Основой всех состояний нормы и патологии является взаимодействие генетических особенностей организма и факторов внешней среды. Многофакторная патология, к которой относится ишемическая болезнь сердца (ИБС), характеризуется полигенной предрасположенностью, реализуемой через присущие конкретной конституции особенности генотипической нормы реакции.

В популяционных кардиологических исследованиях основное внимание до сих пор уделялось изучению факторов риска, по своей биологической природе представляющих собой либо поведенческие модели, через которые осуществляется взаимодействие человека и внешней среды (характер питания, физическая активность, вредные привычки), либо результат этого взаимодействия (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, избыточный вес). Значительно меньший интерес вызывало изучение предрасположенности к развитию ИБС, хотя констатировалось, что современная концепция факторов риска объясняет лишь около 50% случаев развития ИБС.

Нам представляется, что в исследовании проблемы предрасположенности к ИБС одним из перспективных является конституциональный подход, предусматривающий изучение частных подсистем общей конституции человека [3] и позволяющий выявлять внутренние связи между частными конституциями и структурно-функциональными состояниями организма, в том числе развитием ИБС.

Наиболее полное представление об общей конституции человека дает соматотип (частная телесная конституция). Важно подчеркнуть, что как предрасположенность к ИБС, так и особенности телосложения в значительной степени обусловлены генетическими факторами [4], поэтому можно предположить взаимосвязь соматических типов с предрасположенностью к ИБС. Кроме того, конституциональный подход мог бы способствовать проведению первичных профилактических мероприятий среди лиц, которые в силу особенностей своей конституции имеют предрасположенность к возникновению ИБС и ее основных факторов риска.

Нами обследована случайная выборка мужчин 40—59 лет, жителей г. Минска, численностью 3832 чел., которые прошли первичное обследование в РНПЦ «Кардиология» в период с 1978 по 1985 г. Обследование проводилось с использованием стандартных методов, принятых в популяционных кардиологических исследованиях, и включало анкетирование с помощью стандартных опросников для выявления интенсивности курения, двигательной активности и наличия стенокардии напряжения (опросник Роузе), одышки, отеков, перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), наличия инвалидности и ее тяжести в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями, отягощенной по ИБС наследственности, паспортных и некоторых социодемографических данных; измерение АД; физикальное обследование; регистрацию ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях с последующим кодированием по Миннесотскому коду; расширенную антропометрию. Измерения выполнялись с помощью медицинских весов, ростомера, измерителя кожной складки Харпендена, сантиметровой ленты, медицинского циркуля. Определялись следующие показатели: масса тела; рост стоя; ширина плеч; передне-задний диаметр грудной клетки; поперечный диаметр грудной клетки; ширина тазового пояса; окружность грудной клетки на вдохе и выдохе и при спокойном дыхании; толщина кожной складки в области трехглавой мышцы и в подлопаточной области справа.

Соматотипирование проводилось посредством построения частотных распределений значений трех индексов, определяющих тип конституции человека:

индекс Пинье= Н — (Т + Р),

где Н — рост стоя (в см), Т — окружность груди (в см), Р — масса тела (в кг);

метрический индекс (для мужчин) = –0,464 – 0,042 х Н + 0,134 х Н₁ + 0,162 х Н₂,

где Н — рост стоя (в см), Н₁ — ширина грудной клетки (в см), Н₂ — передне-задний диаметр грудной клетки (в см);

где Т — ширина таза (в см), П — ширина плеч (в см), Р — рост стоя (в см), С — рост сидя (в см).

Соматотипирование по индексу Пинье проведено у 3761 чел., по метрическому индексу — у 3832, по индексу мезоэндоморфии — у 3653.

Наличие ИБС определялось на основании следующих диагностических критериев: перенесенный инфаркт миокарда (1—1, 1—2 Миннесотского кода и/или документированный инфаркт миокарда); стенокардия напряжения (по опроснику Роузе); безболевая форма ИБС (отличная от инфаркта миокарда и стенокардии) на основании следующих категорий изменений ЭКГ: 1—3, 4—1, 2, 3, 5—1, 2, 3, 6—1, 2; 7—1, 8—3.

В соответствии с этими критериями обследованный с применением расширенной антропометрии контингент распределился следующим образом: пациенты с ИБС — 451 чел., в том числе в сочетании с АГ — 227; пациенты без ИБС — 3381 чел.

В процессе проспективного наблюдения собрана информация о 145 случаях инфаркта миокарда, развившегося в течение 18-летнего периода после первичного обследования, и о 39 случаях смерти от ИБС вследствие хронической сердечной недостаточности. Экспертная оценка медицинской документации и верификация диагноза ИМ осуществлялись с использованием методов и критериев оценки, рекомендованных ВОЗ для эпидемиологических исследований «Регистр инфаркта миокарда».

Формирование и хранение массивов данных первичного обследования и данных проспективного наблюдения (сведения о развитии ИМ и смерти от хронической сердечной недостаточности вследствие ИБС) осуществлялось в БелЦМТ. Математическая обработка проводилась с использованием пакета прикладных программ «Статистика». Статистический анализ данных включал частотный анализ для определения границ интервалов разбиения показателей телосложения, характеризующих разные соматотипы, а также для определения распространенности ИБС, ее отдельных форм и методы проверки гипотез; критерий χ² — для оценки достоверности различий в частоте изучаемых категорий; критерий долей — для оценки различий в частоте признаков в двух группах [8].

Для разбиения когорты обследованных на группы лиц с разной конституцией использовалось частотное распределение индексов телосложения. Индекс Пинье применяется для характеристики соматотипов в классификации М.В. Черноруцкого [7], получившей наибольшее распространение в клинике внутренних болезней в нашей стране. Согласно этой классификации по индексу выделяют: гиперстенический тип, к которому относятся лица крепкого сложения, сравнительно малого роста и с относительно большим весом, имеющие хорошо развитые продольные размеры тела; астенический тип — включает лиц, имеющих слабо развитую мускулатуру, небольшие размеры ширины плеч и поперечного диаметра грудной клетки при относительно большом росте; нормостенический тип — характеризуется средними значениями вышеуказанных характеристик, т.е. к нему относятся лица умеренно упитанные, пропорционально развитые. При изучении распространенности ИБС и ее форм к лицам астенического телосложения относилась часть популяции, составляющая первый квартиль (0—25%) распределения значений метрического индекса и последний (75—100%) индекса Пинье. Лица гиперстенического телосложения определялись значениями последнего (75—100%) квартиля для метрического индекса и первого (0—25%) для индекса Пинье. К лицам мезоморфной конституции относились обследуемые, вошедшие в первый квартиль (0—25%) распределения значений индекса мезоэндоморфии, а к эндоморфам — в последний (75—100%) квартиль.

Метрический индекс позволяет выделить пять типов телосложения: лептоформный, умеренно лептоформный, средний, умеренно пикноформный, сильно пикноформный [5,6]. С известным приближением крайние типы телосложения по своим характеристикам соответствуют астенической и гиперстенической конституции по классификации М.В. Черноруцкого, поэтому в дальнейшем с целью упрощения терминологии мы будем называть их астеническим и гиперстеническим, а не лептоформным и пикноформным соматотипами.

Одним из недостатков метрического индекса является то, что в расчет входят показатели, которые в значительной мере зависят от возраста, поэтому использовали также индекс мезоэндоморфии, в расчет которого входят признаки, относительно устойчивые на протяжении всей жизни человека (например, строение скелета) [6]. Индекс позволяет выделять лиц с высокоразвитой скелетной мускулатурой. В данном случае к мезоморфному конституциональному типу относятся лица с хорошо развитой мускулатурой, широкими плечами и грудной клеткой, узким тазом, мускулистыми рельефными руками и ногами. Эндоморфный тип характеризуется противоположными показателями: слабо развитой мускулатурой, увеличенным животом, повышенным отложением жировой ткани на плечах и бедрах.

В табл. 1 (см. бумажную версию журнала) показана распространенность ИБС у лиц разных соматотипов. Из таблицы видно, что наблюдается закономерное нарастание распространенности ИБС от астенического соматотипа к гиперстеническому (индексы Пинье, метрический), а также от мезоморфного типа телосложения к эндоморфному (индекс мезоэндоморфии). Так, например, по индексу Пинье распространенность ИБС составляет у астеников, нормостеников и гиперстеников 7,5%, 10,7% и 19,0% соответственно, т.е. если у лиц нормостенической конституции ИБС распространена приблизительно как в популяции (11,9%), то у крайних соматотипов выявлены высокодостоверные различия (Р<0,01) с популяционным показателем. Аналогичные статистически значимые тенденции отмечены по остальным индексам. Однако у лиц, соматотипированных по индексу Пинье, различия между соматотипами более выражены.

В распространенности отдельных форм ИБС — инфаркта миокарда, стенокардии напряжения (СН), безболевой формы ИБС (БФ ИБС) выявлена та же закономерность (табл. 2, см. бумажную версию журнала), что и для ИБС в целом: наименьшая распространенность всех форм ИБС установлена у лиц астенической и мезоморфной конституции, наибольшая — у гиперстеников и эндоморфов. Различия в распространенности отдельных форм ИБС у крайних соматотипов по всем индексам статистически значимы (Р<0,05). Кроме того, распространенность СН и БФ ИБС у астеников и гиперстеников (индексы Пинье, метрический) статистически достоверно (Р<0,05) различается с распространенностью этих форм ИБС в популяции, у обследуемых же мезо- и эндоморфной конституции такие различия не выявлены.

Частота сочетаний отдельных форм ИБС у лиц разных конституциональных типов позволяет в известной мере говорить о тяжести течения ИБС. В популяции в целом синдром стенокардии напряжения по данным первичного обследования отмечен у каждого второго больного с инфарктом миокарда в анамнезе. Однако выявлена значительная разница в частоте сочетаний этих форм ИБС между конституциональными типами: среди больных астенического телосложения, перенесших ИМ, стенокардия напряжения встречается у 35,7%; среди больных гиперстенической конституции синдром стенокардии после перенесенного ИМ имеет место в 61,3% случаев (Р<0,05).

Известно, что у многих пациентов с СН регистрируется нормальная ЭКГ покоя. Наличие же ишемических изменений на ЭКГ у больного стенокардией говорит, как правило, о более тяжелом течении заболевания. По данным первичного обследования по группе ИБС в целом у 24,0% больных с СН одновременно выявлены и ишемические изменения ЭКГ. Однако если среди лиц астенического соматотипа, имеющих СН, ишемические изменения на ЭКГ отмечены только у 16,0%, то среди больных СН гиперстенической конституции ишемические изменения на ЭКГ присутствуют в 1,9 раза чаще (29,7%).

Приведенные данные подтверждают наблюдения клиницистов о предрасположенности лиц гиперстенической конституции к ИБС на популяционном уровне и позволяют возвести их в ранг научной гипотезы. Проверка этой гипотезы может быть осуществлена только в рамках проспективных популяционных исследований, которые помогут ответить на вопрос: в какой степени отдельные конституционально-соматотипические характеристики приводят к развитию ИБС и ее форм — острого инфаркта миокарда (включая внезапную коронарную смерть) и смерти от хронической сердечной недостаточности вследствие ИБС.

Результаты данных 18-летнего проспективного наблюдения за популяцией мужчин 40—59 лет, соматотипированных по индексу Пинье, представлены в табл. 3 (см. бумажную версию журнала).

Как видно из таблицы, отмечается закономерный прогрессивный рост частоты развития острого инфаркта миокарда от астенического типа (3,8 на 1000 человеко-лет наблюдения) к гиперстеническому (6,6 на 1000 человеко-лет наблюдения).

Раздельный анализ случаев несмертельного и смертельного ИМ показывает, что эта закономерность обусловлена в основном случаями несмертельного ИМ — 1,90; 3,33; 3,99 на 1000 человеко-лет наблюдения у лиц соответственно астенического, нормостенического и гиперстенического соматотипов. Отмечается некоторая тенденция к увеличению числа случаев смертельного ИМ в группе гиперстеников (2,56 на 1000 человеко-лет) по сравнению с нормостениками (2,07 на 1000 человеко-лет) и астениками (1,90 на 1000 человеко-лет). Что касается смерти от хронической сердечной недостаточности, то здесь показатели между астениками и нормостениками также оказались практически одинаковыми — 1,17 и 1,19 на 1000 человеко-лет, в то время как среди гиперстеников изучаемый показатель почти в 2 раза больше — 2,14 на 1000 человеко-лет.

1.      Апанасевич В.В., Зборовский Э.И., Козлов И.Д. и др. // Терапевт. архив. — 1990. — № 8. — С. 47—50.

2.      Возможности оценки и снижения риска неинфекционных заболеваний / Э.И. Зборовский, А.А. Гракович, И.Д. Козлов, В.В. Апанасевич; Под ред. Э.И. Зборовского. — Мн., 2000. — 170 с.

3.      Зборовский Э.И. Распространенность и методические аспекты первичной профилактики ишемической болезни в популяции мужчин с учетом индивидуальных особенностей организма: Дис. ... д-ра мед. наук. — Мн., 1983. — 486 с.

4.      Клиорин А.И. // Вестник АМН СССР. — 1986. — № 9. — С. 66—71.

5.      Клиорин А.И., Чтецов В.П. Биологические проблемы учения о конституциях человека. — Л.: Наука, 1979.— 164 с.

6.      Никитюк Б.А. Интеграция знаний в науках о человеке.— М.: СпортАкадемПресс, 2000.— 437с.