Аннотация. Представлен опыт применения отечественного лазерного аппарата МУЛ-1 для эндовенозной коагуляции притоков культи большой подкожной вены, стволов большой подкожной и малой подкожной вен и их расширенных боковых притоков, перфорантных вен голени в комплексной терапии трофических язв нижних конечностей при хронической венозной недостаточности у 79 пациентов. Рассмотрены особенности техники проведения лазерной коагуляции. Полученные результаты позволяют сделать вывод, что эндовенозная лазерная коагуляция пораженных вен — надежный, а иногда и единственно возможный метод. Его применение значительно уменьшает операционную травму, определяет низкий процент послеоперационных осложнений и сокращает длительность пребывания больного в стационаре.

Изменения, возникающие в нижних конечностях вследствие нарушения нормального потока крови в венах нижних конечностей, — предмет постоянных научных поисков путей решения лечения таких больных.

Независимо от формы хронической венозной недостаточности (ХВН) (варикозная болезнь (ВБ), посттромбофлебитический синдром (ПТФС), врожденные пороки развития сосудов) в основе нарушения трофики кожи и развития язв лежит венозная гипертензия. Нарушение барьерной функции кожи, повреждение ее слоев сопровождается некрозом мягких тканей и массивным экссудативным процессом. В дальнейшем происходит быстрая бактериальная контаминация трофической язвы (ТЯ), которая в ряде случаев может приобретать генерализованный характер [1, 3].

В 1938 г. Р. Линтон усовершенствовал лечение ХВН, определил основные его принципы.

Все виды оперативного лечения направлены на устранение вертикального или горизонтального рефлюкса. Наличие горизонтального сброса — наиболее важный фактор образования трофических нарушений при венозной патологии нижних конечностей. Причем существует характерная зависимость: чем ниже горизонтальный сброс, тем сложнее коррекция патологии. В связи с этим многие оперативные вмешательства, широко применяемые при лечении неосложненных форм ВБ и ПТФС, имеют существенные ограничения при трофических язвах, что обусловлено высоким травматизмом мягких тканей голени, большой частотой осложнений (нагноение, некроз кожи и клетчатки), длительными сроками нетрудоспособности, существенными экономическими затратами. Иногда операция, предложенная Линтоном, просто невыполнима из-за гигантских трофических нарушений в виде язв и поражения кожных покровов [1—4].

Ни один из хирургических методов лечения осложненных форм хронической венозной недостаточности не может претендовать на радикальность. Хирургическое лечение должно быть комплексным, ориентированным на изолированное воздействие на те или иные сегменты пораженной венозной системы. Для достижения этой цели важно внедрение малотравматичных или малоинвазивных вмешательств.

 Таблица. Этиология трофических язв у обследованных больных

По возрасту больные распределились следующим образом: до 39 лет было 6 чел. (8,3%), 40—49 лет — 20 (27,8%), 50—59 лет —25 (34,7%), 60—69 лет — 15 (20,8%), старше 70 лет — 6 чел. (8,3%).

Размеры и локализация язв были различными: до 1 см² (у 22 чел.), до 5 см² (у 30 чел.), до 25 см² (у 6 чел.), до 100 см² (у 8 чел.), более 100 см² (у 5 чел.). У 2 пациентов циркулярные язвы захватывали до половины площади голени.

У 6 больных в предоперационном периоде язвы зажили. При площади язвенного дефекта от 25 см² и более возникали определенные трудности при подготовке раневых поверхностей, но они не влияли на выполнение оперативного вмешательства.

До операции все пациенты проходили стандартное обследование с обязательным ультразвуковым исследованием венозной системы (УЗВС), при котором производилась маркировка перфорантных вен. Во всех случаях выявлена несостоятельность перфорантных вен задне-медиальной группы, являющихся наиболее значимыми в патогенезе трофических расстройств. Диаметр их составлял 2,5 — 6,1 мм. Количество несостоятельных перфорантов колебалось от 2 до 7.

Для эндовенозной лазерной коагуляции (ЭВЛК) применяли разработанный белорусскими физиками аппарат лазерного излучения МУЛ-1, уникальный по своим характеристикам. Аппарат работает в трех режимах. Для первого режима длина волны излучения составляет 1,06 — 1,08 мкм с коэффициентом поглощения энергии в дистиллированной воде 0,01—0,1 см^-1; для второго режима длина волны составляет   1,32—1,34 мкм, коэффициент поглощения энергии равен 0,5—1,5 см^-1; третий режим характеризуется длиной волны 1,40—1,44 мкм и коэффициентом поглощения 5—15 см^-1. Выходная средняя мощность излучения соответственно для трех режимов работы — не более 100; 60 и 25 Вт, выходная энергия импульсов излучения — не более 4,0; 2,0 и 0,8 Дж. Длительность импульсов лазерного излучения для всех режимов работы составляет 0,5 — 2 мс с частотой следования 40 Гц.

Для каждого режима характерна своя зона термического повреждения тканей вокруг световода. Так, для первого она составляет 5—8 мм, для второго — 3—5 мм, для третьего – 1—2 мм.

Операции выполнялись под спинномозговой (86,1%) или проводниковой анестезией. ЭВЛК подвергались притоки культи большой подкожной вены в 100% случаев, БПВ на всем протяжении – у 37 пациентов (88,1%), БПВ только на бедре — у 5 (11,9%), малая подкожная вена (МПВ) — у 6 (14,3%), боковые расширенные притоки магистральных подкожных вен на бедре и голени, перфорантные вены на голени — также в 100% случаев.

Техника оперативных вмешательств

1.       Обработка притоков культи БПВ (имеется приоритетная заявка). Доступом по Червякову выполняли обнажение, мобилизацию большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену и пересечение. На образовавшейся культе БПВ тупым путем выделялись притоки. Через просвет культи в каждый из притоков на глубину до 1 см поочередно вводился световод лазерной установки. Эндовенозная коагуляция осуществлялась в режиме 3, мощность 19,2 Вт. Затем световод извлекался из культи большой подкожной вены, коагулированные притоки отсекались, и на культю длиной до 1 см накладывалась лигатура.

2.       ЭВЛК большой подкожной вены. Выделяют несколько вариантов ее выполнения:

а) ретроградная ЭВЛК, когда в дистальный конец большой подкожной вены в паховой области вводился световод и его удавалось провести до внутренней лодыжки голени, при этом БПВ у лодыжки не обнажалась. Таких операций выполнено 7. Лазерная коагуляция проводилась в импульсном режиме (режим 2, мощность 25 – 29 Вт в зависимости от размеров просвета, длительность импульса 1 с, время между импульсами 1 с). Световод извлекали с шагом от 3 – 5 до 7 – 10 мм в 1 с (на один импульс);

б) антеградная ЭВЛК выполнялась в тех случаях, когда световод нельзя было провести от паховой области даже до середины бедра (30 наблюдений). У внутренней лодыжки обнажалась БПВ, дистальная ее часть лигировалась. Просвет вены вскрывался продольно выше лигатуры, через него в проксимальном направлении вводился световод до наложенного зажима на вену паховой области. Зажим снимался и выполнялась коагуляция по описанной выше методике;

в) ЭВЛК только на бедре и верхней трети голени (5 пациентов). Подобные вмешательства выполнялись в тех случаях, если имелась облитерация БПВ на голени. При этом обнажалась большая подкожная вена в верхней трети голени, дистальная ее часть лигировалась. Просвет вены вскрывался продольно выше лигатуры, через него в проксимальном направлении вводился световод до паховой области (до наложенного зажима). Выполнялась стандартная для БПВ методика ЭВЛК.

3. ЭВЛК малой подкожной вены. По показаниям выполнялась коагуляция и МПВ (6 пациентов). У наружной лодыжки голени обнажалась малая подкожная вена, дистальная ее часть лигировалась. Просвет вены вскрывался продольно выше лигатуры, через него в антеградном направлении вводился световод (предварительно выделялась МПВ у места ее впадения в подколенную вену, пересекалась между зажимами и проксимальный конец лигировался) до наложенного зажима. Зажим снимался и выполнялась коагуляция (режим 2, мощность 25 Вт).

4. ЭВЛК перфорантных вен (имеется приоритетная заявка). На расстоянии 4 — 5 см от отмеченного на УЗИ перфоранта производилась пункция. Подфасциально в перфорант вводилась игла с широким просветом. Нахождение иглы в просвете контролировалось интраоперационным УЗИ, а также поступлением крови. Через иглу проводился световод и осуществлялась коагуляция перфоранта (режим 3, мощность 20 Вт). Подобные операции выполнялись в 100% случаев. Количество перфорантных вен, обнаруженных и подвергнутых лазерной коагуляции, колебалось от 2 до 7.

5. ЭВЛК притоков БПВ и МПВ на голени и бедре. Боковые расширенные притоки коагулировались с применением пункционного метода, а именно: широкопросветной иглой пунктировалась варикозно расширенная вена, через нее вводился лазерный световод. После извлечения иглы осуществлялась коагуляция притока (режим 2, мощность 20 Вт). Коагуляция притоков была необходима всем пациентам. Для коагуляции отдельных варикозных узлов (1,5—2 см в поперечном размере) применялся режим 1 при мощности 29 Вт.

Продолжительность выполнения ЭВЛК — 20 – 30 мин в зависимости от количества обрабатываемых притоков, перфорантов, проходимости БПВ.

При выборе режима и мощности ЭВЛК мы руководствовались следующими принципами: а) коагуляция отличающихся по размерам и локализации вен требует индивидуального подхода, что подразумевает использование различных режимов лазерной установки; б) проведены экспериментальные исследования (кролики и собаки); в) личный клинический опыт.

Трофические язвы были у 37 больных (88,1%), но к моменту операции у 5 пациентов язвы зажили. В 14 наблюдениях закрытия язвенных дефектов не требовалось из-за их малых размеров (от 3 до 5 см²). Дерматомная пластика язв голеней расщепленным кожным лоскутом выполнена 23 пациентам (54,8%). Язвенный дефект перед пластикой подвергался хирургической обработке: иссекались каллезные края, со дна убирались избыточные грануляционные и рубцовые ткани до появления хорошего капиллярного кровотока. Методика пластики стандартная: заготовка трансплантата электродерматомом на бедре, перфорация, размещение на дефекте, фиксация редкими швами за неизмененные ткани краев язвы. Пересаженный трансплантат закрывался марлевыми шариками, обильно пропитанными мазью “Левомеколь”, по типу “черепицы”.

После завершения операции осуществляли эластическое бинтование голени и бедра пациента на сутки.

Если не выполнялась дерматомная пластика, пациентам разрешалось вставать на следующий день. В остальных случаях соблюдался постельный режим в течение 3 сут.

Средняя длительность лечения после операции — 7,1 ±1,8 дня.

При выписке продолжалась адекватная компрессионная терапия в течение 2 – 3 мес, рекомендовался прием венотоников.

Результаты и обсуждение

С целью оценки эффективности ликвидации вертикального и горизонтального рефлюксов всем пациентам перед выпиской выполняли УЗВС. Ни в одном случае рефлюкс не установлен. Среди 6 пациентов, у которых лазерную коагуляцию БПВ удалось выполнить только на бедре, при УЗВС определялись ее нефункционирующие фрагменты на голени. В пяти наблюдениях выявлены некоагулированные перфорантные вены из заднелатеральной группы голени, без признаков патологического рефлюкса.

В течение первой недели послеоперационного периода уровень лейкоцитов крови не отличался от исходного. Болевой синдром исчезал через сутки у всех пациентов, отечности мягких тканей не отмечено. У 16 (38,1%) больных в первые трое-четверо суток температурной реакции не наблюдалось, однако затем в течение 1—2 дней температура поднималась до 38 ^оС, что требовало введения жаропонижающих средств. По ходу коагулированных боковых расширенных ветвей во время всего периода пребывания пациентов в стационаре сохранялись инфильтраты, которые уже через месяц при контрольных осмотрах не обнаруживались.

У одного пациента на бедре имела место гематома, возникшая вследствие перфорации БПВ при попытке ретроградного проведения световода. Она была ликвидирована на 4-е сутки пункционным методом.

Гиперемия на бедре и голени (33,3%) в областях проводимой лазерной коагуляции исчезала ко времени выписки из стационара и не требовала коррекции.

После операции наблюдалось уменьшение местных воспалительных проявлений вокруг трофических язв. Язвенные поверхности у тех пациентов, у которых не производилось закрытие дефектов аутотрансплантатами, очень быстро очищались, и начинался активный рост грануляционной ткани. Через месяц у всех больных язвы зажили. Аутодермопластика выполнена 31 пациенту (39,2%). Полное приживление трансплантатов (в зависимости от размеров) наступило у 28 из них, у 3 — на 80 — 90%.

У 3 пациентов с обширными трофическими язвами на голени (3,8%) имело место нагноение в зонах коагуляции боковых расширенных притоков, что потребовало дополнительного дренирования и санации.

Через год осмотрено 46 пациентов (58,2%). Всем им произведены контрольные УЗДС. Во всех случаях рефлюкс по перфорантным венам не установлен, реканализация БПВ и МПВ не наступила. Трофические изменения кожи и дерматосклероз значительно уменьшились. В одном случае на месте циркулярной язвы голени (после выполненной дермопластики) сохранялся язвенный дефект размером 3х6 см. Среди пациентов, страдающих постфлебитическим синдромом (10 чел.) и варикозной болезнью (3 чел.), имели место преходящие отеки, умеренные боли, отмечалась тяжесть в конечностях. Тем не менее  их выраженность была гораздо меньше, чем до операции.

Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила 13,3 ± 2,3 дня, в том числе предоперационный период – 6,4 ± 1,1, послеоперационный — 6,9 ± 1,2 дня.

Оценивая возможности эндовенозного лазерного коагулирования вен нижних конечностей, сформулируем следующие выводы:

1.       ЭВЛК пораженных вен — один из перспективных компонентов комплексного хирургического лечения трофических язв при хронической венозной недостаточности.

2.       ЭВЛК позволяет выполнить операцию в ситуациях, когда открытая перевязка перфорантных вен невозможна из-за наличия обширных (циркулярных) трофических язв. ЭВЛК можно считать альтернативой эндоскопическим методам ликвидации горизонтального венозного рефлюкса.

3.       Применение ЭВЛК позволяет во много раз уменьшить операционную травму; избежать риска гнойно-некротических осложнений; в три раза сократить длительность оперативного вмешательства и в два раза — продолжительность пребывания больных в стационаре; свести до минимума расход шовного и перевязочного материала, характерного для операции Линтона.

4.       Простота выполнения ЭВЛК позволяет расширить радикальность хирургического вмешательства при лечении пациентов с ХВН и тем самым повысить эффективность и практическую значимость данного метода.

Литература

1.       Гришин И.Н., Подгайский В.Н., Старосветская И.С. Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей. — Минск: Выш. школа, 2005.

2.       Назаренко Г.И., Кунгурцев В.В., Сидоренко В.И. и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2005. — Т. 11, N 4. — С. 76 – 80.

3.       Флебология: руководство для врачей / В.С. Савельев, В.А. Гологорский, А.И. Кириенко и др.; под ред. В.С. Савельева. — М.: Медицина, 2001.

4.       Шевченко Ю.Л., Лядов К.В., Стойко Ю.М. // Хирургия. — 2005. — N 1. — С. 9—12.

5.       Min R.J., Zimmet S.E., Isaacs M.N. et al. // J. Vasc. Interv. Radiol. — 2001. — N 12.— Р. 1167 – 1171.

6.       Navarro L., Min R., Bone C. // Dermatol. Surg. — 2001. — N 27. — Р. 17 — 122.

7.       Proebstle T.M., Kargl A., Sandhover M. et al. // J. Vasc. Surg. — 2002. — N 35. — Р. 29 – 36.