Концепция внелегочного туберкулеза (ВЛТ) предполагает следующие положения: Туберкулез — общее заболевание целостного организма; туберкулез легких и ВЛТ — местные проявления этого общего заболевания.

·              Первоначальное (в первые часы после заражения) распространение туберкулеза в организме ведет к образованию очагов легочной и внелегочной локализации практически у всех больных.

·              Для развития ВЛТ характерно наличие латентного периода, длящегося в среднем от 1 года до 25 лет в зависимости от локализации.

·              Общий объем внелегочных поражений примерно равен легочным. Проблема внелегочных локализаций туберкулеза всегда находилась в «тени» туберкулеза органов дыхания из-за сравнительно низких показателей заболеваемости и болезненности, но в связи со способностью микобактерий туберкулеза поражать все органы и ткани (кроме ногтей и волос) является весьма актуальной [5].

·              Число выявленных больных ВЛТ зависит от активности процесса и интенсивности проявления внелегочных поражений, а также от уровня работы по их диагностике, который составляет не более 30% от реального [6,10].

Эпидемиологический прогноз с учетом современных патогенетических концепций позволяет предсказать рост числа больных ВЛТ в ближайшие годы. В структуре заболеваемости внелегочным туберкулезом в РБ туберкулез глаз занимает 4-е место (16,9%), в структуре болезненности — 3-е (19,2%) (рисунок, см. бумажную версию журнала).

Туберкулезные поражения глаз — проявление общего инфекционного заболевания организма, длительно протекающего, часто рецидивирующего, приводящего к значительному снижению остроты зрения, а нередко и к его потере.

Основной путь заражения туберкулезом (до 90%) — аспирация возбудителя через дыхательный тракт. При внедрении микобактерий туберкулеза в орган или ткани развивается типичная специфическая гранулема с наличием процессов альтерации, экссудации, пролиферации. Гранулема состоит из лимфоидных, эпителиоидных, гигантских клеток, казеоза и туберкулезных микобактерий. Как правило, в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. Совокупность специфического поражения органа и регионарной лимфатической системы получила название первичного туберкулезного комплекса. При этом либо может наблюдаться благоприятное течение с рубцеванием очагов, либо процесс переходит в генерализованный с распространением на различные органы и ткани [1, 11].

В зависимости от клинической картины и течения заболевания выделяют две самостоятельные группы. Первая группа — это метастатический (гематогенно-диссеминированный) туберкулез глаз, при котором в сосудистом тракте глаза образуется туберкулезная гранулема. Вторая группа — туберкулезно-аллергические, параспецифические реакции оболочек глазного яблока, возникающие вследствие наличия в организме туберкулезной инфекции, которая приводит к резкому повышению специфической чувствительности тканей глаза и развитию в них неспецифического аллергического воспалительного процесса [2].

При туберкулезе глаз основным путем распространения возбудителей заболевания является гематогенный. Циркулирующие в кровеносном русле микобактерии могут быть занесены в ткани глаза в любом периоде развития туберкулезной инфекции, чаще во вторичном. Микобактерии туберкулеза первоначально оседают, как правило, в слое сосудов среднего калибра хориоидеи (собственно сосудистая оболочка глаза), где они могут вызвать не заболевание, а абортивное латентно протекающее воспаление. Из этого слоя воспаление может распространяться на хориокапиллярный слой хориоидеи, сетчатку, другие ткани и среды глаза. Форма метастатического туберкулеза глаза зависит от локализации туберкулезного процесса в глазном яблоке, степени его выраженности и проявлений сопутствующего перифокального воспаления, обусловленных состоянием общего и специфического иммунитета и уровнем сенсибилизации тканей глаза [2, 6].

Туберкулезно-аллергическое поражение глаз развивается у больных, организм и ткани глаза которых сенсибилизированы к туберкулезному антигену. Антиген попадает в сенсибилизированные ткани глаза гематогенным путем, как правило, из имеющихся в организме отдаленных, не потерявших активности очагов туберкулезной инфекции (чаще всего из лимфатических узлов) [11].

На протяжении последних десятилетий в клинике туберкулеза глаз произошли изменения, выражающиеся в утрате специфичности признаков, редкости возникновения типичных форм, преобладании атипичных хронических рецидивирующих поражений. Тем не менее можно выделить некоторые особенности возникновения, течения и исходов поражения органа зрения туберкулезной этиологии [6, 9].

В соответствии с клинико-патогенетической классификацией (Е.И. Устинова) имеются четыре основные формы туберкулеза глаз [7]:

I. Гематогенные поражения оболочек глазного яблока:

1. Передние увеиты, в том числе с распространением на склеру и роговицу.

2. Периферические увеиты.

3. Хориоретиниты (в том числе с ретиноваскулитами).

4. Генерализованные увеиты (панувеиты).

II. Туберкулезно-аллергические заболевания глаз:

1. Фликтенулезные конъюнктивиты и кератиты (в том числе фасцикулярный кератит, скрофулезный сосудистый паннус).

2. Туберкулезно-аллергические эписклериты, иридоциклиты, хориоретиниты.

III. Туберкулезные поражения защитного аппарата глаза: туберкулез кожи век, конъюнктивы, дакриоцистит, дакриоаденит, остеомиелит орбиты.

IV. Поражения глаз при туберкулезе центральной нервной системы: нисходящий неврит и атрофия зрительного нерва, поражение хиазмы, зрительного тракта и глазодвигательных нервов, застойный диск зрительного нерва [2, 6].

Наиболее часто встречаются гематогенные (гранулематозные) поражения сосудистого тракта. Они протекают вяло, торпидно, с прогрессирующим нарастанием симптомов воспаления, при этом именно в сосудистом тракте (туберкулезные бугорки), с возможным распространением воспалительного процесса на другие оболочки и структурные элементы глаза: склеру, роговицу, стекловидное тело, сетчатку и ее сосуды, зрительный нерв. Гематогенным поражениям свойствен ряд характерных, хотя и не патогномоничных, офтальмологических признаков. При передних увеитах — это крупные «сальные» преципитаты, расположенные в так называемой зоне Эрлиха, плоскостные стромальные задние синехии на фоне вялотекущего воспаления, слабо выраженные инъекция глазного яблока, светобоязнь и болевой синдром при наличии отчетливых вышеупомянутых признаков иридоциклита. Передние увеиты туберкулезной этиологии протекают в очаговой (бугорковой) или диффузной форме заболевания. В случае очагового поражения при переднем увеите наблюдаются туберкулы в строме радужки в виде серых и розоватых инфильтративных узелков с последующей васкуляризацией на их поверхности. В некоторых случаях развивается массивная гранулема, исходящая из корня радужки и цилиарного тела. При своевременно начатом лечении наблюдается рассасывание туберкулов с развитием в дальнейшем очаговой атрофии радужки. Диффузные формы туберкулезных передних увеитов вызывают определенные трудности при дифференциальной диагностике, так как не имеют специфических признаков, свойственных только туберкулезу. Чаще всего отмечается появление роговичных крупных преципитатов, образование мощных задних синехий с формированием экссудативной пленки на капсуле хрусталика, сращением и заращением зрачка, помутнение стекловидного тела и выпадение преципитатов в стекловидном теле, развитие осложненной катаракты, повышение внутриглазного давления. При присоединении туберкулезного кератита на фоне переднего увеита или в отдаленном периоде в глубоких и средних слоях роговицы появляются множественные желтовато-серые инфильтраты с поверхностной и глубокой васкуляризацией. При вовлечении в процесс склеры на фоне симптомов увеита (хориоретинита) формируются багрово-синие склеральные инфильтраты (узлы), иногда к склериту присоединяется склерозирующий кератит [2, 6].

Периферические увеиты носят характер специфической гранулемы с перифокальным воспалением и вялотекущим течением. Начало заболевания малосимптомно, главным признаком является наличие в плоской части цилиарного тела очагов в виде снежкообразного экссудата с последующим развитием отека макулярной зоны сетчатки и клеточной инфильтрации стекловидного тела различной степени выраженности [2, 6].

Туберкулезные хориоретиниты характеризуются очаговыми или диффузными воспалительными гранулематозными изменениями в хориоидее с вовлечением в процесс прилегающей ретинальной ткани.

По степени поражения специфического процесса различают милиарный хориоидит, очаговый хориоретинит, диссеминированный хориоретинит, диффузно-очаговый хориоретинит. Для очагового туберкулезного хориоретинита характерно наличие очага (специфической гранулемы) или нескольких (но не более 3) очагов, имеющих на пике воспаления серовато-аспидный цвет, округлую форму с проминенцией в стекловидное тело, с перифокальным отеком и гиперемией сетчатки. В зависимости от локализации очагов различают центральные, юкстапапиллярные, парапапиллярные, периферические формы очаговых хориоретинитов. При диссеминированных процессах имеется 4 и более хориоретинальных очагов различной давности без тенденции к слиянию. Диффузно-очаговый хориоретинит встречается редко, характеризуется тяжелым течением, выраженной экссудацией в стекловидное тело. В связи с глубоким нарушением тканевого обмена при туберкулезных увеитах (хориоретинитах) нередко возникают осложнения в виде катаракты, вторичной глаукомы, неврита зрительного нерва, отслойки пигментного эпителия, отслойки сетчатки и т.п., что приводит к ухудшению зрительных функций.

Для клиники туберкулезно-аллергических заболеваний глаз характерны бурное начало и резкая выраженность воспалительного процесса, быстрое его стихание и склонность к рецидивам, сходство с токсико-аллергическими заболеваниями другой этиологии.

Фликтенулезные конъюнктивиты и кератиты сопровождаются образованием очаговых инфильтратов — фликтен, не имеющих строения туберкулезной гранулемы, не содержащих микобактерий туберкулеза, с отсутствием некроза и казеозного распада тканей. Фликтены могут локализоваться в бульбарной конъюнктиве, зоне лимба или поверхностных слоях роговицы с возможной миграцией (фасцикулярный кератит), развитием васкуляризованного помутнения роговицы (скрофулезный паннус).

Туберкулезно-аллергические эписклериты, иридоциклиты, хориоретиниты не имеют специфических клинических особенностей и сходны с аналогичными формами токсико-аллергических заболеваний глаз другой этиологии.

Нозологические формы туберкулезных поражений защитного аппарата глаз и поражения органа зрения при туберкулезе центральной нервной системы встречаются относительно редко [2, 6, 9].

Этиологическая и дифференциальная диагностика туберкулезных заболеваний глаз вызывает существенные затруднения. Клиническая картина отличается полиморфизмом, отсутствием патогномоничных симптомов. Анатомо-физиологические особенности глазного яблока не позволяют применять в клинических условиях микробиологические, гистоморфологические способы верификации туберкулезной инфекции [3, 7, 9].

Целесообразны комплексные обследования больных с подозрением на туберкулез органа зрения:

1. Тщательное офтальмологическое обследование с применением современных объективных и функциональных методик: световая биомикроскопия всех отделов глаза, офтальмоскопия в прямом и обратном виде, офтальмохромоскопия, периметрия и кампиметрия, ультразвуковая диагностика глаза и др.

2. Целенаправленное уточнение анамнеза: наличие контакта с больными туберкулезом в семье или на работе, перенесенный в прошлом туберкулез любой локализации.

3. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки с целью обнаружения активных туберкулезных изменений или их последствий в легких и внутригрудных лимфоузлах. По показаниям — томографическое исследование средостения, брюшной полости с целью выявления петрифицированных лимфатических узлов.

4. Бактериоскопия, посев на туберкулезные микобактерии промывных вод бронхов, мокроты и мочи.

5. Оценка состояния периферических лимфатических узлов, мочеполовой системы, половых органов, опорно-двигательного аппарата, при показаниях — консультации фтизиоуролога, фтизиоортопеда и фтизиогинеколога.

6.Традиционные клинические и биохимические лабораторные анализы, ЭКГ, УЗИ брюшной полости, консультация терапевта.

7. Иммунодиагностика, молекулярно-биологическая диагностика (ПЦР).

8. Туберкулинодиагностика.

9. Пробное лечение туберкулостатиками (тест-терапия).

10. Исключение других хронических инфекций: токсоплазмоза, ревматизма, саркоидоза, бруцеллеза, сифилиса, СПИД, вирусных заболеваний, хламидиоза, других очагов фокальной инфекции (консультация ЛОР-врача, стоматолога) [2, 4, 6, 11].

Признаки туберкулеза глаз неравноценны, имеют различную диагностическую значимость, поэтому обоснование туберкулезной этиологии при произвольном или случайном их сочетании может привести к ошибочному диагнозу. Это задерживает лечение истинного заболевания, нередко вызывает осложнения аллергического или токсического характера из-за необоснованного применения туберкулостатиков.

На основе определения достоверности и информативности диагностических критериев разработана рациональная система диагностики туберкулеза глаз, доступная для применения в любом противотуберкулезном учреждении. Диагностические критерии по их достоверности и информативности делятся на две группы: основные и вспомогательные. Основными диагностическими критериями туберкулеза глаз являются характерная офтальмологическая картина, очаговая туберкулиновая реакция и терапевтический эффект пробного лечения. Для подтверждения туберкулезной этиологии заболевания глаз необходимо не менее двух основных критериев. Внеглазные проявления туберкулеза, признаки инфицированности и сенсибилизации к нему организма — вспомогательные критерии туберкулезной этиологии заболевания глаз. Они усиливают диагностическую значимость основных критериев [2, 8, 9, 11].

В диагностике туберкулезно-аллергических заболеваний ведущим является обнаружение в организме активного внеглазного туберкулезного очага. Очаговые реакции при туберкулинодиагностике не имеют существенного значения, так как аллергические реакции в оболочках глаза при туберкулезно-аллергических процессах могут возникать в ответ на введение не только туберкулина, но и неспецифических аллергенов [4, 11, 12].

Лечение туберкулезных поражений глаз должно быть обоснованным. Только своевременная и полноценная этиопатогенетическая терапия может привести к стойкому положительному результату, максимально снизить вероятность развития обострений и предупредить возникновение осложнений.

Антибактериальная химиотерапия проводится в соответствии с общими принципами: основной курс продолжительностью 6—12 мес в зависимости от характера заболевания и противорецидивные курсы в течение 2—3 лет. Лечение строго индивидуально, в соответствии с особенностями клинической картины заболевания глаз и общего состояния организма, а также с учетом продолжительности и эффекта предшествующего лечения. В активной фазе применяются сочетания 2—3 препаратов: рифампицин + изониазид (тубазид) + пиразинамид. Кроме системного применения препаратов необходима местная антибактериальная терапия. Эффективность этиотропного лечения снижают лекарственная резистентность микобактерий туберкулеза, изменчивость микроорганизма, побочные воздействия химиопрепаратов и другие причины.

Этиотропный подход в лечении целесообразно сочетать с патогенетическим. Препараты, направленные на патогенез туберкулезного процесса, условно можно разделить на шесть групп: противовоспалительные, десенсибилизирующие, препятствующие образованию избыточного фиброза, стимулирующие процессы рассасывания и репарации, ангио- и ретинопротекторы, иммуномодуляторы. Гормоны коры надпочечников вводятся местно (в виде инстилляций, субконъюнктивальных и ретробульбарных инъекций). В наиболее тяжелых случаях стероиды применяются системно. Из нестероидных противовоспалительных средств в активной фазе используются индометацин (метиндол), бутадион, ибупрофен (бруфен) в течение 10—14 дней перорально. В качестве десенсибилизирующей терапии назначают препараты кальция и антигистаминные средства. Ферменты активизируют микроциркуляцию, повышают сосудистую проницаемость, уменьшают фиброз, усиливают проникновение противотуберкулезных препаратов в очаги специфического воспаления. Протеолитические ферменты — коллализин, лекозим, трипсин — используются на фоне местной и общей антибактериальной терапии. Из антиоксидантов применяются тиосульфат натрия, эмоксипин, пирацетам (ноотропил), витамин Е [7].

Ангио- и ретинопротекторы показаны для лечения больных с хориоретинитами, увеитами: дицинон (этамзилат), доксиум, пармидин (продектин, ангинин), эмоксипин, трентал, тауфон, аскорутин.

Тканевые препараты (актовегин, солкосерил, стекловидное тело, ФиБС, торфот, тауфон) показаны в фазу затихания и неактивную фазу. Назначаются как парентерально, так и местно.

Иммуномодуляторы (левамизол, тималин, Т-активин и др.) используются в качестве корректоров Т-системы иммунитета под контролем иммунограммы.

Средствам, влияющим на обменные процессы в организме и очагах поражения (витамины группы В, рибоксин, АТФ, никотиновая кислота, ксантинола никотинат, актовегин, солкосерил и др.), также принадлежит большая роль в терапии больных туберкулезом глаз.

Широкое применение находит физиотерапия (ванночковый электрофорез, фонофорез, УВЧ-терапия). По показаниям проводится лечение лазером. Часто больные туберкулезом глаз нуждаются в микрохирургических операциях по поводу катаракты, глаукомы, фиброза стекловидного тела, отслойки сетчатки и других осложнений. В специализированных противотуберкулезных стационарах проводятся пред- и послеоперационные курсы комплексной противотуберкулезной терапии. В Минске лечение и наблюдение больных с подтвержденным диагнозом туберкулеза глаз осуществляется фтизиоофтальмологом 1-го городского противотуберкулезного диспансера; в условиях районных поликлиник — офтальмологами общелечебной сети и фтизиатрами в соответствии с рекомендациями фтизиоофтальмолога противотуберкулезного диспансера. Направлять больных на консультацию к фтизиоофтальмологу при активном туберкулезе глаз следует ежеквартально, при неактивном — ежегодно [2, 6, 9].

Таким образом, сформулируем следующие выводы:

1.       Диагностика туберкулеза глаз в ранние сроки невозможна без настороженности офтальмологов общесоматической сети в отношении возможной туберкулезной этиологии заболеваний глаз, особенно в случаях их рецидивирующего течения.

2.       Важна своевременность направления больных на консультацию к фтизиоофтальмологу для проведения дифференциальной диагностики.

3.       Для клинической картины туберкулезных заболеваний глаз характерны значительный полиморфизм и отсутствие патогномоничных признаков.

4.       Дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний глаз возможна только в условиях специализированного фтизиоофтальмологического стационара.

5.       Особенностями лечения туберкулезных поражений органа зрения являются его продолжительность (6—12 мес), комплексность, включение этиотропных и патогенетических препаратов.

6.       Диспансерное наблюдение должно осуществляться фтизиоофтальмологом, а при его отсутствии — окулистом и фтизиатром.

Литература 

1.       Визель А.А., Гурылева М.Э. // Туберкулез. — М., 1999. — С. 10—44.

2.       Выренкова Т.Е. // Туберкулез. — М., 1996. — С. 398—410.

3.       Выренкова Т.Е., Олейниченко Е.Г. // Проблемы туберкулеза. — 1991. — № 9.— С.42—44.

4.       Зайцева Н.С., Кацнельсон Л.А. // Увеиты. — М., 1984. — С. 113—119.

5.       Левашов Ю.Н., Гарбуз А.Е. // Проблемы туберкулеза. — 2001. — № 4.— С. 4— 6.

6.       Устинова Е.И., Хокканен В.М., Батаев В.М. // Внелегочный туберкулез. — СПб., 2000. — С. 417—446.

7.       Устинова Е.И. // Организация выявления, дифференциальная диагностика и лечение туберкулеза глаз. — СПб., 2001. — С. 3—38.

8.       Устинова Е.И. // Проблемы туберкулеза. — 2001. — № 4. — С. 27 —29.

9.       Устинова Е.И., Батаев В.М. // Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внелегочных локализаций. — Л., 1991. — С. 194—199.

10.     Хокканен В.М., Батаев В.М. // Проблемы туберкулеза. — 1999. — № 3. — С. 34—36.