В диагностике заболеваний, в том числе хирургических, у детей большое значение имеет анамнез. Некоторые клиницисты считают, что умелый анализ анамнеза дает до 80% информации для установления правильного диагноза.

Одной из частых жалоб при многих заболеваниях у детей является рвота. Детальный ее анализ как клинического синдрома чрезвычайно информативен. Важно, чтобы этот анализ проводился в каждом случае, когда в анамнезе есть рвота, а его данные фиксировались в медицинских документах.

Срыгивания и рвота отмечаются более чем у 80% детей первого года жизни [7, 8]. Срыгивание — симптом, характерный только для новорожденных и детей первого года жизни. При срыгиваниях регургитация желудочного содержимого происходит пассивно, без напряжения брюшного пресса и диафрагмы и, в отличие от рвоты, не сопровождается вегетативными реакциями [3, 7, 9].

Рвоты у здоровых младенцев не бывает. Она является одним из наиболее общих симптомов у новорожденных и детей грудного возраста и возникает вследствие низкого тонуса кардиального отдела желудка. Иногда рвота наблюдается у детей без всяких признаков патологии со стороны внутренних органов, но в большинстве случаев она свидетельствует о наличии у ребенка ряда заболеваний, требующих неотложных лечебно-диагностических мероприятий [8, 9].

Рвота может отмечаться при различных болезнях пищеварительного тракта, других органов и систем. В редких случаях она является следствием метаболических нарушений или имеет чисто психогенную основу. Независимо от исходной причины рвота может привести к электролитным нарушениям, что значительно ухудшает общее состояние ребенка и иногда заканчивается летальным исходом [5, 6].

В изолированных случаях рвота характеризуется некоторыми особенностями, указывающими на определенное заболевание. Однако всегда необходимо стремиться к обнаружению и других симптомов — либо предшествующих, либо развивающихся параллельно, либо появляющихся после рвоты. При осмотре рвотных масс следует обращать внимание на их количество, общий вид, цвет и запах, на основании чего можно сделать предположительное диагностическое заключение. Также надо установить, существует ли связь между рвотой и кормлением ребенка, учитывая дни и месяцы жизни, поскольку здесь имеется определенная зависимость.

При объективном осмотре, для исключения острой хирургической патологии желудочно-кишечного тракта, прежде всего следует обратить внимание на живот (осмотр, пальпация, перкуссия). Необходимо проверить также наличие менингеальных симптомов, после чего приступают к плановому обследованию по органам и системам [4].

Мы рассмотрим в основном органические, т. е. связанные с нарушением проходимости пищеварительной трубки, причины рвоты.

Причиной рвоты у новорожденного могут быть аномалии развития пищевода, например врожденный стеноз пищевода (ВСП). Врожденные стенозы встречаются в различных отделах пищевода — в верхней, средней и нижней трети [3].

Наиболее частыми симптомами ВСП у детей любого возраста являются рвота, дисфагия, дефицит массы тела и нарушение дыхания, связанные с приемом пищи; у новорожденных — это рвота и расстройства дыхания.

В диагностике ВСП ведущую роль играют рентгенологическое обследование и эзофагоскопия. Лечение оперативное.

Врожденный гипертрофический пилоростеноз — одна из самых частых причин высокой частичной непроходимости у детей первых недель и месяцев жизни. Он обусловлен гипертрофией пилорического отдела желудка и нарушением пассажа пищи из желудка в 12-перстную кишку.

Пилоростеноз — генетически детерминированный порок развития пилорического отдела желудка. При этом заболевании развивается резкое сужение просвета пилорического канала, в результате чего появляется постоянная рвота, возникают метаболические нарушения. Врач нередко сталкивается с трудностями в постановке диагноза на ранних сроках болезни [2].

Рвота при пилоростенозе чаще всего наблюдается к концу 3—4-й недели жизни ребенка, иногда в первые 2 недели. Вначале она отмечается почти после каждого кормления, позже может быть и не связана с приемом пищи. Рвота «фонтаном», большим количеством створоженного молока, превышающим объем одного кормления. Рвотные массы с кислым запахом, без примеси желчи. Достаточно быстро появляются признаки гипотрофии с дефицитом массы тела, дегидратации: запавший большой родничок, снижение эластичности кожи, тургора; уменьшается количество мочеиспусканий. При осмотре можно выявить перистальтику желудка — симптом «песочных часов». При пальпации живота справа от пупка иногда удается обнаружить объемное, слабо подвижное, плотноэластическое, безболезненное, с гладкой поверхностью и четкими контурами образование — гипертрофированный пилорус. Окончательный диагноз пилоростеноза устанавливается при ультрасонографии, рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки с бариевой взвесью. Реже используют фиброгастроскопию. Лечение оперативное.

Препилорический мембранозный стеноз (атрезия) желудка, в отличие от клинических проявлений врожденного пилоростеноза, характеризуется эпизодами рвоты без примеси желчи с первых часов жизни ребенка. В диагностике ведущую роль играют рентгенологическое обследование и фиброэзофагогастроскопия. Лечение оперативное.

Врожденный стеноз 12-перстной кишки обусловлен различными причинами (сдавление ее просвета аномально расположенным сосудом, кольцевидной поджелудочной железой и т. д.) и проявляется признаками частичной дуоденальной непроходимости. Рвота у детей с этой патологией нередко возникает в конце первой — начале второй недели жизни. У большинства новорожденных в рвотных массах обнаруживается примесь желчи. Диагноз подтверждается при контрастном рентгенологическом обследовании, когда через 15—20 мин после введения в желудок бариевой взвеси выявляется расширенная вертикальная или горизонтальная ветвь 12-перстной кишки с нарушением пассажа по ней. Лечение оперативное.

Иногда при рентгенологическом исследовании можно обнаружить перегиб желудка, который также является одной из причин рвоты у детей первого года жизни. Желудок как бы складывается пополам, образуя два «кармана». Из верхнего «кармана» содержимое выбрасывается наружу, так как оно оказывается лишенным доступа к привратнику. При выкладывании ребенка перед кормлением на живот желудок приобретает нормальную форму. В таком положении ребенка необходимо кормить до 5—6 мес. Как правило, к этому возрасту перегиб желудка ликвидируется самостоятельно. Другого лечения не требуется.

Повреждения центральной нервной системы могут сопровождаться рвотой, которая иногда превращается в ведущий и наиболее манифестирующий симптом заболевания. Однако при более тщательном обследовании ребенка удается выявить неврологическую симптоматику — судороги, мышечный гипертонус или гипотонус, выбухание родничка. В ликворе возможно обнаружение следов крови. Лечение консервативное.

Наиболее частой причиной срыгиваний и рвоты у детей первого года жизни является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Клиническая симптоматология ГЭР разнообразна и неспецифична. Срыгивания и рвота возникают в первые дни жизни, иногда после перехода на искусственное вскармливание. По характеру, объему и частоте рвота бывает самой разнообразной. Каких-либо критериев, характерных для рвоты при ГЭР, нет, поэтому отличить рвоту при ГЭР от обычных срыгиваний иногда очень трудно. Иногда сам момент срыгивания может быть не замечен родителями — оно происходит во сне, а на подушке остается пятно. Позднее в рвотных массах могут появиться прожилки крови [1].

Для верификации или исключения клинического диагноза ГЭР используются методы дополнительного обследования, различающиеся по степени инвазивности и диагностическим возможностям. Последовательно применяются дополнительные методы: лучевой, функциональной, эндоскопической и лабораторной диагностики.

Аналогичная клиническая картина наблюдается и при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Диагностика основана на рентгенологическом обследовании и фиброэзофагогастроскопии. Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы оперативное.

Мы полагаем, что пилороспазм, существовавший прежде в качестве самостоятельной нозологической единицы, на самом деле является недиагностированным ГЭР или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы небольших размеров.

Лечение детей с ГЭР всегда начинают с консервативной терапии, состоящей из простых, но требующих тщательного выполнения элементов. К факторам, уменьшающим проявления рефлюкса, относят полувертикальное положение ребенка, снижение объема и повышение вязкости содержимого желудка, изменение образа жизни, включая выбор определенных видов пищи. Все эти составляющие позволяют сделать симптомы ГЭР менее выраженными, а порой даже приводят к их исчезновению.

Режим кормления подбирается индивидуально. Иногда целесообразно увеличить кратность кормлений на одно-два с соответствующим уменьшением объема каждого кормления. В течение многих лет таким детям перед кормлением давали 1—2 ложки 10% манной каши. В последнее время при срыгиваниях широко применяются смеси, содержащие клейковину рожкового дерева, натуральные пищевые волокна, разбухающие при растворении. К таким смесям относятся Фрисовом и Нутрилон антирефлюкс [8, 9]. Отлично зарекомендовала себя смесь Сэмпер Лемолак.

Прежде чем рекомендовать к широкому применению Сэмпер Лемолак, мы провели ее клинические испытания. В них участвовали 20 детей (13 мальчиков и 7 девочек) с синдромом срыгиваний и рвоты без органической причины. Дети были в возрасте от 1 суток до 4,5 мес.

Сэмпер Лемолак — адаптированная молочная смесь с загустителем, обладающая антирефлюксным действием, для детей с рождения до 6 месяцев.

Показания: дефицит массы тела, синдром срыгиваний, гастроэзофагеальный рефлюкс, колики и метеоризм. Коррекция гипотрофии I—II степени.

По своей энергетической ценности, белковому, жировому и углеводному составу, по содержанию витаминов, минеральных веществ и микроэлементов смесь полностью адаптирована к потребностям детей грудного возраста. Общее количество белка в смеси —1,3 г в 100 мл готового продукта. Лечебный эффект смеси обусловлен введением в нее небольшого количества лимонной кислоты. При растворении смеси в воде нестойкая молекула лимонной кислоты расщепляется, вследствие чего рН смеси снижается до 5,0 (все обычные заменители имеют рН 7,5). В кислой среде происходит денатурация белков (первая фаза их переваривания). Денатурация не предусматривает глубоких изменений структуры белка и не является гидролизом. Она приводит к трансформации белковой молекулы из четвертичной структуры в третичную. В результате белковые молекулы становятся более доступными для воздействия протеаз. Известно, что при гипотрофии I—II степени любого генеза у ребенка наблюдается дефицит протеолитических ферментов. Денатурированные белки Сэмпер Лемолака стимулируют продукцию собственных ферментов в пищеварительном тракте ребенка.

Результаты клинических испытаний Сэмпер Лемолака свидетельствуют, что среднесуточная прибавка массы тела у детей с гипотрофией восстанавливается на 3—5-й день и составляет 23—25 г.

Снижение рН смеси до 5,0 способствует стимуляции желчеотделения, тем самым улучшая переваривание и всасывание жиров и жирорастворимых витаминов. Повышение кислотности желудочного сока препятствует прохождению патогенной флоры, создавая дополнительный барьер на пути инфекций.

Коррекция срыгиваний. Антирефлюксное действие смеси Сэмпер Лемолак обеспечивается за счет введения в нее рисового крахмала (12,5% общего содержания углеводов). Рисовый крахмал представляет собой полисахарид амилопектин, который способствует повышению вязкости желудочного содержимого и значительно удлиняет время нахождения пищевого комка в желудке. Чем дольше пищевой комок задерживается в желудке, тем больше увеличиваются его масса и объем. Это приводит к значительному повышению антро-дуоденального градиента давления, в результате чего открывается пилорический сфинктер, и содержимое желудка поступает в кишечник. Это свойство смеси Сэмпер Лемолак позволяет рекомендовать ее при синдроме срыгиваний, при ГЭР, а также у детей, оперированных по поводу пилоростеноза.

Результаты клинических испытаний Сэмпер Лемолака свидетельствуют, что при синдроме срыгиваний эффект   достигается через 10—14 дней у 40% детей, через 18—20 дней — у 60% и через 25—30 дней — у 100% детей.

Влияние на микрофлору кишечника. У детей первых месяцев жизни переваривание рисового крахмала имеет определенные особенности. Вследствие низкой активности панкреатической амилазы около 30% рисового крахмала доходит до толстого кишечника в нерасщепленном виде. Там происходит его ферментация до жирных короткоцепочечных кислот (уксусная, масляная, пропионовая). При этом увеличивается количество собственных бифидобактерий и лактобацилл. Рост полезной микрофлоры, образование жирных короткоцепочечных кислот, повышение кислотности в просвете толстого кишечника — весь этот комплекс факторов приводит к подавлению роста патогенных и условно-патогенных микроорганизмов и способствует коррекции дисбиотических нарушений микрофлоры толстого кишечника.

Коррекция кишечных колик и метеоризма. Метеоризмом называется скопление газов в просвете кишечника, сопровождающееся повышением внутрибрюшного давления. Избыточное газообразование снижает активность ферментов и затрудняет пищеварение. Рисовый крахмал как один из лечебных компонентов смеси Сэмпер Лемолак, как указывалось, расщепляется в кишечнике до жирных короткоцепочечных кислот. Последние обладают поверхностно-активным действием, разрушают оболочку газовых пузырьков и способствуют легкому отхождению газов. Эти же факторы обеспечивают нормализацию моторики кишечника и уменьшение интенсивности и частоты кишечных колик.

Результаты клинических испытаний показывают, что Сэмпер Лемолак может назначаться при любом характере стула.

·              При вторичной лактазной недостаточности, являющейся частым спутником синдрома срыгиваний, Сэмпер Лемолак способствует формированию нормальных каловых масс, так как желеобразный пищевой комок оказывает обволакивающее действие на стенки кишечника и уменьшает воспалительные изменения.

·              При склонности к запорам Сэмпер Лемолак способствует послаблению стула. Это связано с тем, что около 30% рисового крахмала не переваривается в тонком кишечнике и доходит до толстого кишечника в виде гранул. В толстом кишечнике гранулы стимулируют перистальтику, что способствует формированию каловых масс и устранению запора.

·              При нормальном стуле Сэмпер Лемолак не изменяет его характер.

Смесь вводится перед основным кормлением в отдельной бутылочке, начиная с 50 мл в первый день, затем 1 кормление целиком — на 2-й день, 2 кормления целиком — на 3-й день до достижения к 4-му дню оптимального суточного объема смеси, который составляет 600 — 800 мл. В таком объеме смесь принимается до исчезновения или значительного уменьшения клинических симптомов.

Смесь Сэмпер Лемолак нельзя смешивать в одной бутылочке ни с одной другой смесью.

Если ребенок находится на смешанном вскармливании, то смесь ему дают в начале кормления, начиная с 50 мл, а затем докармливают грудным молоком.

Литература 

1.      Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. — СПб., 1996. — Т. 1. — 384 с.

2.      Ботвиньев О.К., Разумовская И.Н., Турина И.Е. и др. // Рос. педиатр. журнал. — 2000. — № 6. — С.45 — 46.

3.      Григович И.Н. Алгоритмы в неотложной детской хирургии. — Петрозаводск, 1996. — 256 с.

4.      Тен С.И. Справочник по госпитальной педиатрии. — Мн.: Беларусь, 2002. — 896 с.

5.      Шабалов Н.П. Неонатология. Учебник для студентов, интернов и резидентов педиатрических факультетов медицинских институтов. — СПб.: Спец. литература, 1997. — Т. 2. — 556 с.

6.      Шабалов Н.П. Детские болезни. — СПб.: Питер, 2000. — 1088 с.

7.      Behrman R.E., Kliegman R.M., Arvin A.M. Nelson Textbook of Pediatrics. 15th ed. — W.B. Saunders Company, 1996. — 2200 p.

8.      Groh-Wargo S., Thompson M. Nutrition care for high risk newborns. — Chicago, 2000. — 759 p.