Боль в животе у детей является частой причиной обращения к врачу и одним из основных поводов для экстренной госпитализации [2, 8, 14]. Однако выявление причины боли нередко представляет значительные трудности не только в амбулаторных условиях, но и в стационаре [4, 9, 12]. Многие дети с болями в животе неоднократно обследуются у различных специалистов, им ставят всевозможные диагнозы, причем некоторых напрасно оперируют в связи с подозрением на острый аппендицит, тогда как истинная причина боли годами остается неизвестной [3, 16].

Перед практическим врачом, обследующим ребенка с болью в животе, встает целый ряд вопросов, среди которых первый и наиболее важный — является ли абдоминальная боль отражением острой хирургической патологии, требующей безотлагательного оперативного лечения? И второй, более уместный в случае хронической, рецидивирующей боли, – сигнализирует ли боль в животе об органическом заболевании (и каком) либо она носит функциональный характер? [2, 8, 17].

В клинической характеристике боли различают два компонента ощущений. Первый, в основном корковый, характеризуется быстро развивающимся (например, после укола) кратковременным специфическим ощущением боли с критической оценкой ее интенсивности и идентификации, отличия от других ощущений. Второй тип болевого восприятия возникает медленно, он более стойкий и держится дольше, его аффективный тон выраженного неприятного, диффузного нелокализованного характера может сопровождаться эмоциональной реакцией раздражения, страха, депрессии. Этот компонент обусловлен подкорково-стволовыми влияниями таламодиэнцефальной области и ретикулярной формации ствола мозга [10, 12].

При поражении анимальной нервной системы болевое ощущение с маловыраженным аффективным компонентом, ограниченное, соответствует локализации патологического очага и может быть использовано для топической диагностики. При поражении вегетативной нервной системы в болевом ощущении резко выражен аффективный неприятный тон, нередко со своеобразным ощущением жжения и эмоциональной реакцией, при этом боль плохо локализована, иррадиирует за пределы патологического очага.

Боль — следствие возбуждения рецепторов поврежденной ткани. Существуют две группы рецепторов: 1) соматические болевые механорецепторы (ноцицепторы), которые имеют высокий порог чувствительности, их стимуляция вызывает чувство боли; 2) висцеральные полимодальные рецепторы, которые при слабом раздражении передают информацию о состоянии органа и лишь при сильном дают ощущение боли. В клинической практике боль подразделяют на висцеральную, соматическую (париетальную), отраженную (иррадиирующую) и психогенную [14, 18].

Висцеральная боль имеет место в том случае, когда патологические стимулы воздействуют на внутренние органы (например, желудок, кишечник). В ее основе обычно лежит растяжение и ишемия органа. Отек тканей и воспаление повышают чувствительность нервных окончаний, понижая порог чувствительности. Поскольку нервные волокна внутренних органов симметричны, лишены миелиновой оболочки и вступают в спинной мозг на различных уровнях, висцеральная боль обычно тупая, плохо локализованная и ощущается в центральных отделах живота.

Боль из верхних отделов пищеварительного канала (нижний отдел пищевода, желудок) обычно чувствуется в эпигастральной области. Боль из средних отделов желудочно-кишечного тракта (например, тонкий кишечник) вызывает периумбиликальную боль, а из дистальных отделов – внизу живота.

Соматическая боль происходит вследствие патологической импульсации от париетальной брюшины, в связи с чем этот вид боли иногда называют париетальным. Причина боли заключается в ишемии, воспалении или растяжении париетальной брюшины. Далее болевой импульс передается через миелинизированные нервные афферентные волокна в специфические дорсальные ганглии одноименной стороны на уровне того же дерматома, где локализуется источник боли. Соматическая боль острая, локализованная, усиливающаяся при движении.

Иррадиирующая боль имеет много характеристик соматической боли, но ощущается в отдаленных участках, относящихся к тому же дерматому, что и пораженный орган. Это происходит в результате деления центральных путей афферентных нервов из различных мест. Классическим примером является абдоминальная боль у пациента с пневмонией.

Психогенная боль. Возникает в отсутствие висцеральной или соматической боли. В некоторых случаях висцеральная и соматическая боль играют роль пускового или предрасполагающего фактора. Основными признаками психогенной боли являются длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с болями другой локализации (головная, в спине, во всем теле и др.). Нередко психогенная боль сохраняется после купирования болей других типов, существенно трансформируя их характер, что необходимо учитывать при лечении.

В практической работе врача выделяют три варианта абдоминальной боли: 1) острая; 2) хроническая; 3) ложная [9].

Острая боль в животе может быть следствием острой хирургической патологии, травмы или острого инфекционного заболевания. Временные рамки такого вида боли, как правило, обусловлены действующим поражающим фактором, однако существует условная граница – 3 месяца, после которой продолжающаяся боль носит название хронической. Подобные боли в большинстве случаев связаны с хроническими заболеваниями органов пищеварения или их функциональными расстройствами. Ложная абдоминальная боль обусловлена заболеваниями. не связанными непосредственно с поражением органов брюшной полости (болезни органов грудной полости, забрюшинного пространства, ротоглотки, ЦНС, позвоночника и др.) [8, 20].

Причины абдоминальной боли у детей многообразны. Среди них различают интраабдоминальные и экстраабдоминальные [5, 7, 21].

Интраабдоминальные причины боли:

•        спазм или растяжение гладкой мускулатуры стенок полых органов, натяжение их связочного аппарата, капсулы органа и выводных протоков (обструкция полых органов – кишечника, желчных, панкреатических путей и др.);

•        заболевания органов брюшной полости (воспалительные, опухолевые и др.) – острый аппендицит, холецистит, пептические язвы желудка, кишечника, дивертикулит, гастроэнтерит, региональный энтерит, колит (язвенный, инфекционный), гепатит, мезоаденит, панкреатит, воспаление органов малого таза и др.;

•        перфорация и пенетрация язвы полого органа с переходом воспалительного процесса на брюшину – перитонит (первичный, вторичный) в результате перфорации полого органа (бактериальный, небактериальный);

•        гипоксия и ишемия органов брюшной полости и малого таза – стеноз ветвей брюшной аорты, тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов, ущемленная грыжа, инвагинация кишечника, инфаркты кишечника, селезенки, печени, заворот желчного пузыря, яичника и др.;

•        другие заболевания – синдром раздраженного кишечника, периодическая болезнь и др.

Экстраабдоминальные причины боли:

•        заболевания органов грудной полости – пневмония, плеврит, болезни пищевода, сердца и др.;

•        неврогенные – herpes zoster, заболевания позвоночника и др.;

•        заболевания органов забрюшинного пространства – ретроперитонеальные опухоли, мочекаменная болезнь, пиелонефрит, паранефрит и др.;

•        метаболические нарушения – сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность, порфирия, уремия и др.;

•        экзогенные факторы – хроническая интоксикация свинцом, укус насекомого и др.;

•        прочие заболевания и синдромы – истерия, синдром Мюнхгаузена, отмена наркотиков и др.

Острая боль в животе — основной симптом острой хирургической патологии органов брюшной полости. Особенностью данных заболеваний, при всем различии причин их возникновения и патогенетических механизмов, является то, что все они в большинстве случаев приводят к развивающемуся в течение короткого периода времени фатальному нарушению жизненно важных функций организма и представляют непосредственную угрозу жизни пациента. Во многих случаях возникают показания для экстренного оперативного лечения, что уменьшает потребность в точном топическом диагнозе на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи. Таким образом, в задачи врача, оказывающего медицинскую помощь ребенку с острой болью в животе на догоспитальном этапе, входит не столько точная диагностика заболевания, сколько проведение следующих мероприятий [1, 13]:

•        оценка симптомов заболевания и квалификация ребенка как больного с острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости;

•        выявление и оценка угрожающих жизни клинических синдромов;

•        профессиональное поддержание жизнедеятельности организма больного во время транспортировки в стационар.

Среди проявлений заболеваний, сопровождающихся острой болью в животе, следует выделить наиболее значимые – симптомы «тревоги», наличие которых свидетельствует о высокой вероятности острой хирургической патологии органов брюшной полости и указывает на необходимость неотложных диагностических и лечебных мероприятий [8, 19]:

•        возникновение острой боли в животе как первого симптома болезни;

•        отказ от еды, изменение поведения ребенка – громкий плач, выраженное беспокойство или малоподвижность, вынужденное положение;

•        пробуждение от боли или невозможность уснуть;

•        появление рвоты на фоне боли;

•        задержка стула, газов или диарея, метеоризм;

•        запавшие глаза, заострившийся нос;

•        бледность, холодный пот (сосудистый коллапс);

•        тахикардия, не соответствующая температуре тела;

•        тяжелое общее состояние с испуганным выражением лица;

•        защитное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Последний симптом является самым важным — это «сверхпризнак» всех абдоминальных катастроф. Выявление пассивного мышечного напряжения передней брюшной стенки прекращает все споры о диагнозе и, как правило, свидетельствует в пользу острого хирургического заболевания органов брюшной полости, требующего неотложной госпитализации [1, 8, 14].

При клиническом обследовании ребенка с острой болью в животе по возможности точно устанавливают длительность заболевания и подробно выясняют различные характеристики абдоминального болевого синдрома [3, 6, 18].

Начало острой абдоминальной боли.Необходимо установить точное время (час, минуты) появления боли, а также обстоятельства, при которых она возникла. Внезапность появления боли характерна для заболеваний группы «острого живота». Хроническая боль чаще указывает на рецидивирующие заболевания органов желудочно-кишечного тракта.

Сроки появления и продолжительность боли. Постоянная и непрерывная боль может быть признаком воспаления брюшины (острый аппендицит, перитонит). Кратковременная эпизодическая боль встречается как при поражении органов желудочно-кишечного тракта, так и при внеабдоминальных заболеваниях. Внезапная боль возникает практически мгновенно – в течение нескольких секунд или минут и, как правило, носит выраженный характер. Такое начало заболевания типично для перфорации внутреннего полого органа, разрыва аневризмы аорты, перекрута яичника и др. Постепенное начало боли – в течение десятков минут, нескольких часов или на протяжении суток — сопровождается ее неуклонным нарастанием. Такой дебют болезни характерен для острого аппендицита, острого холецистита, дивертикулита, непроходимости тонкого кишечника, острой мезентериальной ишемии и ряда других заболеваний. Медленное развитие боли – в течение нескольких суток или недель — характерно для злокачественных новообразований, например для опухоли толстого кишечника, обусловившей развитие кишечной непроходимости.

Особую группу составляют пациенты, недавно перенесшие закрытую травму живота (автомобильная авария, избиение, падение с высоты и т.д.). В этих случаях выявление временной связи между травмой и развитием острой абдоминальной боли позволяет заподозрить повреждение того или иного органа брюшной полости.

Необходимо помнить, что острая боль в животе может возникнуть как при новом патологическом процессе (острый аппендицит, кишечная непроходимость и др.), так и при внезапном обострении хронического заболевания (перфорация пептической язвы желудка, 12-перстной кишки и др.) или двухмоментном разрыве паренхиматозного органа вследствие перенесенной ранее травмы (подкапсульная гематома селезенки) [7, 15].

Интенсивность боли. Резкая, сильная и внезапная боль чаще указывает на острые хирургические заболевания органов брюшной полости с большой вероятностью перфорации в брюшную полость. Невыраженная или умеренная боль требует дифференциальной диагностики между хроническими заболеваниями органов пищеварения и ложным абдоминальным болевым синдромом, возникающим при других заболеваниях (рефлекторные, отраженные боли).

Интенсивность острой абдоминальной боли трудно оценить объективно, поскольку восприятие боли индивидуально и эмоционально окрашено. Ребенка среднего и старшего возраста можно попросить сравнить боль с чем-либо. Впрочем, поведение и внешний вид ребенка во многих случаях могут достоверно свидетельствовать о степени интенсивности болевого синдрома [8, 16].

Динамика боли. Прогрессирование или стихание, изменение характера боли – ключевые факторы в диагностике острой абдоминальной боли. Именно эти параметры характеризуют понятие «острый живот», которое часто используют для определения боли при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Ведущим симптомом «острого живота» является сильная, внезапно начавшаяся и быстро нарастающая до максимальной интенсивности боль в брюшной полости. Как правило, позднее боль приобретает устойчивый характер – становится продолжительной, тупой, не очень интенсивной в покое и усиливающейся при любом физическом напряжении или движении пациента, что свидетельствует о раздражении брюшины.

Такой «сценарий» развития острой абдоминальной боли характерен для перфорации любого из полых органов брюшной полости с последующим развитием перитонита. Это состояние возможно при прободной пептической язве желудка и 12-перстной кишки, остром деструктивном аппендиците и холецистите, перфорации кишечника, ущемленной грыже, кишечной непроходимости, панкреонекрозе. Интенсивность боли в этих случаях зависит от количества и химических свойств биологической жидкости (желудочный, кишечный, панкреатический сок, желчь, соляная кислота, кровь, моча), воздействующей на париетальную брюшину.

Уменьшение интенсивности острой абдоминальной боли далеко не всегда отражает регрессию основного заболевания. Так, при остром аппендиците боль в животе может уменьшаться при перфорации червеобразного отростка вследствие его декомпрессии и одновременно приводить к развитию перитонита с изменением картины абдоминальной боли [10, 17].

Характер боли. Существует множество способов описания характера острой боли в животе. Пациенты могут определять ее как схваткообразную, ноющую, тянущую, колющую и т.д. Данные проявления боли могут встречаться при многих заболеваниях и не считаются характерными для конкретной нозологической формы. Тем не менее из этого множества эмоциональных характеристик врач должен выбрать те, которые позволят установить характер боли, а именно: является ли она постоянной или перемежающейся (коликообразной).

Примером острой постоянной абдоминальной боли может служить типичная картина «острого живота», о которой говорилось выше. Приступообразная или интенсивная схваткообразная боль развивается в результате сокращения гладких мышц полых органов и протоков при их выраженном растяжении вследствие возникновения препятствия на пути их опорожнения (желчная, почечная, кишечная колика). Приступы боли в данном случае могут чередоваться с относительно «спокойными» промежутками различной продолжительности, которых, впрочем, может и не быть [5, 12].

Зависимость и усиление боли от движения (кашель, чихание, глубокое дыхание, натуживание), а также при физиологических отправлениях является патогномоничным симптомом перитонита при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Пациенты, страдающие от колики, а также от ишемии внутренних органов при острых хирургических заболеваниях, напротив, не могут находиться в покое, мечутся в постели из-за боли, которую не облегчает изменение положения. Глубокое дыхание приводит к усилению боли, связанной с раздражением диафрагмы, например при поддиафрагмальном абсцессе [15].

Время появления боли и связь с приемом пищи. Важно установить, связана ли острая абдоминальная боль с приемом пищи. При этом целесообразно ориентироваться на следующие особенности:

•        «голодная» и ночная боль встречается при антральном гастрите, дуодените, язвенной болезни 12-перстной кишки;

•        боль во время еды или спустя 10–15 минут после нее характерна для эзофагита, фундального гастрита, аллергического гастрита, острого панкреатита, холецистита;

•        поздняя боль, спустя 1–2 часа после еды, более свойственна антральному гастриту, язве антрального отдела желудка и 12-перстной кишки [4, 5].

Локализация боли. Острая боль в животе обычно бывает диффузной или локализованной над органом, в анатомической проекции которого она определяется. Устойчиво локализованная острая абдоминальная боль является свидетельством воспаления париетальной брюшины. Однако необходимо помнить о возможном распространении и иррадиации боли за пределы пораженной области и о том, что связь между болью и органом, в проекции которого она локализована, относительна. После возникновения разлитого перитонита локализация и характер боли могут существенно измениться. Диффузная боль часто сопровождает непроходимость тонкого кишечника, мезентериальную ишемию, почечную колику или, напротив, свидетельствует об интактности париетальной брюшины.

Разлитая выраженная боль встречается при абдоминальных поражениях (острый аппендицит, кишечная непроходимость, перитонит, панкреатит, мезентериальный лимфаденит, острый гастроэнтероколит, тромбоз мезентериальных сосудов, дивертикулит и др.), а также при внеабдоминальных заболеваниях (диабетическая кома, менингит, пневмония, пиело- и гломерулонефрит, абдоминальная пурпура, гемолитико-уремический синдром).

Разлитая невыраженная боль может возникать при таких абдоминальных заболеваниях, как легкая форма энтерита, начальная стадия вирусного гепатита, лямблиоз, глистная инвазия, опухоли брюшной полости, а также при ряде внеабдоминальных заболеваний – корь, коклюш, скарлатина, миокардит, перикардит [9, 21].

Боль в эпигастральной области и правом подреберье чаще встречается при поражении диафрагмы, пищевода, кардиального отдела желудка, 12-перстной кишки, желчевыводящих путей и печени, поджелудочной железы, а также при внеабдоминальных заболеваниях – правосторонней пневмонии, заболеваниях сердца, перикарда и плевры, правостороннем пиелонефрите, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, уролитиазе. Боль в эпигастральной области и левом подреберье отмечается при хиатальной грыже, фундальном гастрите, панкреатите, поражении селезенки, селезеночного угла толстой кишки, при запорах, а также при внеабдоминальных заболеваниях – левостороннем пиелонефрите, уролитиазе, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, левосторонней пневмонии [10, 21].

Боль в околопупочной области встречается при заболеваниях желудка и 12-перстной кишки, тощей и тонкой кишки, брыжейки кишечника, брюшной аорты, глистной инвазии, лямблиозе, болезни Крона, панкреатите. Острая боль в околопупочной области часто отмечается в начальной стадии острого аппендицита, а также при внеабдоминальных заболеваниях – рецидивирующих инфекциях, уролитиазе, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, психогенно обусловленной абдоминальной боли, пупочной колике неясного генеза у детей раннего возраста.

Боль в правой подвздошной области локализуется при остром аппендиците, дивертикулите, тифлите, мезентериальном лимфадените, непроходимости толстого кишечника, запоре, язвенном колите, аднексите и перекруте яичника, а также при внеабдоминальных заболеваниях – пиелонефрите, уролитиазе, ангине, иногда при правосторонней базальной пневмонии. Боль в левой подвздошной области отмечается при сигмоидите, остром колите, непроходимости толстого кишечника, запоре, аднексите, а также при внеабдоминальных заболеваниях – пиелонефрите, уролитиазе, пузырно-мочеточниковом рефлюксе.

Боль в нижних отделах живота нередко развивается вследствие перфорации полого органа, при попадании в полость брюшины содержимого желудочно-кишечного тракта, вследствие перемещения воспалительного экссудата из верхних отделов брюшной полости, например при прободной язве желудка, травме 12-перстной кишки, панкреонекрозе и др. [2, 7, 20].

Миграция боли. Устойчивая локализация боли характерна для медленно развивающихся заболеваний органов брюшной полости – ущемленной грыжи, мезентериальной ишемии, воспалительных заболеваний половых органов и желчного пузыря. В большинстве случаев подобная боль встречается при заболеваниях брыжейки. Распространено мнение, что боль сосудистого, ишемического генеза возникает внезапно, носит диффузный, интенсивный характер и неизбежно приводит к фатальным последствиям, однако на практике боль при ишемии сосудов брыжейки постоянная, разлитая, не очень сильная и проявляется в течение нескольких суток до развития коллапса или перитонита. Кроме того, начало заболевания сопровождается усиленной перистальтикой кишечника, диареей и метеоризмом, которые трансформируются в устойчивое вздутие кишечника.

Изменение локализации боли относительно начала заболевания наиболее характерно для острых деструктивных заболеваний, течение которых сопровождается перитонитом. Так, при перфорации пептической язвы боль, возникающая в эпигастральной области, впоследствии смещается в правый нижний квадрант живота или малый таз, поскольку там оказывается секрет желудка или 12-перстной кишки. Миграция боли характерна для острого аппендицита, при котором боль обычно начинается в эпигастрии или мезогастрии, а затем смещается в правый нижний квадрант живота (симптом Волковича–Кохера). Различие между миграцией и иррадиацией боли состоит в том, что острая первичная боль при миграции полностью исчезает, свидетельствуя о значительной динамике патологического процесса [8, 12].

Иррадиация боли. Характер иррадиации острой абдоминальной боли имеет большую диагностическую ценность. Наиболее часто боль иррадиирует в пределах зоны иннервации спинномозговых корешков, соответствующих пораженному органу. При этом боль часто распространяется на органы, расположенные вблизи от первичного очага заболевания. Другой механизм иррадиации заключается в распространении острой боли в пределах круга нормальных функциональных связей между органами и системами, которые закладываются в процессе эмбриогенеза или формируются в течение жизни человека.

Типичные примеры иррадиации боли:

•        в правую лопатку и надлопаточную область при заболеваниях печени, желчного пузыря;

•        в межлопаточную область – при хиатальной грыже, язвенном процессе верхних отделов желудочно-кишечного тракта (желудок, 12-перстная кишка), заболеваниях билиарной системы;

•        опоясывающая боль – при панкреатите, язве 12-перстной кишки, дуодените;

•        в области крестца – при заболеваниях аноректальной области.

Характерный пример — боль при раздражении диафрагмы, распространяющаяся по ходу диафрагмального нерва и часто локализующаяся между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси—Георгиевского) [15, 17].

Факторы, способствующие изменению боли. Соматическая боль усиливается при движении. Уменьшение боли после отхождения стула и газов предполагает источник боли преимущественно в толстом кишечнике, а облегчение после рвоты – в проксимальных отделах пищеварительного тракта.

Симптомы, сопутствующие боли. При острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости боль обычно предшествует рвоте, тогда как для соматических заболеваний больше характерна обратная последовательность симптомов. При наличии рвоты с примесью желчи следует предполагать непроходимость кишечника.

Диарея часто связана с гастроэнтеритом или пищевым отравлением, однако встречается и при других заболеваниях. Диарея с примесью крови в кале предполагает наличие воспалительного заболевания толстого кишечника или инфекционного энтероколита. Стул типа «малинового желе» характерен для инвагинации кишечника. Задержка стула и отхождения газов предполагают кишечную непроходимость.

Частые болезненные мочеиспускания мутной мочой свидетельствуют об инфекции мочевого тракта. Гнойные выделения из влагалища заставляют думать о воспалительных заболеваниях органов малого таза и половых органов у девочек. Кашель, одышка, боли в груди часто связаны с болезнями органов грудной клетки. Полиурия и полидипсия свидетельствуют в пользу сахарного диабета.

Наличие лихорадки указывает на вероятность воспалительного заболевания. Высокая температура с ознобом типична для пиелонефрита и пневмонии. Тахикардия и гипотензия предполагают наличие гиповолемии. Если девочка, у которой уже начались месячные, находится в состоянии шока, следует заподозрить внематочную беременность. Гипертензия может быть связана с болезнью Шенлейна—Геноха или гемолитико-уремическим синдромом. Дыхание Куссмауля может свидетельствовать о диабетическом кетоацидозе [10, 23].

Медикаментозный анамнез. Необходимы подробные сведения о принятых накануне абдоминального болевого синдрома лекарствах, так как некоторые из них могут стать причиной боли в животе (эритромицин, салицилаты и др.).

Фармакологический анамнез. Детям, страдающим от острой боли, особенно при ее постепенном развитии, родители нередко дают лекарства для облегчения состояния. Наиболее часто в этих случаях фигурируют спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), аспирин. Динамика боли под влиянием медикаментов является очень ценной информацией. Так, прием НПВП не приводит к уменьшению боли при перитоните и коликах и значительно усиливает ее при пептической язве желудка. Противокислотные средства, напротив, эффективны при пептической язве желудка и патологии пищевода, однако бесполезны при перитоните и коликах.

Желчную и почечную колику может облегчить введение метамизола натрия (спазган, баралгин), оказывающего анальгетическое, жаропонижающее и слабое противовоспалительное действие. Введение миотропных спазмолитиков (но-шпа, дротаверин, дюспаталин) также способно облегчить приступообразную боль в животе. Однако необходимо помнить, что эти препараты, как и наркотические анальгетики ряда морфина, могут быть неэффективны и даже опасны при желчной колике, поскольку усиливают спазм сфинктера Одди. Известно, что выраженным спазмолитическим действием при желчной колике обладает принятый сублингвально нитроглицерин [3, 13].

Одним из ключевых факторов, помогающих установлению причины острой абдоминальной боли, является возраст ребенка. В таблице приведены заболевания, сопровождающиеся острой болью в животе, типичные для различных периодов детского возраста. 

Гинекологический анамнез. У девочек необходимо собрать данные о менструациях, сексуальной активности и методах контрацепции. Неожиданно возникшая непродолжительная боль в нижнем отделе живота у девочек-подростков в середине цикла овуляции может свидетельствовать об овуляционном синдроме. Аменорея у менструирующих девочек позволяет предположить беременность. Сведения о наличии нескольких сексуальных партнеров и использовании внутриматочных контрацептивных средств могут указывать на воспалительные заболевания органов малого таза. Использование внутриматочных контрацептивов, наличие в прошлом воспалительных гинекологических заболеваний или перевязка маточной трубы повышают риск развития внематочной беременности.

После сбора анамнеза следует объективное клиническое обследование ребенка. Оценивают его поведение — при наличии висцеральной боли пациент, как правило, корчится в течение волны перистальтики, тогда как при соматической боли остается неподвижным и старается не двигаться. При осмотре живота описывают его форму, симметричность, участие в акте дыхания. Отсутствие движений брюшной стенки свидетельствует о перитоните. Выявляется асимметрия, выпячивания в паховых и бедренных треугольниках, поясничных областях, в проекции кожного пупка, белой и спигелевой линии живота (грыжи) [14, 19].

Поверхностная пальпация живота производится в направлении зоны максимальной болезненности. Проверяется пассивное мышечное напряжение (симптом Самнера), перкуссионная болезненность (симптом Менделя), напряжение прямых мышц живота (симптом Краснобаева). Возможно обнаружение объемного подкожного образования и дефекта в апоневротических или мышечных образованиях брюшной стенки. Необходимо подчеркнуть, что напряжение мышц передней брюшной стенки живота как симптом, который не зависит от воли больного, является главным объективным признаком острого аппендицита и ряда других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Глубокая пальпация живота используется для поиска болевых и перитонеальных симптомов, выявления объемного образования брюшной стенки или брюшной полости. У детей младшего возраста пальпация живота иногда возможна только в состоянии сна (естественного, медикаментозного). При оценке выраженности абдоминальных симптомов необходимо учитывать толщину подкожно-жировой клетчатки брюшной стенки ребенка. При толщине стенки более 3 см такая оценка местных симптомов, как «отсутствует» или «сомнителен», должна быть очень осторожной [7, 16]. Выявление признаков абдоминального синдрома следует начинать с наименее травматичных приемов, провоцирующих усиление боли, что может нарушить контакт с ребенком. Необходимо учитывать, что при повторных исследованиях, а также после глубокой пальпации пассивное мышечное напряжение может на некоторое время исчезнуть. При обнаружении симптома Щеткина–Блюмберга следует иметь в виду, что слишком глубокое давление на брюшную стенку приводит к тому, что прекращение нажима воспринимается ребенком с облегчением и врач может констатировать «отсутствие» симптома [5, 18].

При глубокой пальпации живота выявляют органомегалию и наличие объемных образований. Пальпацией в эпигастральной области определяют болезненность желудка, объемные образования. Исследование в проекции слепой, ободочной и сигмовидной кишок оценивает их пальпируемость, болезненность, наличие объемного образования. Возможно обнаружение симптома Штернберга. Пальпацией в правом подреберье определяют отношение края печени к реберной дуге, консистенцию пальпируемого участка печени, болезненность, контур поверхности. Возможно выявление симптомов Курвуазье, Мюсси—Георгиевского (френикус-симптом).

Пальпация поджелудочной железы является достаточно сложным приемом и проводится в различных положениях тела ребенка на валике – для пальпации хвоста, тела и головки железы. Определяется пальпируемость железы, болезненность, наличие объемного образования. Возможно выявление симптомов Мэйо–Робсона, Факсона и др. В области левого подреберья определяют пальпируемость селезенки ниже края левой реберной дуги (спленомегалия), болезненность, наличие объемного образования. При травматическом повреждении селезенки возможно определение симптома Вейнерта. С использованием приема бимануальной пальпации проводится пальпация каждой почки, выясняется наличие объемного образования, нефроптоза, симптома Пастернацкого. В гипогастральной области у девочек исследуют пальпируемость, наличие объемного образования, размеры и болезненность придатков матки, выявляют симптом Жендринского [2].

Аускультация живота. Дается описание звучности, ритмичности, высоты тона перистальтических шумов. Так, обычная перистальтика кишечника характеризуется глуховатыми, ритмичными, булькающими звуковыми тонами. Изменение двигательной активности кишечника проявляется усиленной, звонкой или ослабленной вплоть до исчезновения перистальтикой. Изменение ритмичности может проявляться непрерывной, обрывающейся перистальтикой и единичными шумами. При наличии непроходимости кишечника возможно выявление симптомов Склярова («шум плеска»), Кивуля, Спасокукоцкого и др. Определяют связь изменения перистальтических шумов с появлением или усилением боли в животе (симптом Кенига).

Перкуссия и сукуссия брюшной стенки позволяют обнаружить локальную болезненность и уточнить иррадиацию боли (симптомы Раздольского, Ортнера, Пастернацкого и др.). По укорочению перкуторного звука в отлогих нижнебоковых областях живота выявляют наличие жидкости (кровь, лимфа, транссудат). Смещаемость перкуторного звука при изменении положения тела (симптомы Бэлленса, Джойса) помогает установить локализацию источника кровотечения. Исследуют размеры объемного образования в брюшной полости, изменение перкуторного звука над пальпируемым образованием – симптом Валя. По исчезновению печеночной тупости выявляют наличие газа в свободной брюшной полости (симптом Спижарного).

Ректальное исследование проводится по показаниям. Определяют тонус (симптом Гиршпрунга), растяжимость анального сфинктера (канала), наполнение прямой кишки каловыми массами, наличие инородного тела, объемное образование в полости малого таза, просвете или стенке прямой кишки, болезненность тазовой брюшины (точка Роттера, симптом Блюмера). Возможно выявление симптомов Грекова, Промптова. По окончании исследования оценивается вид содержимого прямой кишки на перчатке – кал, слизь, кровь и т.п. Особенность ректального исследования у детей младшего возраста – присутствие выраженных эмоциональных и двигательных эквивалентов — делает выявление локальной болезненности у маленьких пациентов практически невозможной [3, 24].

У мальчиков исследуются наружные половые органы для выявления заболеваний и аномалий полового члена и мошонки. При обнаружении в мошонке объемного образования определяют его анатомическое расположение относительно яичка, консистенцию, вправимость, дифференцируемость наружного пахового кольца и соответствие его размера возрастной норме (грыжа, заворот яичка, гидатиды). У девочек можно обнаружить синехии малых половых губ, следы патологических выделений из половых путей, hymen inperforatus как причину возникновения гематокольпоса, гематометры в начале менструаций. Бимануальное исследование дает важные сведения о размерах, болезненности матки и придатков. Гнойные выделения из шейки матки, болезненность и увеличение придатков могут свидетельствовать о воспалительных заболеваниях органов малого таза [5, 6, 14].

Дополнительные методы диагностики при острой боли в животе у детей могут включать лишь самые информативные исследования [8, 17]:

•        клинический общий анализ крови для оценки выраженности воспалительного процесса;

•        обзорная рентгенограмма брюшной полости в вертикальной позиции пациента для исключения кишечной непроходимости, перфорации полого органа, диафрагмальной грыжи;

•        УЗИ брюшной полости для исключения изменений в червеобразном отростке, почках, печени, желчном пузыре, селезенке, поджелудочной железе, органах малого таза у девочек;

•        фиброэзофагогастродуоденоскопия при подозрении на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта;

•        лапароскопия при невозможности диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости неинвазивными методами (хирургический стационар).

Лабораторное исследование должно следовать за клиническими данными, полученными при обследовании ребенка [3, 25]. Первичное обследование должно включать полные общие анализы крови и мочи. При необходимости лабораторное исследование дополняется биохимическим анализом крови, мочи, ликвора. Обзорная рентгенограмма брюшной полости целесообразна при подозрении на кишечную непроходимость или перфорацию полого органа, тогда как рентгенограмма грудной клетки – при подозрении на пневмонию. Наиболее спорный вопрос в экстренной медицине – о целесообразности применения УЗИ и КТ у пациентов с острой абдоминальной болью. В экстренной медицине УЗИ более рационально в диагностике кист и заворота яичников, острого аппендицита и его осложнений (инфильтрат, абсцесс), выявлении травм паренхиматозных органов, патологии желчного пузыря, поджелудочной железы, наличия жидкости (кровь, выпот) в брюшной полости. Выполнение КТ целесообразно в случаях выраженной пневматизации кишечника, когда УЗИ обладает ограниченными возможностями [11, 22].

На рисунке представлен алгоритм обследования при острой абдоминальной боли у детей.

Показания для консультации у хирурга детей с острой абдоминальной болью:

1) выраженная или усиливающаяся боль в животе с прогрессирующими признаками дегидратации;

2) рвота с примесью желчи или кишечного содержимого;

3) пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки (defanse musculare);

4) наличие положительного симптома Щеткина–Блюмберга;

5) выраженное вздутие живота с диффузным тимпанитом;

6) признаки, свидетельствующие о наличии жидкости или крови в брюшной полости;

7) выраженная абдоминальная травма;

8) подозрение на хирургическую причину боли в животе;

9) абдоминальная боль, причину которой установить затруднительно.

3.       Долецкий С.Я. Общие проблемы детской хирургии – М.: Медицина, 1984.

4.       Зайцева О.В. //Рус. мед. журнал. – 2003. – Т. 11, № 22. – С.1212–1215.

5.       Зернов Н.Г., Тарасов О.Ф. Семиотика детских болезней: руководство для врачей. – М.: Медицина, 1984.

6.       Игнатов С.И. Руководство по клиническому исследованию ребенка. – М.: Медицина, 1978.

7.       Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей: руководство. – М.: Медицина, 1988.

8.       Конюхов А.В. // Рос. семейный врач. – 2001. – Т. 5, № 2. – С.33–38.

9.       Тебенчук Г.М., Унич И.К., Бильская Л.Г. и др. // Педиатрия. – 1988. – № 7. – С.72–77.

10.     Яковенко Э.П. //Клин. фармакология и терапия. – 2002. – Т. 11, № 1. – С. 39 – 42.

11.     Allemann F., Cassina P., Rothlin M., Largiader F. // Eur. J. Surg. – 1999. – V. 165. – P.966–970.

12.     Apley J. The child with abdominal pains. 2nd ed. — Oxford: Blackwell Scientific, 1975.

13.     Attard A.R., Corlett M.J., Kidner N.J. et al. // Brit. Med. J. – 1992. – V. 305. – P.554 – 556.

14.     Buchert G.S. // Emerg. Med. Clin. North Amer. – 1989. – V. 7. – P.497 – 517.

15.     Caty M.G., Azizkhan R.G. // Pediatr. Ann. – 1994. – V. 23. – P. 192–194.

16.     David T.J. // Symptoms of Disease in Childhood. – Blackwell Science Ltd., 1995. – P.6–13.

17.     Finelli L. // J. Pediatr. Health Care. – 1991. – V. 5. – P.251–256.

18.     Fraser G.C. // Can. Fam. Phys. – 1993. – V. 39. – P.1461–1462.

19.     King B.R. // Primary pediatric care/ 3rd ed. — St. Louis: Mosby, 1997. – P.181–189.

20.     Mason J.D. // Emerg. Med. Clin. North Amer. – 1996. – V. 14. – P.629–643.

21.     Ravichandran D., Burge D.M. // Brit. J. Surg. – 1996. – V. 83. – P.1707–1708.

22.     Reich J.D., Brogdon B., Ray W.E. et al. // Pediatr. Emerg. Care. – 2000. – V. 16. – P.241–243.

23.     Robson W.L., Leung A.K. // Adv. Pediatr. – 1994. – V. 41. – P.163–194.

24.     Scholer S.J., Pituch K., Orr D.P., Dittus R.S. // Clin. Pediatr. – 1998. – V. 37. – P.311–316.