В последние годы все реже употребляется термин "климакс". В этом периоде жизни выделяют теперь пременопаузу — от 45 лет до на­ступления менопаузы, перименопаузальный период — пременопауза + 2 года после менопаузы (менопауза — последняя менструация (в среднем в 50,8 года)) и постменопаузу — от менопаузы до смерти женщины. На пременопаузальный период приходится около 7%, а на постменопаузальный — около 33% жизни женщины.

В перименопаузальный период прогрессируют процессы снижения иммун­ной защиты и растет частота аутоиммунных заболеваний, повышается неин­фекционная заболеваемость, метеолабильность, теряется основа костной тка­ни и начинаются дегенеративные изменения в сердечно-сосудистой системе. Происходят сдвиги в метаболизме: повышается уровень липопротеидов низкой и очень низкой плотности, холестерина, триглицеридов, глюкозы; нарастает масса тела за счет увеличения жировой ткани. Все эти признаки климактери­ческого синдрома (КС) появляются на фоне выраженных изменений функцио­нального состояния и структуры репродуктивной системы. Происходит старе­ние гипоталамуса и повышение порога его чувствительности к эстрогенам, что приводит к нарушению механизма обратной связи и увеличению выделения гонадотропинов. При этом повышение содержания фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в крови начинается с 40 лет, а лютеинизирующего гормона (ЛГ) — с 45 лет, после менопаузы уровень ЛГ возрастает, еще в 3 раза, а ФСГ — примерно в 14 раз.

Так как пульсирующая секреция РГ ЛГ в гипоталамусе генетически за­программирована на определенные возрастные границы, можно полагать, что старение гипоталамуса — это постепенное прекращение пульсирующего синтеза и выделения РГ ЛГ, приводящее к нарушению функции гипофиза и яичников. В пременопаузе быстрыми темпами идет процесс гибели ооцитов и атрезии примордиальных фолликулов. В фолликулах уменьшается число клеток, продуцирующих стероидные гормоны, в то же время строма яични­ков длительное время сохраняет гормональную активность, секретируя андростендион и в незначительном количестве — тестостерон. Подобные про­цессы в яичниках (уменьшение образования эстрадиола) нарушают механизм положительной обратной связи — не происходит овуляторного выброса ЛГ и ФСГ, и нарушается процесс овуляции. На смену овуляторным циклам при­ходят циклы с недостаточностью желтого тела, а затем ановуляторные. Резко падает синтез прогестерона, и возникает прогестерондефицитное состояние — основная причина дисфункциональных маточных кровотечений климак­терического периода (из гиперплазированного эндометрия).

При физиологическом течении пременопаузального периода постепенно уменьшается гормональная функция яичников, что клинически характеризу­ется наступлением менопаузы. В первые годы после менопаузы образование половых стероидов продолжается, но уже внеяичниковым путем — в резуль­тате синтеза эстрогенов из андрогенов. Андрогены, как указывалось, проду­цируются клетками стромы яичников, а затем ароматизируются в эстрон и эстрадиол в жировой ткани. И основным эстрогеном в этом периоде является биологически неактивный эстрон. С возрастом секреция андростендиона (как источника эстрогенов) в яичниках также снижается и до 70% его секретируется надпочечниками. Во всех органах репро­дуктивной системы происходят атрофические изменения: уменьшается масса матки, ее мышечные элементы заме­няются соединительнотканными, истончается эпителий влагалища, яичники постепенно сморщиваются за счет развития соединительной ткани. Происходит атрофическая перестройка в мышцах тазового дна, мочевого пузы­ря и уретры, что является причиной нарушений функ­ций мочевой системы. Существенно меняются все виды обмена веществ, в том числе минеральный (последстви­ем чего является остеопороз) и липидный (избыточное отложение подкожного жирового слоя).

В климактерическом периоде за счет активации прокоагулянтного звена системы гемостаза ускоряется свер­тываемость крови. Эти изменения особенно выражены при ожирении и сопровождаются снижением фибринолитической активности.

Таким образом, физиологические процессы старения приводят к развитию патологических состояний организма женщины на фоне прогрессирующего дефицита гормо­нов широкого биологического спектра действия — эст­рогенов.

Во всем мире быстрыми темпами увеличивается ко­личество женщин в возрасте 45 лет и выше. Согласно прогнозу американских ученых, к 2000 г. число их воз­растет в 7 раз и более по сравнению с количеством жен­щин от 15 до 44 лет. У женщин данной возрастной груп­пы возникают свои серьезные проблемы, связанные с за­трудненной адаптацией к возрастной перестройке орга­низма.

В течение многих поколений женщины были вынуж­дены терпеть неприятные симптомы, связанные с кли­мактерическим периодом, и подвергать серьезному рис­ку свое здоровье. Однако в наше время проблемы, свя­занные с данной патологией, не должны воспринимать­ся как нечто неминуемое или неизбежное, хотя этот пе­риод и является естественной частью старения. Позна­ние физиологии, совершенствование методов профилак­тики и коррекции изменений, обусловленных возрастным снижением и "выключением" функции яичников, — чрез­вычайно актуальны. Климактерий связан с рядом важ­нейших проблем здоровья женщин. Одна из самых глав­ных — рост сердечно-сосудистой патологии и смертность от нее в данной возрастной группе, развитие остеопороза, возникновение серьезных переломов, создающих опас­ность для здоровья и жизни.

Известно, что уровень сердечно-сосудистой патоло­гии возрастает с 8,2% в репродуктивном возрасте до 52,3% в климактерическом периоде. Преждевременная смерть от сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте 45—54 года приводит в среднем к потере 20 лет жизни на каждые 100 женщин, что связано со снижением функции эстроге­нов, оказывающих защитное воздействие на сердечно­сосудистую систему. У женщин 45—54 лет до 52,4% уве­личивается частота артериальной гипертонии; частота урогенитальных расстройств в возрасте 45—49 лет состав­ляет 10%, а к 55 годам возрастает до 50%. Наиболее час­тые симптомы — сухость и зуд во влагалище, дизуричес­кие явления, цисталгия, недержание мочи. У женщин 45— 49 лет чаще встречается зуд слизистой оболочки влагали­ща, а в 50—54 года — атрофический кольпит, дизурические явления, цисталгия. Поэтому не следует придержи­ваться точки зрения о невмешательстве в естественный биологический процесс старения.

Следует учесть, что развитие климактерического син­дрома зависит и от ряда социальных факторов, с которы­ми в настоящее время мы встречаемся довольно часто, — тяжелая работа, неустроенный быт, материальный недо­статок, что приводит к увеличению частоты климактери­ческого синдрома до 60%.

Патологические состояния, возникающие в климак­терическом периоде на фоне нарушения выработки по­ловых гормонов, принято разделять на три группы.

1-я группа — ранние симптомы. Это типичное прояв­ление климактерического синдрома, частота которого составляет 40—60%. Климактерический синдром может проявляться в пременопаузе (37%), совпадать с менопау­зой (40%), возникать через 1—1,5 года (21%) или 3—5 лет после менопаузы (2%). Среди ранних симптомов разли­чают вазомоторные — приливы жара, повышенную пот­ливость, головные боли, гипо- или гипертонию, ознобы, сердцебиения; эмоционально-психологические — раздра­жительность, сонливость, слабость, беспокойство, де­прессию, забывчивость, невнимательность, снижение ли­бидо. Этиология ранних нарушений точно не установле­на. Принято считать, что дефицит эстрадиола приводит к изменению синтеза катехолэстрогенов мозга, которые конкурируют с катехоламинами за место связывания в гипоталамусе. Определенную роль играет нарушение син­теза бета-эндорфинов в мозге.

2-я группа — средневременные симптомы, которые воз­никают обычно через 3 — 5 лет после наступления мено­паузы. Выражаются они в урогенитальных расстройствах (сухость во влагалище, боли при половом сношении, зуд и жжение, уретральный синдром), в изменениях кожи и ее придатков (сухость, ломкость ногтей, морщины, су­хость и выпадение волос). Частота урогенитальных рас­стройств составляет 30—40%. Возникновение их обуслов­лено снижением синтеза гликогена в эпителии влагали­ща на фоне гипоэстрогении, уменьшением числа лактобацилл, повышением рН среды, в результате чего разви­вается стойкий атрофический кольпит. Возможно при­соединение инфекции. Такие кольпиты трудно под­даются лечению без добавления эстрогенных препаратов.

Уретральный синдром характеризуется частым, болез­ненным и непроизвольным мочеиспусканием. Атрофи­ческие изменения в уретре предрасполагают к повтор­ным рецидивам бактериальной инфекции.

3-я группа — поздние обменные нарушения — остеопо­роз, сердечно-сосудистые заболевания. Первичный (ин­волюционный) остеопороз — синдром ускоренной поте­ри массы костной ткани с последующим повышением ломкости костей и склонностью к переломам. Постменопаузальный остеопороз развивается в первые 5—10 лет постменопаузы, поражаются преимущественно трабекулярные кости. Поражение позвонков и переломы ниж­ней трети костей предплечья наблюдаются при остеопорозе, обусловленном гипоэстрогенией. После 70 лет раз­вивается сенильный остеопороз с преимущественным поражением трубчатых костей и переломами шейки бедра.

На фоне гипоэстрогении ускоряются процессы резорб­ции костей. Эстрогены оказывают прямое и опосредо­ванное влияние на скелет — снижают активность парат-гормона, а следовательно, абсорбцию кальция в кишеч­нике и реабсорбцию его почками. В процессах формиро­вания и резорбции костей играют роль местные факторы роста, простагландины, интерлейкины. Прямое влияние эстрогенов на кость осуществляется за счет наличия вы­сокоспецифических эстрогенных рецепторов в костной ткани, клетки которой являются своеобразными мишенями для половых гормонов.

Частота заболеваний сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда) в постменопаузе у женщин практи­чески такая же, как у мужчин, особенно к 60 годам.

Эндогенные эстрогены играют защитную роль для сердечно-сосудистой системы — снижают уровень атерогенных фракций липидов, благоприятно влияют на гемодинамику, уменьшая сопротивляемость периферичес­ких сосудов и усиливая кровоток в капиллярах, воздейст­вуя на локальные биохимические процессы в стенке ар­терий. Поэтому полагают, что дефицит эстрогенов в пост­менопаузе наряду с другими факторами способствует росту сердечно-сосудистых заболеваний.

Как показывает практика, частота серьезных климак­терических расстройств у женщин велика, а борьба с ними ведется очень редко. В то же время имеется настоятель­ная необходимость в обязательном проведении комплек­са профилактических и лечебных мероприятий, которые должны включать и адекватную заместительную гормо­нотерапию.

Подобная гормонотерапия в менопаузе не преследует цель восстановления физиологической функции эстро­генов и гестагенов, а является лишь необходимой реаль­ной профилактикой остеопороза, заболеваний сердечно­сосудистой системы, урогенитальных расстройств и атрофических изменений кожи и слизистых оболочек.

В настоящее время накоплен достаточный опыт при­менения гормонов в постменопаузе, разработаны опти­мальные режимы гормонотерапии и препараты с малым содержанием доз, которые целиком исключают отрица­тельные эффекты.

Лечение легких и умеренных форм климактерическо­го синдрома следует начинать с общеукрепляющей тера­пии, назначения витаминов С, В₁ В₆, PP. Важен режим труда и отдыха, занятия физкультурой, включение в ра­цион фруктов, овощей, рыбы, растительных жиров, мо­лока, творога. При психоэмоциональных расстройствах используются транквилизаторы, нейролептики, иглорефлексотерапия.

Отсутствие эффекта от указанного комплекса меро­приятий служит показанием к назначению небольших доз комбинированных эстрогенгестагенных препаратов (микрогинон) по 1/2 таблетки ежедневно в течение 5—7 дней, затем по 1/4 таблетки еще 14 дней с последующим переры­вом на 2—6 недель в зависимости от состояния больной. До назначения гормонального лечения целесообразно проведение пробы с гестагенами (примолют-нор, норко-лут по 5 мг в течение 8—10 дней). Отрицательная проба — отсутствие кровянистых выделений через 2—4 дня после окончания приема гестагенов — говорит о низком уров­не эстрогенов, и в данном случае не требуется назначе­ния какой-либо терапии при отсутствии жалоб. Положи­тельная прогестероновая проба указывает на необходи­мость соблюдения и проведения дополнительного обсле­дования (УЗИ, диагностического выскабливания эндо­метрия, определения в крови содержания эстрогенов), особенно у женщин старше 50—55 лет, для исключения различных гиперпластических процессов и гормонозависимых опухолей.

У подавляющего большинства женщин лечение перименопаузального синдрома малыми дозами ОК оказыва­ется весьма эффективным. Однако примерно у 15% жен­щин при тяжелых формах синдрома требуется назначе­ние специальной гормонотерапии.

В настоящее время при гормонотерапии в постмено­паузе используются только натуральные эстрогены с обя­зательным добавлением прогестагенов (натуральных или синтетических) для профилактики гиперпластических процессов и злокачественной трансформации эндомет­рия. Натуральные эстрогены имеют важное преимущест­во — метаболизируются в печени, как и эндогенные эст­рогены, не оказывая на нее воздействия, в отличие от синтетических, которые влияют на факторы коагуляции, углеводный обмен, синтез пролактина.

Гормональная терапия климактерических расстройств включает широкий спектр различных препаратов, содер­жащих эстрогены и прогестагены.

Существует два основных пути введения натуральных эстрогенов — оральный и парентеральный.

В практической деятельности следует отдать предпо­чтение оральному пути введения эстрогенов, особенно на первом этапе назначения гормонотерапии.

При парентеральном назначении эстрогенов исполь­зуется внутримышечное, чрескожное (пластырь), подкож­ное и накожное (мазь) введение.

Местный эффект достигается при вагинальном вве­дении эстрогенов в виде мазей, свечей, колец, пессариев для лечения урогенитальных расстройств.

Прогестагены назначаются в течение 10—14 дней, бла­годаря чему происходит секреторная трансформация эн­дометрия, исключается его гиперплазия, снижается частота рака эндометрия. Прогестагены могут быть на­значены орально и парентерально. Причем установлено, что для снижения частоты гиперплазии эндометрия бо­лее важна не доза, а продолжительность введения — 10— 12 дней приема практически исключают гиперплазию.

Перед назначением гормонотерапии необходимо изу­чение анамнеза с учетом противопоказаний, исследова­ние гениталий и молочных желез (УЗИ), онкоцитология, измерение АД, роста, массы, факторов коагуляции, уровня холестерина в крови.

Противопоказания к гормонотерапии — опухоли мат­ки, яичников, молочных желез, маточные кровотечения неясного генеза, острый тромбофлебит, острая тромбоэмболическая болезнь, тромбоэмболические расстройст­ва в связи с приемом эстрогенов, почечная и печеночная недостаточность, тяжелые формы сахарного диабета.

Осторожность требуется при астме, мигрени, эпилеп­сии, эндометриозе, бессимптомной миоме матке малых размеров, депрессии или желтухе при беременности в анамнезе.

У принимающих гормонотерапию каждые три месяца необходим контроль АД, онкоцитология 2 раза в год, УЗИ гениталий и молочных желез.

У нас имеется некоторый опыт назначения гормональ­ных препаратов при расстройствах пременопаузального периода и в постменопаузе. К ним относится комбини­рованный препарат циклопрогинова, содержащий эстрадиола валерат (2 мг) и норгестрел (0,5 мг). Препарат наи­более приемлем для лечения больных типичной формой климактерического синдрома, отличается высокой эффек­тивностью, особенно у более молодых женщин (41—45 лет), хорошей переносимостью. Назначается он по 21-дневной схеме с 5—7-дневным перерывом в течение трех циклов, но при необходимости лечение может длиться несколько лет.

Препарат климен содержит эстрадиола валерат (2 мг) и ципротерона ацетат, обладающий гестагенным и анти-андрогенным действием (1 мг). Схема применения — 21-дневная с 7-дневным перерывом. Возрастной диапазон назначения препарата — 45—58 лет. Препарат высокоэф­фективен. Улучшение общего состояния, настроения, по­вышение работоспособности отмечается уже после пер­вого цикла лечения. До достижения полного клиничес­кого эффекта желательно провести 6 циклов, особенно пря тяжелом КС. На отмену препарата большинство жен­щин реагируют менструальноподобным кровотечением. Препарат оказывает благоприятное воздействие на сер­дечно-сосудистую систему, снижает АД при гипертензии, эффективен для профилактики и лечения остеопороза. Климен особенно показан при симптомах гиперандроге-нии.

Гинодиан-депо — комбинированный препарат с про­лонгированным действием, наиболее эффективен у па­циенток с астеническим синдромом, сухостью и морщи­нистостью кожи, остеопорозом. В состав препарата вхо­дят натуральные эстрогены и дериват андрогена. Назна­чается 1 инъекция раз в 4—6 недель. Обычно стойкое улучшение наступает после 3—4 инъекций.

В клинической практике используют также моноте­рапию натуральными эстрогенами:

1) конъюгированные эстрогены — преморин; выпус­кается в таблетках по 0,3 мг, 0,65 мг, 1,25 мг, 2,5 мг и в мазях. Дозы 0,625 и 1,25 мг являются оптимальными для профилактики остеопороза совместно с приемом препара­тов кальция;

2) эстрадиола валерат — прогинова; назначается 1 дра­же по 2 мг в течение 21 дня, перерыв 7 дней;

3) эстрадиол назначается орально в дозе 1—2 мг, ис­пользуется для профилактики остеопороза в комплексе с кальцием. Один из типов парентерального назначения препарата — эстрогенсодержащий пластырь (25, 50 и 100 мкг). Пластырь необходимо менять два раза в неделю. Показано также циклическое назначение прогестагенов. При подобном применении действие эстрогенов на пе­чень очень незначительное;

4) эстриол обладает специфическим кольпотропным и уротропным эффектом с чрезвычайно слабым действи­ем на эндометрий. Он способствует восстановлению нор­мальной микрофлоры и рН влагалища в постменопаузе, повышает секрецию иммуноглобулина F, что активизи­рует устойчивость к инфекциям. Эстриол стимулирует рост эпителия уретры, улучшает функцию сфинктера урет­ры. Наиболее применяемый препарат эстриола — овестин, который выпускается в виде таблеток, крема, свечей и используется при атрофии нижних отделов мочеполо­вого тракта (местно и перорально), а также для лечения климактерических расстройств (прием внутрь 4—8 мг в день в течение нескольких недель с постепенным сниже­нием дозы).

Может применяться монотерапия прогестагенами — ацетомепрегенолом по 5 мг перорально.

В заключение следует отметить, что благоприятный терапевтический эффект гормонотерапии проявляется при максимально раннем ее начале. И врачи, и пациентки долж­ны знать, что гормональная терапия в климактерическом периоде — не только признак медицинского прогресса, она в значительной степени способствует социальному и эко­номическому благополучию женщин данного периода жиз­ни. Поколение современных женщин не должно смиренно переносить ненужные страдания и неблагоприятные пос­ледствия для своего здоровья, наблюдаемые в течение дли­тельного периода жизни.

Литература

1.        Балан В. П., Елисеева Н. А. Эпидемиология климактеричес­ких расстройств у женщин Москвы. — М., 1994.

2.        Зайдиева Я. З. Эффективность климена в перименопаузе. — М., 1994.

3.        Крымская М. Л., Гудкова М. А. Эффективность лечения кли­мактерического синдрома препаратом циклопрогинова. — М., 1994.

4.        Мануйлова И. А. Лечебные аспекты гормональной контра­цепции. — М., 1993.

5.        Сметник В. П. Климактерические расстройства и принци­пы заместительной гормонотерапии. — М., 1994.

6.        Сметник В. П. Клинические аспекты климактерических рас­стройств. — М., 1994.

7.        Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинеколо­гия. — Спб., 1995.

8.        Шмидт-Гольвицер К. Профилактическая гормональная терапия. — М.. 1994.

Медицинские новости. –1997. – №3. – С. 25-28. 

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.