Вульвовагинит — воспалительный процесс вульвы и (или) влагалища инфекционного или неинфекционного генеза. В структуре детской гинекологической заболеваемости в возрастной группе до 8 лет доля вульвовагинитов составляет 60—85%, от 8 до 14 лет — 45—53%. Несмотря на столь высокую распространенность этого заболевания среди девочек, многие вопросы, касающиеся его этиопатогенеза, клиники и лечения, остаются нерешенными.

По клинико-этиологическому принципу вульвовагиниты делятся на инфекционно-неспецифические, инфекционно-специфические и первично-неинфекционные, которые, как правило, через некоторое время приобретают признаки инфекционного течения. Многие авторы рассматривают вульвовагинит как вторичный процесс, возникающий на фоне какого-либо соматического заболевания.

Независимо от этиопатогенеза лечение вульвовагинита — процесс комплексный, предусматривающий использование широкого спектра препаратов, направленных на улучшение общего состояния девочки, обмена веществ, повышение неспецифической резистентности организма, устранение агента, вызывающего воспалительный процесс.

При необходимости в терапии вульвовагинитов применяются антибактериальные препараты, средства местного воздействия. Лечение вульвовагинитов у детей проводится поэтапно. Важным является заключительный этап, который направлен на коррекцию микробиоценоза влагалища и улучшение трофических свойств кожи и слизистых оболочек, стимуляцию процессов репарации.

На первом этапе лечения вульвовагинитов назначаются витамины, адаптогены и иммуностимуляторы. Витамины А, В6, Е, комплексы «Юникап», «Джунгли», «Мультитабс» и др. применяются в суточных возрастных дозировках в течение 2—4 недель. Используют адаптогены: экстракт элеутерококка по 1—2 капли на каждый год жизни ребенка 2 раза в день 2—3 недели; настойку овса (кроме стимуляции неспецифической защиты она оказывает антимикробное, противовирусное, противовоспалительное действия).

В качестве иммуностимуляторов в детской гинекологической практике применяются препараты:

— иммунал (эхинацея) по 1—2 капли на год жизни ребенка 2 раза в день курсом не менее 20 дней;

— метилурацил: детям 3—8 лет — по 0,25 г 3 раза в день, старше 8 лет — по 0,5 г 3 раза в день курсом 14—21 день;

— рибомунил по обычной терапевтической схеме. Некоторые авторы рекомендуют его при лечении хламидиоза или уреамикоплазменной инфекции у детей;

— диазолин по 0,005 г 2 раза в день курсом 7 дней;

— гомеопатический препарат «Силицеа».

Следует помнить о том, что к иммуностимуляции детского организма следует относиться крайне осмотрительно: перед ее назначением необходимо исключить наличие у ребенка ряда заболеваний, которые являются противопоказанием для данного вида терапии; не рекомендуется ее проведение в острую фазу заболевания. Иммуностимулирующая терапия при лечении специфических, в частности хламидийных и уреамикоплазменных, вульвовагинитов направлена на улучшение воздействия на организм антибактериальных препаратов.

Если вульвовагинит развился на фоне и (или) сопутствует аллергическому дерматиту, какому-либо атопическому состоянию, желательно применение в ходе лечения адсорбентов и антигистаминных препаратов, таких как:

— кальций хлорид 5—10% (до 5 лет — по 1 ч. л. 2 раза в день, с 5—10 лет — по 1 дес. л. 2 раза в день, после 10 лет — по 1 ст. л. 2 раза в день курсом 14—21 день);

— кальций глюконат (до1 года — 0,5 г, 2—4 года — 1 г, 5—6 лет — 1,5 г, 7—10 лет — 2 г в день курсом 14—21 день);

— кетотифен, супрастин, тавегил в возрастных дозировках курсом 14—21 день;

— гомеопатический препарат «Аллегил»;

— уголь активированный;

— полипефан, анкир (до 5 лет — 1 дес. л. на 0,25 стакана воды 3—4 раза в день, после 5 лет — по 1 ст. л. на 0,5 стакана воды 3—4 раза в день курсом 10 дней).

На втором этапе проводится антибактериальная терапия. Она назначается с учетом выделенного возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам. При неспецифических бактериальных вульвовагинитах применяются антибиотики широкого спектра действия в возрастных дозировках курсом 10—14 дней. Хороший эффект у детей старше 3 лет дает использование метронидазола. Оптимальным и наиболее физиологичным следует считать применение антибактериальных препаратов местно в виде влагалищных палочек и свечей.

Вульвовагиниты хламидийной или уреаплазменной этиологии требуют строгого схематического лечения определенными препаратами. В детской практике необходимо учитывать этиотропность препарата к выделенному возбудителю, в связи с чем особенно рекомендуются для применения следующие средства:

— сумамед (азитромицин) 10 мг/сут на 1кг массы в первый день, в последующие дни — 5 мг/сут на 1 кг массы курсом 5—7 дней. Отличительной особенностью этого препарата группы макролидов является длительный период полувыведения и способность накапливаться в очагах воспаления, что обеспечивает большую концентрацию в месте инфекции, чем в крови. Азитромицин оптимален для лечения девочек, у которых хламидийный вульвовагинит протекает на фоне частых инфекций мочевыводящих путей, хронического пиелонефрита, заболеваний органов дыхания, в группе часто и длительно болеющих детей. Немаловажными преимуществами этого препарата являются укорочение срока лечения за счет кумулятивного эффекта (сумамед обеспечивает антибактериальное действие еще около 3—5 суток после окончания приема) и минимум побочных явлений во время и после приема, что особенно существенно в детской практике. При использовании сумамеда нами не было выявлено ни одного случая развития оппортунистической инфекции. Повторный курс лечения после применения cумамеда не потребовался ни у одного ребенка с хламидийной инфекцией. Кроме того, препарат не подавляет нормальную микрофлору кишечника и не требует назначения противогрибковых средств;

— эритромицин (у детей от 3 мес до 14 лет — по 30—50 мг/сут на 1 кг массы ребенка 4 раза в день курсом 7—14 дней);

— вильпрафен (до 14 лет — 30—50 мл суспензии на 1 кг массы ребенка 3 раза в день курсом 7—14 дней);

— доксициклин (детям старше 8 лет — по 0,1 г 2 раза в день курсом 7 дней);

— эрацин;

— лидаприм (в возрастных дозировках курсом 7—10 дней).

Антибактериальная терапия более эффективна, если параллельно проводятся энзимотерапия, профилактика кандидоза. При лечении вульвовагинитов кандидозного характера терапия должна строиться с акцентом на профилактику дисбиоза. Этиотропное лечение противогрибковыми препаратами у детей проводят при рецидивирующем, склонном к диссеминации кандидозном процессе.

В настоящее время доля кандидозной инфекции в развитии детских вульвовагинитов значительно возросла. Это связано с ухудшением иммунитета у детей, длительным применением более агрессивных антибактериальных препаратов в детской практике и другими факторами. Кандидозный вульвовагинит часто проявляется на фоне энтеробиоза, погрешностей гигиены ребенка, конституциональных особенностей (у блондинок, паратрофиков), в препубертатный период в связи с гормональной перестройкой организма, при эндокринопатиях, после терапии глюкокортикостероидами.

Оптимальным является назначение этиотропного лечения. Успешно применяется препарат группы флюконазола — микосист, отличающийся удобной схемой назначения и участвующий в профилактике дисбиотических состояний в организме. Применявшиеся ранее препараты нистатин и леворин сегодня утрачивают свою значимость в связи с тем, что к нистатину выделено большое количество резистентных дрожжеподобных грибов, а при использовании леворина отмечаются частые диспепсические расстройства.

Местное лечение кандидозного вульвовагинита включает инстилляции во влагалище 20% тетрабората, для детей до 1 года подходят капли «Пимафуцин», смазывание вульвы левориновой, нистатиновой или декаминовой мазями. В препубертатном и пубертатном периодах препаратами выбора являются «Клотримазол» — крем 1% и вагинальные таблетки, свечи «Макмирор», «Тержинан», «Пимафуцин», свечи с нистатином. Курс лечения — 7—10 дней.

Местное лечение вульвовагинитов желательно начинать с применения фитотерапии в виде ванночек. С этой целью назначаются настои шалфея, мяты, зверобоя, календулы, ромашки, череды, коры дуба. При вульвовагинитах с атопическим компонентом используются настои зеленого чая, мелиссы, ромашки, ржаных или пшеничных отрубей. Настои трав можно рекомендовать для орошения влагалища.

При проведении местного этапа лечения для инстилляций во влагалище применяются следующие растворы: 20—30% сульфацил натрия, 0,02% водный раствор фурацилина, 3% раствор перекиси водорода, 0,5% хлоргексидина биглюконата, «Цитиал» (1:10 кипяченой воды).

При хламидийных и уреамикоплазменных инфекциях используются 1-, 2-, 3% растворы колларгола, 0,001% раствор молочной кислоты, 0,5—1% раствор протаргола. В детской гинекологической практике широко применяются влагалищные свечи и палочки, изготовленные с добавлением антибактериальных препаратов.

При наличии трещин, язв, мацераций, воспаления слизистой вульвы и кожи наружных половых органов для смазывания применяются мази: ируксол, куриозин, 0,1% гентамициновая, 0,2% фурацилиновая, 4% гелиомициновая, 1% тетрациклиновая, 1% эритромициновая. При вирусном поражении используются оксалиновая, бонафтоновая, теброфеновая мази, крем «Зовиракс», мазь «Ацикловир», жидкость Кастелляни, мазь с интерфероном 30%, мазь «Мегасин» 30%, мазь «Госсинол» 3%, «Алпизарин» 3%, инстилляции во влагалище раствора полудана.

После проведения этиотропного и местного лечения необходима коррекция микробиоценоза влагалища, которая включает использование эубиотиков в виде инстилляций растворами лактобактерина, диалакта, фемилака, бифидина, бифидумбактерина, бикофола и др. Эти препараты можно использовать в приготовлении влагалищных свечек. В качестве дополнительных средств назначаются гомеопатические препараты калькарея карбоника (остреариум), барита карбоника (углекислый барий), вератрумгоммаккорд.

На заключительном этапе лечения вульвовагинитов с целью улучшения процессов трофики кожи и слизистых оболочек, стимуляции репарации применяются наружно облепиховое масло, мази «Целестодерм» и метилурациловая, мазь или гель «Солкосерил», «Апилак», паста Шнырева, различные эмульсии.

С целью профилактики вульвовагинитов в дальнейшем рекомендуется проведение курсов фитотерапии. Иммуностимулирующим эффектом обладают лист березы, соцветия липы, мелисса, мята, крапива, отвар цветов каштана, одуванчика, семя льна. Противомикробное и противовирусное действие оказывают душица, лист березы, мелисса, череда, ромашка, зверобой. Противомикробным и противопротозойным эффектом обладают календула и чабрец, противогрибковым — шалфей, мелисса, череда. Режим приема, длительность курса фитотерапии подбираются в соответствии с возрастом и особенностями ребенка.

Проведение комплексного, полноценного лечения вульвовагинита с учетом особенностей организма ребенка и этиологического фактора, вызвавшего воспаление, соблюдение этапности лечения помогает свести к минимуму рецидивы этого заболевания, а значит, предотвратить возможные нарушения в репродуктивной системе организма девочки.