До конца 90-х годов в Республике Беларусь не существовало академического подхода к решению вопросов последипломного образования медицинских сестер с высшим образованием. Ряд медицинских учреждений организовывал краткосрочные курсы повышения квалификации без учета образования слушателей.

История развития сестринского дела свидетельствует об интеграции высшей медицинской школы и медицинских училищ. Формируемая сейчас многоуровневая система подготовки специалистов сестринского дела создает реальную преемственность знаний и навыков в соответствии с уровнем обучения. Эта система используется в практике последипломного обучения сестер с высшим образованием, что наполняет новым смыслом содержание профессии.

Первый шаг на пути совершенствования системы непрерывного образования медсестер с высшим образованием был сделан по инициативе БелМАПО, главного врача Республиканского диспансера радиационной медицины В.А. Ржеутского, президента Белорусского общественного объединения медицинских сестер (БелООМС) Г.В. Кулагиной. В соответствии с «Отраслевой программой развития сестринского дела в Республике Беларусь» (в дальнейшем «Отраслевая программа…») главным элементом реформирования являются высококвалифицированные кадры медсестер, последипломное обучение которых осуществляют в БелМАПО с 2001 г. Поскольку медсестры обеспечивают большой объем лечебно-диагностической, профилактической и социальной помощи, преобразования в системе здравоохранения начались с изменений в системе их профессиональной подготовки [1] открытием в 1995 г. в Гродненском медицинском университете факультета по высшему сестринскому образованию.

Согласно исследованиям, 16,4—35% медицинских сестер не желают повышать свою квалификацию, что может быть обусловлено как низкой материальной заинтересованностью, так и развитием синдрома эмоционального выгорания (СЭВ) [12, 17]. При этом до 25% опрошенных не считают необходимым ведение сестринской документации, 9,6% — соблюдение асептики и антисептики при работе с пациентом, 5% — обеспечение правильности выполнения назначений врача, 4—10,8% сестер не признают необходимости контроля качества их работы со стороны руководства.

Анализируя деятельность медицинских организаций, легко заметить, что при одинаковых кадровых и финансовых возможностях успехи различных коллективов разные. Проблема заключается не только в объективных условиях, но и в личности организатора. Изучение личности сестринского руководителя необходимо и для оценки его способности адаптироваться к условиям реформирования. Как известно, это сопровождается снижением работоспособности, повышением конфликтности, ухудшением состояния здоровья. При длительно воздействующих профессиональных стрессах возможно развитие соматических заболеваний.

Согласно анкетированию, выделены такие желательные личностные качества сестринского руководителя, как высокий интеллект, доминантность, уверенность в себе, эмоциональная уравновешенность и стрессоустойчивость, креативность, предприимчивость, ответственность и надежность, что частично соответствует идеальным качествам главной медсестры [21]. Однако среди имеющихся личностно-характерологических качеств доминирует иное: неуверенность в своих силах, склонность к аффективным реакциям, ситуативная тревожность, повышенная агрессивность и конфликтность как следствие заниженного уровня самооценки и затруднения в построении контактов с людьми.

Таким образом, в личностном портрете сестринского руководителя, наряду с высокими профессиональными амбициями и исполнительской дисциплиной, имеет место заниженный уровень самооценки, эмоциональная нестабильность, слабое знание основ коммуникации. Отсутствие механизмов реализации карьерных амбиций сестринского организатора усугубляет эти особенности.

Ориентируясь на психологический портрет сестринского руководителя, преподаватели видят перспективы совершенствования последипломной подготовки в том, чтобы обучить слушателей умению противостоять профессиональному стрессу, поднять уровень навыков в решении деловых проблем. Существенным вкладом в повышение эффективности управления работой с сестрами является совершенствование преподавания основ психологии общения и психогигиены руководителя.

Воспитание и обучение специалиста на рабочем месте в виде наставничества остается актуальной формой повышения качества сестринской помощи, их значение признают 96,8% сестринских руководителей с высшим образованием [9, 19]. В то же время при организации валеологической службы следует обратить внимание и на работу с пациентами, среди которых 18% недооценивают соблюдение персоналом правил техники безопасности, 8% — организацию сестринской сменной нагрузки, 7% — соблюдение алгоритма деятельности медсестры и необходимость материального стимулирования работников.

Анализ анкетирования пациентов в некоторых лечебно-профилактических организациях (ЛПО) показал, что имеют место нарушения правил межличностного общения. Для обучения сестринского персонала в рамках реализации «Отраслевой программы…» по разделу «Нормативное правовое обеспечение» были специально разработаны «Этические и деонтологические стандарты производственной деятельности медицинской сестры». Изучение и популяризация этого документа среди слушателей МАПО улучшают качество профессиональной деятельности медицинской сестры.

В конечной цели непрерывного сестринского образования — профессиональном росте и гарантии безопасности, компетентности и качества сестринского ухода — заинтересованы в равной степени и работодатель, и работник. Первые заинтересованы в поддержании конкурентоспособности медицинского учреждения, что недостижимо силами неквалифицированного персонала. А сами работники стремятся быть максимально востребованными на рынке трудовых ресурсов, что заставляет их совершенствовать свои знания, навыки в период последипломной подготовки для сохранения профессиональной компетенции [15, 17].

В Российской Федерации [16] планируется рекомендовать всем старшим медсестрам получить высшее сестринское образование, есть даже прогноз потребности в кадрах сестер с высшим образованием для отдельных ЛПО. В отличие от российского, высшее сестринское образование в нашей республике еще не накопило продолжительного опыта последипломного обучения.

Введение в номенклатуру должностей штатной медсестры-менеджера ЛПО, заместителя главного врача по сестринском персоналу, заведующих приемными отделениями, операционными блоками, информационно-аналитическими отделами клинических больниц, отделами маркетинговых исследований, директоров хосписных больниц, заведующих бригадами сестер-специалистов общей практики, паллиативной медико-социальной помощи хроническим больным и инвалидам  позволит решить вопрос востребованности, эффективного использования и достойной оплаты специалистов с высшим сестринским образованием.

При тяжелом заболевании ветерана или инвалида его семья должна организовать уход за ним своими силами или с помощью приходящих людей. Социальное обслуживание на дому — один из основных видов   социальной работы. На базе Центра переподготовки, повышения квалификации специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием необходимо планировать выпуск социальных медсестер по запросам от руководителей ЛПО, домов ветеранов и инвалидов.

В процессе реструктуризации медицинской помощи в сельской местности на базе участковых больниц планируется организация больниц сестринского ухода, выполняющих медико-социальные функции.

Имеются значительные резервы повышения качества санитарного просвещения в обучении сестринских руководителей:

·        Осуществление санитарного просвещения адресно, с учетом индивидуальных пожеланий пациента.

·        Определение уровня готовности пациента к сохранению и укреплению здоровья.

·        Учет мотивации индивидуума к профилактике и здоровому образу жизни, которая прямо пропорциональна ухудшению состояния его здоровья и увеличению числа болезней.

·        Планирование оздоровительных, профилактических и реабилитационных мероприятий не в состоянии болезни, а в период практического здоровья.

·        Сроки, объемы и формы проведения работы с пациентами должны зависеть от готовности и мотивации к укреплению и сохранению здоровья.

·        Привлечение к реализации плана профилактических мероприятий индивидуума, членов его семьи и друзей.

В связи с этим обучающий семинар для главных медицинских сестер и профсоюзных работников учреждений здравоохранения Могилевской области, организованный в 2003 г. ОУЗ совместно с Могилевским областным комитетом профсоюза медицинских работников, Могилевским областным Советом сестер и БелООМС с привлечением преподавателей БелМАПО на базе диагностического центра г. Могилева, является адекватной и востребованной формой обучения сестринских руководителей.

Организаторам здравоохранения и сестринского дела хорошо известны проблемы сестринской службы [2, 6, 17, 18]:

1.      Трудоустройство медицинских сестер с высшим образованием.

2.      Отсутствие законодательной базы и номенклатуры сестринских должностей для специалистов этой профессии с высшим образованием.

3.      Низкая моральная и материальная заинтересованность медицинских сестер в совершенствовании профессиональных знаний и навыков.

4.      Физически и эмоционально тяжелый труд без возможности для релаксации и разрядки.

5.      Невысокий уровень самооценки и престижа сестринской профессии [5].

6.      Адаптация молодых специалистов на рабочем месте с помощью программы «Школа творческого роста».

7.      Синдромы эмоционального выгорания и хронической усталости [11].

8.      Отсутствие нормативов нагрузки, стандартов качества.

Основной путь их решения — сотрудничество организаторов общественного здравоохранения с творческими научными и педагогическими коллективами.

Использование в процессе обучения психологических резервов, а также исследования по психологии, педагогике и медицине позволяют сделать обоснованный вывод о том, что творческие способности личности можно и нужно развивать и стимулировать. Одной из педагогических задач является развитие мотивации к творчеству руководителя-наставника сестринского дела. Этому могут, на наш взгляд, служить:

·        развитие в себе положительных эмоций, проявляемых при общении с коллегами и пациентами;

·        творческая работа, помогающая самореализации;

·        возможность продвижения по службе и социальные гарантии.

Организаторы общественного здоровья и преподаватели обсуждают возможные варианты специализации для сестер с высшим образованием. Специализация по организации сестринского дела [6] может проводиться по следующим специальностям:

-        организатор сестринского дела или менеджмент и экономика сестринского дела;

-        валеология;

-        медико-социальная реабилитация;

-        лабораторная диагностика;

-        директор больницы сестринского ухода;

-        заведующий приемным отделением больницы социальной помощи;

-        заведующий бригадой сестер-специалистов общей практики;

-        заведующий бригадой паллиативной медико-социальной помощи хроническим больным и инвалидам.

Вместе с тем необходимы стимулы, активизирующие обучение сестринских руководителей. Это возможно путем:

·        тестирования подготовки специалистов по базовым знаниям и компьютерным программам по итогам обучения;

·        мотивации по развитию индивидуальных качеств ответственности, инициативности, целеустремленности, креативности, работоспособности, трудолюбия, дисциплинированности;

·        умения находить компромиссные решения, предвидеть, планировать, анализировать, быть готовым к риску, обладать стрессоустойчивостью;

·        видеоигр, ролевых и деловых игр по совершенствованию коммуникативных навыков, стилю руководства персоналом;

·        использования в деятельности различных форм повышения качества сестринских навыков с целью профессиональной адаптации молодых специалистов к традициям учреждения;

·        провозглашения фирменного кредо и миссии конкретной организации, улучшения служебного этикета и культуры своего учреждения, способствующих позитивным процессам самоорганизации.

Привнесение элементов игры в учебный процесс приветствуется как педагогами, так и слушателями. С целью облегчения восприятия темы «Организация личной работы сестринского руководителя» составлена подборка деловых игр «Работа с документами», «Навыки чтения», «Нестереотипность мышления руководителя».

Взаимоотношения в системе врач—сестра—пациент строятся не только на общечеловеческих ценностях, законах коммуникации, но и на документах, главные из которых — «Деонтологический кодекс: принципы и нормы медицинской деонтологии», «Кодекс профессиональной деятельности медицинской сестры». В них подробно анализируются требования к личности врача и сестры, акцентируется внимание на коллегиальных партнерских взаимоотношениях врача с медсестрой и их обоих — с пациентом. Для лучшего понимания характера этого взаимодействия слушатели знакомятся с правами пациента, а в деловой игре узнают социально-правовые аспекты взаимоотношений, проблемы экспериментальной медицины и эвтаназии. Тесты для сестринских руководителей «Умеете ли Вы слушать и слышать?», «Конфликтная ли Вы личность?», «Уровень Вашей общительности» и «Изучение эмпатии личности медсестры» особо востребованы в учебном процессе по проблемам этики и деонтологии.

Для самодиагностики руководителя и развития некоторых личностных характеристик разработаны учебно-практические пособия по тренинг-семинару «Формирование программы повышения творческого потенциала (школа творческого роста)» и «Самодиагностика и профилактика синдромов эмоционального выгорания и хронической усталости» [20, 21, 35, 37, 38].

В настоящее время выделяют следующие особенности развития сестринского дела:

–       тенденция к уменьшению соотношения врач : медсестра с 1:4,1 в 1960 г. до 1:2,6 в 1999 г. и до 1:2,2 в 2002 г., что противоречит мировым тенденциям по этому показателю (1:4) [4];

–       повышение объема техногенных вмешательств, что увеличивает перегрузку врача сестринскими манипуляциями с одновременным сокращением объема медицинских услуг при сестринском уходе;

–       резкое сокращение численности младшего медицинского персонала, что привело к расширению объема вспомогательных технических функций, не требующих сестринской квалификации [1];

–       подавляющее число врачей не признает вклад медсестер в лечебно-диагностический процесс, не умеет выстраивать равноправные партнерские отношения с ними [1, 3];

–       тенденция к развитию синдрома профессионального выгорания [5, 12, 17], в связи с чем своевременным является обоснование и введение в штаты учреждений здравоохранения должности психолога, осуществляющего коррекцию профессиональной психологической деформации личности медицинского работника;

–       карьерные устремления сестринских руководителей не имеют юридического обеспечения, что неблагоприятно сказывается на престиже этой профессии в нашей стране. Зарубежный опыт (США, Япония, ФРГ и др.) свидетельствует о поощрении карьеры человека внутри одной специальности (горизонтальная модель). В то же время в карьере сестринских специалистов возможно использование вертикальной модели со сменой учреждения и узкой специализации работника;

–       отсутствие стандартов выполнения сестринских манипуляций, что приводит к значительной и неравномерной нагрузке медицинских сестер;

–       отсутствие специализации по организации сестринского дела, что сужает возможности трудоустройства медицинских сестер с высшим образованием и ведет к неквалифицированному использованию этих специалистов, диспропорциям в экономических затратах на их образование и последипломную деятельность.

Среди проблем здравоохранения в период реформ выделяется проблема качества медицинской помощи. В ряду характеристик качества медицинской помощи следует особо отметить приемлемость — соответствие помощи ожиданиям пациентов и их родственников, справедливость и законное распределение помощи населению, безопасность и своевременность.

Для повышения качества и эффективности медицинской помощи необходимо улучшение правовых знаний и нормативного документирования, делопроизводства и компьютеризации деятельности сестринского руководителя, овладение экономическими базовыми знаниями.

Усиление роли, самостоятельности и престижности работы медицинской сестры возможно через создание стандартов профессиональной деятельности средних медицинских работников в различных сферах и совершенствование организационных форм их труда.

Присвоение классности (квалификации) по окончании каждого последовательного этапа образования средних медицинских работников в соответствии с принципом «за лучшее качество осуществления медицинских услуг — большая оплата» с соответствующей дифференцированной оплатой по итогам обучения будет стимулировать качество дипломного образования.

Формирование новой системы равноправных партнерских отношений врача и медицинской сестры возможно путем:

·        усовершенствования преподавания норм этики и деонтологии на всех этапах обучения от медицинского училища до медуниверситета;

·        усовершенствования системы оплаты труда врача и медсестры с учетом объема и качества предоставляемой медицинской услуги;

·        разработки критериев оценки выпускников медицинского училища (колледжа), университета, при последипломной переподготовке.

К среднесрочным мероприятиям относятся обозначенные в «Отраслевой программе…» разработки нормативов нагрузки и стандартов профессиональной деятельности медицинской сестры. Первыми документами по этой проблеме являются утвержденные БелООМС и согласованные с Минздравом «Этические и деонтологические стандарты профессиональной деятельности медицинской сестры», вступившие в силу в 2003 г.

В научной разработке нуждается система управления сестринской профессиональной деятельностью. Для обсуждения предлагается модель управления, апробированная многолетним опытом работы в 10-й клинической больнице г. Минска. Она позаимствована в 80-е годы из учреждений здравоохранения России и Латвии и повышает эффективность работы среднего медперсонала.

Известна низкая социальная защищенность медицинских работников, несовершенство правовой базы здравоохранения [1], отсутствие страхования профессионального риска, которое должно включать СЭВ медицинского работника (профессиональный дистресс и дезадаптация). Это способствует проявлению таких тенденций, как увеличение среднего возраста медицинской сестры, отток специалистов из отрасли через 10 лет сестринской практики. Отток высококвалифицированных кадров во многом сопряжен с высоким уровнем профессионального истощения. СЭВ отмечают у себя от 24,7 до 36,9% работников медучреждений, цинизм у анкетированных сестер и их руководителей — от 10,6 до 25,1%, потерю ими ощущения личных достижений — от 28,2 до 43,1%. Эти данные, как и другие публикации [5, 17], свидетельствуют о наличии серьезных проблем.

Обучение на специальных семинарах самодиагностике СЭВ, приемам релаксации, противостоянию стрессу и психогигиене является профилактикой СЭВ и потерь сестринских ресурсов.

Для успешной подготовки главных сестер необходимы:

-        условия для получения знаний по руководству, менеджменту, лидерству;

-        благоприятная психологическая атмосфера на курсе, использование материально-технической базы наиболее оснащенных учреждений здравоохранения, а также высокая культура организации труда в этих учреждениях, что способствует развитию этики, деонтологии и уважения к личности руководителя;

-        использование в учебном процессе общественных преподавателей из числа признанных сестринских руководителей, что значительно повышает качество и обогащает содержание практических занятий со слушателями;

-        обучение лидерству на курсе и работа в общественных сестринских ассоциациях и БелООМС, что способствует подготовке специалистов, которые могут влиять на формирование национальной концепции здравоохранения в части реформ сестринской службы;

-        работа в штатах комитетов по здравоохранению специалистов из числа обученных руководителей с высшим образованием, что реально увеличивает возможность лоббирования интересов средних медицинских работников на уровне государства;

-        расширение перечня номенклатуры должностей сестринских руководителей, что позволит в обозримом будущем решить вопросы их рационального трудоустройства и мотивации.

Таким образом, последипломная подготовка медицинских сестер с высшим образованием претерпевает качественные изменения. Нам видятся следующие пути решения поставленных задач:

1.      Гуманизация отношения общества к сестринской профессии возможна в результате длительной работы по следующим направлениям:

-        обучение сестринских руководителей, педагогов и наставников азам делового профессионального общения одновременно с повышением уровня самооценки медицинских сестер, начиная с колледжа и медицинского училища, затем по всем этапам непрерывного образования и в процессе самостоятельной работы;

-        публикации в средствах массовой информации ветеранов, лидеров сестринской профессии о роли и значении этой деятельности для медицины и системы общественного здравоохранения;

-        повышение роли общественных объединений медицинских сестер в улучшении качества медицинских услуг посредством обеспечения охвата максимально возможного числа медиков непрерывным образованием, а главное — созданием их мотивации к самообразованию;

-        совершенствование номенклатуры возможного трудоустройства медицинских сестер с высшим образованием.

2.      Материальное вознаграждение может быть оптимизировано более дифференцированной системой оплаты в зависимости от объема, времени и качества сестринской помощи согласно имеющимся и разрабатываемым стандартам деятельности и нормативам нагрузки медсестры.

3.      Совершенствование обучения медицинских сестер-педагогов, наставников по вопросам организации и контроля позволит молодым специалистам адекватно адаптироваться к новой рабочей среде [19].

4.      Самодиагностика и первичная профилактика синдрома эмоционального выгорания и синдрома хронической усталости на специализированных семинарах для медицинских работников со стажем свыше 15 лет, особенно в отделениях высокого риска [12].

5.      Преподавание основ психогигиены труда на специальных курсах, проведение тренингов с психологом (групповых и индивидуальных).

В целях снижения остроты проблемы подготовки медсестер с высшим образованием возможно:

-        привлечение внимания руководителей учреждений здравоохранения к проблеме синдромов эмоционального выгорания и хронической усталости у медработников [5, 12];

-        введение в штатное расписание ЛПО должности психолога (при числе медработников свыше 100 чел.);

-        проведение специализированных семинаров по профилактике этих синдромов в медицинских коллективах;

-        разработка нормативов нагрузки для медицинских сестер, работающих самостоятельно;

-        реализация положений «Отраслевой программы...»;

-        привлечение к международному сотрудничеству с общественными сестринскими организациями.

С каждым годом специалистов сестринского дела с высшим образованием становится все больше. В управлениях по здравоохранению облисполкомов появились главные специалисты по сестринскому делу, т.е. имеется реальная возможность влиять на формирование и лоббирование интересов сестринского персонала, изучать новые профессиональные роли, вносить инновационные предложения по трудоустройству кадрового резерва.

Литература 

1.      Вальчук Э.А., Михалевич П.Н. // Тез. докл. пленума Белорусского общества терапевтов, Гомель, 1999. — Ч. 1. — С. 34—35.

2.      Вальчук Э.А., Пецевич Г.Е. // Медицинская сестра на рубеже ХХI века: Сб. науч. работ. — Гродно, 2002.— С.137—139.

3.      Вальчук А.Э. // Там же.— С.246—248.

4.      Вальчук А.Э. // Там же.— С.243—245.

5.      Волченок В.Ф. // Предпринимательство в Беларуси. — 2000. —№ 12; 2001. — №1.

6.      Гончарова Г.Н., Горбачев Н.А., Упатов В.В. // Здравоохр. Рос. Федерации. — 2002. — № 6. — С. 27—31.

7.      Губарь Л.М., Смирнова Г.Д., Коваленко Л.А. // Медицинская сестра на рубеже ХХI века: Сб. науч. работ. — Гродно, 2002. — С.57—60.

8.      Иодковский К.М., Хильмончик Н.Е. // Там же.— С.68—70.

9.      Лапотников В.А. // Главная мед. сестра. — 2003. — № 1.—С.11—15.

10.     Лекторов В.Н., Михалевич П.Н. // Медицина. — 2003. — № 1 (40). — С.6—7.

11.     Матвейчик Т.В., Волченок В.Ф. Формирование программы повышения творческого потенциала (школа творческого роста): Учеб.-практ. пособие. — Мн.: БелМАПО, 2001. — 45 с.

12.     Матвейчик Т.В., Волченок В.Ф. Самодиагностика и профилактика синдромов эмоционального выгорания и хронической усталости: Учеб.-практ. пособие. — Мн.: БелМАПО, 2002. — 23 с.

13.     Петрухина А.О. // Медицинская сестра на рубеже ХХI века: Сб. науч. работ. — Гродно, 2002. — С.98 — 100.

14.     Руденко В.П. // Медицина. —2003. — № 1(40). — С.4—5.

15.     Секун В.И., Соколова Э.А. // Здравоохранение. — 1999. — № 11. — С.25 — 27.

16.     Семина Т.В., Бурцева Е.М. // Главная мед. сестра. — 2003. — № 4. — С.59 — 61.

17.     Соколова Э.А. // Современная психология: состояние и перспективы: Тез. докл. юбил. науч. конф. ИП РАН. — М., 2002. — Т. 2. — С. 235—238.

18.     Тищенко Е.М., Забаровский Г.И., Алехнович М.В., Хмельницкая Е.В. // Медицинская сестра на рубеже ХХI века: Сб. науч. работ. — Гродно, 2002.— С.112—113.

19.     Хейфец А.С. // Главная мед. сестра. —2002. —№ 10—12; 2003. — № 1, 3.

20.     Хеннеси Д., Хикс С. // Мед. знания. — 2003. — № 2. — С.31—32.