Одними из основных причин слабовидения и слепоты являются дистрофические заболевания сетчатки, возникающие вследствие наследственного нару­шения обмена веществ, воспалительных заболеваний и травм глаза. Наиболее перспективным направлением восстановления зрительных функций считается транс­плантация клеток и тканей с заместительной целью [4, 48].

Проведенные исследования по возможности транс­плантации тканей в глазное яблоко показали, что оно обладает способностью изолировать трансплантирован­ные ткани от иммунологического надзора и тем самым способствует приживлению донорских тканей в условиях гомо- и гетеротрансплантации. При этом в передней камере глаза наблюдается развитие и дифференцировка трансплантированных клеток [26—29].

Применение трансплантации клеток сетчатки с лечеб­ной целью основано на том, что они могут оказывать трофическое воздействие на клетки сетчатки реципиента и восстанавливать их численность [19].

С целью восстановления популяции клеток сетчатки, погибших в результате моделирования патологического процесса (дистрофии сетчатки), R. Royo и I. Blai в 1959 г. произвели трансплантацию сетчатки взрослого животно­го-донора в субретинальное пространство животного-реципиента. Из-за невысокого уровня микрохирургичес­кой техники попытка не удалась. Успешную транспланта­цию в тех же условиях осуществили в 1986 г. I. BlaiиI.Turner. Они добились приживления трансплантата в субретинальном пространстве.

Трансплантация нервных тканей и эмбриональной сетчатки в настоящее время вышла за рамки эксперимен­тальных исследований. Так, в Национальном медицин­ском университете (Киев) на кафедре офтальмологии достигнуты хорошие результаты при трансплантации кле­ток эмбриональной коры в ретробульбарную клетчатку у больных с дистрофическими заболеваниями глаз [1]. Проведены первые операции по трансплантации эмбри­ональной сетчатки в субретинальное пространство боль­ным со старческой макулярной дегенерацией сетчатки (Швеция, США). По предварительным данным, наблю­даются хорошие результаты при трансплантации в ранние сроки заболевания [44].

Эмбриональные ткани в глазу развиваются в соответ­ствии с их возрастом, проявляя тенденцию к органотипической морфологической и функциональной дифференцировке. При этом они оказывают трофическое влияние на окружающие ткани реципиента [19,41]. Риск отторже­ния минимален благодаря наличию гематоофтальмического барьера, отсутствию лимфатических протоков [27, 28], наличию низкого уровня экспрессии антигенов клас­са гистосовместимости и высокой выживаемости за счет выраженных в ней процессов анаэробного гликолиза с индукцией капилляров с типичными барьерными функ­циями, которые формируются в течение 48 ч после транс­плантации [18, 28, 35, 37, 38]. Экранирующая способность глаза помогает приживлению трансплантата в условиях как гетерологической, так и гомологической трансплан­тации [27, 34].

Большое значение для успеха трансплантации имеет возраст трансплантируемых тканей. Он определен экспе­риментальным путем и составляет для человека 6—11 недель (допустимый срок — до 18 недель эмбрионального развития) [8, 20]. Наилучшие результаты по приживле­нию отмечаются при использовании свежей суспензии донорских клеток, несколько худшие — после криоконсервации [7].

Немалую роль играет подбор донора. Доказана воз­можность инфицирования сетчатки ВИЧ и ЦМВ в эмбри­ональном периоде [17, 22, 23], что диктует необходимость проверки донора на зараженность инфекционными забо­леваниями, а также на наследственные заболевания зри­тельного анализатора и нервной системы, обмена ве­ществ, которые могут нарушить процессы дифференцировки и развития трансплантата или его функциональное становление.

Подбор донора и реципиента по системе гистосовмес­тимости, вероятно, невозможен, так как у эмбриона еще отсутствуют специфические маркеры данной системы.

В настоящее время по поводу клеточного состава трансплантируемых тканей сформировалось два мнения. Одни исследователи считают, что следует проводить транс­плантацию изолированных клеточных культур (пигмент­ного эпителия, фоторецепторов) с целью минимализации сенсибилизирующей способности трансплантата [33, 42, 43]. Другие предлагают трансплантацию клеточного ком­плекса, что позволяет повысить приживляемость и дифференцировку клеток трансплантата [47]. По нашему мнению [2, 3], наиболее рационально использовать эмб­риональные клетки в максимально ранние сроки разви­тия, так как на ранних стадиях трансплантируются нейробластные клетки, которые в дальнейшем самодиффе­ренцируются во все структурные клеточные элементы сетчатки, обладая при этом минимальной сенсибилизи­рующей возможностью. Использование монокультур не понижает сенсибилизирующую способность трансплан­тата, а, наоборот, повышает ее, так как клетки уже достаточно дифференцированы и несут на своей мембра­не намного больше специфических и генетических детер­минант.

Для приживления трансплантата немаловажное зна­чение имеет максимальное сохранение целостности ана­томических структур глаза реципиента после трансплан­тации, что должно определять методику проведения опе­рации. Изучено два доступа к субретинальному простран­ству — трансвитреалъный и транссклеральный. При заднем транссклеральном доступе происходит разрушение сосу­дов хориоидеи и мембраны Бруха, что ведет к нарушению гематоофтальмического барьера и ранней сенсибилиза­ции организма реципиента, а также затрудняет введение трансплантата вслепую. При трансвитреальном доступе не повреждается анатомия структурных элементов гема­тоофтальмического барьера, под контролем зрения хоро­шо визуализируется место для трансплантации и дозиру­ется введение трансплантационного материала. Частота осложнений (кровоизлияния, отслойка сетчатки, помут­нение стекловидного тела) снижается при использовании витреоретинальной техники и эндолазера [3, 31, 34].

Перед трансплантацией донорские клетки метили флюоресцентным и радиоактивными индикаторами, изу­чались их генетические маркеры [14, 24]. Выявлено, что после трансплантации в субретинальное пространство эмбриональные клетки сетчатки донора продолжают де­литься и дифференцируются в соответствии с их морфо­логическими и гистохимическими свойствами и возрас­том. При этом образуются специфические "розеткообразующие" комплексы, внутри которых располагаются фо­торецепторы, а снаружи — биполярные, мюллеровские и амакриновые клетки [6, 11, 21, 30, 32, 39, 47].

Фоторецепторные клетки начинают раннюю дифференцировку в условиях трансплантации и заканчивают ее к 20-й неделе развития. Позже начинают дифференцировку все остальные клетки, но окончательное морфоло­гическое и гистохимическое созревание происходит у всех видов клеток одновременно [8, 30, 40,47]. Не наблю­дается морфологическая дифференцировка ганглиозных клеток, но обнаружены их специфические маркеры [20].

При трансплантации клеток пигментного эпителия отмечается формирование линейной структуры, установ­ление связей пигментного эпителия донора с фоторецеп­торами реципиента и фагоцитоз из наружных сегментов [12,42].

На основании электронномикроскопических данных установлено, что между фоторецепторами и биполярами "розеткообразующего" комплекса формируются типич­ные для сетчатки синаптические связи [20, 47], а от внутреннего плексиформного слоя комплекса идут аксо­ны к наружному плексиформному слою сетчатки реципи­ента с образованием типичных функционирующих си­напсов [30]. Биполярные клетки "розеткообразующего" комплекса также могут образовывать синаптические свя­зи с ганглиозными клетками сетчатки реципиента [46].

После трансплантации эмбриональной сетчатки у сле­пых крыс с врожденной дистрофией сетчатки через 2—3 мес появляется реакция зрачка на свет [13, 15], формиру­ется условный световой запрещающий рефлекс на звуко­вой раздражитель [16, 17]. При гистохимическом изуче­нии регистрируются специфические маркеры функцио­нирования трансплантированных клеток [13, 15, 36].

В 1995 г. нами проведена серия исследований транс­плантации эмбриональной сетчатки в субретинальное пространство у кролика. Мы изучали трофическое воз­действие клеток эмбриональной сетчатки на сетчатку реципиента при помощи морфокариометрического мето­да, влияние на сетчатку реципиента дополнительного облучения низкоэнергетическим гелий-неоновым лазе­ром. Выявлено, что в сетчатке реципиента трофические изменения неоднотипны. В слое фоторецепторных и биполярных клеток отмечается усиление синтетической активности ДНК и ее блокирование в слое ганглиозных клеток. При дополнительном облучении сетчатки реци­пиента имеет место более выраженная стимуляция синте­тической активности ДНК в слое фоторецепторных кле­ток, блокирование этих процессов в слое биполярных клеток и "защита" клеток ганглиозного слоя от блокиро­вания в них синтетических процессов, наблюдаемых нами при трансплантации. Мы предполагаем наличие в сетчат­ке реципиента тканевых гормонов, источником которых могут быть клетки биполярного слоя сетчатки.

Как и каждый лечебный метод, трансплантация имеет свои побочные эффекты и осложнения. Наиболее гроз­ным из них является отторжение трансплантата. Вероят­ность отторжения максимальна при использовании тка­ней в условиях гетерологической трансплантации и от взрослых доноров. В этих случаях возможна утечка анти­генов трансплантированных тканей через гематоофтальмический барьер, сенсибилизация макрофагов и лимфо­цитов реципиента, морфологически проявляющаяся ин­фильтрацией трансплантата и сетчатки реципиента мак­рофагами и лимфоцитами с последующим формировани­ем очага воспаления и развитием дегенеративных измене­ний в сетчатке реципиента. Впоследствии в месте транс­плантации отмечается глиальная пролиферация [6, 8, 9].

При использовании клеток эмбриональной сетчатки в условиях гетерологической трансплантации имеет место поздняя сенсибилизация с отторжением в сроки от 1 до 3 мес после трансплантации, а также формирование аутоантител против сетчатки реципиента с ее повреждением. При применении для гомологической трансплантации сетчатки взрослого реципиента отмечается сенсибилиза­ция реципиента с признаками отторжения в период от 3 до 6 мес после трансплантации и более выраженное аутологическое повреждение сетчатки реципиента [10,25, 26]. Сроки отторжения трансплантата зависят от возраста трансплантируемых клеток, но его можно предотвратить с помощью циклоспорина А или иммунодефицитных животных [5, 6].

Исследования по приживаемости трансплантируемых клеток в различных структурах глаза показали, что макси­мальная частота отторжений (100%) характерна для транс­плантации под конъюнктиву: в течение 7—10 сут наблю­дается воспаление в месте трансплантации с резко выра­женной макрофагальной и лимфатической инфильтра­цией трансплантированной ткани. Через месяц в месте трансплантации отсутствуют трансплантированные тка­ни [25]. При трансплантации в хориоидею и при повреж­дении мембраны Бруха приживление наблюдается в 83% случаев, при этом трансплантируемая ткань формирует собственный барьер, полностью закрывающийся к 40-м суткам после трансплантации, без выраженных воспали­тельных явлений [11]. При трансплантации в стекловид­ное тело, эпи- и субретинальное пространство приживле­ние отмечается в 90—100% случаев без признаков оттор­жения [8, 11, 29].

Решающее значение в формировании гематоофтальмического барьера играют мюллеровские клетки, стиму­лирующие развитие барьерного эндотелия сосудов [45].

Возможное осложнение трансплантации — отдален­ное отторжение трансплантата, а также аутоиммунное повреждение сетчатки. Это требует иммунологического мониторинга реципиента на протяжении длительного периода после трансплантации. При развитии иммуноло­гических осложнений необходимо применение иммунодепрессантной терапии или уничтожение трансплантата путем лазерокоагуляции. По нашему мнению, для пред­отвращения ранней сенсибилизации до образования транс­плантатом собственного барьера целесообразно назначе­ние короткого курса кортикостероидов на фоне антибиотикотерапии.

Не известно ни одного случая развития опухолей из трансплантируемой эмбриональной сетчатки у экспери­ментальных животных, даже на фоне применения иммунодепрессивной терапии [41].