Основной задачей фармакотерапии является улучшение клинического течения заболевания (течения болезни на фоне лечения) по сравнению с естественным (без применения лечения) [2]. Чаще всего цель достигается, если с помощью лекарств удается воздействовать на патофизиологический процесс, имеющий важное прогностическое значение. Нередко подобная фармакотерапевтическая удача ставит задачу изменения диагностических подходов и формулировок. Так случилось с заболеваниями бронхолегочной системы, когда весь мир заговорил о хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

ХОБЛ относится к часто встречающимся заболеваниям человека, является важной медико-социальной проблемой, входя в число лидирующих причин временной нетрудоспособности и инвалидности, занимает 4-е место в мире среди причин смертности. Заболеваемость ХОБЛ растет во всем мире, что связано с увеличением потребления табачных изделий и изменением возрастной структуры населения развивающихся стран [1, 4, 9].

Большая дистанция между началом болезни и ее первыми проявлениями приводит к тому, что больные ХОБЛ обращаются за медицинской помощью поздно, когда возможности терапии ограничены. По данным Европейского респираторного общества, только четверть случаев ХОБЛ диагностируется своевременно [5, 9, 13].

Существенный вклад в понимание ХОБЛ внес До-клад рабочей группы ВОЗ и Национального института сердца, легких и крови (США) «Глобальная инициатива: Хроническая обструктивная болезнь легких» (GOLD), представленный в 2001 г. на основе медицины доказательств. В нем ХОБЛ определяется не как группа заболеваний, а как самостоятельная нозологическая форма [1].

ХОБЛ — это заболевание, характеризующееся не полностью обратимым ограничением воздушного потока. Ограничение воздушного потока, как правило, прогрессирует и связано с патологической воспалительной реакцией легочной ткани в результате воздействия вредных частиц или газов.

Болезнь проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, носит неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце.

Хронический кашель и продукция мокроты часто задолго предшествуют ограничению воздушного потока, хотя не у всех людей с этими симптомами развивается ХОБЛ. Диагноз ХОБЛ должен предполагаться у всех пациентов с факторами риска (курение, длительное воздействие профессиональных раздражителей, атмосферное и домашнее загрязнение воздуха) при наличии кашля и продукции мокроты. Пассивное курение также ведет к развитию респираторных симптомов и ХОБЛ. Перенесенные в детстве инфекции дыхательных путей увеличивают частоту респираторной симптоматики у взрослых.

Особенность ХОБЛ состоит в том, что заболевание может развиваться в течение нескольких десятилетий. Больные ХОБЛ длительное время не ощущают себя больными, не предъявляют жалоб, кашель и отделение мокроты воспринимаются как норма, особенно курильщиками. Основные симптомы, заставляющие обратиться за медицинской помощью, — одышка и снижение толерантности к физической нагрузке, — появляются, как правило, уже во II стадии заболевания (среднетяжелое течение).

Для ХОБЛ характерна стадийность течения заболевания с определенной клинической картиной и характерными морфологическими изменениями, которые обнаруживаются в крупных центральных бронхах, мелких периферических бронхах и бронхиолах, легочной паренхиме, в малом круге кровообращения и правых отделах сердца. Уже на ранних стадиях заболевания в ответ на воздействие пусковых факторов возникает воспаление дыхательных путей. Продуктивное неспецифическое воспаление приводит к увеличению количества подслизистых желез, гиперплазии бокаловидных клеток трахеи и бронхов и, как следствие, к гиперпродукции слизи, формированию частично обратимой или необратимой обструкции, ограничению воздушного потока, увеличению массы мышечной оболочки бронхов, развитию фиброза, сужению и облитерации дыхательных путей, формированию эмфиземы. Каждое из этих изменений может приводить к гиперреактивности дыхательных путей.

При прогрессировании заболевания развиваются изменения в малом круге кровообращения, в правых отделах сердца и дыхательных мышцах. Гипоксия приводит к утолщению интимы сосудов, эмфизема — к запустеванию сосудистого русла. В результате развивается легочная гипертензия, дилатация и/или гипертрофия правых отделов сердца, может наблюдаться атрофия диафрагмы.

В нашей стране ХОБЛ как отдельная нозологическая форма еще не выделена. В качестве клинических синонимов заболевания наиболее часто используется термин «хронический обструктивный бронхит». Тем не менее понятие «ХОБЛ» отражает неоднородные по своей природе клинические состояния:

1.      Хронический обструктивный бронхит как самостоятельное заболевание, обусловленное различными этиологическими факторами: недостаточность альфа-1-антитрипсина, воздействие поллютантов (курение, производственное загрязнение и т.д.).

2.      Хронический обструктивный бронхит с эмфиземой.

3.      Бронхиальная астма в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом.

4.      Бронхоэктатическая болезнь в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом.

5.      Муковисцидоз в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом.

Очевидно, что ведущим симптомокомплексом при всех перечисленных состояниях является обструкция бронхов. В то же время применение формулировки «хронический обструктивный бронхит» привело к тому, что определению «обструктивный» не придавалось особого значения, данное состояние часто расценивалось как обычный хронический бронхит — заболевание, не приводящее к инвалидизации и не угрожающее жизни больного. Одновременно нивелировалась и опасность сочетания хронического обструктивного бронхита с другими заболеваниями легких — астмой, бронхоэктатической болезнью и т.д. Прогрессирующая и необратимая бронхообструкция, характерная для хронического обструктивного бронхита, является основной причиной смерти этих больных. Нередкое присоединение к бронхиальной астме хронического обструктивного бронхита не влекло за собой коррекцию фармакотерапии, в то время как такая коррекция была необходима.

Отсутствие настороженности к отдаленному исходу хронического обструктивного бронхита у врачей привело к тому, что на ранних стадиях заболевание в большинстве случаев оставалось без лечения, диагноз верифицировался лишь после 40—45 лет, когда необратимые изменения в бронхах уже серьезно угрожали здоровью больного и возможности лечения были ограничены.

В Республике Беларусь, по данным официальной статистики, насчитывается 152000 больных хроническим обструктивным бронхитом, ежегодно диагностируются 8000 новых случаев. Сопоставление этих цифр с мировой статистикой ХОБЛ позволяет предположить, что сведения о заболеваемости ХОБЛ в Беларуси существенно занижены. Так, в России официально насчитывается около 1 миллиона больных ХОБЛ. По расчетам, основанным на результатах эпидемиологических исследований, число таких больных в РФ превышает 11 миллионов [1], поэтому Россия, введя понятие ХОБЛ, присоединилась к европейскому подходу в диагностике, профилактике и лечении хронической бронхообструкции.

Диагноз ХОБЛ устанавливается при наличии характерных симптомов и подтверждается спирометрией (таблица, см. бумажную версию журнала).

Ведущее место в диагностике и объективизации степени тяжести ХОБЛ занимает исследование функции внешнего дыхания (ФВД).

Спирография должна выполняться всем больным с хроническим кашлем, отделением мокроты и наличием факторов риска даже при отсутствии одышки, что позволит выявить заболевание на ранних стадиях. При исследовании определяют объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ) и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ — наиболее чувствительный параметр, определяющий обструкцию.

ОФВ₁/ФЖЕЛ — основной и наиболее ранний признак в диагностике ХОБЛ. Снижение данного показателя менее 70% от должного в период ремиссии свидетельствует об обструктивных изменениях в бронхах, присущих всем стадиям заболевания, независимо от степени тяжести, определяемой по ОФВ₁. Обструкция считается хронической, если она регистрируется не менее трех раз в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Классификация ХОБЛ по степени тяжести (2003 г.)

Стадия 0: стадия повышенного риска.

Хронические симптомы. Воздействие факторов риска.

Нормальные показатели спирометрии.

Стадия I: легкое течение.

ОФВ₁/ФЖЕЛ<70%, ОФВ₁≥80% от нормы. Хронические симптомы. На этой стадии больной может не замечать, что функция легких у него нарушена.

Стадия II: среднетяжелое течение.

ОФВ₁/ФЖЕЛ<70%, 50%≤ОФВ₁<80% от нормы. Хронические симптомы. В этой стадии заболевания обычно симптомы прогрессируют, больные жалуются на одышку при физической нагрузке.

Стадия III: тяжелое течение.

ОФВ₁/ФЖЕЛ<70%, 30%≥ОФВ₁<50% от нормы. Хронические симптомы. На этой стадии качество жизни заметно ухудшается, обострения могут быть угрожающими для жизни.

Стадия IV: очень тяжелое течение.

ОФВ₁/ФЖЕЛ<70%, ОФВ₁<30% от нормы. Признаки дыхательной или правожелудочковой недостаточности. На этой стадии показана продленная оксигенотерапия и решение вопроса о хирургическом лечении.

При постановке диагноза ХОБЛ указывается тяжесть течения заболевания: легкое (I стадия), среднетяжелое (II стадия), тяжелое (III стадия) или очень тяжелое (IV стадия) течение; фаза процесса: ремиссия или обострение; дыхательная недостаточность; наличие осложнений; сопутствующие болезни, оказывающие влияние на тяжесть ХОБЛ.

Со временем ХОБЛ прогрессирует. Функция легких при этом ухудшается, несмотря на использование всех возможных средств лечения, поэтому при установлении диагноза ХОБЛ клинические симптомы заболевания и функцию легких следует мониторировать, чтобы своевременно диагностировать развитие осложнений и проводить коррекцию лечения.

Отказ от курения или устранение иных триггерных факторов — наиболее эффективный метод снижения риска развития и темпов прогрессирования ХОБЛ.

Основными задачами современной фармакотерапии ХОБЛ являются предупреждение прогрессирования и уменьшение симптомов заболевания, повышение толерантности к физической нагрузке, профилактика и лечение обострений и осложнений, снижение смертности, предупреждение или максимальное снижение побочных эффектов лечения.

Современные представления о сущности ХОБЛ декларируют бронхиальную обструкцию главным и универсальным источником всех последующих патологических изменений, развивающихся при ХОБЛ. Как следствие, главной задачей лечения ХОБЛ является достижение стойкого бронхолитического эффекта, поэтому все средства и методы должны применяться в сочетании с бронходилататорами.

Существуют три группы бронходилататоров: антихолинергические средства, бета-2-агонисты, метилксантины.

Адекватная бронхолитическая терапия больных ХОБЛ не только вызывает уменьшение одышки и улучшение функциональных показателей легочной вентиляции (ОФВ₁), но и способна замедлить темпы прогрессирования болезни. Идеальное бронхолитическое лекарственное средство должно иметь высокую эффективность, минимальное число и выраженность побочных реакций, сохранять эффективность при длительном применении. Этим требованиям более всего отвечают ингаляционные холинолитики — наилучшие на сегодняшний день бронхолитические средства для постоянного лечения ХОБЛ. Следует заметить, что возможны разные пути введения холинолитиков, но наиболее предпочтителен и безопасен ингаляционный путь с помощью дозированных ингаляторов. Очень важно, чтобы пациент был обучен правильному пользованию ингалятором [3, 6, 12].

При недостаточном эффекте терапии холинолитиками можно использовать пролонгированные бета-2-агонисты (например, сальметерол), которые действуют 12 часов. Дополнительное назначение 1—2 ингаляций утром и вечером обеспечивает стойкий бронхолитический эффект [7, 11]. Однако бета-2-агонисты не влияют на продукцию слизи — фактор, который занимает особое место в патогенезе ХОБЛ. Кроме того, больному ХОБЛ нередко трудно соблюдать технику ингаляций, особенно при многократном применении лекарственного средства, что может приводить к снижению необходимой дозы и т.д.

Наиболее часто используемый холинолитик — ипратропиум бромид — базисный препарат для лечения начальных стадий ХОБЛ. Ипратропиум назначается при тяжелом течении ХОБЛ, однако при этом необходим многократный прием препарата в течение суток. Начиная со второй стадии ХОБЛ, оптимальным представляется использование холинолитика длительного действия. Таким препаратом является тиотропиум бромид — М-холинолитик длительного действия, который благодаря медленной диссоциации с М1- и М3-холинорецепторами гладкомышечных и слизеобразующих клеток дыхательных путей обеспечивает 24-часовой эффект, что позволяет принимать препарат 1 раз в сутки. Кроме того, холиноблокирующий эффект тиотропиума бромида в 10 раз превосходит таковой ипратропиума бромида. Проведенные исследования продемонстрировали минимальную системную абсорбцию препарата, что обеспечивает высокую безопасность и незначительные побочные эффекты тиотропиума при его длительном применении. По данным многоцентровых клинических испытаний, тиотропиум бромид более эффективен в отношении прироста ОФВ₁ по сравнению с ипратропиумом бромидом и сальметеролом [8]. Показано, что тиотропиум бромид может длительно использоваться в качестве монотерапии ХОБЛ, существенно замедляя темпы ее прогрессирования [10, 14].

Таким образом, представление ХОБЛ как болезни, в основе которой лежит бронхообструкция, и появление тиотропиума бромида, существенно улучшающего прогноз у страдающих этим заболеванием, полностью соответствует основному принципу доказательной медицины: лечить то и тем, что продлевает жизнь больного человека и улучшает ее качество. На Всемирном конгрессе пульмонологов во Флоренции профессор П. Джонес в 2000 г. сказал: «Нет сомнений в том, что тиотропиум бромид — шаг вперед в лечении ХОБЛ…. И уже сегодня необходимо представлять ХОБЛ как потенциально курабельное заболевание».

Литература 

1.      Глобальная инициатива: хроническая обструктивная болезнь легких / Национальный институт сердца, легких и крови США. — ВОЗ, 2001.

2.      Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология (основы доказательной медицины). — М.: Медиа Сфера, 1998.

3.      Чучалин А.Г. Клинические рекомендации по лечению больных хронической обструктивной болезнью легких. — М., 2002. — 68 с.

4.      Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. — М., 1998. — 510 с.

5.      American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. — 1995. — V. 152. — P. 77—120.

6.      Belman L.J., Botnic W.C., Shin J.W. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. — 1996. — V. 153. — P. 967—975.

7.      Burge P.C., Carverly P.M., Jones P.V. et al. // BMJ. — 2000. — V. 320. — P. 1297—1303.

8.      Donohue J. F., Noord J.A., Bateman E.D. et al. // Chest. — 2002. — V. 122. — P. 47—55.

9.      ERS Consensus Statement. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) // Eur. Respir. J. — 1995. — V. 8. — P. 1398—1420.

10.     Noord J.A. van, Smeets J.J., Custers F.L.J. et al. // Eur. Respir. J. — 2002. — V. 19. — P. 639—644.

11.     Rennard S.I., Anderson W., ZuWallack R. et al. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. — 2001. — V. 163. — P. 1087—1092.

12.     Seemungal T.A., Donaldson G.C., Paul E.A. et al. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. — 1998. — V. 157. — P. 1418—1422.

13.     Sullivan S.D., Ramsey S.D., Lee T.A. // Chest. — 2000. — V. 117 (Suppl.). — P. 5—9.

14.     Vincken W., Noord J.A. van et al. // Eur. Respir. J. — 2002. — V. 19. — P. 209—216.