Шорох Г.П., Шорох С.Г. // Современные технологии в хирургии: М-лы науч.-практ. конф. — Мн.: БГМУ, 2002. — С. 247 —248.

20.     Balik A., Celebi F., Basoglu M. et al. // Ulus Travma Derg. — 2000. — V. 6 (4). — P. 234 —236.

21.     Canoy D.S., Hart A.R., Todd C.J. // Liver Dis. — 2002. — P. 322 —327.

22.     Gilliam A.D., Speake W.J., Labo D.N. et al. // Brit. J. Surg. — 2003. — V. 90, Iss. 1. — P. 88 —90.

23.     Jordan P.H. // Curr. Probl. Surg. — 1991. — V. 28, N 4. — P. 267 —330.

24.     Kate V., Ananthakrishnan N., Badrinath S. // Brit. J. Surg. — 2001. — V. 88 (8). — P. 1054 —1058.

25.     Paimela H., Paimela R., Myllykangas et al. // Scand. J. Gastroenterol. — 2002. — P. 399 —403.

26.     Rubin E., Farber J.L. Peptic ulcer disease. Pathology / 2nd ed. — Philadelphia: Lippincott Comp., 1994. — P.637 —643.

27.     Sillakivi T., Lang A., Tein A. et al. // Hepat.-Gastroenterol. — 2000. — V. 47. — P. 1765 —1768.