В структуре патологии слюнных желез на долю слюннокаменной болезни приходится от 20,5 до 61%, при этом процесс чаще (91—95,4%) поражает поднижнечелюстные железы [1, 4, 6]. Основной метод лечения слюннокаменной болезни — хирургический. Однако в специальной литературе нередко приводится лишь перечень хирургических методов (либо какие-то особенности их выполнения), которые могут быть применимы при лечении данной патологии [7— 9]. Отсутствие у практических врачей четкой хирургической тактики в зависимости от конкретных клинических вариантов патологии часто обусловливает выбор неадекватного метода хирургического лечения, в результате чего наблюдается дальнейшее прогрессирование болезни с рецидивированием конкрементообразования и структурно-функциональная гибель пораженной слюнной железы, или относительно полноценная железа необоснованно удаляется.

Цель исследования — разработка схемы выбора методов хирургического лечения слюннокаменной болезни поднижнечелюстной железы в зависимости от типовых клинических вариантов ее проявления.

В работе обобщен опыт хирургического лечения 112 пациентов со слюннокаменной болезнью поднижнечелюстных желез на базе клиники челюстно-лицевой хирургии 9-й городской клинической больницы Минска.

Предоперационное обследование включало общеклинические методы (пальпация, визуализация выделения слюны из выводного протока при массаже железы, зондирование выводных протоков), обзорную рентгенографию поднижнечелюстных областей и дна полости рта, ультразвуковое исследование слюнных желез, контрастную сиалографию (применялось водорастворимое рентгеноконтрастное вещество), рентгенкомпьютерную томографию поднижнечелюстных желез и дна полости рта.

Из хирургических способов лечения применялись разработанные нами органосохраняющие методики удаления конкремента с формированием сиалодохостомы в области дистального отдела выводного протока поднижнечелюстной железы [2] (30 пациентов) и удаления конкремента из проксимального отдела выводного протока ниже уровня мышечной диафрагмы дна полости рта внеротовым доступом с сохранением слюнной железы [3] (25 пациентов).

При органосохраняющей операции с локализацией конкремента в проксимальном отделе выводного протока на уровне или выше мышечной диафрагмы дна полости рта (36 пациентов) использовали внутриротовый доступ к конкременту и формирование сиалодохостомы путем сшивания рассеченной стенки выводного протока с краями раны слизистой оболочки в области челюстно-язычного желобка. В центральный отдел выводного протока вводился дренаж из тонкой перчаточной резины, края которого также фиксировались швами к слизистой оболочке в области операционной раны.

- структурно-функциональные изменения железистой ткани и выводных протоков пораженной железы.

Локализацию конкремента в проксимальном отделе выводного протока поднижнечелюстной железы достаточно легко можно определить даже на основании данных общеклинических методов исследования. При локализации конкремента в области проксимального отдела выводного протока железы требуется уточнение его локализации по отношению к мышечной диафрагме дна полости рта (выше, ниже, на уровне). Наибольшей информативностью обладают методы контрастной сиалографии и рентгенкомпьютерной томографии.

Судить о степени нарушений структурно-функционального состояния пораженной слюнной железы и ее протоковой системы позволяют как данные общеклинического обследования (относительные размеры и консистенция железы при пальпации, наличие и характер секрета при массаже железы), так и результаты контрастной сиалографии и УЗИ.

После получения необходимой информации о конкременте и состоянии самой слюнной железы в определении хирургической тактики немаловажное значение имеют данные анамнеза: частота повторного образования конкрементов после их удаления и частота обострений воспалительного процесса в железе.

В плане хирургической тактики необходимо прежде всего определиться в выборе характера оперативного вмешательства: органосохраняющая операция или экстирпация поднижнечелюстной железы.

Показания для экстирпации слюнной железы следующие:

- наличие множественных конкрементов внутрижелезистой протоковой системы;

- наличие конкремента в проксимальном отделе выводного протока ниже уровня мышечной диафрагмы дна полости рта с выраженными структурно-функциональными изменениями со стороны слюнной железы;

- локализация конкремента в дистальном или проксимальном отделах выводного протока при наличии выраженных изменений с стороны пораженной слюнной железы, сопровождающихся многократными повторными образованиями конкрементов после их удаления либо частыми обострениями воспалительного процесса.

Следует отметить, что при первичном проявлении болезни с локализацией конкремента в выводном протоке поднижнечелюстной железы выше уровня мышечной диафрагмы дна полости рта наличие выраженных изменений со стороны пораженной слюнной железы уже не является абсолютным показанием для проведения экстирпации. В данной ситуации можно провести органосохраняющую операцию – удалить конкремент и улучшить условия оттока слюны из железы посредством формирования сиалодохостомы. После такой операции у 7 пациентов с выраженными изменениями со стороны железы мы наблюдали стабилизацию процесса, а у некоторых — выраженную положительную динамику на протяжении длительного периода времени (5—7 лет).

В случае относительного сохранения структурно-функциональной полноценности пораженной слюнной железы при локализации конкремента в любом отделе выводного протока железы (даже внутрижелезистой его части) показана органосохраняющая операция. Выбор метода операции зависит от локализации конкремента.

По нашему мнению, кроме основной задачи – удаления конкремента из выводного протока железы — необходимо стремиться улучшить условия эвакуации слюны из протоковой системы железы. Поэтому при локализации конкремента в выводном протоке железы выше мышечной диафрагмы дна полости рта операция должна включать дополнительный этап – активное формирование сиалодохостомы в области удаленного конкремента. Целесообразность данного этапа обусловлена тем, что за счет формирования искусственного выхода слюны в полость рта увеличивается диаметр выходного отверстия по сравнению с физиологическим устьем выводного протока и уменьшается протяженность пути движения секрета. В конечном итоге это уменьшает ретенцию слюны и улучшает ее эвакуацию из протоковой системы железы в полость рта.

Хирургические методики, заключающиеся в восстановлении анатомической целостности выводного протока или послойном зашивании раны после удаления конкремента, на наш взгляд, могут привести к ухудшению условий освобождения железы от образуемого в ней секрета. Кроме того, что при этом сохраняется прежний путь движения слюны и выход ее через устье естественного отверстия, отрицательный «вклад» вносит и рубцовый процесс в послеоперационной области, приводящий к уменьшению просвета выводного протока слюнной железы.

Применяемая в нашей клинике методика формирования сиалодохостомы с использованием фигурного дренажа при удалении конкрементов из дистального отдела выводного протока поднижнечелюстной железы на основании изучения отдаленных результатов подтвердила свою эффективность. В течение длительного периода (более 10 лет) сохраняется адекватное функционирование созданной сиалодохостомы и отсутствуют клинические проявления слюннокаменной болезни.

При локализации конкремента в проксимальном отделе выводного протока выше или на уровне мышечной диафрагмы дна полости рта целесообразно удаление конкремента внутриротовым доступом и создание сиалодохостомы путем сшивания рассеченной стенки выводного протока с краями раны слизистой оболочки полости рта, введением в центральный отдел выводного протока дренажа из тонкой перчаточной резины, края которого фиксируются швами к слизистой оболочке в области операционной раны. Однако при данной методике у 4 пациентов через 3—5 лет после операции мы наблюдали полное закрытие сформированной сиалодохостомы с повторным образованием конкрементов, что свидетельствует о необходимости доработки данной методики.

Разработанная нами органосохраняющая методика удаления конкремента из проксимального отдела выводного протока поднижнечелюстной железы наружным доступом обеспечивает получение стойкого положительного результата на протяжении длительного периода времени, что дает право рекомендовать ее для широкого клинического применения при данной локализации конкремента. Из 25 прооперированных пациентов только у одного было отмечено повторное образование конкремента. Однако локализация его в дистальном отделе выводного протока, а не на прежнем месте позволяет высказать предположение, что в послеоперационной области при данной методике не создается потенциальный очаг повторного образования конкрементов.

Если конкремент находится ниже мышечной диафрагмы дна полости рта и имеет размеры до 3 мм, можно попытаться его «переместить» выше данного уровня путем назначения слюногонной диеты и активного массажа слюнной железы. В нашей практике такое имело место у 3 пациентов, и конкременты были удалены не наружным, а внутриротовым доступом. Однако подобное возможно только при относительно небольших размерах конкремента.

На основании выполненного исследования сформулируем следующие выводы:

1. В выборе хирургической тактики при лечении слюннокаменной болезни поднижнечелюстной железы определяющее значение имеют локализация конкремента, степень анатомо-функциональных изменений со стороны пораженной железы и анамнез заболевания.

2. При хирургическом лечении слюннокаменной болезни поднижнечелюстной железы предпочтение следует отдавать органосохраняющим методикам. Экстирпацию железы производят лишь в исключительных случаях, когда применение органосохраняющих методик нецелесообразно.

3. При локализации конкремента в выводном протоке поднижнечелюстной железы выше уровня мышечной диафрагмы дна полости рта показано удаление конкремента внутриротовым доступом и формирование сиалодохостомы. При локализации конкремента в выводном протоке поднижнечелюстной железы ниже уровня мышечной диафрагмы дна полости рта и относительном сохранении анатомо-функциональной полноценности железы целесообразно проведение микрохирургической органосохранной операции.

Литература 

1.       Дмитриева А.А. Диагностика и патогенетические аспекты лечения слюннокаменной болезни поднижнечелюстных слюнных желез: Автореф. дис. … канд. мед. наук.— Алма-Ата, 1991.

2.       Ластовка А. С. // Организация, профилактика и новые технологии в стоматологии: м—лы 5—го съезда стоматологов Беларуси. – Брест, 2004. – С. 255—256.

3.       Ластовка А. С. // Там же. — С. 391—392.

4.       Ромачева И.Ф., Юдин Л.А., Афанасьев В.В., Морозов А.Н. Заболевания и по-вреждения слюнных желез. – М.: Медицина, 1987.

5.       Солнцев А.М., Колесов В.С. Хирургия слюнных желез. – Киев: Здоров`я, 1979.

6.       Шаяметов Д.Б., Шейнман В.Ю., Красницкий В.К. // Здравоохр. Киргизии. – 1984. – N 5. – С. 57—59.

7.       Эль-Хусейн И.М. Отдаленные результаты хирургических методов лечения слюннокаменной болезни поднижнечелюстных слюнных желез: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Полтава, 1995.

8.       Rise Dale H. Surgery of salivary glands. —Trenton: Decker, 1982.