Суицидальное поведение является важной проблемой здравоохранения. Суициды входят в первую десятку причин смерти и наносят огромный моральный и материальный ущерб обществу. Ежегодно в мире более 1,4 млн человек кончают жизнь самоубийством [3]. Серьезную обеспокоенность вызывает растущий уровень самоубийств среди молодежи. В Беларуси с 1970 по 1999 г. уровень суицидов вырос в два раза (с 17,6 до 35,0 на 100 тыс. населения) [4]. Среди республик бывшего СССР по уровню суицидов Беларусь занимает пятое место после Литвы, Латвии, Эстонии и России.

Основными детерминантами суицидального поведения являются психопатологические и социальные факторы. Несмотря на убедительные данные, свидетельствующие о значительном влиянии социальных факторов на суицидальный риск, многие специалисты склонны делать акцент на роль психопатологических факторов. При этом указывается, что психические расстройства поддаются лечению, и таким образом можно проводить профилактику суицидов. Согласно результатам клинических исследований, не менее 90% самоубийц страдали различными психическими расстройствами, среди которых чаще всего встречаются депрессия, злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами [3]. Во многих странах имеются национальные программы по профилактике суицидов. Важное место в них отводится снижению уровня потребления алкоголя и других психоактивных веществ.

Взаимосвязь между злоупотреблением алкоголем и суицидальным поведением доказана. Некоторые авторы рассматривают злоупотребление алкоголем как эквивалент хронического суицида [5]. В исследованиях, проведенных в различных странах, показано, что от 30 до 66% жертв суицидов имели в крови алкоголь на момент смерти [9]. Так, в Швеции алкоголь вовлечен в 35% случаев самоубийств [34]. В Финляндии 30,5% суицидов ассоциировано с алкоголем [25]. В Бразилии у 32,2% жертв суицидов был обнаружен алкоголь в крови [10]. 33% самоубийц в штате Нью-Йорк на момент смерти имели алкоголь в крови [38]. Злоупотребление алкоголем обусловило высокий процент самоубийств среди подростков. Так, 46% подростков в возрасте 10—19 лет, совершивших суицид в 1978 — 1983 гг. в США, были алкогольпозитивными [8]. В штатах, где запрещено продавать алкоголь подросткам до 18 лет, по сравнению со штатами, где возрастной ценз составляет 21 год, среди молодежи в возрасте 18—20 лет уровень суицидов на 8% выше [6].

В последние годы для анализа взаимосвязи между суицидами и алкоголем на популяционном уровне применяются современные методы статистического анализа. Так, анализ временных серий, проведенный в США, показал, что увеличение уровня потребления алкоголя на душу населения на 1 л приводит к росту уровня суицидов на 3% [15]. АРИМА-анализ динамики уровня потребления алкоголя на душу населения в Финляндии с 1950 по 1991 г. показал, что уровень суицидов среди мужчин в возрастных группах 15—34 и 35—49 лет строго ассоциировался с уровнем потребления алкоголя. Взаимосвязь между уровнем суицидов и уровнем потребления алкоголя отсутствовала среди мужчин возрастной группы 50—70 лет [26]. В другом исследовании с помощью анализа временных серий было установлено, что с 1950 по 1972 г. уровень потребления алкоголя положительно коррелировал с уровнем суицидов в 10 из 13 стран, включенных в анализ [23]. С 1950 по 1995 г. уровень суицидов среди мужчин положительно коррелировал с уровнем потребления алкоголя в 8 из 14 западноевропейских стран, причем в четырех из них эта взаимосвязь была статистически достоверной. Для женщин положительная корреляция между уровнем суицидов и уровнем потребления алкоголя обнаружена в 13 странах (в пяти из них эта связь была статистически достоверной) [31].

Уровень суицидов среди страдающих алкогольной зависимостью в 10—85 раз выше, чем в общей популяции. В одном из исследований было показано, что среди лиц, выживших после попытки самоубийства, 50% мужчин имели алкогольные проблемы, а у 25% из них была диагностирована алкогольная зависимость [21]. Согласно другим данным, алкогольная зависимость либо злоупотребление алкоголем были обнаружены в 43% случаев самоубийств [17]. Риск суицидального поведения возрастает после 20 лет злоупотребления алкоголем. Как правило, это соответствует возрасту между 30 и 60 годами. Средний возраст лиц, страдавших алкогольной зависимостью и покончивших жизнь самоубийством, составляет 47 лет [7]. Некоторые авторы выделяют два возрастных пика для завершенных суицидов у алкоголиков: 30—39 и 40—49 лет [1]. Мужчины, злоупотребляющие алкоголем, совершают суицид в 7 раз чаще женщин, также имеющих алкогольные проблемы [12]. Таким образом, алкогольный суицид характерен для мужчин среднего возраста.

Ретроспективные исследования показали, что 83% алкоголиков, совершивших суицид, имели четыре или более следующих характеристик: длительный депрессивный эпизод; предшествовавшие суициду мысли об этом; слабая социальная поддержка; серьезные проблемы со здоровьем; безработица; проживание в одиночестве. Практически все они накануне смерти были в состоянии алкогольного опьянения [29]. Существуют данные о тесной взаимосвязи агрессивного и аутоагрессивного поведения со злоупотреблением алкоголем. Так, с помощью множественной логистической регрессии было установлено, что у жертв суицидов уровень агрессивного поведения выше, чем у жертв несчастных случаев [11]. В другом исследовании показано, что уровень суицидов положительно коррелировал с уровнем убийств в 7 из 9 стран, включенных в анализ [23]. Эти данные согласуются с психоаналитической концепцией, согласно которой в основе саморазрушительного поведения лежит подавленная агрессия [5].

Определить точный вклад алкоголя в смертность в результате суицидов весьма сложно. Необходимо учитывать как минимум два аспекта этой взаимосвязи: 1) высокий уровень самоубийств среди лиц, зависимых от алкоголя; 2) снижение самоконтроля в состоянии алкогольной интоксикации может облегчить решение совершить суицид человеком, не имеющим алкогольных проблем. Существует несколько теорий, объясняющих взаимосвязь между употреблением и злоупотреблением алкоголем и суицидальным поведением: а) депрессия может быть первичным этиологическим фактором, обусловливающим как злоупотребление алкоголем, так и суицидальное поведение; б) злоупотребление алкоголем приводит к депрессивным нарушениям, которые могут повышать риск суицида; в) алкогольные проблемы вызывают психосоциальную дезадаптацию, что также повышает риск суицидального поведения. Для объяснения механизма взаимосвязи между алкоголем и суицидами была предложена концепция дистальных и проксимальных факторов риска [20]. Дистальные факторы риска создают потенциал для суицида. Алкогольная зависимость, коморбидная психопатология и негативные события жизни действуют как дистальные факторы суицидального поведения. Проксимальные факторы риска запускают действие дистальных факторов. Острая алкогольная интоксикация действует как проксимальный фактор риска как для лиц, зависимых от алкоголя, так и для лиц, не злоупотребляющих им. Механизмы, ответственные за способность алкоголя усиливать риск суицидального поведения, включают: 1) увеличение психологического дистресса; 2) повышение агрессивности; 3) ускорение перехода суицидальных мыслей в действие; 4) сужение когниций, что приводит к нарушению способности генерировать и применять альтернативные копинг-стратегии.

Важное значение во взаимосвязи злоупотребления алкоголем с суицидальным поведением имеют биологические факторы. Существует немало данных, указывающих на роль серотонинергической дисфункции в предрасположенности к злоупотреблению алкоголем и аутоагрессивному поведению. Установлено, что лица, склонные к агрессивному и аутоагрессивному поведению, имеют низкий по сравнению с контролем уровень 5-HIAA (5-гидроксииндолилуксусной кислоты) в цереброспинальной жидкости [18]. Согласно другим данным, короткая аллель серотонинтранспортного гена ассоциирована с повышенным риском суицидального поведения [13]. Кроме того, у алкоголиков, которые совершили парасуицид, по сравнению с лицами, не имевшими алкогольной зависимости, значительно чаще обнаруживалась S-аллель гена 5-НТТ промотер полиморфизма (5-HTTLPR) [30]. Это свидетельствует о важности генетически обусловленных нарушений серотонинергической нейропередачи в патогенезе алкоголизма и суицидального поведения. Предложены биологические маркеры суицидального риска у алкоголиков: карбогидратдефицитный трансферрин, моноаминооксидаза В, растворимый интерлейкин-2, холестерол [14]. Однако эти маркеры малоспецифичны и обладают довольно низкой предсказательной ценностью.

Социальные факторы играют важную роль во взаимосвязи алкоголя и суицидов. Еще в прошлом веке классик мировой социологии Э. Дюркгейм [2] выделил три типа суицидов, связанных с различными уровнями общественной интеграции и с влиянием социальных перемен: «эгоистическое» самоубийство является следствием ситуации, когда индивиду не удается интегрироваться в общество; «альтруистическое» самоубийство является результатом гиперинтеграции, лишающей индивида способности сопротивляться чрезмерно обременительным, непосильным требованиям со стороны общества; «аномическое» самоубийство происходит в условиях социальных перемен, ведущих к нестабильности и утрате привычных социальных норм.

Связь уровня самоубийств с социальной дезорганизацией подтверждается современными исследованиями. Так, показано существование положительной корреляционной взаимосвязи между уровнем суицидов и уровнем разводов и безработицы [22]. Анализ временных серий продемонстрировал, что в США в период роста безработицы растет уровень потребления алкоголя и суицидов [15]. Согласно другим данным, с 1950 по 1972 г. уровень суицидов положительно коррелировал с уровнем разводов в 11 из 13 стран, включенных в анализ [23]. В то же время эта взаимосвязь может модулироваться рядом культуральных факторов. Так, в Финляндии уровень суицидов вырос в период экономического роста в 1985—1990 гг. и снизился в период экономической рецессии в 1990—1995 гг. Регрессионный анализ выявил, что уровень суицидов не ассоциирован с уровнем безработицы и уровнем разводов. Однако имеется значительная ассоциация между уровнем суицидов среди мужчин и уровнем потребления алкоголя [19]. В Словении уровень самоубийств в молодой возрастной группе ассоциировался с антисоциальным поведением и злоупотреблением алкоголем, в то время как доход на душу населения ассоциировался с уровнем суицидов в старшей возрастной группе. На этом основании были выделены три паттерна суицидального риска: 1) социально-экономический; 2) поведенческий (антисоциальные черты, включая злоупотребление алкоголем); 3) связанный с депрессией, включающий климатический компонент (недостаточность солнечного света) [28]. Эти данные свидетельствуют о расхождении в ассоциации между уровнем суицидов, социально-экономическими факторами и уровнем потребления алкоголя.

Резкие колебания уровня смертности в результате суицидов наблюдались в последние десятилетия в странах бывшего Советского Союза. С 1984 по 1990 г. уровень суицидов в СССР среди мужчин снизился на 32%, а среди женщин — на 19% [37]. В странах Балтийского региона с 1984 по 1988 г. в возрастной группе 25—54 года уровень суицидов среди мужчин снизился на 45%, а среди женщин — на 33% [35]. В 1990-х годах в большинстве бывших советских республик наблюдался резкий рост уровня самоубийств. Так, с 1990 по 1997 г. уровень суицидов в России вырос с 26,4 до 44,0 на 100 тыс. населения [34]. Литва стала мировым лидером по этому показателю в 1996 г. с уровнем 46,4 на 100 тыс. населения [16]. В Беларуси с 1990 по 1998 г. уровень самоубийств вырос с 20,0 до 35,0 на 100 тыс. населения [4]. Большинство авторов объясняют резкие колебания в уровне смертности в результате суицидов изменениями уровня потребления алкоголя на душу населения. Наиболее убедительным аргументом в пользу этой точки зрения является тот факт, что резкое снижение уровня суицидов наблюдалось в период антиалкогольной кампании. Кроме того, регрессионный анализ, где уровень потребления алкоголя в СССР с 1984 по 1990 г. был независимой переменной, а уровень суицидов — зависимой, показал, что между ними существует позитивная взаимосвязь [37]. С помощью анализа временных серий было продемонстрировано, что в Беларуси в 1970 — 1999 гг. уровень суицидов положительно коррелировал с уровнем потребления водки на душу населения, а также с такими индикаторами уровня алкогольных проблем, как смертность в результате цирроза печени, в результате острых алкогольных отравлений, в результате алкоголизма и алкогольных психозов [33]. Положительная корреляция между уровнем самоубийств и уровнем алкогольных психозов была показана для Литвы [16]. Кроме того, установлено, что в странах бывшего СССР, имеющих наиболее высокий уровень суицидов и уровень потребления алкоголя на душу населения (Россия, Беларусь, Украина, Эстония, Литва, Латвия), в период с 1984 по 1994 г. уровень суицидов тесно коррелировал с уровнем потребления алкоголя на душу населения (r = 0,87; Р<0,0001), с уровнем убийств (r = 0,82; Р<0,0001) и отрицательно коррелировал с ожидаемой продолжительностью жизни при рождении (r = 0,94; Р<0,001) [27]. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении является интегральным показателем, отражающим состояние здоровья населения. На основании взаимосвязи этого показателя с уровнем суицидов была выдвинута теория общего социального стресса [27]. Известно, что снижение ожидаемой продолжительности жизни при рождении, которое наблюдалось во многих постсоветских республиках в 90-е годы, было в значительной степени обусловлено ростом насильственной и связанной с алкоголем смертности [37]. Наиболее резкие изменения в уровне суицидов в переходный период наблюдались среди мужчин молодого и среднего возраста, в то время как среди женщин этот показатель менялся в меньшей степени. В Беларуси с 1990 по 1999 г. уровень самоубийств среди мужчин вырос с 34,5 до 61,1 на 100 тыс. населения (т.е. на 77%), а среди женщин — с 8,0 до 10,0 на 100 тыс. населения (т.е. на 25%) [33].

С целью объяснения феномена резкого повышения уровня суицидов среди мужчин в период социально-экономического кризиса была предложена концепция мужского депрессивного синдрома [36]. Этот синдром включает низкую толерантность к стрессу, избегающее поведение, низкий импульс-контроль, склонность к злоупотреблению алкоголем и другими психоактивными веществами. Другими словами, социальные катаклизмы, обусловливающие быстрые изменения в социальной действительности, ведут к тому, что выработанные ранее стереотипы поведения теряют эффективность. В этой ситуации алкоголь выступает в качестве универсального транквилизатора для снятия внутреннего напряжения и ухода от реальной действительности. В свою очередь рост уровня потребления алкоголя приводит к росту уровня суицидов.

В то же время имеются данные, которые не согласуются с классической теорией Дюркгейма. Так, например, в Латвии с 1980 по 1998 г. динамика уровня суицидов не коррелировала с уровнем безработицы, а также с динамикой падения валового внутреннего продукта [32]. Существуют и другие исследования, которые указывают на то, что социально-экономическиe факторы не могут удовлетворительно объяснить изменения в динамике уровня суицидов. Не существует единого паттерна в уровне суицидов в странах Восточной Европы в 1984—1994 гг. [27]. В то время как в славянских и прибалтийских республиках бывшего Советского Союза уровень суицидов резко вырос, в республиках Средней Азии (Узбекистан, Таджикистан, Туркмения), а также в Грузии снизился. Этот феномен объясняется влиянием культуральных факторов, т.е. схожие социальные факторы могут привести к различным последствиям.

Таким образом, анализ литературных данных свидетельствует о тесной связи суицидов и злоупотребления алкоголем. На этом основании можно сделать вывод, что суициды являются результатом сочетанного влияния стрессовых факторов социального характера и психопатологических факторов (в частности, злоупотребления алкоголем). Поскольку суициды — потенциально предотвратимый вид смертности, перед специалистами в области охраны здоровья стоит актуальная задача: разработать профилактические мероприятия, направленные на снижение уровня суицидов. Одним из ключевых моментов программы профилактики суицидов является снижение уровня потребления алкоголя среди населения.

Литература

1.       Амбрумова А.Г., Чуркин Е.А. Клиника и профилактика аутоагрессивного поведения при алкоголизме: Метод. рекомендации. — М., 1980.

2.       Дюркгейм Э. Самоубийство. Социологический этюд. — СПб., 1998.

3.       Декария Р., Айзенберг Л., Гуд Б., Клейнман А. Охрана психического здоровья в мире. Проблемы и приоритеты в развивающихся странах. — Киев, 2001.

4.       Здравоохранение РБ: Стат. сборник. — Мн., 2001.

5.       Телле Р. Психиатрия. — Мн., 1999.

6.       Birckmayer J., Hermenway D. // Amer. J. Publ. Health. — 1999. — V. 89(9).— P. 1365—1368.

7.       Blumental S., Kupfer P. (eds.) Suicide over the life cycle, risk factors, assesment and treatment of suicidal patients. — Washington: Plenum Press, 1990.

8.       Brent D., Perper J., Allman C. // J. Amer. Med. Assoc. — 2001. — V. 257(24). — P. 3369—3372.

9.       Caces F., Harford T. // J. Studies on Alcohol. — 1998.— V. 59. — P.455—461.

10.     Carlini-Cotrim В., da-Matta-Chasin A. // J. Psychoact. Drugs. — 2000. — V.32(3). — P.269—275.

11.     Conner К., Сох С., Duberstein P. et al. // Amer. J. Psychiatry. — 2001. — V.158(10). — P.1701—1705.

12.     Galanter M., Castaneda R. // Psychiatr. Clin. North Amer. — 1985. — V. 8. — P.251—261.

13.     Gorwood P., Batel P., Ades J. et al. // Biol. Psychiatry. — 2000. — V.48(4). — P.259—264.

14.     Gorwood P. // Eur. Psychiatry. — 2001. — V.16(7). — P.410—417.

15.     Gruenewald P., Ponicki W., Mitchell P. // Addiction. — 1995. — V.90. — P.1063—1075.

16.     Haghighat R. // Psychiatr. Bull. — 1997. — V.21. — P.716—719.

17.     Henriksson M., Acr H., Martumen M. et al. // Amer. J. Psychiatry. — 1993. — V.150(6). — P.935—940.

18.     Hibbeln J., Umhau J., Linnoila M. et al. // Biol. Psychiatry. — 1998. — V.44(4). —  P.243—249.

19.     Hintikka J., Saarinen P., Viinamaki H. // Scand. J. Publ. Health. — 1999. — V.27(2). — P.85—88.

20.     Hufford M. // Clin. Psychol. Rev. — 2001. — V.21(5). — P.797—811.

21.     Kendall R. // Substance and Alcohol Misuse. — 1983. — V.4. — P.121—127.

22.     Leenars A., Yang В., Lester D. // J. Clin. Psychol. — 1993. — V.49. — P.918—921.

23.     Lester D. // Alcohol and Alcoholism. — 1995. — V.30(4). — P.465—468.

24.     Lester D. // Eur. Psychiatry. — 1998. — V.13. — P.98—100.

25.     Lunetta P., Penttila A., Sarna S. // Alcohol. Clin. Exp. Res. — 2001. — V. 25(11). — P.1654—1661.

26.     Makela P. // Addiction. — 1996. — V.91(1). — P.101—112.

27.     Makinen I. // Soc. Science and Medicine. — 2000. — V.51. — P.1405—1420.

28.     Marusic A. // Crisis. — 1998. — V.19(4). — P.159—166.

29.     Murрhy G., Richard D., Wetzel R., McEvoy L. // Arch. Gen. Psychiatry. — 1992. — V.49. — P.459—463.

30.     Preuss U., Koler G., Soyka M., Bondy B. // Biol. Psychiatry. — 2001. — V.50(8). — P.636—639.

31.     Ramstedt M. // Addiction. — 2001. — V.96(l). — P.59—75.

32.     Rancans E., Remberg E., Jacobsson L. // Acta Psychiatr. Scand. — 2001. — V.103(4). — P.275—281.

33.     Razvodovsky Yu. // Alcoholism. — 2001. — V.37. — P.35—43.

34.     Sjogren H., Eriksson A., Ahlm K. // Alcohol. Clin. Exp. Res. — 2000. — V. 24(7). — P.1050—1056.

35.     Varnic A., Wasserman D., Dankowicz M., Eklung G. // Acta Psychiatr. Scand. — 1998. — V.98(l). — P.20—25.

36.     Walinder J., Rutzt W. // Intern. Clin. Psychopharmacol. — 2001. — V.16(2). — P.21—24.