Согласно ст. 13 Закона «О социальной защите инвалидов в Республике Беларусь», принятого Верховным Советом Беларуси в 1991 г., «медицинская, профессиональная и социальная реабилитация инвалидов осуществляется в соответствии с индивидуальной программой реабилитации, определяемой на основе заключения медико-социальной экспертизы государственными органами с участием представителей общественных организаций инвалидов». Медицинская реабилитация больных должна осуществляться в ЛПУ и, согласно ст. 19 Закона «О предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов», принятого Верховным Советом Беларуси в 1994 г., «при возникновении у больных дефекта здоровья в результате заболевания или травмы, в том числе при переходе заболевания в хроническую стадию, реабилитационные учреждения составляют индивидуальную программу медицинской реабилитации».

Индивидуальная программа реабилитации (ИПР) — это комплекс оптимальных для больного, инвалида, в том числе ребенка-инвалида, реабилитационных мероприятий, включающих отдельные виды, формы, объемы, сроки и порядок их реализации, направленных на восстановление или компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, способностей больного или инвалида к выполнению определенных видов деятельности (О.С. Андреева, 1999).

ИПР создается на основе полученных данных предварительного обследования и анализа всех аспектов состояния пациента, оценки микро- и макросреды с учетом конкретных возможностей службы реабилитации по отношению к данному больному. ИПР должна определять объемы, виды и сроки проведения реабилитационных мероприятий, необходимые виды социальной помощи и «является документом, обязательным для исполнения соответствующими государственными органами, а также предприятиями, учреждениями и организациями независимо от форм собственности и хозяйствования» (ст. 13 Закона «О социальной защите инвалидов в Республике Беларусь»).

Разработка ИПР — сложный процесс, основными этапами которого являются: реабилитационно-экспертная диагностика (включающая определение клинико-функционального диагноза основного и сопутствующих заболеваний, степень выраженности имеющихся нарушений и ограничений жизнедеятельности); оценка реабилитационного потенциала, определение мероприятий медицинской реабилитации, технических средств и услуг, позволяющих больному или инвалиду восстановить или компенсировать устраненные способности к выполнению бытовой, общественной и профессиональной работы; динамический контроль за ходом и эффективностью проводимых реабилитационных мероприятий и их необходимости. При этом по мере надобности может составляться ИПР для реализации медицинской, профессиональной или социальной реабилитации.

Цель индивидуальной программы реабилитации — формирование системы мероприятий, предусматривающих:

1)      снижение силы, частоты и длительности действия чрезмерных факторов внешней среды;

2)      усиление или компенсацию способности организма и личности противостоять обычным или чрезмерным средовым факторам;

3)      устранение обратимых функциональных последствий заболевания или травмы;

4)      физиологическую, психологическую и техническую компенсацию не полностью обратимых или необратимых функциональных последствий;

5)      устранение или уменьшение тяжести бытовых потерь за счет адаптации жилья и использования помощи семьи или других людей;

6)      психологическую и физиологическую адаптацию к конкретной трудовой деятельности при условии исходной установки на труд.

Реализация ИПР должна носить государственный характер гарантий соблюдения прав инвалида в области медицинской, медико-профессиональной, профессиональной и социальной реабилитации и основываться на общедоступности системы реабилитации, учете физических, психофизиологических, социальных особенностей реабилитантов и соблюдении основных принципов:

·              принцип вмешательства на как можно более ранней стадии, когда в зависимости от возможности и необходимости должны быть приняты все меры для уменьшения масштабов и последствий инвалидности до минимума, а неизбежные последствия компенсированы наиболее эффективным способом;

·              принцип оказания индивидуальной помощи в зависимости от конкретных потребностей каждого инвалида средствами, способствующими этим потребностям;

·              принцип многообразия форм и методов реабилитации на основе системного подхода при их осуществлении;

·              принцип государственно-общественного характера управления системой реабилитации;

·              принцип обеспечения координации деятельности служб, осуществляющих медико-социальную реабилитацию.

Нами разработан порядок реализации ИПР больных и инвалидов, который на этапе медицинской реабилитации должен выглядеть следующим образом.

Индивидуальная программа медицинской реабилитации больного (ИПМР) заполняется на тех пациентов лечебно-профилактических учреждений и центров медицинской реабилитации, у которых вследствие заболевания или травмы имеются ограничения жизнедеятельности, соответствующие ФК-1 и выше. ИПМР не заполняется на больных без ограничения жизнедеятельности, нуждающихся в «долечивании», а также на больных из группы часто и длительно болеющих (ЧДБ). На них составляется план лечения в медицинской карте амбулаторного больного, они могут направляться в отделения реабилитации для проведения реабилитационных мероприятий. При этом в амбулаторном отделении реабилитации ведутся два журнала учета реабилитационных больных. В первом регистрируются больные, на которых заполняется ИПМР, другой журнал предназначен для учета больных, на которых ИПМР не заполняется.

На больных, у которых имеются различной степени выраженности ограничения жизнедеятельности, бланк ИПМР заполняется врачом-реабилитологом-специалистом (терапевтом, невропатологом и т.д.) или лечащим врачом в амбулаторно-поликлинических отделениях. Программа реабилитации корректируется, дополняется и утверждается (подписывается) реабилитационной комиссией или заведующим отделением реабилитации. ИПМР ведется до завершения курса реабилитации, после чего программа подклеивается в медицинскую карту амбулаторного больного и заполняется статистический талон, который передается в отделение медстатистики.

В стационарных отделениях реабилитации или общих стационарах, в которых выделены реабилитационные койки на функциональной основе, ИПМР не составляется, а в медицинской карте стационарного больного на отдельном листе указывается объем реабилитационных мероприятий. При выписке из стационарного реабилитационного отделения заполняется специальный реабилитационный статистический талон, который передается в отделение медстатистики.

При необходимости проведения нескольких курсов реабилитации в течение календарного года каждый раз заполняется новый бланк ИПМР. Нумерация ИПМР проводится в виде дроби: в числителе указывается порядковый номер (по журналу) ИПМР, а в знаменателе — порядковый номер курса реабилитации этому больному. Например, если больной явился впервые и на него заполнена ИПМР, в числителе проставляется порядковый номер ИПМР, например 16, а в знаменателе ставится 1. При следующем курсе реабилитации порядковый номер ИПМР, допустим, 241, в знаменателе пишется 2. Аналогично заполняется ИПМР при последующих курсах в данном календарном году. Такая нумерация позволяет объективно отразить нагрузку врача-реабилитолога (цифра в числителе) и подсчитать, сколько больных прошло два и более курсов реабилитации в течение календарного года (цифра в знаменателе). В случае продолжения медицинской реабилитации в следующем календарном году нумерация курсов в знаменателе проводится заново.

Если больной направляется на МРЭК, на него заполняется «Направление на МРЭК», к которому прилагается выполненная ИПМР больного (обязательное проведение курса реабилитации до направления на МРЭК предусмотрено «Положением о МРЭК», 1993 г.).

Специалисты МРЭК, осуществив освидетельствование больного, в случае признания его инвалидом заполняют ИПМР инвалида, после чего возвращают в ЛПУ ИПМР больного вместе с ИПМР инвалида и отрывным талоном «Направления на МРЭК», в котором указано экспертное решение.

Если в поликлинике имеется отделение реабилитации, ИПМР инвалида передается в это отделение и хранится там до очередного переосвидетельствования инвалида, а предыдущая заполненная ИПМР больного подклеивается в амбулаторную карту.

При отсутствии отделения реабилитации заместитель главного врача по МСЭ решает вопрос о месте проведения реабилитации и месте хранения ИПМР инвалида.

На основании полученной ИПМР инвалида человеку (уже признанному инвалидом) в отделении реабилитации на бланке ИПР больного врач-реабилитолог или лечащий врач составляют конкретную программу медицинской реабилитации (МР) на один курс. Программа МР утверждается реабилитационной комиссией или заведующим отделением МР, при необходимости проведения нескольких курсов реабилитации на каждый из них составляется отдельная ИПМР больного. Программа МР регистрируется в журнале с пометкой в знаменателе «и» (инвалид), при проведении нескольких курсов реабилитации рядом с «и» ставится номер курса (1, 2, 3).

К моменту очередного освидетельствования инвалида реабилитационная комиссия (зав. отделением реабилитации) подводит итог реабилитации за год, и в ИПМР инвалида (полученной год назад) отмечают эффективность реабилитации, количество курсов МР и объем реабилитационных мероприятий. При направлении на МРЭК для очередного освидетельствования ИПМР инвалида вместе с «Направлением на МРЭК» пересылается на МРЭК, где ИПМР больного остается в амбулаторной карте в ЛПУ. При этом, как уже отмечалось, после каждого законченного курса реабилитации заполняется реабилитационный статистический талон.

Если человек повторно признается инвалидом при переосвидетельствовании, специалисты МРЭК при необходимости заполняют новую программу реабилитации, которая вместе с решением МРЭК снова передается в ЛПУ. Данный технологический порядок реализации ИПМР сохраняется на все время, в течение которого больной нуждается в проведении медицинской реабилитации.

Если группа инвалидности установлена без указания срока освидетельствования, итоги реабилитации подводятся спустя 12 месяцев от момента установления инвалидности и решается вопрос о необходимости для инвалида дальнейших реабилитационных мероприятий. При нуждаемости инвалида только в МР дальнейшие реабилитационные мероприятия планируются в ЛПУ. Если, однако, инвалид, которому инвалидность установлена бессрочно, нуждается в профессиональной или социальной реабилитации, он направляется на МРЭК для составления программы такой реабилитации.

Оценка эффективности медицинской реабилитации может проводиться следующим образом:

I. По клиническим критериям и функциональным классам:

1)      выздоровление;

2)      значительное улучшение (т.е. улучшение на два ФК и более);

3)      улучшение (т.е. улучшение на один ФК);

4)      незначительное улучшение (улучшение внутри ФК);

5)      ухудшение (нарастание тяжести ФК).

II. По шкалам, тестам и опросникам оцениваются ограничения жизнедеятельности: передвижение, самообслуживание, общение, участие в трудовой деятельности; по опросникам — качество жизни.

III. По социальным критериям:

1. Показатели временной нетрудоспособности:

а) средняя продолжительность одного случая временной нетрудоспособности;

б) соответствие временной нетрудоспособности при определенных заболеваниях оптимальным срокам;

в) длительность временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев при хронических заболеваниях за 1 год до реабилитации и 1 год в периоде реабилитации;

г) число обострений заболевания.

2. Показатели инвалидности:

а) показатель полной реабилитации инвалидов: 

число инвалидов I и II групп, которым снижена группа инвалидности / число инвалидов I и II групп, явившихся на переосвидетельствование Х 100 

в) показатель утяжеления инвалидности:

число инвалидов II и Ш групп, которым повышена группа инвалидности / число инвалидов II и III групп, явившихся на переосвидетельствование Х 100

3. Показатели состояния трудоспособности:

а)       число лиц, у которых трудоспособность восстановлена полностью;

б)      число лиц, нуждающихся во временном трудоустройстве;

в)      число лиц, нуждающихся в профессиональной реабилитации (переобучении, рациональном трудоустройстве);

г)       число нетрудоспособных лиц.

IV. По экономическим критериям.

Определение экономической эффективности как в каждом конкретном случае, так и в деятельности лечебных учреждений вызывает некоторые затруднения, поскольку медицина не принадлежит к сфере производственной деятельности. Помимо чисто экономического эффекта, в реабилитологии следует учитывать специфический вариант эффекта, складывающегося из сокращения продолжительности лечения и реабилитации больных, меньшего объема материальных затрат на содержание койки в реабилитационном отделении по сравнению с обычной; большее число больных, возвращающихся к общественно полезному труду; меньшая степень остаточной инвалидности и, следовательно, уменьшение затрат на пенсионное обеспечение.

Экономический эффект является следствием достигнутого положительного медицинского эффекта и состоит в уменьшении потерь в связи с заболеваемостью, инвалидностью, преждевременной смертностью. Существуют различные методики определения экономической эффективности в здравоохранении. Например, при определении убытков от заболеваемости с временной утратой трудоспособности необходимо учитывать потери от недопроизводства национального дохода, выплаты пособий по временной утрате трудоспособности за счет средств социального страхования и затраты на лечение. Эффект от сокращения заболеваемости можно оценивать как уменьшение потерь в расчетном периоде по сравнению с базисным с учетом всех трех указанных показателей. Ниже приводятся экономические критерии, которые могут быть использованы в работе лечебно-профилактических учреждений при определении эффекта от проведенного лечения и реабилитации:

1.       Число обострений заболевания у лиц, лечение которых проводится амбулаторно.

2.       Число обострений у лиц, лечение которых проводится стационарно.

3.       Сокращение числа дней временной нетрудоспособности в течение года и после реабилитации.

4.       Экономический эффект от проведенной реабилитации.

Экономический эффект можно рассчитать по формуле:

Э=НД 1 работ. х (n б. + n инв.) х d инв. х К,

где Э — экономический эффект; НД 1 работ. — национальный доход, произведенный 1 работающим за 1 год; n б. — число больных с предотвращенной инвалидностью; n инв. — число реабилитированных инвалидов; d инв. — разница между долей выхода на инвалидность в исследуемой группе до и после реабилитации; К — коэффициент, равный 0,8.

V. По критериям количественной оценки организации и качества мер реабилитации.

Для качественной и количественной оценки работы по выполнению комплекса реабилитационных мероприятий, предусмотренных индивидуальной программой реабилитации, необходимо использовать следующие критерии:

1.       Полное осуществление всего комплекса реабилитационных мероприятий (все назначенные больному (инвалиду) меры реабилитации осуществлены полностью).

2.       Неполное осуществление комплекса мер по реабилитации (незначительные меры реабилитации выполнены не полностью).