Проблема снижения заболеваемости вирусными гепатитами является сегод­ня одной из актуальнейших в мире, что связано с широкой распространеннос­тью этих инфекций, а также с их серьезными последствиями и большой соци­ально-экономической значимостью. Достаточно отметить, что ежегодно в Рес­публике Беларусь после перенесенных гепатитов 600—800 человек умирают от цирроза печени и 200 — от прочих заболеваний печени. Трудности борьбы с этими инфекциями обусловлены, с одной стороны, отсутствием действенных мер специфической профилактики, а с другой — недостаточной изученностью закономерностей развития эпидемического процесса.

В настоящее время известно два вирусных гепатита с фекально-оральным механизмом передачи: А (ГА) и Е (ГЕ). Главными специфическими факторами их распространения являются вода и пища. До последнего времени значение водного фактора дискутировалось, хотя в литературе накоплено достаточно боль­шое количество данных, свидетельствующих о важной роли воды во вспышечной и спорадической заболеваемости вирусными гепатитами. Первые научные сообщения о связи вспышек и эпидемий вирусного гепатита с недоброкачест­венной водой появились в 40—50-х годах [25, 44]. Они касались стран с низким социально-гигиеническим уровнем жизни и дефицитом воды [22, 35], хотя и для высокоразвитых государств определенная роль водного фактора в передаче ви­русных гепатитов является хорошо документированным фактом. Так, по дан­ным Национального центра борьбы с инфекционными болезнями, в США в период с 1946 по 1971 г. зарегистрировано 65 эпидемических вспышек ГА, 2/3 которых связаны с употреблением инфицированной питьевой воды [17]. Прове­денная в 80-е годы по инициативе ООН и ВОЗ Декада улучшения питьевого водоснабжения и санитарной очистки населенных мест показала огромное зна­чение водного фактора в экологически устойчивом развитии человеческой ци­вилизации, а также недостаточность предпринимаемых усилий для снабжения населения питьевой водой требуемого качества.

По многочисленным наблюдениям, водные вспышки вирусных гепатитов возникают после попадания в водопроводную сеть сточных вод вследствие ава­рий в системе канализации и водопровода, а также при фекальном загрязнении водоемов, вода которых используется для хозяйственно-питьевых целей [14, 18, 35, 39, 43]. Описаны случаи заражения ГА через воду открытого бассейна [16]. Во многих работах отечественных и зарубежных авторов предпринимаются по­пытки изучения связи заболеваемости инфекционными гепатитами с видом ис­точника водоснабжения. В частности, показано, что заболеваемость в городах, водоснабжение которых осуществляется за счет подземных вод, гораздо ниже, чем в городах, пользующихся поверхностными источниками [31]. Кроме того, установлена связь заболеваемости с типом и сроком эксплуатации водораспре­делительной и канализационной систем. Так, по данным A. Hoffman, на терри­ториях, обслуживаемых старыми водопроводными и канализационными систе­мами, наблюдался наиболее высокий уровень заболеваемости ГА, что было обу­словлено просачиванием сточных вод в систему водоснабжения через старые, изношенные трубы [30]. Во всех случаях именно сточные воды являются первым звеном в цепи перемещения вирусных частиц в природе.

Процесс распространения вирусов и контаминации ими объектов окружающей среды весьма сложный и многоступенчатый. Но все же вода как наиболее подвижный компонент природы рассматривается в качестве одного из мощных факторов, способствующих перемещению энтеровирусов и загряз­нению ими водных систем и других объектов внешней среды [7]. Следует отметить, что дезинфекция воды хло­ром перед подачей в распределительную сеть не всегда обеспечивает ее эпидемическую безопасность. Послед­нее обстоятельство связано с определенной устойчивос­тью энтеровирусов и особенно вирусов гепатита к обез­зараживающим реагентам. Поэтому применяемые меры дезинфекции, эффективные для уничтожения бактери­ального загрязнения, часто не подходят для очистки воды от энтеровирусов. Так, по данным В. А. Казанцевой, за­раженность в Москве водопроводной воды энтеровирусами в 1966—1974 гг. достигала 0,022 БОЕ/л. При этом рассчитанный риск инфицирования через воду и пищу составил 200—300 человек в день [7]. В этих условиях особую актуальность приобретают исследования по уста­новлению оптимальных режимов инактивации вирусов в воде. Проведение таких исследований в отношении ви­руса ГА показало, что его обработка в концентрации 1,5x10³ МИД₅₀/мл (50% мармозетинфицирующая доза) в течение 30 мин при уровне свободного остаточного хло­ра 0,5; 1,0 и 1,5 мг/л, при рН 7,0 и температуре 5°С недо­статочна для инактивации. Полная инактивация вируса наблюдалась при довольно высоком содержании свобод­ного хлора — 0,5 мг/л и времени контакта 60 мин, а так­же при уровне 2 мг/л и времени контакта 30 мин [37]. При сравнительной оценке сохранности вируса ГА в ус­ловиях действия различных химических дезинфектантов (гипохлорита натрия, йода, перманганата калия, хлора­мина Т) установлена его повышенная устойчивость (по сравнению с другими энтеровирусами) к обеззаражива­ющему эффекту хлорамина Т. Инактивирующая концент­рация данного препарата для вируса ГА — 1000 мг/л, что в 3,5 раза больше инактивирующей концентрации для вирусов полиомиелита. По мнению R. Scheid с соавт. [41], для эффективного обеззараживания воды в отношении вируса ГА мало наличия в ней остаточного хлора в виде хлорсодержащих соединений, необходимо присутствие свободного хлора. При этом полная инактивация вируса наблюдается при концентрации свободного хлора 1—2 мг/л, времени контакта 1—2 ч и мутности 1 ед. [28].

Эпидемии и вспышки ГА, ассоциируемые с загряз­ненной вирусами водой, регистрируются практически на всех континентах. Не является исключением и террито­рия бывшего СССР [6, 15, 24]. Однако существующая статистика водных вспышек ГА и тем более спорадичес­кой заболеваемости, ассоциированной с водным факто­ром, далеко не адекватно отражает истинное положение вещей, что связано главным образом с методическими трудностями по обнаружению возбудителя в воде. Дру­гим обстоятельством, затрудняющим определение связи источника заражения с заболеваемостью вирусным гепа­титом, является его длительный инкубационный период (30—40 дней), в течение которого возможны существен­ные изменения вирусологических показателей качества воды. Поэтому, по мнению большинства исследователей, для установления корреляционной связи между уровнем заболеваемости и параметрами качества воды необходи­мо провести сдвиг рамки на инкубационный период (1 месяц) по отношению к вирусологическим показателям [4]. Однако если учитывать тот факт, что тяжесть заболе­вания зависит от инфекционных свойств возбудителя и дозы инфицирования, при осуществлении корреляцион­ного анализа сдвиг рамки целесообразно проводить на более длительный промежуток времени. Поскольку для формирования вирулентного варианта возбудителя необ­ходим определенный срок [5], исчисляемый по аналогии с культуральными исследованиями 3—4-кратным пасси­рованием через восприимчивый организм, сдвиг рамки может составлять 2—3 мес. При этом открытым остается вопрос о величине заражающей дозы, способной вызы­вать у человека заболевание. Е. Akin с соавт. предложена гипотеза "низкого уровня передачи", согласно которой даже единичный вирион, поступивший в организм чело­века с водой, может вызвать у него бессимптомное забо­левание, после чего сам человек становится источником заражения [19]. Косвенным подтверждением этой гипо­тезы, предполагающей достаточность для инфицирова­ния ничтожно малой дозы вируса, являются данные о возможности заражения людей в учреждениях общепита через холодные закуски, к которым прикасались руки вирусоносителей [16]. Кроме того, существует возмож­ность инфицирования опосредованно через посуду, вы­мытую контаминированной водой (так называемый "не­прямой контакт").

Говоря о значении воды в распространении вирусных гепатитов, нельзя не остановиться еще на одном извест­ном пути передачи инфекции. Речь идет о заражении людей через контаминированную вирусами ГА и ГЕ пищу после контакта ее с водой. В связи с этим особого внима­ния заслуживают продукты моря и открытых пресных водоемов. Обитающие там гидробионты (рыбы, моллюс­ки, кальмары и др.) длительное время могут концентри­ровать и сохранять вирусы ГА и ГЕ, аккумулируя их из воды [20, 23, 38]. Поэтому употребление таких контаминированных продуктов в сыром виде или после недоста­точной термической обработки представляет значитель­ную эпидемическую опасность. На это указывают много­численные данные об эпидемиях [45] и вспышках [23, 24, 26, 38], причиной которых стало употребление в пищу зараженных вирусами гепатита продуктов моря. Доста­точно назвать известную эпидемию ГА, зарегистриро­ванную в Шанхае (Китай) в 1988 г. и охватившую 300 тыс. человек, употреблявших в сыром виде зараженные моллюски [45].

Не меньшую эпидемическую опасность представляют другие пищевые продукты, в частности сырые овощи, фрукты и ягоды, выращенные на землях, орошаемых за­грязненной вирусами водой, или вымытые такой водой [20, 33,40]. При этом экспериментально установлено, что вирусы могут проникать в плоды из почвенных вод через корневую систему [32].

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о значительной роли водного фактора в заболеваемости населения вирусными гепатитами с фекально-оральным механизмом распространения. С сожалением приходится констатировать, что до последнего времени фактор ви­русного загрязнения водных объектов в Беларуси прак­тически не учитывался как при контроле качества воды, так и при выборе способов ее обработки и обеззаражива­ния на водопроводных станциях. Серьезным недостат­ком является также отсутствие эффективного вирусоло­гического мониторинга, призванного отражать степень контаминации воды патогенными для человека вируса­ми, в том числе ГА и ГЕ. Между тем, по заключению экспертов ВОЗ [42], попадание всего одной или несколь­ких частиц вируса в неиммунный организм человека спо­собно вызвать заболевание. Поэтому огромное значение имеет своевременный и адекватный вирусологический контроль за качеством питьевой воды.

Следует особо подчеркнуть, что проводимые в насто­ящее время рутинные бактериологические исследования (коли-индекс и общее микробное число) далеко не аде­кватны для оценки безопасности воды в отношении ви­русов. Имеются многочисленные данные о том, что пи­тьевая вода, даже соответствующая бактериальным стан­дартам, может содержать патогенные вирусы [36, 42]. Так, С. Gerba с соавт. выделили из питьевой воды ротавирус и обнаружили антигены вируса ГА на фоне стандартных показателей коли-индекса и довольно высокого содер­жания свободного остаточного хлора (0,8 мг/л) [27]. Ана­логичные данные получены и рядом отечественных ис­следователей [8, 10, 11].

В настоящее время внимание санитарных вирусологов различных стран направлено на поиск и обоснование более адекватных индикаторов для оценки качества питьевой воды в отношении вирусного загрязнения. Как показали многочисленные экспериментальные и натурные исследования, в качестве таких индикаторов могут выступать колифаги [1, 21, 29]. В последние годы подтверждена высокая степень корреляционной зависимости между наличием в питьевой воде колифагов, энтеровирусов и заболеваемостью населения соответствующими вирусными инфекциями [9]. Поэтому во многих странах колифаги в качестве индикаторов вирусного загрязнения воды уже вошли в документы водно-санитарного законодательства, на основании которых осуществляется надзор за безопасностью водных объектов. Однако качественный вирусологический контроль воды ни в коей мере не исчерпывается только определением колифагов. Высокие их показатели лишь указывают на необходимость проведения специальных вирусологических исследований с целью обнаружения и идентификации содержащихся в воде энтеровирусов. Осуществление постоянного вирусологического мониторинга, отражающего степень безопасности питьевой воды в отношении вирусного загрязнения, является важной профилактической мерой, направленной на снижение заболеваемости энтеровирусными инфекциями.

Для успешной профилактики заболеваемости вирус­ными гепатитами необходим комплексный подход. Только комплекс осуществляемых мероприятий, в том числе ор­ганизационных, санитарно-гигиенических и противоэпи­демических, может способствовать ограничению цирку­ляции вируса в водных и других объектах окружающей среды. При этом не следует забывать, что источник ви­русного загрязнения окружающей среды — больной че­ловек. Главной же причиной резервации вирусов гепати­та в человеческой популяции является отсутствие этио-тропных средств лечения вызываемых ими инфекций. Отсюда вытекает острая необходимость поиска антиви­русных препаратов и разработки методов специфическо­го лечения вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи, что будет способствовать сниже­нию циркуляции вируса в человеческой популяции, а значит, уменьшению риска загрязнения окружающей среды и ограничению распространения инфекции.

Недавно коллективом сотрудников БелНИИЭМ в ка­честве этиотропного средства для превентивного лече­ния ГА предложен известный официальный препарат но-шпа, который обладает выраженным ингибирующим действием в отношении вируса ГА [2, 3, 34]. Лечение дан­ным препаратом контактных лиц в семейных очагах по­зволило достоверно уменьшить заболеваемость. Так, в 106 семейных очагах, где 143 контактных лица принимали но-шпу, заболел только один человек (0,7%). В контроль­ных очагах, где контактные лица не принимали но-шпу, заболело 7 человек (14,3%). Таким образом, показана принципиальная возможность ограничения заболеваемос­ти вирусным ГА в очагах в условиях применения специ­фических этиотропных средств.

Положительные результаты данного, пока единствен­ного, эпидопыта дают основание для разработки нового подхода к превентивному лечению вирусных гепатитов, предполагающего применение антивирусных химиотерапевтических средств в случаях установленного "контакта с возбудителем", который может произойти не только в очаге инфекции, но и .при употреблении загрязненной вирусами гепатита воды и пищи. В основе этого подхода лежит известный принцип, предложенный в XIX в. Л. Пастером для иммунизации людей вакциной против бе­шенства. Эта иммунизация применялась в условиях, когда вирус уже проник в организм человека и начался инку­бационный период заболевания. Позднее такую имму­низацию стали называть лечебной [12], а саму профи­лактику, осуществляемую после контакта (экспозиции) с возбудителем, — постэкспозиционной [13]. Положитель­ный опыт применения постэкспозиционной защиты при бешенстве с учетом результатов эпидопыта по снижению в семейных очагах заболеваемости вирусным ГА с помощью но-шпы создает предпосылки для проведения специаль­ных исследований, направленных на разработку новых способов профилактики вирусных гепатитов, базирующихся на широком применении этиотропной химиотерапии в ус­ловиях высокого риска заражения, который создается как при употреблении контаминированных вирусами воды и пищи, так и в очагах инфекции.

Со списком литературы можно ознакомиться в бумажной версии журнала

Медицинские новости. – 1997. – №1. – С. 17-20.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.