Несмотря на существенные успехи в области трансплантации органов и тканей, дальнейшее ее развитие сдерживается нерешенными проблемами, лежащими в трех плоскостях: биомедицинской, экономической и социальной (социопсихологической, этической и правовой). Первые определяются антигенными (генетическими) различиями ткани донора и реципиента, степенью совершенства технологии трансплантаций и т. д. Вторые обусловлены достаточно высокой стоимостью методов забора, хранения, доставки трансплантата и осуществления пересадки. Не менее сложными являются вопросы, касающиеся социопсихологических аспектов [25, 31], а также правовых и этических норм [2, 22]. В разных странах эти проблемы решаются с учетом особенностей социальных отношений, основы которых заложены в национальной культуре. Ее проявления определяются историческим опытом народа, национальными и религиозными традициями, а также уровнем экономического и политического развития страны [9].

Республика Беларусь имеет определенный опыт решения проблем трансплантации. В начале 60-х годов прошлого века заведующий кафедрой общей хирургии МГМИ, профессор Т.Е. Гнилорыбов, занимаясь проблемами реконструктивной и восстановительной хирургии, обратил внимание на больных, которые имели органную недостаточность в терминальной стадии течения заболевания. Проводимая субституционная терапия была малоэффективной и носила характер симптоматического лечения. Единственным способом спасения пациентов могла стать пересадка чужого органа для замещения утраченной функции собственного. Для лечения были выбраны обреченные на инвалидность или короткий срок жизни больные со стойкой (врожденной и приобретенной) эндокринной патологией или нарушениями кроветворения [3, 5]. Но в те годы еще были сильны последствия идеологического давления на науку вообще и генетику в частности.

Однако благодаря поддержке со стороны министра здравоохранения И.А. Инсарова в 1961 г. было положено начало экспериментам на животных на базе лабораторий 3-й клинической больницы г. Минска, а позднее ЦНИЛ Минского медицинского института. В 1967 г. в 3-й ГКБ начала работу лаборатория по заготовке и консервации органов и тканей, взятых у лиц, погибших от случайной травмы. Были разработаны методики, по которым определялась пригодность потенциального реципиента к использованию его органа, а также техника изъятия гипофиза, паращитовидных желез, надпочечников (И.Н. Гришин) и костного мозга, способы их консервации как в жидких средах, так и методом глубокого замораживания с применением жидкого азота. Разработаны методы пересадки с восстановлением кровотока в пересаженном органе и изучена его функциональная активность в различные сроки после пересадки. Итогом этого было применение аллотрансплантаций костного мозга при некоторых видах анемий [5, 11, 16], гипофиза — при гипофизарном нанизме у детей [3, 4], щитовидной и паращитовидных желез — при приобретенном гипопаратирозе [3, 18, 19], надпочечника — при первичном и вторичном гипокортицизме [3, 6, 23].

В те годы нормативные вопросы, связанные с трансплантацией, не рассматривались, им придавалось второстепенное значение, а пересадки осуществлялись на основе принятых тогда этических и общих правовых норм, действующих в здравоохранении. Это, однако, не остановило исследования по проблемам трансплантации в нашей республике [20, 23]. Они позволили внедрить в практическое здравоохранение пересадку клапанов сердца (А.В. Шотт). В 1970 г. в Минске академиком Н.Е. Савченко была произведена пересадка почки, а в 1974 г. под его руководством был открыт центр трансплантации почки, оказавший существенное влияние на изучение и дальнейшее внедрение методов трансплантологии в практическое здравоохранение. Успешно проводится пересадка костного мозга. Однако скептическое отношение к проблемам трансплантации в некоторых кругах общества еще полностью не преодолено.

Происходящие в современном мире процессы глобализации затронули большинство стран. Они касаются не только биомедицинских, но и нормативных подходов к проблемам трансплантации. Эти подходы должны быть отражены в соответствующем законе о возможности использования донорских тканей и органов для их пересадки человеку. Но принятый в марте 1997 г. Закон Республики Беларусь «О трансплантации органов и тканей человека» не мог учесть, а следовательно, и разрешить возникшие в последующие годы проблемы трансплантологии [13]. Учитывая, что «все общественные отношения, возникающие в сфере охраны здоровья и оказания медицинской помощи населению, должны быть законодательно оформлены в виде прав, обязанности и ответственности всех участников этой деятельности: государства, граждан, юридических и физических лиц, пациентов и медицинских работников» [22], речь пойдет прежде всего об актуальных запросах общества, которые в настоящее время приняли характер открытых проблем.

Ждут ответа общие для большинства стран нерешенные вопросы, связанные с лечением больных, для которых еще не найдены способы радикальной терапии. Большую долю среди них составляют больные со стойкой утратой функции того или иного органа [31]. Но постоянный и все нарастающий дефицит трансплантатов, вызванный увеличившимися потребностями в их применении и сложностями подбора человеческих органов, ограничивает возможности их использования. В США ежегодно насчитывается 60000 реципиентов-кандидатов, а используется для трансплантации лишь около 20000 органов [36]. 20% из них получены от живых доноров, а остальные — от лиц, жизнь которых оказалась несовместимой с полученной мозговой травмой. Ежегодно разница между количеством пациентов, ожидающих трансплантацию, и количеством доступных для пересадки органов увеличивается на 10—15%. Следует также учитывать, что ожидать «адекватное» сердце приходится в среднем 7 мес, а почку — более 2,5 года. В Западной Европе для трансплантации может быть заготовлено ежегодно не более 15000 почек, а количество нуждающихся в их пересадке пациентов составляет 40000 [31]. При успешном использовании методов аллотрансплантации эти же проблемы затронут и нашу страну. Уже сейчас ощутима нехватка почечных трансплантатов.

Повышается нравственная ответственность врачей, вынужденных производить отбор более «перспективных» реципиентов, с меньшей степенью трансплантационного риска развития осложнений. Например, пациенты, нуждающиеся в трансплантации сердца, но имеющие сопутствующую эмфизему легких, обречены на долгое ожидание трансплантации, что еще более повышает вероятность неблагоприятного исхода при пересадке. Не исключен и необъективный отбор вследствие давления заинтересованных влиятельных лиц и отдельных общественных групп [31].

Препятствием для пересадки органов человека являются и культурные барьеры [9, 10]. Это могут быть ограничения или запрещения пожертвований трупных органов, запрещения на аутопсию. Например, в Японии для трансплантации используются только органы живых доноров, поэтому здесь было произведено лишь 4 пересадки сердца. Для пересадки печени и почки требуется доставка этих органов из других стран [31].

Это побудило трансплантологов к поиску альтернативных источников функционально активных органов и их тканей. В качестве таких источников уже в XVII в. (в основном с целью пересадки кожи и замещения дефектов костей) использовались живые организмы животных. Начиная с 1905 г. предпринимались попытки пересадки сердца, печени и почек от различных животных, как правило, приматов. Несмотря на неутешительные результаты, в последние годы интерес к ксенотрансплантации возрос, и это не случайно. Ее преимущества перед аллотрансплантацией заключаются в том, что она позволяет [31]:

·              использовать орган для временного замещения недостающей функции. Примером может служить экстракорпоральное включение в кровоток человека печени свиньи либо перфузия крови больного через устройства, содержащие клетки печени этого животного;

·              осуществить поставку любых органов в неограниченном количестве;

·              при возникновении рецидива первичного заболевания вследствие утраты функции ранее пересаженного аллотрансплантата пересадить орган животного;

·              использовать органы животных по выбору: размеру, анатомическим особенностям, степени функциональной активности;

·              произвести пересадку прежде, чем состояние потенциального реципиента из-за несвоевременно выполненной трансплантации ухудшится;

·              сократить расходы на трансплантацию, укоротив сроки пребывания реципиентов в отделениях интенсивной терапии;

·              избежать конфликта с той частью общества, которая по религиозным, национальным и культурным традициям не допускает изъятия/использования органов трупа.

Несмотря на филогенетическую и иммунологическую близость приматов и людей, как наилучший донорский объект рассматриваются свиньи [28], поскольку:

·              по сравнению с приматами при использовании свиней в качестве доноров менее вероятен риск передачи опасной для человека инфекции;

·              свиньи легко размножаются и доступны для использования;

·              благодаря генной инженерии выработана стратегия, которая помогает преодолеть иммунологические барьеры;

·              органы свиньи имеют адекватные размеры, что важно при ксенотрансплантации человеку.

Однако ксенотрансплантация сопряжена и с потенциальным риском для пациента, находящимся в сфере биомедицинских проблем:

·              В период ранних клинических исследований и накопления опыта риск отторжения ксенотрансплантата выше риска отторжения аллотрансплантата.

·              Одним из препятствий является потенциальный риск ксенозооноза, т. е. передачи инфекции реципиенту при пересадке органов животных [27, 35, 37]. Свиньи могут быть носителями вирусных, бактериальных, грибковых и паразитарных возбудителей болезней. Например, в 1999 г. у малайзийских свиней возникла инфекционная вспышка, вызванная вирусом Nipah. Оказавшись контагиозной и опасной для человека инфекцией, она привела к смерти более 100 человек и потребовала уничтожения около 1 000 000 свиней (Z. James et al., 2000). Однако проведенная экспертиза показала, что при соблюдении стандартных условий разведения свиней-доноров при пересадке их органов можно предотвратить передачу инфекции [29].

·              Известно, что 1% генома млекопитающих состоит из вирусов или вирусных частиц (сегменты ДНК), которые не проявляют себя как болезнь у донора или реципиента, но способны вызвать заболевание, объединившись с вирусными частицами реципиента. Не исключено, что в таких обстоятельствах вероятен риск передачи рекомбинантного вируса (свинья/человек) другим людям. Этот потенциальный риск создает две проблемы, которые выражаются в задаче научно обоснованного подбора доноров и реципиентов и необходимости выработки приемлемых для общества обоснований правомерности использования ксенотрансплантации [31].

Мы считаем, что как пациент, так и его родственники должны быть готовы к потенциальным психологическим трудностям, обусловленным причинами социального характера, которые лежат в плоскости этических и правовых норм. Поэтому для соблюдения принципа свободы выбора и свободы воли все заинтересованные лица должны быть информированы о возможных трудностях как биомедицинского, так и социопсихологического характера. В первую очередь это наличие риска, связанного с ксенотрансплантацией.

Надежду на успешное использование этого вида лечения дает пример развития аллопересадок, которые долгое время не выходили за рамки экспериментальных методов терапии. Целью клинического применения ксенотрансплантаций является не только продление жизни обреченного больного, но и накопление медицинского опыта в преодолении возможных осложнений, которые нельзя предусмотреть в условиях эксперимента на животных. Часто успех возможен только после повторяющихся неудач. Поэтому в первое время потенциальные реципиенты и их близкие неизбежно будут находиться в состоянии психологического напряжения, связанного с риском возможной неудачи.

Применение ксенотрансплантации потребует от пациента угнетающего его психику клинического контроля и необходимого в течение всей последующей жизни медицинского наблюдения. Только постоянная иммуносупрессивная терапия способна предотвратить реакцию отторжения пересаженного органа. Поэтому следует поддерживать баланс между досупрессивным и постсупрессивным состоянием иммунитета. Отклонение в сторону первого увеличивает риск отторжения органа, в сторону второго — проявления условно-патогенной инфекции, о вероятности которой пациент также должен быть информирован.

Для подавления реакции отторжения трансплантата используются достаточно высокие дозы цитостатиков и антиметаболитов. Поэтому пациенты должны быть информированы о возможных проявлениях злокачественных заболеваний, например рака кожи, посттрансплантационной лимфопролиферативной болезни и т. п. Необходимая для иммунологического компромисса стероидная терапия может вызвать депрессию и даже психоз, циклоспорины — почечную недостаточность, а tacrolimus — токсическую нейропатию или диабет [31].

Итак, применение ксенотрансплантации разрешает проблему нехватки органов, но усугубляет проблему иммунологического ответа реципиента на пересадку. Даже при использовании иммуносупрессивной терапии трансплантация свиных органов приматам или людям заканчивается гиперострым отторжением. Гиперострое отторжение — сложный феномен, вызываемый естественными антителами, способными распознавать углеводистые антигены на эндотелии сосудов. Изучение антител показало, что это высокоспецифичные сахариды анти-Gal, которые взаимодействуют с a-galactosyl антигенными детерминантами, в изобилии найденными на клетках млекопитающих, в том числе свиней. Кроме того, имеется несовместимость в системе комплемента и свертывания. В трансплантате возникает повреждение эндотелия, происходит формирование тромбоцитарных масс, разрушение эндотелиальных клеток и в итоге — кровоизлияние в ткани и прекращение функции [31].

В настоящее время проводятся исследования по использованию в качестве доноров свиней, трансформированных под комплемент-регуляторные протеины человека, что предупреждает сверхострое отторжение трансплантата [28, 29].

Преодоление возникшего противоречия возможно через применение в качестве трансплантатов тканей с минимальным антигенным набором, что достигается использованием [6, 19, 22]:

·              филогенетически более древних тканей, с менее выраженным содержанием антигенов, к которым относится эндокринная ткань;

·              эмбриональных тканей с неразвитой антигенной активностью;

·              тканей, способных осуществлять питание в биологических жидкостях за счет диффузии и осмоса;

·              методов трансплантации в средах, исключающих лимфоцитарное воздействие на трансплантат и развитие реакции отторжения.

Всем перечисленным условиям соответствует помещенная в полупроницаемую капсулу культура тканей бета-клеток поджелудочной железы при пересадке в сосудистое русло [4, 15].

Если с помощью этого метода в значительной степени решаются биомедицинские проблемы, то остаются нерешенными вопросы, лежащие в плоскости этических и правовых норм.

Общество всегда проявляло повышенный интерес к частной жизни нестандартных личностей: политических деятелей, известных спортсменов и артистов, заметных криминальных фигур и т. п. Такой же интерес вызывают и носители органов животных. Даже при неразглашении врачебной тайны остаются источники (например, документы), проникновение в которые может нарушать право реципиента на неразглашение сугубо личных сторон его жизни.

Не меньшее воздействие на эмоциональное состояние реципиента могут оказывать факторы, находящиеся в социально-психологической сфере человеческих убеждений [31].

Ксенотрансплантация может повлиять на представления о собственном образе человека-реципиента. Известно, что некоторые животные, например те же свиньи, закреплены в стереотипах человеческого сознания (особенно у мусульман) как непривлекательные, «нечистые».

Если собственная кровь человека, протекающая через трансплантированный орган животного, поддерживает его жизнеспособность, то орган животного обеспечивает жизнь человека. Тогда в какой степени человек «зависит» от животного и насколько при этом сохранено его человеческое достоинство? Особенно труден данный вопрос для людей верующих, так как животные рассматриваются ими как существа, обладающие плотью и душой, но лишенные Божественного Духа.

Некоторые люди полагают, что, заменив свой орган органом животного, они теряют часть свой «человечности». Эту форму предубеждения J. Getty описал как «человеческий центризм»: человек, ставший реципиентом клеток бабуина, считал, что он потерял свою человеческую сущность, став человеко-животным, т. е. гибридом [31].

Многие члены общества могут игнорировать или проявлять неприязнь как к самому носителю органа животного, так и к его родственникам, подозревая в них потенциальных разносчиков СПИД. Даже в больнице эти больные могут не найти понимания со стороны некоторых медработников.

Не исключены проблемы, связанные с социальной реабилитацией пациента, что обусловлено его затрудненной реинтеграцией в рабочую среду из-за предвзятого отношения к нему работодателей. Занятие каким-либо трудом значительно улучшает качество жизни людей после пересадки [30, 32, 33]. Однако многие работодатели рассматривают носителей трансплантата как потенциально ненадежных работников или как возможных распространителей инфекции. Поэтому только приблизительно половина носителей аллотрансплантата, активно ищущих работу, приобретает ее [34].

Очевидно, что ксенотрансплантация на всех ее этапах протекает в экстремальных условиях, а следовательно, все основные связанные с ней ситуации носят эмоциогенный характер. Во-первых, трансплантолог несет бремя повышенной ответственности как перед пациентом, так и перед обществом. Постоянные фрустрации обусловливают хронический стресс [21] со всеми известными и возможными его последствиями для врача. Во-вторых, в еще худшем положении находится пациент, рискующий жизнью. Произведенная трансплантация не исключает возможность проявления непредвиденных осложнений. Часто возникающее у пациента состояние внутреннего конфликта обусловлено конкуренцией двух противоположных и сильных мотивов: желанием быть таким, как все здоровые люди, и высокой степенью риска при трансплантации органа или ткани. Поведенческая реакция «приближения — избегания» обязательно ведет к усилению негативных эмоций — тревоги, страха, паники, дезорганизации поведения [21]. Эти переживания при их продолжительном проявлении могут закрепляться и возникать в последующем, даже при отсутствии вызвавшего их раздражителя, в виде необоснованных, ничем не спровоцированных страхов. Поэтому нельзя недооценивать возможность формирования в последующие периоды жизни пациента (даже при благоприятном исходе пересадки и полном восстановлении его здоровья) психастенического и психопатического синдромов [21]. Для этого на всех этапах лечения (подготовки к трансплантации, самой пересадки, вживления органа и последующего наблюдения) взаимоотношения врача-трансплантолога с реципиентом следует строить на основе принципов психологического подхода с соблюдением этических и правовых норм.

Психологический подход позволяет провести изучение и оценку структуры личности реципиента и особенностей его характера, а также предупредить возможные нежелательные поведенческие проявления на всех этапах лечения. Не меньшее значение имеет и изучение психологических установок пациента, обусловленных уровнем интеллекта, национальными, возрастными, гендерными, профессиональными, культурными и другими особенностями его личности. Помощь психолога поможет реципиенту сформировать стремление к выздоровлению на основе осознанной необходимости действия, уменьшить риск проявления фрустраций, предотвратить обусловленные ими агрессивные формы поведения и вероятные конфликты. Достижение этого возможно, например, с помощью формирования подходящих замещений (сублимация, интеллектуализация, рационализация и др.). Многое зависит от коммуникативных возможностей врача. Необходимо изучение паттернов психологических реакций, применимых к данной ситуации [21, 24].

Имеет значение и социологический анализ, на основе которого должен утверждаться метод ксенотрансплантации. В последние годы умами многих людей овладевают идеи постмодернистской философии, которые оказывают влияние и на отношения людей в медицинской сфере. Появлению новых взглядов способствуют идеи ревизии социальных отношений, а на рубеже тысячелетий обсуждаются проблемы смены парадигмы социокультурного развития европейской цивилизации [9, 12].

«Критика науки постмодернистами неразрывно связана с нападением на «инструментальный разум», который обвиняется в том, что ориентирован на пытку природы, на господство над ней. Тем самым осуществляется релятивизация не только научных суждений, но и этических оценок и норм — они превращаются в локальные сделки, которые не могут иметь объективного и облигативного значения» [12]. Так, например, обществу транслируются взгляды, которые рассматривают медицинскую деятельность как помеху существующему в природе естественному отбору наиболее устойчивых организмов, улучшающих качества человеческой популяции в целом, а используемые методы лечения болезней расцениваются как методы искусственного ухудшения человеческого генофонда. Пересадка органов в свете этих представлений — не исключение.

Этому можно противопоставить некоторые общие суждения о стремлении к поиску новых способов лечения. Существуют два подхода в его обосновании: философский и утилитарно-прагматический.

Философский основан на представлении, что поиск нового заложен в самой природе человека, движущей силой которой является стремление к гармонии и совершенству.

Прагматический основан на представлении, что пациенты, находящиеся в терминальной стадии течения заболевания и особенно уже перенесшие аллопересадку, примут ксенотрансплантацию как единственный способ избежать смерти. По мнению лауреата Нобелевской премии иммунолога-трансплантолога П. Медавара, «трансплантация органов будет ассимилироваться в обычную клиническую практику…. Это произойдет по одной и основательной причине, что люди так созданы, что предпочли бы быть живыми, чем мертвыми» [31].

Таким образом, поиски новых методов лечения, включая трансплантацию органов и тканей, в случаях полной несостоятельности принятых методов лечения оправданы. Эти поиски неразделимы с риском. История развития медицинской науки и практики всегда содержала элементы «клинического эксперимента», а хирургия — наука поиска и риска — знаменита такими «первопроходцами», как Н.И. Пирогов, А. Каррель, Ж. Пеан, Бильрот, Барнард и многие другие. Эти ученые прославились не только своими достижениями, но и способностью вынести груз тяжелой нравственной ответственности перед людьми.

Наши многолетние экспериментальные исследования показали возможность применения ксеногенной трансплантации в лечении инсулинзависимого сахарного диабета. Используя принцип иммуноизоляции, мы добились длительного функционирования ксеногенных панкреатических островковых клеток, пересаженных в сосудистое русло (как аиммуногенную зону) экспериментальных животных с аллоксановым диабетом. Проведенные морфологические исследования подтвердили отсутствие реакции отторжения и жизнеспособность трансплантата. В 2001 г., с разрешения Министерства здравоохранения, была выполнена первая, а затем и последующие ксенотрансплантации пациентам с тяжелым течением инсулинзависимого сахарного диабета. Применение ксенотрансплантации позволило на 30—60% уменьшить потребность в инсулине, стабилизировать течение диабета, купировать гипо- /гипергликемические состояния, повысить качество жизни больных.

Но если решение достаточно сложных биомедицинских проблем ксенотрансплантации является прямой задачей научного медицинского коллектива, то преодоление психосоциальных установок в сознании общества лежит вне сферы его компетентности. Еще только формирующиеся деонтологические нормы при использовании ксенотрансплантации не в состоянии исключить возможные коллизии во взаимоотношениях трансплантолога и реципиента. Поэтому в настоящее время всю ответственность за исход трансплантации берет на себя врач, который нередко живет в условиях ожидания конфликта, поскольку в упомянутом выше законе РБ о трансплантации не только отсутствуют регламентации по ее применению, но нет даже упоминания о возможности использования органов и тканей животных. Клиническое применение ксенотрансплантации должно контролироваться назначенным или избранным органом с властными полномочиями для наблюдения и обеспечения безопасности метода. Возможно, потребуется его регулирование не только на национальном, но и на международном уровне [31].

Должны быть соблюдены и права реципиента. Учитывая гипотетическую возможность возникновения у него инфекции вследствие ксенотрансплантации и то, что он сам может стать опасным для окружающих источником инфекции, каждый кандидат в реципиенты должен быть проинформирован об этом. Он должен знать, что перед пересадкой ткани или органа животного будет подвергнут тщательному медицинскому обследованию, а в последующем — пожизненному контролю на случай возможных проявлений инфекции. Интересы успешного использования ксенотрансплантации могут потребовать исключения из списка кандидатов на пересадку лиц, не принявших этих условий.

Отсутствие в общественном сознании норм медицинской деонтологии и оговоренных законом допустимых норм права, касающихся проблемы ксенотрансплантации, является препятствием для ее внедрения как метода лечения сахарного диабета в клиническую практику. Необходимо перевести некоторые деонтологические нормы в плоскость юрисдикции и права [25].

Нашей республике нужен такой закон о трансплантации органов и тканей, который бы дополнил и уточнил правовые нормы с учетом обозначенных выше проблем реконструктивной и восстановительной хирургии, включая возможности использования для этих целей животных. Конструктивное взаимодействие врача и пациента должно строиться на основе существующих принципов морали. Но это трудновыполнимо при отсутствии правовых норм. Установление норм невозможно без серьезного обсуждения общих проблем пересадок и их составной части — ксенотрансплантации. В обсуждении должны принять участие не только трансплантологи, но и правоведы, социологи, медицинские психологи. Установление норм права в области трансплантации позволит избежать неоправданных конфликтов и будет содействовать осознанному подходу пациента к выбору данного метода лечения [31].

Литература 

1.      Артишевский Л.И., Бурейко Л.В. // Трансплантация органов и тканей: Тез. докл. VII Всесоюз. конф. по пересадке органов и тканей. — Ростов н/Д, 1976. — С. 137.

2.      Биомедицинская этика: Учеб. пособие / Т.В. Мишаткина, Э.А. Фонотова, С.Д. Денисов и др.; Под общ. ред. Т.В. Мишаткиной и С.Д. Денисова. — Мн., 2001. — 223 с.

3.      Гнилорыбов Т.Е. // Трансплантация органов и тканей: М-лы IV Всесоюз. конф. / Под ред. Б.В. Петровского. — М., 1966. — С. 67 — 70.

4.      Гнилорыбов Т.Е., Казаченок В.М. // Там же. — С. 72 —73.

5.      Гнилорыбов Т.Е., Мадорский И.Л., Сатишур Е.А. // Там же. — С. 214 —216.

6.      Гнилорыбов Т.Е., Щетинин Н.Н. // Там же. — С. 70—71.

7.      Гришин И.Н. // Там же. — С. 472.

8.      Загвязинский В.И., Амонашвили Ш.А., Закирова А.Ф. // Педагогика. — 2002. — № 9. — С. 3—10.

9.      Конев В. // Высшее образование в России. — 2001. — № 6. — С. 66 — 74.

10.     Леонтьева В. // Высшее образование в России. — 2001. — № 1. — С. 52 — 63.

11.     Мадорский И.Л. Лечение некоторых видов анемий трансплантацией костного мозга: Автореф. дис. ... … канд. мед. наук. — Мн., 1965. — 21 с.

12.     Огурцов А. // Высшее образование в России. — 2002. — № 4. — С. 56 — 61.

13.     О трансплантации органов и тканей человека. Закон Республики Беларусь от 4 марта 1997 г. № 28-3 // Ведомости Национального собрания Республики Беларусь. — 1997. — № 9. — С. 196.

14.     Прохоров А.В., Третьяк С.И., Горанов В.А. и др. // Бел. мед. журнал. — 2002. — № 1. — С. 72 — 74.

15.     Прохоров А.В., Третьяк С.И., Горанов В.А. и др. // Материалы ХХ съезда хирургов Украины. — Тернополь, 2002. — Т. 2. — С. 488 — 489.

16.     Сатишур Е.А. К вопросу о биологической характеристике посмертного костного мозга и способах его пересадки в эксперименте и клинике: Автореф. дис. ...… канд. мед. наук. — Вильнюс, 1971. — 17 с.

17.     Современный философский словарь / Под общ. ред. В.Е. Кемерова. — М.: Панпринт, 1998.

18.     Сяпич П.И. Пересадка щитовидной с околощитовидными железами при гипопаратиреозе (Эксперим.-клинич. исследование): Автореф. дис. ...… канд. мед. наук. — Витебск, 1968. — 14 с.

19.     Сяпич П.И., Шорох Г.П. // Трансплантация органов и тканей: М-лы IV Всесоюз. конф. / Под ред. Б.В. Петровского. — М., 1966. — С. 80 — 81.

20.     Третьяк С.И. Длительное сохранение жизнеспособности аллогенных тканей в сосудах и сердце реципиента (экспериментальное исследование): Автореф. дис. ...… д-ра мед. наук. — Мн., 1996. — 33 с.

21.     Фресс П., Пиаже Ж. // Экспериментальная психология. — М., 1975. — С. 283.

22.     Шарабчиев Ю.Т. // Мед. новости. — 2000. — № 2. — С. 50 — 53.

23.     Шотт А.В., Леонтюк А.С., Обуховский А.А., Третьяк С.И. // Здравоохр. Белоруссии. — 1989. — № 11. — С. 28 — 32.

24.     Щетинин Н.Н. Гистоморфологические изменения в ауто- и гомотрансплантатах надпочечника и влияние последних на течение хронического гипокортицизма (Эксперим.-клинич. исследование): Автореф. дис. ...… канд. мед. наук. — Мн., 1967. — 19 с.

25.     Щетинин Н.Н., Прохоров А.В. // Здравоохранение. — 1998. — № 6. — С. 76 — 78.

26.     Щетинин Н.Н., Третьяк С.И., Прохоров А.В., Манулик В.А. // Мед. новости. — 2000. — № 11. — С. 48 — 51.

27.     Bach F.H., Winkler H., Ferran C. et al. // Immunol. Today. — 1996. — V.17. — P. 379—384.

28.     Cooper D.K.C., Ye Y., Rolf L.L. Jr., Zuhdi N. // Xenotransplantation / 1st ed. — Heidelberg: Springer, 1991. — P. 481 — 500.

29.     Cooper D.K.C. // Transplant. Proc. — 1998. — V. 30. — P. 2461 — 2462.

30.     Harvison A., Jones B.M., McBride M. et al. // J. Heart Transplant. — 1988. — V. 8. — P. 337—341.

31.     James Z., Ian P.J. et al. // Progress in Transplantation. — 2000. — V. 10 (4). — P. 217 — 225.

32.     Lough M.E. // J. Heart Transplant. — 1985. — V. 4. — P.446—449.

33.     Sachs D.H., Sykes M., Greenstein J.L., Cosimi A.B. // Nature Med. — 1995. — V. 1. — P. 969.

34.     Skotzko C.E. // The Transplantation and Replacement of Thoracic Organs / 2nd ed. — Dordrecht: Kluwer, 1996. — P. 405—408.

35.     Stoye J.P., Coffin J.M. // Nature Med. — 1995. — V. 1. — P.1100.

36.     United Network for Organ Sharing. UNOS. Annual Report, 1998. — Richmond, Va, 1998.