Реабилитация есть совокупность координированно проводимых мероприятий медицинского, физического, психологического, социального или профессионального характера, направленных на максимально допустимое восстановление и поддержание физиологического, психосоциального и профессионального статуса больных. Условно выделяют медицинский, физический, психологический, социально-экономический и профессиональный аспекты реабилитации, а также новый, психофизиологический аспект восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС).

Медицинский аспект реабилитации включает (при необходимости) своевременную госпитализацию и проведение медикаментозной терапии, а также широкое использование немедикаментозных лечебных факторов (массаж, водолечебные процедуры, аппаратная физиотерапия и др.) как в условиях стационара, так и в поликлиниках, санаториях-профилакториях и других лечебно-оздоровительных учреждениях.

Медикаментозная терапия больных хронической ИБС (ХИБС) предусматривает решение следующих задач.

1. Увеличение коронарного кровотока за счет расширения коронарных артерий, предотвращения и устранения их спазма.

2. Уменьшение потребности миокарда в кислороде, что может быть реализовано при снижении пред- и постнагрузки, уменьшении адренергических влияний на сердце, коррекции сердечной недостаточности и нарушений ритма сердца.

3. Улучшение кровотока в системе микроциркуляции путем воздействия на реологические свойства крови (профилактика тромбообразования).

4. Лечение сопутствующих заболеваний (артериальной гипертензии, сахарного диабета и др.).

Больные, страдающие ХИБС, в зависимости от клинических проявлений постоянно или периодически нуждаются в медикаментозном лечении. Медикаментозная терапия должна применяться у них в двух аспектах: 1) как патогенетическая; 2) как адаптогенная, потенцирующая действие различных физических факторов, а также улучшающая переносимость физических и психоэмоциональных нагрузок.

Медикаментозная терапия больных ХИБС включает нитраты; бета-блокаторы рецепторов; Са⁺²- канальные блокаторы; ингибиторы АПФ; ингибиторы агрегации тромбоцитов; антикоагулянты; тромболизис; диету; гиполипидемические средства; свободные улавливатели радикалов; ингибиторы лейкоцитов.

Механизмы действия нитратов на сердечно-сосудистую систему следующие:

—физиологическая стимуляция эндотелийрелаксирующего фактора при эндотелиальной дисфункции;

—редукция (снижение) миокардиального тонуса стенки, уменьшение миокардиальных компонентов коронарноартериального сопротивления сосудов путем снижения пред- и в меньшей степени постнагрузки;

—редукция васкулярных компонентов коронарноартериального сопротивления, особенно при динамических стенозах с эксцентричной бляшкой;

—улучшение регионарного кровотока в ишемическом миокарде путем повышения ретроградного кровотока и перераспределения регионарного кровоснабжения миокарда;

—уменьшение потребности миокарда в кислороде за счет снижения пред- и постнагрузки;

—преобладание легочно-артериальных и венозно-укрепляющих эффектов над системными;

—торможение агрегации тромбоцитов.

На стационарном этапе реабилитации больных ХИБС высоких функциональных классов или больных с клиникой нестабильной стенокардии (либо с подозрением на инфаркт миокарда (ИМ)) считается целесообразным в течение 48—72 ч проводить внутривенную инфузию нитроглицерина. Ее осуществляют при уровне систолического АД выше 90 мм рт.ст. В клинической практике используют 1%-ный раствор нитроглицерина (20 мг препарата растворяют в 200 мл изотонического раствора, вводят внутривенно со скоростью 6—10 капель в минуту и в течение 10 мин увеличивают скорость введения до 10— 15 капель в минуту). Суточная доза составляет 80—120 мг. Инфузии нитроглицерина продолжают, пока не будет достигнут желаемый гемодинамический (снижение АД или давления наполнения левого желудочка) или клинический (устранение или уменьшение ангинозных приступов, исчезновение ишемических изменений ЭКГ) эффект.

Нитропруссид натрия (30 мг препарата растворяют в 400 мл изотонического раствора) вводится внутривенно капельно. Скорость и контроль за введением препарата те же, что и для нитроглицерина.

Считается оправданным начинать инфузию нитроглицерина с одновременным назначением внутрь нитратов, бета-блокаторов и антагонистов кальция. Широко используется комбинация изосорбита динитрата (20—60 мг каждые 4 ч) и инфузии нитроглицерина. Кожная аппликация нитроглицериновой мази (3—5 см) — тоже эффективный метод лечения. Из других нитратов целесообразно применение сустака, нитронга по 6,4 мг, нитросорбита по 20—40 мг каждые 8 ч, изосорбита мононитрата по 20—40 мг 2—3 раза в день. При проведении реабилитационных мероприятий показано использование буккальных форм нитратов (динитросорбилонг по 20—40 мг, тринитролонг по 1—3 мг перед началом проведения физических тренировок (ФТ)).

При оральном употреблении нитратов для достижения длительного эффекта следует делать примерно 8-часовой перерыв в течение суток. Это необходимо для предупреждения развития к ним толерантности.

По механизму действия с нитроглицерином сходен корватон (молсидомин). Его назначение оправдано при плохой переносимости нитратов, а также в случае развития толерантности к последним. Следует иметь в виду, что корватон может давать антиагрегационный эффект.

Назначение бета-блокаторов при восстановительном лечении больных целесообразно, особенно при наличии стенокардии напряжения.

У больных ХИБС предпочтение должно отдаваться главным образом (β₁-эффективным блокаторам (атенолол, метопролол, талинолол и др.) в силу их небольшого воздействия на гладкую мускулатуру (бронхиально, вазально) и уровень липидов в сыворотке. Их с успехом применяют при ХИБС и гипертонии (даже в сочетании с обструктивными заболеваниями легких), периферических нарушениях кровоснабжения и инсулинзависимом сахарном диабете.

Неселективные блокаторы (β₁+ β₂) переносятся хуже. Они отрицательно влияют на липиды в сыворотке (повышается содержание триглицеридов и др.), повышают наклонность коронарных артерий к спазму, а в больших дозировках снижают сократимость миокарда. Часть из них не оказывает воздействия на диастолическое давление. Тем не менее эффективность неселективных бета-блокаторов бесспорна при вторичной профилактике ИБС.

Бета-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (альпренолол, окспренолол) обладают незначительным кардиодепрессивным эффектом, минимальным влиянием на липиды в сыворотке, не имеют симптоматики отвыкания. При вторичной профилактике обострений ХИБС эффект не доказан.

Хорошо изученный целипролол (β₁-блокатор, β₂-агонист) обнаруживает незначительный инотропный эффект, способствуя усилению скорости расслабления и наполнения левого желудочка. Кроме того, под его действием происходит снижение общего холестерина и триглицеридов.

Рекомендуемые дозировки препаратов, принимаемых внутрь:

— тимолол — по 10 мг 2 раза в сутки;

— атенолол — 50—100 мг в сутки за 1—2 приема;

— метопролол — по 100 мг 2 раза в сутки;

— пропранолол — 180—240 мг в сутки за 2—3 приема.

Для внутривенного введения:

—атенолол — в дозе 5 мг в течение 10 мин, спустя 20 мин — еще 5 мг, а затем назначают внутрь по 50 мг ежедневно;

—метопролол — в дозе 15 мг на протяжении 10—15 мин, а затем внутрь по 100 мг 2 раза в сутки;

—пропранолол — в дозе 5—8 мг в течение 10—15 мин, а затем назначают внутрь в суточной дозе 180—240 мг за 2—3 приема.

При отсутствии побочного действия бета-блокаторов допускается их назначение на неопределенно длительный срок.

Лечение бета-блокаторами дает максимальный терапевтический эффект у больных со следующими характеристиками:

—ХИБС без признаков сердечной недостаточности или осложненная умеренной недостаточностью кровообращения и постоянной желудочковой эктопической активностью;

—положительный результат пробы с физической нагрузкой после перенесенного ИМ и отсутствие наклонности коронарных артерий к вазоспастическим реакциям;

—перенесенный ИМ без формирования патологических зубцов Q и при ранней постинфарктной стенокардии.

Бета-блокаторы противопоказаны больным с выраженной сердечной недостаточностью (отеком легких), артериальной гипотонией и кардиогенным шоком, атриовентрикулярной блокадой 2-й степени или полной, синусовой брадикардией (с ЧСС менее 50 уд/мин), бронхиальной астмой или хроническим обструктивным бронхитом (неселективные препараты).

Са⁺²- канальные блокаторы. Кальциомионы наделяют кардиоваскулярную систему электрическими, биохимическими, механическими и поточными функциями. Канальные блокаторы кальция оказывают воздействие на кардиальную функцию и сосудистую регуляцию, а кроме того, как свидетельствуют результаты экспериментальных исследований, и на развитие артерио- и коронарного склероза. Антагонисты Са⁺² применяются профилактически (протективно), а также при лечении стабильной, нестабильной — в первую очередь вызванной сосудистыми спазмами — стенокардии и стенокардии при гипертонии. При применении антагонистов кальция (нифедипин, верапамил, никардипин) происходит замедление прогрессии ИБС.

В некоторых исследованиях выявлен проишемический риск дигидропиридинов I поколения (нифедипин и его аналоги), который может возникнуть в первые часы и дни острого ИМ, в некоторых случаях нестабильной, а порой и стабильной стенокардии.

Дериваты дигидропиридинов II поколения (амлодипин, фелодипин, низолдипин) по своему действию и побочному влиянию на миокард и нейроэндокринную кардиоваскулярную регуляцию отличаются от антагонистов кальция I поколения. В частности, они не обладают проишемическим риском у больных ИБС.

Антагонисты кальция относятся к стандартной терапии при ИБС, особенно в тех случаях, когда наблюдается гипертония и тенденция к наджелудочковой тахикардии. Их обязательно следует назначать пациентам с противопоказаниями к бета-блокаторам рецепторов и при нестабильности в условиях применения бета-блокаторов. Важен постоянный уровень действия в течение суток. Антагонисты кальция в отличие от нитратов не вызывают толерантность. Канальные блокаторы кальция эффективны при "оглушении" и "гибернации". "Оглушение" (stan-ning) миокарда характеризуется обратимой постишемической сократительной дисфункцией при полностью восстановленном кровоснабжении. "Гибернация" (hyberna-ting) миокарда характеризуется константно ограниченной сократительной функцией в живой ткани. Она способна полностью нормализоваться при восстановлении коронарного кровообращения.

При доминирующей хронической сердечной недостаточности антагонисты кальция не обязательны в применении.

Антагонисты кальция:

I              поколение: верапамил (ретард), нифедипин (ретард), дилтиазем (ретард);

II             поколение: амлодипин, фелодипин, исрадипин, никардипин, низолдипин (ретард), нитрендипин, нилвадипин.

Показания к дифференцированному лечению антагонистами кальция:

дигидропиридины: ИБС + артериальная гипертензия;

верапамил: стабильная стенокардия + артериальная гипертензия, тенденция к наджелудочковой тахикардии;

дилтиазем: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда (без зубца Q), слабая гипертензия;

низолдипин: ИБС, в том числе при сердечной недостаточности.

Противоишемический эффект антагонистов кальция выражен в большей степени, если они применяются в сочетании с бета-блокаторами. Сочетание антагонистов кальция из группы бензотиазепина (верапамил и его аналоги) с бета-блокаторами не рекомендуется в связи с возможной кумуляцией их отрицательных инотропных эффектов. Следует отметить, что больным со стенокардией покоя бета-блокаторы следует назначать осторожно, исходя из того, что приступы стенокардии покоя могут быть обусловлены спазмом коронарных артерий. В таких случаях более оправдано применение только антагонистов кальция и нитратов.

Побочные эффекты антагонистов кальция связаны с периферической вазодилатацией и проявляются гиперемией кожных покровов лица и шеи, головными болями, артериальной гипотонией, запорами. При приеме нифедипина возможны тахикардия, отеки голеней и стоп, не связанные с сердечной недостаточностью. Вследствие своего кардиодепрессивного действия верапамил может вызывать брадикардию и атриовентрикулярную блокаду, поэтому при длительном лечении следует периодически снимать ЭКГ и следить за изменением интервала PQ.

Если реабилитация больных ХИБС осложняется появлением аритмий, рекомендуется использование бета-блокаторов, кордарона, препаратов бензотиазепинового (верапамил и аналоги) ряда из группы антагонистов кальция. Такие антагонисты кальция, как производные дигидропиридина, противопоказаны.

Ингибиторы АПФ уменьшают общее периферическое сопротивление, не нарушая при этом функции сердца, и улучшают переносимость физической нагрузки у больных с сердечной недостаточностью, поэтому их целесообразно применять на стационарном этапе реабилитации.

Результаты кооперативного многоцентрового исследования, проведенного в США и Канаде в 1992 г., свидетельствуют о том, что длительное (в течение 42 мес) применение каптоприла у больных без клинических признаков сердечной недостаточности после перенесенного ИМ приводит к улучшению выживаемости, в постинфарктном периоде снижает заболеваемость и летальность, обусловленные сердечно-сосудистой патологией. Эти результаты наблюдаются как у больных, принимающих тромболитики, аспирин и бета-блокаторы, так и у лиц, которые эти препараты не получают.

Таким образом, показаний к назначению ингибиторов АПФ при ХИБС много. Однако существует три основных критерия для лечения ингибиторами АПФ: наличие клинических признаков сердечной недостаточности, величина фракции выброса левого желудочка менее 40% и сочетание ХИБС с артериальной гипертензией.

Противопоказаниями к применению данной группы препаратов при ИМ являются артериальная гипотония (АД менее 90/60 мм рт.ст.), а также общепринятые противопоказания для приема ингибиторов АПФ.

Использование названных препаратов может привести к снижению АД, поэтому при их назначении необходим контроль АД. Начинать лечение следует с малых доз с постепенным их повышением. Начальная доза каптоприла обычно составляет 6,25 мг каждые 8 ч, затем дозу увеличивают до 12,5 или 25 мг каждые 8 ч. Лечение эналаприлом начинают с дозы 2,5—5 мг 2 раза в сутки и постепенно увеличивают до 10—20 мг 2 раза в сутки.

Ингибиторы агрегации тромбоцитов показаны практически всем больным ХИБС, особенно после аортокоронарного шунтирования, и тем лицам, у кого в остром периоде ИМ или при нестабильной стенокардии проводилась тромболитическая терапия.

Среди ингибиторов агрегации тромбоцитов устойчивое положение занимает ацетилсалициловая кислота. Для длительной терапии при ХИБС наиболее удобна дозировка 100 мг/сут. В последнее время наблюдается тенденция к низкодозированной терапии (миназал 30 мг/сут) в надежде на полное подавление тромбоцитарного синтеза тромбоксанов. Синтезы простациклина (слизистая оболочка желудка, эндотелий) остаются почти незатронутыми.

Результаты кооперативных исследований свидетельствуют о том, что длительный прием аспирина снижает общую летальность на 10% и уменьшает вероятность развития повторного ИМ. В связи с этим для профилактических целей больным ХИБС можно назначать аспирин по 175 мг 2 раза в неделю.

Применяется также курантил — по 75 мг 3 раза в сутки. Назначение курантила (дипиридамола) наиболее оправдано у больных с сопутствующей язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, а также перед операцией наложения байпаса (аортокоронарное шунтирование) во время перерыва в приеме аспирина, поскольку курантил предотвращает активизацию тромбоцитов и не повышается риск кровотечений.

Тиклопидин в дозе 250 мг 2 раза в сутки хорошо зарекомендовал себя после транзиторной ишемической атаки (особенно у женщин).

Может назначаться теоникол (компламин) по 125 мг 3—4 раза в сутки и другие препараты антитромбоцитарного действия.

Показания к приему антикоагулянтов при ИБС ограничиваются левожелудочковыми аневризмами, мерцанием предсердий, коронарным склерозом, не подлежащим хирургической коррекции (наложением байпаса), а также операциями байпаса и атерэктомии.

Если принято решение о внутривенном введении гепарина, то сначала вводят насыщающую дозу (5000 ЕД), а затем проводят инфузию в среднем 32000 ЕД в сутки.

При прерывистом способе введения гепарина средняя доза обычно составляет 5000 ЕД каждые 4 ч, хотя она может варьировать от 2500 до 10000 ЕД. Гепаринотерапию продолжают в течение 7—10 дней, затем, постепенно снижая дозу, отменяют полностью.

В последнее время в качестве антикоагулянтной терапии с успехом применяют низкомолекулярные гепарины (фраксипарин).

Непрямые антикоагулянты не рекомендуются, хотя есть мнение о целесообразности их назначения, пока больной находится на постельном режиме. Антикоагулянтную терапию некоторые исследователи рекомендуют проводить не менее 3—4 недель. Она противопоказана больным, имеющим кровотечения любого генеза, лицам с геморрагическим диатезом (врожденным, печеночного происхождения или медикаментозным), а также с острым перикардитом с шумом трения перикарда или сопровождающимся повышением венозного давления. Особую осторожность следует соблюдать при лечении женщин пожилого возраста, так как у них терапия гепарином осложняется кровотечением чаще, чем у других больных.

Вопрос о длительности лечения решается индивидуально. Необходим контроль времени свертывания крови или (для непрямых антикоагулянтов) протромбинового индекса (допускается снижение и поддержание последнего в пределах 50%), который определяется один раз в 5-7 дней. При появлении микрогематурии не следует сразу отменять антикоагулянты, достаточно лишь снизить их дозу и назначить аскорбиновую кислоту с рутином. При выраженных геморрагических осложнениях антикоагулянты отменяют и назначают их антагонисты: протамин-сульфат 5 мл 1%-ного раствора внутривенно, витамин К, синтетический аналог — викасол, можно добавить витамин Р с аскорбиновой кислотой.

Из относительно новых эффективных гемостатических средств необходимо отметить дицинон, который назначается в разовой дозе 250—500 мг, суточная доза — 500—1500 мг. Препарат вводится как перорально, так и внутривенно, внутримышечно.

Антиоксидантная терапия. Провитамин А (бета-каротин), витамины Е и С, а также селен — наиболее известные антиоксиданты.

Учитывая то, что результаты эпидемиологических исследований существования прямой зависимости между уровнями бета-каротина, витаминов Е и С в плазме крови и развитием ИБС разноречивы, давать ориентацию больным на особое питание пока преждевременно. Тем не менее следует рекомендовать употребление в пищу сырых овощей, цитрусовых, растительных масел, богатых витамином Е.

Сама по себе ХИБС не является основанием для назначения антиангинальных средств. Все определяется функциональным классом заболевания, наличием осложнений, сопутствующих синдромов и болезней.

Основные показания к применению коронароактивных препаратов — обострение течения ИБС, приступы стенокардии, а также немой ишемии миокарда (определяемой при велоэргометрии или при суточном мониторировании ЭКГ). При отсутствии приступов стенокардии назначение коронароактивных препаратов не оправдано (допускается их прием перед проведением интенсивных ФТ). Как правило, больным II функционального класса (ФК) медикаментозные средства назначают курсами в период ухудшения состояния, проявляющегося обострением и прогрессированием ИБС, до исчезновения или значительного уменьшения болевых приступов. Пациенты с III—IV ФК, перенесшие ИМ, вынуждены практически постоянно принимать коронароактивные препараты.

При лечении больных ХИБС не подлежат использованию фоликор, коронтин, лидофлазин, интенкордин, интенсаин, но-шпа, папаверин в связи с их низкой эффективностью. Применение ряда препаратов (эуфиллин и аналоги) также должно быть ограничено в связи с тем, что они повышают потребность миокарда в кислороде, стимулируют возбудимость миокарда, способствуют появлению аритмии или же усугубляют ее. Эуфиллин можно с осторожностью назначать в случаях сочетания ИБС с бронхиальной астмой, а также для купирования ее приступов, сопровождающихся бронхоспазмом.

Препарат, ослабляющий адренергическое воздействие на сердце — кордарон (амиодарон), близок к бета-блокаторам, однако в отличие от них улучшает коронарный кровоток в результате снижения сопротивления венечных артерий. Препарат способен значительно повышать переносимость физических нагрузок.

К аритмиям, показанным для лечения амиодароном, относятся суправентрикулярная тахикардия, особенно связанная с синдромом Вольфа— Паркинсона—Уайта; синусовая тахикардия; предсердная и желудочковая экстра систолия; трепетание предсердий. Амиодарон назначается также для профилактики повторных фибрилляций желудочков у больных, успешно реанимированных, после внезапной смерти.

Побочные явления при применении амиодарона (кордарона) встречаются часто, и они достаточно разнообразны: поражение желудочно-кишечного тракта и печени (тошнота, рвота, поносы, запоры, гипертрансаминаземия), фотосенсибилизация и изменения кожи (серо-фиолетовая или багрово-синяя пигментация открытых частей тела), дисфункция щитовидной железы, поражения центральной и периферической нервной системы (нарушения сна, парестезии, мышечная слабость, депрессия); при длительном применении может развиться "амиодароновое легкое" (диффузные интерстициальные инфильтраты, альвеолит, реже — плеврит).

Амиодарон выпускается в таблетках по 200 мг и в ампулах по 150 мг. Его используют в основном для лечения стенокардии с аритмиями. Назначают по 200 мг 3 раза в день (после еды) в течение 1—2 недель (период насыщения). При тяжелой стенокардии и аритмии дозу можно повысить до 1200 мг/сут. При появлении признаков передозировки, на что указывает развитие брадикардии до 40 уд/мин, дозу необходимо уменьшить. Через 2 недели от начала лечения переходят на поддерживающую дозу 200—400 мг/сут с двухдневным перерывом в неделю. Нецелесообразно сочетать амиодарон с дигоксином и бета-адреноблокаторами, но совместный прием с нитратами обычно дает хороший результат.

Дифференцированное назначение медикаментозной терапии при ХИБС может осуществляться как с учетом ФК стабильной стенокардии, так и в зависимости от результатов и характера изменения физиологических параметров при выполнении пробы с психоэмоциональным напряжением, а также велоэргометрии. Кроме того, следует учитывать клинико-функциональное состояние больных.

Дифференцированное применение лекарственных препаратов у больных стабильной стенокардией в зависимости от ФК- Больные І ФК на диспансерно-поликлиническом этапе реабилитации нуждаются в соблюдении основ вторичной профилактики и поддержании физической работоспособности. С этой целью им следует рекомендовать длительный прием дезагрегантов, выполнение утренней гигиенической гимнастики и проведение ФТ (последние могут осуществляться по индивидуальной программе в домашних условиях). Кроме того, этим пациентам необходимо соблюдать меры предосторожности в отношении сопутствующих факторов риска.

Для больных ІІ ФК на фоне приема дезагрегантов показано курсовое лечение коронароактивными средствами. Длительность курса определяется клиническим эффектом (до исчезновения или значительного уменьшения количества приступов стенокардии). Оправдано назначение пролонгированных нитратов (например, сустак в дозе 6,4 мг 2 раза в сутки) и бета-блокаторов (анаприлин, обзидан по 20 мг 3—4 раза в сутки). Прием бета-блокаторов предпочтительнее для лиц с сопутствующей артериальной гипертензией, экстрасистолией и для проходящих курс ФТ с использованием дозированной ходьбы и тренажерных устройств. Кроме того, как этой категории лиц, так и больным других ФК при необходимости могут назначаться седативные и психотропные препараты.

Больные III ФК, перенесшие ИМ, получают те же коронароактивные средства, только в больших дозировках (например, сустак-форте 6,4 мг 3—4 раза в сутки, анаприлин 40—60 мг 3—4 раза в сутки). Для них весьма эффективны также антагонисты кальция (для группы верапамила — по 80 мг 3—4 раза в сутки, нифедипина — по 20—30 мг 3—4 раза в сутки). Оправдано комбинированное назначение лекарственных средств (дезагреганты, нитраты, бета-блокаторы; дезагреганты, нитраты, антагонисты кальция; дезагреганты, нитраты, кордарон; дезагреганты, нитраты, бета-блокаторы и антагонисты кальция; дезагреганты, нитраты, антагонисты кальция, кордарон и др.). Курс лечения для больных III ФК — от 4 до 8 мес и более. При комбинированной дифференцированной терапии с использованием ФТ и других немедикаментозных лечебных факторов курс медикаментозного лечения сокращается, снижаются также дозы фармакологических средств.

При IV ФК назначается комбинированное лечение из двух, а чаще из трех антиангинальных препаратов, при этом их дозы и кратность приема в течение суток возрастают. Так, например, препараты группы нитроглицерина назначают не ранее, чем через 3 ч. Оправдано применение его дермальных (нитроглицерин-пластырь по 50 мг) и буккальных (тринитролонг по 3 мг) форм. Дозы бета-блокаторов могут превышать 240 мг/сут, верапамила — 360, нифедипина — 160, кордарона — 800 мг/сут.

Так как больные стабильной стенокардией III или IV ФК имеют признаки сердечной недостаточности или снижения сократительной функции миокарда, назначение антагонистов кальция, особенно из группы нифедипина, следует осуществлять с осторожностью.

Поскольку больные IV ФК вынуждены постоянно и в больших дозах принимать различные препараты группы нитроглицерина, следует помнить о возможном развитии толерантности. Для предупреждения ее развития оправданы перерывы в приеме нитратов в течение суток на 6—12 ч; замена пероралъной формы приема на буккальную; комбинированные формы приема нитратов и молсидомина, нитратов и ингибиторов АТФ (донаторы SH-групп). Последнюю комбинацию целесообразно назначать больным IV ФК с наличием признаков недостаточности кровообращения.

Дифференцированное применение лекарственной терапии в зависимости от результатов и характера изменения физиологических параметров в условиях выполнения информационной пробы и велоэргометрии. Дифференцированный подбор медикаментозной терапии оправдан у больных ХИБС, физическая реабилитация которых осуществляется с использованием динамических ФТ.

В основе рекомендуемого к применению дифференцированного подбора медикаментозного лечения лежит учет информационных нагрузок у больных ХИБС и индивидуальных патогенетических гемодинамических механизмов развития психогенной ишемии миокарда, в том числе наклонности коронарных артерий к развитию вазо-спастических реакций в условиях психоэмоциональной нагрузки.

Суть дифференцированного медикаментозного подбора.

1.            С учетом доказанного ранее факта, что ФТ у больных ХИБС способствуют развитию наклонности коронарных и церебральных артерий к ангиоспастическим реакциям, рекомендуется сочетать ФТ с назначением препаратов, предотвращающих возникновение ангиоспазмов.

Таким образом, у всех больных ХИБС, подлежащих лечению с применением курса ФТ на велоэргометре, должна проводиться фоновая терапия ингибиторами вазоконстрикции из группы антагонистов кальция (верапамил, нифедипин, дилтиазем) или ингибиторов АПФ.

2.            Больным без приступов стенокардии с выявленной наклонностью коронарных артерий к спазму противопоказано назначение бета-блокаторов.

Это принципиальное положение основано на том, что в многочисленных экспериментальных работах, подтвержденных клиническими исследованиями лаборатории реабилитации БелНИИ кардиологии, доказано, что применение бета-блокаторов способствует усилению наклонности коронарных артерий к развитию вазоспастических реакций (как принято считать, за счет повышения активности альфа-адренорецепторов сосудов разного калибра и локализации). Особенно отчетливо негативное действие бета-блокаторов проявляется при проведении курса интенсивных динамических ФТ, так как у ряда больных они способствуют увеличению количества альфа-адренорецепторов сосудистых стенок, повышению их чувствительности к адренергической стимуляции, имеющей место при физических и эмоциональных нагрузках, а также снижению плотности содержания бета-адренорецепторов в стенках сосудов и кардиомиоцитах.

При отсутствии психогенного коронарного вазоспазма в условиях нагрузочного информационного теста назначаются бета-блокаторы.

3.   У всех больных с ангинальным синдромом предусмотрено также назначение нитратов пролонгированного действия в малых и средних дозах.

4.   Если у больных без приступов стенокардии при исходном тестировании не выявляются признаки ишемии при велоэргометрической (ВЭП) и информационной пробе (ИП), им назначается только курс ФТ в сочетании с приемом препарата дигидропиридиновой группы (нифедипин, коринфар, фенигидин) или ингибиторов АПФ.

Если лечебное учреждение не имеет возможности провести ИП, наклонность коронарных артерий к вазоспазму следует выявлять косвенно — по клинической картине заболевания. Наличие приступов стенокардии Принцметала, вариантной или спонтанной стенокардии свидетельствует об ангиоспастическом механизме ишемии миокарда. При проведении суточного мониторирования ЭКГ появление эпизодов ишемии миокарда в ночное время также косвенно указывает на вероятность наличия наклонности коронарных артерий к вазоспазму.

Дифференцированная лекарственная терапия в зависимости от клинико-функционального состояния больных ХИБС. При ХИБС с постинфарктным кардиосклерозом (с патологическими зубцами Q при отсутствии стенокардии) без признаков недостаточности кровообращения или значительного снижения сократительной функции левого желудочка (фракция выброса >40%) целесообразно назначать дезагреганты, бета-блокаторы.

При постинфарктном кардиосклерозе (с патологическими зубцами Q) со стенокардией (умеренная частота приступов — 2—5 раз в сутки) рекомендуются дезагреганты, бета-блокаторы, нитраты. При наличии стенокардии покоя дополнительно можно применять антагонисты кальция.

При постинфарктном кардиосклерозе (с патологическими зубцами Q) с признаками недостаточности кровообращения или со сниженной сократительной функцией миокарда (фракция выброса <40%) и при отсутствии стенокардии антагонисты кальция назначать не следует. Предпочтителен прием дезагрегантов, нитратов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (если по данным рентгенографии грудной клетки или эхокардиографии камеры сердца расширены, то показано применение сердечных гликозидов; наиболее оправдано их назначение при наличии осложнений по типу тахисистолической формы мерцательной аритмии).

То же + стенокардия умеренной частоты — к проводимому лечению следует добавить бета-блокаторы.

При постинфарктном кардиосклерозе (без патологических зубцов Q), протекающем без недостаточности кровообращения или выраженного снижения сократительной функции левого желудочка (фракция выброса > 40%), рекомендуется назначать дезагреганты, антагонисты кальция или бета-блокаторы.

То же + стенокардия умеренной частоты — дезагреганты, антагонисты кальция и/или бета-блокаторы, нитраты (при наличии стенокардии покоя не следует назначать бета- блокаторы).

При постинфарктном кардиосклерозе (без патологических зубцов Q) с признаками недостаточности кровообращения или выраженным снижением сократимости левого желудочка (фракция выброса < 40%) следует назначать дезагреганты, нитраты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

То же + стенокардия умеренной частоты — к назначенному выше лечению необходимо добавить бета-блокаторы (при наличии стенокардии покоя прием бета-блокаторов не оправдан).

Использование принципов дифференцированного назначения медикаментозной терапии обеспечивает существенное повышение эффективности восстановительного лечения у больных хронической ишемической болезнью сердца.

Литература 

1. Альхимович В. М., Суджаева С Г., Губич Т. С. и др. Медицинский, физический и психофизиологический аспекты реабилитации больных инфарктом миокарда на стационарном этапе восстановительного лечения: Метод, рекоменд. — Мн., 1996.

2.  Альхимович В. М., Суджаева С. Г., Губич Т. С. Общие подходы к восстановительному лечению и типовые индивидуальные программы реабилитации больных хронической ишемической болезнью сердца: Пособие для врачей. — Мн., 1996.

3.  Болл С. Дж., Кемпбелл Р. В. Ф., Френсис Г. С. Международное руководство по сердечной недостаточности / Пер. с англ. — М., 1995.

4.  Волков В. С., Поздняков Ю. М. Лечение и реабилитация больных стенокардией в амбулаторных условиях. — М., 1995.

5.  Мареев В. Ю. // Кардиология. — 1995. - № 12. - С. 4-12.

6.  Мрочек А. Г., Сытый В. И. Лечение нарушений ритма сердца и проводимости: Учеб. пособие для врачей. — Мн., 1989.

7.  Николаева Л. Ф., Аронов Д. М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. — М., 1988.

8.  Суджаева С. Г. // Инструментальные методы исследования в кардиологии: Руководство. — Мн., 1994. — С. 246 — 257. 

Медицинские новости. – 1996. – №12. – С.20-26.