Под лечением транзиторных церебральных ишемических атак (ТИА) обычно понимают комплекс мероприятий, проводимых в остром периоде заболевания и направленных на восстановление кровотока для устранения кислородного голодания в зоне нарушенной васкуляризации и медикаментозную защиту головного мозга от метаболитов и свободных радикалов, образующихся вследствие расстройства кровообращения [5—8, 12, 15, 20—22, 24, 42]. Основная задача лечения в остром периоде — предупреждение углубления ишемического поражения мозга, приводящего к развитию инсульта. В то же время продолжительность острого периода ТИА до сих пор не определена. Профилактические мероприятия обычно начинаются по истечении острого периода и направлены на предупреждение повторных ТИА и инсультов. Однако у больных с ТИА одни и те же мероприятия являются одновременно и лечебными, и профилактическими [3—6, 24, 28, 30, 40].

Лечение ТИА

До сих пор остается дискутабельным вопрос о необходимости госпитализации больных после перенесенных транзиторных ишемических атак [6, 12, 22, 47—49]. Проспективные исследования по этому вопросу отсутствуют. Безусловно необходимой считается госпитализация больных в период манифестации симптомов ТИА, особенно в случаях длительного эпизода ишемии, когда еще неясно, будет ли это атака или инсульт. Обследование и лечение проводят, как при мозговом инсульте. Некоторые специалисты допускают лечение и обследование пациентов с кратковременными ТИА в амбулаторно-поликлинических условиях, в то время как другие, учитывая особенно высокий риск развития инсульта в первый месяц после атаки, считают целесообразной госпитализацию пациентов не позднее первой недели после перенесенной ТИА. При этом подчеркивается необходимость проведения комплексного обследования больного в течение не более одной недели с целью определения патогенетических механизмов развития самой атаки и основного заболевания, осложнившегося ТИА. Госпитализация показана в случаях с продолжительными и выраженными очаговыми неврологическими симптомами и при повторных атаках.

Медикаментозная патогенетическая терапия ТИА

Восстановление кровотока для устранения кислородного голодания в зоне нарушенной васкуляризации (реперфузия) — первое направление терапии ТИА.

Выбор оптимального терапевтического подхода для восстановления мозгового кровотока зависит от патогенетического механизма развития острой очаговой ишемии мозга [6, 7, 36, 47—49].

Около 50 % больных с ТИА страдают артериальной гипертензией (АГ). У части пациентов она предшествует церебральной катастрофе, у других развивается в остром периоде ТИА как реакция на стресс в результате стимуляции симпатического звена вегетативной нервной системы. Известно, что неуправляемая АГ ухудшает прогноз ТИА, повышает риск перехода его в инсульт, однако неконтролируемое снижение артериального давления (АД) также может ухудшить прогноз.

Лечебная тактика при артериальной гипертензии в остром периоде ТИА аналогична таковой в остром периоде инсульта (таблица, см. бумажную версию журнала) [11, 45].

Для лечения АГ в остром периоде ТИА рекомендуются препараты из следующих фармакологических групп в обычных терапевтических дозировках [11, 37, 45, 53, 57]:

1.      Ингибиторы АПФ (эналаприл, капотен и др.).

2.      Антагонисты кальция (нифедипин, адалат, кордафен и др.).

3.      Натрия нитропруссид (титровать внутривенно 0,5—1,5 мкг/кг/мин).

4.      Нитроглицерин 10 мг сублингвально.

5.      β-Блокаторы (атенолол, пропранолол и др.).

6.      Дегидратанты (гидрохлортиазид).

В зависимости от показаний и противопоказаний реперфузионная терапия при тромботических и тромбоэмболических острых церебральных ишемиях может включать применение тромболитиков, прямых и непрямых антикоагулянтов, антиагрегантов, низкомолекулярных декстранов и вазоактивных средств комбинированного действия с антиагрегационным эффектом. Несмотря на широкое применение тромболизиса с помощью рекомбинантных тканевых активаторов плазминогена для лечения острого ишемического инсульта (в течение первых 3—6 ч от начала заболевания), литературные сведения об использовании данного метода терапии при ТИА отсутствуют [23, 44].

Вопрос о показаниях к назначению больным с ТИА такого прямого антикоагулянта, как гепарин, ввиду высокого риска развития геморрагических осложнений остается дискутабельным [6, 7, 12, 56]. Некоторые исследователи рекомендуют использовать при ТИА низкоинтенсивные схемы: в первые 3—4 дня заболевания — 10—12,5 тыс. ЕД нефракционированного гепарина внутрикожно в область живота в два приема через 12 ч. Этот способ введения, по их мнению, позволяет создать «депо» гепарина и снизить риск развития кровотечений.

Фраксипарин (низкомолекулярный гепарин, получаемый из стандартного гепарина методом деполимеризации) обладает значительно более высокой (в 2—3 раза) антитромбогенной, антиагрегационной, фибринолитической и антикоагулянтной активностью по сравнению с гепарином при минимальной частоте геморрагических осложнений [29]. Фраксипарин вводится только в подкожную клетчатку живота в разовой дозе 0,3—0,6 мл в зависимости от массы тела пациента 2 раза в сутки в течение 3—5 дней с последующим назначением антикоагулянтов непрямого действия или антиагрегантов. В процессе лечения необходимо контролировать содержание антитромбина III (в пределах 55 %) и число тромбоцитов в периферической крови (180—200 тыс.). Фраксипарин несовместим с аспирином и содержащими его препаратами, с низкомолекулярными декстранами и антиагрегантами.

Антикоагулянты непрямого действия рекомендуются при эмболическом патогенезе ТИА (при ревматизме, фибрилляции предсердий, пристеночных тромбах после инфаркта миокарда, митральном стенозе, бактериальном эндокардите, миксоме предсердий и при наличии искусственных клапанов сердца) [32, 40, 51, 55]. Решение о назначении антикоагулянтов принимается совместно неврологом и кардиологом. В Республике Беларусь чаще используется фенилин, в то время как за рубежом — варфарин. Рекомендуются следующие первоначальные суточные дозы препаратов: фенилин — 100 мг, синкумар — 8—16 мг, пелентан — 600 мг. Последующие поддерживающие дозы зависят от индивидуальной чувствительности пациентов и составляют: для фенилина — 61—118 мг, для синкумара — 2,6—4,0 мг, для пелентана — 290—340 мг. Варфарин назначают в дозе 10 мг/сут с последующим ее снижением до 1—2 мг. Оптимальная доза препарата определяется с учетом МНО (Международного нормализованного отношения), которое определяется по формуле:

         МНО=ПО^МИЧ,

где МИЧ (Международный индекс чувствительности) при маркировке производимого тромбопластина характеризует относительную чувствительность каждой серии препарата; 

ПО= протромбиновое время пациента/протромбиновое время контрольной нормальной плазмы

В соответствии со значениями МНО выделяют три уровня гипокоагуляции:

высокий — МНО до 3,5;

средний — МНО от 2,0 до 3,0;

низкий — МНО от 1,6 до 2,0.

Дополнительная терапия непрямыми антикоагулянтами рекомендуется также в случае учащения, удлинения или утяжеления эпизодов ТИА на фоне лечения антиагрегантами.

Из антиагрегантов наиболее эффективны аспирин в дозе 75—325 мг/сут в один прием (рекомендуемая средняя суточная доза — 125 мг) и тиклопидин (тиклид) в дозе 500 мг/сут (по 250 мг 2 раза в день) [25, 35, 38, 41]. С целью усиления терапевтического эффекта показано одновременное назначение аспирина и курантила (дипиридамола) по 25 мг 3 раза в сутки в течение 12 мес [38]. Следует, конечно, учитывать противопоказания и возможные побочные явления этих препаратов — тошнота, рвота, запоры, желудочные кровотечения при приеме аспирина; нейтропения, диарея и другие желудочно-кишечные расстройства при приеме тиклида. При его использовании следует контролировать общий анализ крови больного каждые 2 недели. В случае наличия язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, эрозивного гастрита прием аспирина противопоказан и назначается тиклид. Сообщается о высокой эффективности нового производного тиклопидина — клопидогреля, или плавикса (75 мг в сутки). При этом подчеркивается отсутствие у данного препарата такого серьезного побочного действия, как нейтропения [34].

Гемодилюция — способ улучшения мозгового кровотока путем изменения реологических свойств крови и уменьшения ее вязкости [6, 7, 12, 24]. Критерием эффективности гемодилюции является снижение гематокрита до 30—35 %. Для этого применяют 10 % растворы низкомолекулярного полимера глюкозы — декстрана: реополиглюкин (400—500 мл внутривенно капельно, не быстрее чем за 60 мин), реомакродекс, реоглюман (содержит комбинацию растворов реополиглюкина и 5 % маннита).

Лечение острых церебральных ишемий предусматривает также использование препаратов, улучшающих мозговой кровоток, метаболизм сосудистой стенки и повышающих ее антитромбогенные свойства. К их числу относят вазоактивные препараты с комбинированным действием [10, 15]:

–       пентоксифиллин (трентал) внутривенно медленно или перорально в дозе 600—1200 мг в день;

–       инстенон внутривенно капельно медленно (в течение 3 ч, так как при быстром введении возможно развитие интенсивной головной боли, гиперемии лица, тахикардии) по 2 мл в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида;

–       кавинтон (винпоцетин) по 2 мл 0,5% раствора на 300 мл изотонического раствора натрия хлорида или в таблетках по 20—30 мг/сут;

–       ницерголин (сермион) по 4 мг в разведении внутривенно медленно;

–       циннаризин (стугерон) по 25—50 мг 2—3 раза в день.

Необходимо, однако, отметить, что упомянутые вазоактивные препараты с комбинированным действием в остром периоде ишемических нарушений мозгового кровообращения рекомендуются не всеми исследователями [11, 24, 43, 48].

Улучшение метаболизма головного мозга — второе направление терапии ТИА. Нейропротекция направлена на предотвращение гибели нервных клеток вследствие развивающейся энергетической недостаточности, метаболического ацидоза и индуцированного ими глутамат-кальциевого каскада [8, 9, 11, 18].

1.      Нейропротекторы-антигипоксанты:

1.1. Пептидергические:

–       диавитол — внутривенно капельно по 30—50 мл на 200—400 мл физиологического раствора со скоростью 30—40 капель в минуту в течение 10 дней;

–       актовегин — внутривенно капельно по 20—50 мл на 200—400 мл физиологического раствора в течение 7—10 дней;

–       церебролизин — внутривенно капельно по 10—50 мл на 200—400 мл физиологического раствора ежедневно в течение 3 недель.

1.2. Другие группы:

–       пирацетам (ноотропил) — 20 % раствор по 10—60 мл внутривенно медленно (капельно) или в капсулах по 400—800 мг 3 раза в день;

–       энцефабол (пиридитол) — драже по 100 мг 3 раза в день в течение 2—4 мес;

–       танакан по 40 мг 3 раза в день в течение 1—2 мес.

2.      Нейропротекторы-антиоксиданты:

–       эмоксипин — внутривенно капельно по 10—20 мл 1% раствора на 150—200 мл физиологического раствора со скоростью 30—50 капель в минуту;

–       мексидол — внутривенно струйно по 4 мл 1 раз в день в течение 3 сут с последующим внутримышечным введением в дозе 2 мл в течение 7—10 сут;

–       a-токоферола ацетат по 1 мл 10 % раствора внутримышечно № 20;

–       антиоксикапс по 2 капсулы 3 раза в день.

В последние годы слепыми плацебо-контролируемыми исследованиями доказана эффективность усиления тормозной нейромедиации при острых церебральных дисгемиях в результате применения глицина [9]. Препарат назначают сублингвально по 1—2 таблетки (100—200 мг) в сутки.

Ярко выраженным ноотропным эффектом обладает семакс — синтетический пептид, созданный на основе АКТГ, но полностью лишенный гормональной активности [21]. Вводится интраназально в дозе 150—260 мкг/кг (12—18 мг) в 4 каплях раствора натрия хлорида (по 2 капли в каждый носовой ход) в течение 5—10 дней.

Эффективным нейропротекторным действием при острых церебральных дисгемиях обладает аплегин (карнитина хлорид) [14]. В первые 2 сут препарат вводится внутривенно капельно по 10 мл 2 раза в сутки на изотоническом растворе натрия хлорида, с 3—4-х суток — по 10 мл 1 раз в день, далее по 5 мл (7 мг/кг) 1 раз в сутки. Курс — 10—14 ампул аплегина (5—7 г карнитина).

Для стабилизации структуры и функции нейронов используется также глиатилин, содержащий 40 % холина [21]. Препарат рекомендуется вводить по 4,0 г внутримышечно 1 раз в сутки с равными интервалами в течение 15—20 дней, в последующем — внутрь в капсулах по 800 мг утром и 400 мг днем в течение 6—8 недель.

Симптоматическая и синдромальная терапия ТИА

Симптоматические средства применяются для устранения головокружения, рвоты, тошноты, головной боли и др.

Симптоматические средства для лечения головокружения (вертиго) назначают, как правило, тем больным с ТИА, у которых нейропротекторная терапия не дала существенного вертиголитического эффекта. Чаще всего используются блокаторы различных гистаминовых рецепторов (бетагистин, дифенгидрамин, меклозин), бензодиазепины [15, 21].

Для купирования тошноты и рвоты используются тиэтилперазин (торекан) и метоклопрамид (реглан, церукал) [15, 21]. Для лечения головной боли чаще применяются нестероидные противовоспалительные препараты и неопиоидные анальгетики (анальгин, амидопирин, парацетамол, фенацетин, диклофенак, ортофен и др.).

Больным с гипертоническим церебральным кризом при развивающемся отеке мозга рекомендуются:

–       глицерин в виде 50 % раствора по 50 мл 4 раза в сутки внутрь;

–       маннитол в виде 15 % раствора по 100 мл 2—4 раза в сутки внутривенно капельно в течение 10—20 мин;

–       фуросемид (лазикс) 5—10 мг/ч.

В настоящее время выделяют несколько типов острой ишемии мозга, требующих патогенетического лечения: лакунарный, атеротромботический, кардиоэмболический, гемодинамический, гемореологический.

При лакунарном типе значительное внимание уделяется гипотензивной терапии и гемодилюция, назначают тромбоцитарные антиагреганты, антиоксиданты и вазоактивные препараты.

При атеротромботическом типе ишемии проводятся гемофибринолиз, гемореология, гемодилюция и нейропротекторная терапия.

При кардиоэмболическом типе церебральной ишемии на первое место выходит лечение кардиологической патологии, применяют антикоагулянты, тромболизис, антиагреганты, нейропротекторную терапию.

Гемодинамический тип ишемии требует нормализации гемодинамических показателей: минутного объема сердца, ударного объема, частоты сердечных сокращений, восстановления общего периферического сопротивления. Назначают вазопрессоры, антиаритмические и антиагрегантные препараты, осуществляют гемодилюцию и нейропротекцию.

При гемореологическом типе назначают тромботические и антиагрегантные препараты или антикоагулянты, антигипоксанты, проводят гемодилюцию.

Немедикаментозная терапия ТИА

Эффективным неспецифическим терапевтическим воздействием на больных с ТИА обладает гипербарическая оксигенация [15]. Курс лечения состоит из 10—12 ежедневных сеансов. Продолжительность сеанса — 30—60 мин. Давление в барокамере поддерживается в пределах 1,5—2,0 аТа.

Цель физиотерапии при ТИА — нормализация церебральной гемодинамики, повышение энергетического потенциала мозга и улучшение метаболизма нервной ткани [13, 16, 17, 21].

Физиотерапевтическое лечение ТИА включает:

-        электрофорез веществ, улучшающих обменные процессы в нервной ткани (глутаминовая и аскорбиновая кислота, пирацетам), сосудорегулирующего (никотиновая кислота, эуфиллин) и седативного действия (натрия бромид, магния сульфат и др.) по глазозатылочной методике, эндоназально, на область проекции шейных симпатических узлов или на воротниковую область;

-        электросон;

-        переменное магнитное поле (аппарат «Полюс-1») на область проекции шейных симпатических узлов или субокципитально;

-        амплипульстерапию, диадинамотерапию;

-        микроволновую терапию;

-        дарсонвализацию головы и воротниковой зоны;

-        дождевой, циркулярный душ;

-        пресные, хвойные, солевые, азотные, жемчужные и радоновые ванны;

-        четырехкамерные ванны;

-        влажные обтирания;

-        массаж, ЛФК.

В настоящее время в комплексном лечении больных с различными ишемическими нарушениями мозгового кровообращения все шире используется низкоинтенсивное лазерное облучение. Получены данные об эффективности внутривенного лазерного, надвенного лазерного и комплексного надвенного магнитно-лазерного облучения при ТИА [13, 16, 21].

Профилактика ТИА

Мы целенаправленно отнесли данный раздел к профилактике, а не к лечению ТИА, так как хирургические вмешательства в остром периоде ТИА не производятся, а их основной задачей является устранение или компенсация патологии сосудов головного мозга с целью профилактики рецидивов ТИА и инсультов. При выявлении выраженного стеноза общей или внутренней сонной артерии (более 70 % по диаметру) больному с ТИА показано оперативное лечение (каротидная эндартерэктомия). С помощью контролируемых рандомизированных исследований было показано, что частота развития мозговых инсультов в течение 2 лет после оперативного лечения больных ТИА с выраженным стенозом сонных артерий составляет 9%, в то время как при использовании только медикаментозного лечения — 26% [27, 30, 39, 50, 52, 54]. Однако при определении показаний для оперативного лечения у каждого конкретного больного следует учитывать такие факторы, как частота ТИА, эффект от медикаментозной терапии, морфология атеросклеротической бляшки (по данным дуплексного сканирования или ангиографического исследования артерий), а также частоту послеоперационных осложнений в данной клинике и у данного хирурга.

Более сложной задачей является определение показаний для оперативного лечения (каротидной эндартерэктомии) при наличии у больного умеренного стеноза сонных артерий (от 50 до 69 % по диаметру). Контролируемые рандомизированные исследования продемонстрировали, что частота развития мозговых инсультов в течение 5 лет после оперативного лечения больных ТИА с умеренным стенозом сонных артерий составляет 15,7 %, а при использовании только медикаментозного лечения — 22,2 % (имеется достоверная, но не столь значительная, как в случае выраженного стеноза, разница) [24, 30, 42]. При определении показаний для оперативного лечения следует учитывать целый ряд факторов, в том числе таких, как пол, возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний и др. Оперативное вмешательство считается целесообразным также при выявлении патологической извитости внутренней сонной артерии.

В настоящее время продолжаются активные исследования эффективности применения таких оперативных методов, как ангиопластика и экстраинтракраниальное шунтирование для лечения поражений сонных артерий, а также по разработке методов оперативного лечения при стенозах позвоночных артерий (транспозиция позвоночной артерии в общую сонную при стенозе ее проксимального отдела) [24, 30, 42].

Коррекция факторов риска

Коррекция факторов риска обязательно включает контроль АД с назначением при необходимости гипотензивных препаратов, прекращение курения, злоупотребления алкоголем, лечение заболеваний сердца (ИБС, аритмии, заболевания клапанов и др.) [1, 3, 4, 15, 26, 31, 45, 55]. У пациенток с ТИА рекомендуется либо полное прекращение приема пероральных противозачаточных средств, либо прием в небольших дозах препаратов с низким содержанием эстрогенов. Однако прекращение приема препаратов, содержащих эстрогены, в менопаузе не рекомендуется.

Лечение атеросклероза должно носить патогенетический и дифференцированный характер. Выбор гиполипидемического препарата осуществляется с учетом выявленного у больного типа дислипопротеидемии. При этом наиболее выраженным гиполипидемическим действием обладают препараты группы статинов: симвастатин (вазилип, веро-симвастатин, симгал), левастатин (мевакор), правастатин (правахол) [12, 20, 31, 33, 46]. В качестве мембраностабилизирующих препаратов, тормозящих пероксидацию, применяются антиоксиданты прямого и непрямого действия.

Коррекция реологических свойств крови включает длительное использование антиагрегантов (до года и более), а в определенных ситуациях и антикоагулянтов. Если у больного последний эпизод ТИА был более 12 мес назад, то назначения антиагрегантов обычно не требуется [24, 35, 38, 42].

Использование немедикаментозных саногенетических методов

В профилактике повторных преходящих нарушений мозгового кровообращения оказалось эффективным использование метода гипобарической гипоксической терапии при кратковременных сеансах барокамерной тренировки [15, 19]. Параметры метода подбираются индивидуально с учетом характера заболевания, возраста больного, переносимости. Они составляют 698,0 — 746,6 ГПа. Продолжительность каждого сеанса, начиная с пробного, ежедневно увеличивается на 10 мин (до 60 мин). Курс лечения — 15 процедур. Лечение начинают спустя месяц после последней ТИА.

Получены данные об эффективности периодической нормобарической гипокситерапии (интервальной нормобарической тренировки) в профилактике рецидивов ТИА [2]. Предлагаемый способ существенно повышает эффективность профилактики ТИА, способствует нормализации состояния системы ауторегуляции мозгового кровообращения больных с данной патологией, применяется в значительно более ранние сроки (через 7—15 дней) после перенесенных ТИА по сравнению с гипобарической гипокситерапией, способствует значительному снижению частоты повторных ТИА в течение ближайшего месяца после перенесенного заболевания и не дает побочных реакций, в ряде случаев наблюдающихся при использовании гипобарической гипокситерапии в условиях барокамеры (действие на организм разреженной атмосферы, возможность баротравмы, возбуждение барорецепторов, изолированность пациентов и т. д.).

В заключение следует отметить необходимость творческого, индивидуализированного подхода при определении оптимальной тактики лечебно-профилактических мероприятий у каждого конкретного пациента с ТИА с учетом его пола и возраста, ведущих этиологических факторов и факторов риска, сопутствующих заболеваний, индивидуальной переносимости лекарственных препаратов и т.д.

Литература 

1.      Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. Артериальная гипертензия.— М.: Медицина, 1999.— 137 с.

2.      Белявский Н.Н., Кузнецов В.И., Лихачев С.А. // Мед. новости.— 2002. — № 6.— С. 54—57.

3.      Варакин Ю.Я. // Неврол. журнал.— 1996.— № 3.— С. 11—15.

4.      Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. // Журн. невропатологии и психиатрии.— 1996. — Т. 96, № 5.— C. 5—9.

5.      Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии.— М.: Медицина, 1997.— 288 с.

6.      Виберс Д., Фейгин В., Браун Р. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям / Пер. с англ.— М.: ЗАО «Изд-во БИНОМ», 1999.— 672 с.

7.      Виленский Б.С. Инсульт.— СПб.: Мед. информ. агентство, 1995.— 288 с.

8.      Гусев Е.И., Бурд Г.С., Гехт А.Б. и др. // Журн. невропатологии и психиатрии.— 1997.— Т. 97, № 10.— C. 24—28.

9.      Гусев Е.И., Скворцова В.И., Комиссарова И.А. и др. // Журн. невропатологии и психиатрии.— 1999.— Т. 99, № 2.— C. 12—20.

10.     Дроздов С.А. // Журн. невропатологии и психиатрии. — 1997.— Т. 97, № 9.— C. 62—67.

11.     Евстигнеев В.В., Шемагонов А.В., Федулов А.С. Терапия острого инсульта: Метод. рекомендации.— Мн., 1999.— 41с.

12.     Инсульт: Практическое руководство для ведения больных / Ч.П. Ворлоу, М.С. Деннис, Ж. Ван Гейн и др.; Под ред. А.А. Скоромца и В.А. Сорокоумова.— СПб.: Политехника, 1998.— 629 с.

13.     Кочетков А.В. Лечебные физические факторы на этапе ранней реабилитации больных церебральным инсультом: Автореф. дис. ... … д-ра мед. наук.— М., 1998.— 46 с.

14.     Кузин В.М., Колесникова Т.И. // Журн. невропатологии и психиатрии.— 1999.— Т. 99, № 7.— С. 27 — 32.

15.     Мастыкин А.С., Шалькевич В.Б., Зобнина Г.В. и др. Комплексное дифференцированное и унифицированное лечение и профилактика преходящих нарушений мозгового кровообращения: Метод. рекомендации.— Мн., 1998.— 32 с.

16.     Низкоинтенсивная лазерная терапия / Под ред. С.В. Москвина, В.А. Буйлина.— М.: ООО «Техника»; Тверь: «Губернская медицина», 2000.— 756 с.

17.     Стрелкова Н.И. Физические методы лечения в неврологии.— М.: Медицина, 1991.— 320 с.

18.     Тимербаева С.Л., Суслина З.А., Бодарева Э.А. и др. // Журн. невропатологии и психиатрии.— 2000.— Т. 100, № 8.— C. 24—28.

19.     Шалькевич В.Б. Преходящие нарушения кровообращения в артериях вертебрально-базилярной системы: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.— М., 1988.— 44 с.

20.     Шмырев В.И., Шишкина М.В. // Журн. невропатологии и психиатрии.— 1996.— Т. 96, № 3.— C. 21—24.

21.     Яковлев Н.А., Курочкин А.А., Слюсарь Т.А. Квантовая терапия больных с синдромом вертебробазилярной недостаточности / Под ред. А.А. Курочкина.— Тверь: ООО «Губернская медицина», 2001.— 160 с.

22.     Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., Мельничук П.В. Нервные болезни.— М.: Медицина, 1995.— 654 с.

23.     Albers G.W., Caplan L.R., Easton J.D. et al. // New Engl. J. Med.— 2002.— V. 347.— P. 1713—1716.

24.     Albers G.W., Hart R.G., Lutsep H.L. et al. // Stroke.— 1999.— V. 30.— P. 2502—2511.

25.     Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients // New Engl. J. Med.— 2001.—V. 345.— P. 1084—1090.

26.     Berge E., Abdelnoor M., Nakstad P.H., Sandset P.M. // Lancet.— 2000.— V. 355.— P. 1205—1210.

27.     Biller J., Feinberg W.M., Castaldo J.E. et al. // Circulation.— 1998.— V. 97.— P. 501—509.

28.     Bloomfield Rubins H., Davenport J., Babikian V. et al. // Circulation.— 2001.— V. 103.— P. 2828—2833.

29.     Brust J.C. // Neurology.— 1977.— V. 27.— P. 701—707.

30.     Byington R.P., Davis B.R., Plehn J.F. et al. // Circulation.— 2001.— V. 103.— P. 387—392.

31.     CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE) // Lancet.— 1996.— V. 348.— P. 1329—1339.

32.     Chen Z.M., Sandercock P., Pan H.C. et al. // Stroke.— 2000.— V. 31.— P. 1240—1249.

33.     Culebras A., Kase C.S., Masdeu J.C. et al. // Stroke.— 1997.— V. 28.— P. 1480—1497.

34.     Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al. // Lancet.— 2002.— V. 359.— P. 995—1003.

35.     Diener H.C., Cunha L., Forbes C. et al. // J. Neurol. Sci.— 1996.— V. 143.— P. 1—13.

36.     European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70—99%) or with mild (0—29%) carotid stenosis // Lancet.— 1991.— V. 337.— P. 1235—1243.

37.     Ezekowitz M.D., Levine J.A. // JAMA.— 1999.— V. 281.— P. 1830—1835.

38.     Farrell B., Godwin J., Richards S., Warlow C. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.— 1991.— V. 54.— P. 1044—1054.

39.     Feinberg W.M., Albers G.W., Barnett H.J. et al. // Circulation.— 1994.— V. 89.— P. 2950—2965.

40.     Gross S.B. // J. Amer. Acad. Nurse. Pract.— 1995.— N 7.— P.329—337.

41.     Grotta J.C., Welch K.M., Fagan S.C. et al. // Stroke.— 2001.— V. 32.— P. 661—668.

42.     Gueyffier F., Boissel J.P., Boutitie F. et al. // Stroke.— 1997.— V. 28.— P. 2557—2562.

43.     Hebert P.R., Gaziano J.M., Chan K.S., Hennekens C.H. // JAMA.— 1997.— V. 278.— P. 313—321.

44.     Johnston S.C., Gress D.R., Browner W.S., Sidney S. // JAMA.— 2000.— V. 284.— P. 2901—2906.

45.     Johnston S.C., Smith W.S. // Eur. Neurol.— 1999.— V. 42.— P. 105—108.

46.     Kennedy J., Hill M.D., Eliasziw M. et al. // Stroke.— 2002.—V. 33.— P. 382—382.

47.     Mead G.E., O’Neill P.A., McCollum C.N. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg.— 1997.— V. 13.— P. 112—121.

48.     Mohr J.P., Thompson J.L.P., Lazar R.M. et al. // New Engl. J. Med.— 2001.— V. 345.— P. 1444—1451.

49.     North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis // New Engl. J. Med.— 1991.— V. 325. — P. 445—453.

50.     PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack // Lancet.— 2001.— V. 358.— P. 1033—1041.

51.     Sacco R.L. // New Engl. J. Med.— 2001.— V. 345.— P. 1113—1118.

52.     Samsa G.P., Matchar D.B., Goldstein L. et al. // Amer. Heart J.— 1998.— V. 136.— P. 703—713.

53.     Saxena R., Lewis S., Berge E. et al. // Stroke.— 2001.— V. 32.— P. 2333—2337.

54.     The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients // New Engl. J. Med.— 2000.— V. 342.— P. 145—153.

55.     The Publications Committee for the Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) Investigators. Low molecular weight heparinoid, ORG 10172 (danaparoid), and outcome after acute ischemic stroke: a randomized controlled trial // JAMA.— 1998.— V. 279.— P. 1265—1272.

56.     Warlow C. // Stroke.— 1984.— V. 15.— P. 1068—1076.