Инфекционно-токсический шок (ИТШ) является частым осложнением генерализованных форм менингококковой инфекции (ГФМИ) и представляет собой каскад эндогенных реакций, инициированных компонен­том клеточной стенки менингококка, в результате которых развиваются нару­шения микроциркуляции и, как следствие, снижается перфузия кислорода в ткани.

Пусковой фактор каскада патогенетических реакций — менингококковый липополисахарид (ЛПС) [3, 5]. Сама по себе субстанция специфична не только для менингококка и встречается у многих микроорганизмов (сальмонеллы, шигеллы, стрептококки и др.) - ЛПС не является высокотоксичным вещест­вом. По прямому биологическому эффекту он значительно уступает экзоток­синам (в 1 млн раз слабее токсина ботулизма) [2]. Его патофизиологический и клинический эффекты обусловлены активацией и высвобождением ряда биологически активных субстанций самого макроорганизма [3, 5, 6, 15]. В настоящее время можно считать установленным, что быстрота развития шока зависит от количества поступившего в организм ЛПС. Проведена параллель между содержанием ЛПС в сыворотке крови пациента и тяжестью шока [3, 12]. Нет оснований также отрицать взаимосвязь между выраженностью шока и кратностью введения токсических субстанций в эксперименте. Индуциро­вание синдрома Санарелли-Швартцмана — неотъемлемое свойство ЛПС. Существуют патоморфологические модели шока, полученные при двукрат­ном введении токсина. Наличие у некоторых микроорганизмов, в том числе у N. meningitis, экзогенной токсической субстанции, содержащей ЛПС в минимальном количестве (blebs), наводит на мысль о возможности предва­рительной сенсибилизации организма больного малыми дозами ЛПС. По­добный взгляд подтверждается клиническими и экспериментальными иссле­дованиями при тяжелом шоке с выраженным геморрагическим синдромом.

В основе патогенетических механизмов ИТШ лежит действие цитокинов, обусловленное влиянием ЛПС (рисунок). Выброс интерлейкинов существен­но определяет развитие интоксикационного синдрома, системной воспали­тельной реакции. Фактор некроза опухолей (ФНО) — одна из важнейших субстанций, которой придается особое значение в развитии тканевых пора­жений. Массивный выброс ФНО осуществляется в течение первых часов за­болевания. В последующем он фиксируется на рецепторных тканевых струк­турах, вызывая их повреждение. Ориентация на уровень ФНО крови в каче­стве маркера степени интоксикации неверна, так как с первых часов заболе­вания он уходит в ткани и его сывороточная концентрация не соответствует как выраженности токсического синдрома, так и степени органных пораже­ний. Однако количественное определение в крови белковых структур, фраг­ментов специфического рецептора к ФНО, представляется вполне клиничес­ки оправданным, так как их содержание соответствует количеству ФНО, свя­завшемуся с тканями [6, 7, 9, 14].

В настоящее время существенная роль в развитии синдрома полиорган­ных поражений отводится интерлейкину 8 (IL 8). Его выброс под влиянием ЛПС и фиксации с тканями приводит к хемотаксису нейтрофилов и "дефензиновому взрыву". При этом происходит массивное повреждение тканей дефензинами, что в конечном счете обусловливает развитие синдрома полиор­ганной недостаточности. На ряд патогенетических звеньев при шоке значительное влияние оказывают производные арахидоновой кислоты, и прежде всего простагландины. Если их учас­тие в развитии полиорганных поражений изучено недо­статочно, то несомненна ключевая роль в патогенезе ин­токсикационного синдрома.

Инициальная стадия тяжелой бактериальной инток­сикации, как правило, сопровождается вазоспастическим компонентом. Он обусловлен массивным выбросом катехоламинов (КА), содержание которых значительно на всех этапах развития ИТШ. Кроме вазоспастического эффекта, существенной представляется возможность пря­мого воздействия КА на миокард, сосудистую стенку, тромбоциты и т. д. Подобное влияние приводит к разви­тию депрессии миокарда, нарушению сосудистой прони­цаемости, тромбогеморрагическому синдрому (ТГС) [4, 6, 13].

Клинико-экспериментальные данные свидетельству­ют о фазовой последовательности изменений гемодинамических показателей при развитии ИТШ. Первоначаль­ный период интоксикации характеризуется гиперкине­тическими изменениями, проявляющимися тахикардией, возрастанием периферического сосудистого сопротивле­ния и минутного объема крови. Выраженная централи­зация кровообращения приводит к выключению из ак­тивного кровообращения значительной части крови. Воз­никает состояние, называемое "дегидратация без дегид­ратации". В этой стадии нарастают микроциркуляторные нарушения. Вторая характерная особенность гемодинамических изменений при шоке — развитие депрессии миокарда. Это проявляется резким падением артериаль­ного давления за счет снижения ударного и минутного объема. Страдает сократительная функция миокарда, что выражается в существенном снижении остаточного сис­толического и диастолического объема. Клинически на­растают явления сердечной недостаточности, аритмии, которые объясняются прямым влиянием эндогенных миокардиальных депрессантов, а также снижением коро­нарного кровообращения. Третья гемодинамическая осо­бенность при ИТШ — снижение периферического сосу­дистого сопротивления на фоне падения ударного объе­ма крови. Эта фаза сопровождается усугублением ТГС и развитием полиорганной недостаточности. Основная кли­ническая черта — необратимая гипотония, развивающаяся на фоне полиорганных поражений и усугубляющегося ацидоза. Естественно, что клиническая картина данной фазы полиморфна и иногда вызывает затруднения в пра­вильной трактовке [11].

Синдром Уотерхауса — Фридериксена, представляю­щий собой массивные кровоизлияния в гормонопродуцирующие органы (надпочечники, щитовидную железу и т. д.), часто встречается у погибших при ИТШ менингококкового генеза. Рядом экспериментальных класси­ческих работ доказано, что в развитии этого синдрома значительную роль играют стрессовые механизмы. Дру­гими словами, сводить развитие необратимой гипотонии при ИТШ только к "надпочечниковым поражениям" не­правомерно. Кроме того, гибель пациента наступает не только вследствие развития этого синдрома, а изменения в надпочечниках не всегда соответствуют уровню гипо­тонии.

С самого начала ИТШ характеризуется значительным выбросом в кровь катехоламинов, сохраняющимся в те­чение всего заболевания. Если в начальной стадии про­цесса это приводит к появлению гиперкинетической ре­акции, то в терминальной стадии на фоне выраженной катехолемии развивается необратимая гипотония. Вве­дение ряда фармакологических средств, направленных на подъем артериального давления, дает иногда неожидан­ный фармакодинамический эффект или наблюдается полная резистентность к препарату. Подобные наблюде­ния свидетельствуют, во-первых, об усугублении наруше­ния рецепторной чувствительности по мере усугубления ИТШ; во-вторых, нарушения рецепторной чувствитель­ности не могут быть сведены лишь к гибели рецепторов по мере усугубления мембранных поражений; в-третьих, на­блюдается этапность выпадения рецепторных функций. Поэтому резистентность к некоторым фармакологичес­ким препаратам может отсутствовать, а к другим сохра­няться. Все это значительно затрудняет выбор адекват­ного лечения при ИТШ [4, 8, 10, 11].

Многообразие патогенетических механизмов, отчет­ливая фазность процесса, индивидуальные особенности макроорганизма (в первую очередь состояние сердечно­сосудистой системы и иммунитета) обусловливают раз­нообразие вариантов течения ИТШ. Это, естественно, затрудняет клиническую идентификацию ИТШ при ГФМИ. Традиционно врачи-практики связывают тяжесть состояния больных при менингококцемии со степенью выраженности и распространенностью геморрагической сыпи. Действительно, ТГС придается особое значение в патогенезе ИТШ. Морфологически тяжелый ТГС во многом определяет патологоанатомическую картину ИТШ. Выраженность кожных проявлений, усугубление лабораторных признаков ТГС реально обусловливают раннее распознавание заболевания и тактику интенсив­ной терапии больного. Однако существенным представ­ляется наличие клинических форм шока, протекающих с незначительной геморрагической сыпью и при ее пол­ном отсутствии, например кишечные, легочные, почеч­ные и т. д. Поэтому, не отрицая значимости геморраги­ческих проявлений в оценке тяжести больных менингококцемией, видимо, следует согласиться с существующи­ми ныне критериями постановки диагноза ИТШ, в ос­нове которых лежит степень выраженности гемодинамических и микроциркуляторных расстройств. Такими кли­ническими признаками, в совокупности свидетельствую­щими о наличии у больных ИТШ на фоне ГФМИ, явля­ются снижение артериального давления на 30% (или на 50 мм рт. ст. по сравнению с исходными показателями у ги­пертоников), отсутствие или значительное ослабление пе­риферического пульса, расстройства микроциркуляции, олигурия [1,8]. Лабораторными критериями тяжести ИТШ являются лейкоцитоз (не ниже 10,0 • 10⁹/л), тромбоцитопения (ниже 100,0 • 10⁹/л), уровень фибриногена ниже 1,5 г/л, а также декомпенсированный ацидоз. Несмотря на ис­пользование сложных лабораторных методов, в литера­туре просматривается тенденция к поиску наиболее про­стых клинических критериев для объективизации диагноза ИТШ. При всех очевидных преимуществах такого под­хода, позволяющего распознать это состояние в клинике любого уровня, в настоящее время назрела необходимость в разработке новых критериев, дающих возможность точно и всесторонне оценить тяжесть и ведущие патогенети­ческие звенья процесса у конкретного больного.

Таким образом, оценивая современные клинико-патогенетические взгляды на патогенез ИТШ, отметим тен­денцию к практическому преломлению накопленных в последние годы знаний по теории шока, их перспектив­ность для диагностических, прогностических и лечебных целей. Современные подходы к лабораторной диагнос­тике и лечению ИТШ должны быть строго индивидуаль­ны и требуют четкой корректировки в отношении фазы процесса и клинического варианта течения шока.

Литература

1.Bikardin К., Grau G. Е., DayerJ. М. et al. // Engl. J. Med. –1988. – N 319. – P. 397–400.

2.Braude A. I. // Bacterial Exotoxins. – 1986. – P. 42.

3. Casey L. C., Balk R. A., Bone R. C. // Ann. Intern. Med. – 1993. – V. 119, N 8. – P. 771–778.

4. Deich E. A. // Ann. Surgery. – 1993. – V. 216, N 2. – P. 117–134.

5. Dinarello C. A., Cannon J. G. // Ann. Intern. Med. – 1993. – V. 119, N 8. – P. 853–854.

6.Guidet В., Staikowsky F., Offenstadt G. // Rev. Prat. – 1993.–V. 43, N 1. – P. 13–17.

7. Lamt N., Deby–Dupont G., Damas P. // Rev. Prat. – 1993. – V. 43, N 1. – P. 19–25.

8. Leclerc F., Beusart R., Diependall F. et al. // Intensive Care Med. – 1985. – V. 11. – P. 140–143.

9.Nariano J. L, Bolanos J., Gonialei B. // Med. Clin. Bare. – 1993. – V. 100, N 8. – P. 305–315.

10. Ono S., Tamakuma S., Mochiluki H. et al. // Surg. Today. – 1993. - v. 23, N 3. – P. 229–233.

11. Padua G., Mastroni P., Piredda G. // Minerva Anestesiol. – 1992. – V. 58, N 5. – P. 297–300.

12. Roman J., Fernandel F., Velasco F. // Acta Paediatr. – 1993.–V. 82, N 4. – P. 352–354.

13. Tons C., Wlosterhalfen R., Wlinge U. et al. // Langenbecks Arch. Chir. – 1993. – V. 378, N 4. – P. 217–232.

14. Vincent J. L., BakkerJ., Marecaux G. et al. // Chest. – 1992.–V. 101, N 3. – P. 810–815.

15.Weinberg E. // Acta Physiol. Scand. (Suppl.). – 1993. – V.611. – P. 1–72.

Медицинские новости. – 1997. – № 3. – С. 22-24. 

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.