Сформировавшаяся в последние годы устойчивая тенденция к ухудшению состояния здоровья населения на фоне снижения рождаемости и повышения перинатальной заболеваемости и смертности делает особенно акту­альным изучение механизмов возникновения патологии у беременных женщин и детей в современных экологических условиях [6, 24].

Основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности в Республике Беларусь в настоящее время является внутриутробная гипоксия плода как следст­вие патологии плаценты.

Плацента осуществляет множество функций, регулируя трофику плода, газо­обмен, обезвреживание и выделение продуктов метаболизма, депонирование биологически активных веществ, синтез белков, гормонов, иммунную защиту и систему перекисного окисления липидов (ПОЛ) [17]. Все эти функции взаимо­связаны и взаимообусловлены, поэтому следствием нарушения любой из них будет несоответствие функциональных возможностей плаценты потребностям плода, т. е. плацентарная недостаточность, приводящая к невынашиванию, гестозам, нарушению состояния плода (гипоксии, гипотрофии) и аномалиям родо­вой деятельности, а также синдрому дезадаптации ребенка после рождения [17].

Плацентарная недостаточность представляет собой синдром, возникаю­щий при самых различных патологических состояниях плода и плаценты, в ос­нове которого лежит нарушение компенсаторно-приспособительных реакций [17].

Причинами плацентарной недостаточности могут быть нарушения формирования и созревания плацен­ты у женщин с гипоталамо-гипофизарно-овариальными и гипофизарно-надпочечниковыми нарушениями или с патологией матки; инфекция; сосудистые на­рушения (как идиопатические, так и при сопутствующей патологии); осложне­ния течения беременности (гестоз, сенсибилизация, угроза прерывания, пере­нашивание) и экстрагенитальная патология (эндокринные, гематологические нарушения, заболевания сердечно-сосудистой и мочеполовой систем, интокси­кации и т. д.).

Способы выявления плацентарной недостаточности многообразны. Синдромокомплекс нарушений транс­портной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты диа­гностируется на основании сопоставления клинических, биохимических, мор­фологических и морфометрических данных [17].

Различные методы диагностики плацентарной недостаточности отличаются между собой по характеру, ценности и достоверности получаемых данных, по доступности и длительности исследования, его инвазивности и даже целесообразности проведения при раз­вивающейся беременности (радиоизотопная сцинтиграфия и гистологические методы). В настоящее время в целях диагностики плацентарной недостаточности чаще применяются био­метрия, аускультация, эхоскопия, кардиотокография, определение уровня эстриола, плацентарного лактогена и других гормонов, а также термостабильной щелочной фосфатазы в крови беременной женщины. Однако первые три метода позволяют выявить лишь поздние стадии плацентарной недостаточности, а ре­зультаты гормонометрии становятся известны через сравнительно длительный промежуток времени.

В последнее десятилетие наиболее распространенным методом определения состояния плода стал мониторный контроль фетального сердцебиения [21, 29]. Кардиотокография (КТГ) представляет собой длительную регистрацию мгновен­ной частоты сердечных сокращений плода, ее изменений при шевелении, схват­ках, проведении специальных тестов и отражает реакцию фетальной сердечно­сосудистой системы на изменение плодо-материнского гомеостаза. Оценку КТГ производят по совокупности показателей, определяющих частоту и изменчи­вость сердечного ритма: базальной (т. е. средней за 10 мин и более) частоте сердечных сокращений, амплитуде осцилляции (вариа­бельности сердечного ритма), наличию акцелерации (учащений сердечного ритма не менее чем на 15 уд/ мин продолжительностью 15 с и более). Неблагоприят­ным симптомом является регистрация децелераций (уменьшения ЧСС не менее чем на 15 уд/мин продолжи­тельностью 15 с и более), являющихся следствием нару­шения внутрисердечного кровотока плода. Наиболее опас­ны поздние, вариабельные и особенно W-образные де­целераций, которые при амплитуде осцилляции менее 5 уд/мин являются признаком предагонального состояния плода [13]. Повышение внутриматочного давления, рав­номерно распространяющегося на поверхности плацен­ты, пуповины и плода, не индуцирует их появления [21].

В 1985 г. Перинатальным комитетом FIGO рекомен­дованы следующие кардиотокографические критерии оценки благополучия плода: базальный ритм 110—150 уд/ мин, амплитуда вариабельности сердечного ритма 5—25 уд/мин, регистрация двух и более акцелерации за 10 мин, отсутствие децелераций (в случае их наличия они долж­ны быть спорадическими, короткими и неглубокими) [21]. Большое прогностическое значение имеет характеристи­ка реактивности плода, самым простым тестом опреде­ления которой является нестрессовый, заключающийся в оценке реакции сердечно-сосудистой системы плода на его спонтанные шевеления (предложен Н. Л. Гармашевой в 1955 г.). Однако адекватное суждение о состоянии плода возможно лишь после 30—32 недель гестации, ког­да достигают зрелости связи, обеспечивающие формиро­вание миокардиального рефлекса [21].

Разработанная нами в 1994 г. совместно с С. Л. Вос­кресенским система кардиотокографической оценки со­стояния плода в сроке гестации 20—28 недель (при дли­тельности записи не менее 30 мин) предполагает прово­дить ее при выявлении патологических ритмов на КТГ: монотонного (более 20% времени записи, а при базальной частоте менее 110 уд/мин или при амплитуде осцил­ляции 0—1 уд/мин — более 10%), сальтаторного (более 20% времени записи), а также при регистрации провали­вающегося (со снижением ЧСС каждые 1—3 мин до 70— 90 уд/мин на 30—150 с) или двойного ритма (регистриру­ются синхронно две линии записи ЧСС как отражение экстрасистолии по типу бигеминии). В случае обнаруже­ния длительности монотонного ритма в течение более 50% времени записи или более 30% при вариабельности 0—1 уд/мин, а также при выявлении последнего ритма с базальной частотой (БЧСС) менее 110 уд/мин или сни­жении БЧСС до 80 уд/мин более 10 мин можно конста­тировать декомпенсированное состояние плода [20].

В то же время следует иметь в виду наличие опреде­ленной доли субъективизма в интерпретации кардиотокограмм [35].

Получили также распространение и методы оценки биофизического профиля плода, учитывающего, наряду с нестрессовым тестом, дыхательные движения плода, его двигательную активность и тонус, а также количество амниотической жидкости [34].

Диагностика состояния плода существенно улучши­лась с появлением возможности объективной оценки показателей кровотока в фетоплацентарной системе (ФПС). На сегодняшний день самым приемлемым мето­дом контроля гемодинамики при развивающейся бере­менности является метод допплерометрии, характеризую­щий резистентность сосудов и отражающий изменение скорости кровотока во времени. Если периферическое со­судистое сопротивление превышает диастолическое перфузионное давление, кровоток в диастолу отсутствует или меняется на ретроградный [22]. Для оценки состояния плода наиболее информативно определение показателей гемодинамики в артериальных сосудах пуповины, так как их периферическим руслом является микроваскулярная сеть плаценты [21].

Анализ кровотока в ФПС включает расчет уголнезависимых индексов, отражающих сопротивление перифе­рической части сосудистого русла [33]. К наиболее ис­пользуемым относятся систоло-диастолическое отноше­ние (СД) [39], индекс резистентности (ИР) [36], пульсационный индекс (ПИ) [32], рассчитывающиеся по фор­мулам: СД=С/Д; ИР=(С-Д)/С; ПИ=(С-Д)/Ср, где С -максимальная систолическая, Д — конечная диастолическая и Ср — средняя скорости кровотока.

В ранние сроки беременности в артериях пуповины выявляется только систолический кровоток. С развитием васкулярной сети плаценты ее периферическое сосудис­тое сопротивление снижается и скорость кровотока воз­растает, особенно в фазу диастолы [33, 39]. Конечный диастолический кровоток в артерии пуповины начинает регистрироваться с 15—16 недель беременности [18, 21, 33]. С этого момента индексы СД, ИР и ПИ в артерии пуповины снижаются [38, 39]. Отсутствие конечного диастолического кровотока в сроке более 20—22 недель сви­детельствует о патологическом течении беременности [21], что чаще всего встречается при гипоксии плода, синдро­ме задержки его развития, врожденной патологии плода и антенатальной вирусной инфекции [30, 38].

Увеличение численных значений допплерометрических индексов в динамике отражает снижение диастолического кровотока вследствие повышения резистентнос­ти в системе артерий пуповины. Морфологическим суб­стратом повышения сосудистого сопротивления плацен­ты является вазоспазм, микроэмболизация и тромбоз со­судов, их облитерация с утолщением и дегенерацией ме­диального слоя и интимы, фиброз и фибриноидный не­кроз ворсин с уменьшением количества мелких артерий [31, 38]. Наблюдается прямая корреляция между наруше­нием скоростного профиля кровотока и плацентарной па­тологией [30, 31].

При дальнейшем усугублении плацентарной недоста­точности и ухудшении состояния плода в отдельных сер­дечных циклах появляется нулевой диастолический кро­воток. По мере прогрессирования процесса патологичес­кие циклы встречаются все чаще, пока изменения не на­чинают регистрироваться при каждом сердечном выбро­се. Позднее увеличивается и время отсутствия диастолического кровототка, которое впоследствии может зани­мать всю диастолу [18, 20]. Отражение крайней степени морфофункциональных нарушенией в плаценте — появ­ление отрицательного кровотока в конце фазы диастолы, представляющего собой ретроградный ток крови под дей­ствием отраженной от стенок периферических сосудов волны (у глубоконедоношенного плода он обычно не ре­гистрируется). Остановка сердечной деятельности плода в этом случае наступает при полном отсутствии тока кро­ви в сосудах и бывает вызвана нарушением гемодинами­ки [20].

Нарушение кровотока в артериях пуповины диагнос­тируется за несколько недель до появления клинической симптоматики и опережает возникновение изменений деятельности сердечно-сосудистой системы плода, фик­сируемых при КТГ [36]. По данным зарубежных иссле­дователей, допплерометрия в среднем на 8 дней раньше КТГ сигнализирует об ухудшении состояния плода и в 2 раза информативнее нестрессового теста [38]. Имеется прямая корреляция допплерометрических данных с со­стоянием плода при рождении [21].

Допплерометрия не требует больших затрат времени и является неинвазивным, ранним и достоверным мето­дом диагностики нарушений фетоплацентарного крово­обращения [31, 36] и прогнозирования состояния плода, поэтому она с успехом может быть использована для скри­нинга и формирования групп риска перинатальной па­тологии. Определение СД, расчет которого наиболее прост, удобно для ориентировочной оценки скоростного профиля кровотока. В случаях, когда конечный диасто­лический кровоток незначителен и определение СД дает большую погрешность, целесообразнее использование ИР. Но самым интегральным показателем, учитывающим не только пиковые значения скорости кровотока, но и ус­редненные ее значения, является ПИ. Так, после 23 недель беременности значения ПИ выше 2,0, а ИР более 0,9 свидетельствуют о неблагополучии плода. Появление нулевого кровотока и увеличение ИР до 1,0 (максималь­но возможного) и ПИ — до 3,0 говорит об угрожающей жизни плода ситуации. Признаками терминального со­стояния являются отсутствие диастолического кровотока в течение половины цикла и повышение ПИ до 4,0 [20]. После 32 недель гестации о нарушении плацентарного кровообращения и ухудшении состояния плода свидетель­ствует снижение диастолического кровотока с повыше­нием СД выше 3,0, ИР более 0,67 и ПИ более 1,0 [19, 37, 38]. Появление нулевого диастолического кровотока — показатель декомпенсации фетоплацентарного кровооб­ращения и возможности неблагоприятного исхода для плода [22, 37], а регистрация ретроградного тока крови служит признаком прямой угрозы жизни плода и требует экстренного родоразрешения беременной женщины [19, 22]. Перинатальная смертность при наличии нулевого и отрицательного кровотока в артерии пуповины в конце диастолы достигает 50% [37]. При гестозах и заболевани­ях сердечно-сосудистой системы у беременных целесо­образно исследование и скоростного профиля кровотока в маточных артериях, принципы интерпретации которо­го аналогичны таковым для артерий пуповины, но вели­чина СД в норме после 22 недель гестации не превыша­ет 2,50, ИР - не более 0,60, а ПИ — не более 0,90.

Всеми вышеприведенными методами регистрируется наличие у беременной в большей или меньшей степени выраженного дефекта одной или нескольких функций плаценты, в связи с чем при диагностике плацентарной недостаточности профилак­тические и лечебные мероприятия по объективным при­чинам начинаются с опозданием и поэтому не всегда эффективны.

В последнее время с особой остротой встает вопрос об изучении начальных внутриклеточных механизмов повреждения плаценты и разработке методов их профи­лактической коррекции. Выявлено, что плацентарная недостаточность обусловлена срывом компенсаторно-приспособительных механизмов на тканевом уровне. В патогенезе ее решающая роль при­надлежит молекулярным и клеточным изменениям с на­рушением регуляции адаптационных гомеостатических реакций клеток плаценты [8, 9, 17].

Ранние этапы нарушения компенсаторных механиз­мов, вероятно, связаны с изменением мембранных струк­тур клетки и определяют сущность доклинического пе­риода болезни. Повреждение же на тканевом уровне — это уже абсолютная плацентарная недостаточность, со снижением васкуляризации и развитием инволютивно-дистрофических изменений в плаценте [7, 8]. Важную роль при возникновении плацентарной недостаточности играют адаптационные гемодинамические реакции: со­хранение хорошей васкуляризации хориона позволяет осуществить компенсаторную реакцию на тканевом уров­не [25].

Дальнейшее развитие учения о плацентарной недостаточности предполагает ис­следование причин ее возникновения с позиций мем­бранной патологии с широким использованием биохими­ческих методов и других современных способов раннего выявления доклинических изменений в фетоплацентарной системе [7]. Это стало актуальным еще и потому, что в послечернобыльский период возникла проблема по­вышения радиорезистентности организма жителей загряз­ненных радионуклидами территорий, в решении кото­рой фундаментальная роль принадлежит обеспечению адекватной защиты клеточных мембран от действия про­дуктов пероксидации и радиолиза воды. Именно в об­ласти мембранологии совместные усилия биохимиков, экологов и клиницистов могут привести к наибольшему прогрессу как в повышении адаптационных резервов ор­ганизма беременной женщины, так и в снижении часто­ты возникновения патологии беременных, плода и ново­рожденного.

Основным метаболическим синдромом, приводящим к патологическим морфофункциональным изменениям клеток, является нарушение кислородзависимых процес­сов и окислительно-восстановительных реакций. Биохи­мические и ультраструктурные изменения клеток при разных видах патологии (невынашивание, плацентарная недостаточность, гестоз, инфекция, соматическая патология, гиповитаминоз) ока­зались идентичными [3, 15, 23]. Установлено, что к нару­шению структурной организации и функции мембран приводит активация перекисного окисления липидов. Интенсификация ПОЛ ведет к модификации состава кле­точных мембран [9, 14], изменению их вязкости и про­ницаемости [4], нарушению целостности, а в конечном итоге — к дезорганизации липидного бислоя и распаду белков, которые являются рецепторами гормонов, а так­же других биологически активных веществ [27]. Измене­ние состава липидов мембраны, их окисленности и струк­туры липидной фазы может влиять не только на чувстви­тельность клеток к гормональной регуляции, но и на иммунный ответ клетки, поскольку известна зависимость скорости взаимодействия антиген—антитело от состоя­ния липидной фазы мембраны [2].

Деструктивному действию чрезмерных количеств про­дуктов пероксидации на клетку препятствуют антиоксиданты, в первую очередь витамины А, Е и С. Ранее было замечено, что жирорастворимые витамины участвуют в реализации функций репродуктивной системы [1], а уро­вень витамина Е является прогностическим признаком течения беременности [26]. Потребность в витаминах растет при беременности, а недостаточная обеспеченность ими организма женщины ведет к появлению гипотро­фии, невынашиванию, способствует затяжному течению соматических заболеваний [10]. Существенный вклад в развитие гиповитаминоза у беременных женщин наряду с повышенным потреблением, обеспечивающим нормаль­ную гестацию и нейтрализацию последствий экологичес­кой агрессии, вносит недостаточное поступление с пи­щевыми продуктами витаминов антиоксидантного дей­ствия вследствие ухудшения качества жизни в республи­ке, изменения структуры и сбалансированности питания.

Дисбаланс между активацией ПОЛ и снижением мощ­ности антиоксидантной (АО) защиты является одним из маркеров перинатальной гипоксии. Интенсивность про­цессов ПОЛ, индикатором уровня которого может являть­ся концентрация в крови малонового диальдегида (МДА), отражает время и степень нарушения состояния плода. Развитие синдрома пероксидации приводит к структур­но-функциональному изменению эритроцитарных мем­бран плода и истощению его АО-системы [11, 16]. Акти­вация ПОЛ при снижении уровня АО-защиты может быть причиной окислительного разрушения клеток [4].

Аналогичные нарушения клеточных реакций лежат и в основе повреждающего действия ионизирующей радиа­ции.

Имеющие место при патологическом течении гестационного периода биохимические изменения были вы­явлены нами и у практически здоровых беременных жен­щин, проживающих в районах даже с небольшим уров­нем загрязнения почвы радионуклидами (до 5 Ки/км²). Они выражались в активации ПОЛ и уменьшении мощ­ности системы АО-защиты, которое в первую очередь проявлялось в снижении концентрации витаминов Е и А в плазме крови. И хотя указанные нарушения не имели в момент обследования клинических проявлений, тем не менее они свидетельствуют о том, что хроническое воз­действие малых доз ионизирующего излучения приводит к напряжению в системе АО-защиты и, следовательно, повышает вероятность ее срыва. Видимо, именно нару­шения в системе АО-защиты являются предпосылкой увеличения частоты осложнений беременности, родов, патологии плода и новорожденного в загрязненных ра­дионуклидами регионах республики.

Полученные с помощью биохимических методов дан­ные нисколько не противоречат устоявшимся представ­лениям, а дополняют их и позволяют привести в строй­ную систему имеющиеся знания. Так, первичное воздей­ствие какого бы то ни было патогенного фактора ини­циирует изменение биохимических процессов, и в пер­вую очередь активирует перекисное окисление макромо­лекул. При достаточной мощности АО-система проти­востоит повреждающему действию продуктов перокси­дации и способствует поддержанию гомеостаза. На фоне снижения АО-защиты (вследствие недостаточного поступ­ления или повышенного расхода биоантиоксидантов) происходит неуправляемое нарастание процессов ПОЛ, вызывающее повреждение клеточных мембран и нару­шение всех функций клеток. Накопление продуктов пе­роксидации способствует ацидозу, развитию интоксика­ции и в конечном счете — возникновению деструктив­ных изменений на тканевом уровне. Продукты ПОЛ иг­рают существенную роль в увеличении периферического сопротивления сосудов и нарушении микроциркуляции [28], так как изменение состава белков и липидов эритроцитарной мембраны является одной из важнейших со­ставляющих снижения текучих свойств эритроцитов. Про­цессы разрушения липидного бислоя клеток, являясь ре­зультатом активации процессов ПОЛ и ослабления АО-защиты эритроцитов, повышения активности фосфолипаз и эстерификации холестерина, становятся причиной повреждения белкового скелета мембраны и снижения эластичности эритроцитов. В итоге эритроциты превра­щаются в ригидные клетки, застревающие в капилляр­ном русле [5], вызывая нарушение гемодинамики (фор­мирование гемореологического синдрома), выявляемое методом допплерометрии, что дополнительно усугубляет нарушение гомеостаза и ведет к неадекватности обеспе­чения метаболических потребностей плода, нарушению реактивности его сердечно-сосудистой (отмечаемое ме­тодом КТГ, а позднее и аускультации) и нервной систем (изменение биофизического профиля плода, а также ощущаемого женщиной шевеления), нарушению гормоногенеза, задержке развития плода (с большей или мень­шей точностью выявляемое методами ультразвукового сканирования и биометрии).

Для лечения плацентарной недостаточности в насто­ящее время применяются препараты, улучшающие газо­обмен (оксигенотерапия), микро- и макроциркуляцию (спазмолитики, кардиотонические средства, токолитйки, дезагреганты), нормализующие кислотно-щелочное рав­новесие и электролитный баланс, влияющие на клеточ­ный метаболизм (сигетин, АТФ, кокарбоксилаза, вита­мины). Используется также этиотропная терапия (анти­бактериальная при инфекции, коррекция нарушений функции сердечно-сосудистой, мочевой систем, печени и т. д.).

В условиях ухудшения экологической ситуации в рес­публике существенную роль в профилактике и комплекс­ном лечении плацентарной недостаточности может сыграть нормализация окисли­тельно-восстановительных процессов и оптимизация энергообеспечения клетки [12]. Профилактический при­ем витамино- и минералосодержащих препаратов дол­жен способствовать снижению частоты акушерской и пе­ринатальной патологии [10]. При декомпенсированной плацентарной недостаточности необходима дополнительная коррекция клеточного метаболизма с использованием препаратов антиоксидантного действия [17], Нами проведены исследования по лечению выраженной плацентарной недостаточности и гипотрофии плода (подтвержденной методами УЗИ, допплерометрии и кардиотокографии) комплексом витами­нов антиоксидантного действия с положительным кли­ническим эффектом. Результаты позволяют надеяться, что антиоксидантный комплекс (АОК) может стать эффек­тивным средством предупреждения и коррекции возни­кающей при беременности патологии, ключевым звеном которой является снижение мощности системы антиоксидантной защиты у беременных женщин, в том числе проживающих в радиоэкологически неблагополучных районах республики.

Литература