Модель болезни — это обобщенная гипотеза об основных закономерностях патогенеза и патокинеза заболевания. В современной медицине обсуждается несколько моделей болезней [3]. Одна из них — экологическая, вторая — генетическая [2, 23]. Экологическая и генетическая модели болезни характеризуются тем, что они поражают не всех индивидуумов. Определенными профилактическими мерами (улучшение экологии, повышение качества жизни, совершенствование генетической консультации и т.д.) можно существенно умень­шить число лиц, поражаемых этими болезнями [3]. Третья категория заболеваний (третья модель) неизбежно возникает у каждого индивидуума, необратимо прогрессирует, не может быть ни предотвращена, ни излечена. Это аккумуляци­онная, или метаболическая, модель. Данная модель основана на утверждении, что метаболических механизмов болезней не может не быть, ибо нет жизни вне обмена веществ. Физиологические предпосылки и механизмы аккумуляционных болезней существуют независимо от внешних факторов, хотя последние могут ускорить или замедлить развитие этих болезней.

Метаболическая модель наиболее типична для хронических мультифакториальных заболеваний. В настоящее время относительная частота метаболических болезней возрастает, и эта тенденция усиливается по мере увеличения продолжи­тельности жизни, поскольку в механизмах формирования метаболических болез­ней важную роль играют процессы старения.

Принципиален вопрос: есть ли зримая грань между процессом старения и развитием аккумуляционных болезней? Если старение и аккумуляционные болезни суть различные категории, то не исключена посылка, что возможна смерть от старости. Так ли это? Вряд ли, ведь большинство людей преклонного возраста умирают от болезней. По всей вероятности, старение можно отнести к онтогенетическому механизму развития метаболических болезней. В. М.Дильман [3] рассматривает этот механизм как четвертую модель болезней. Очевидно, что если внешние факторы влияют на развитие аккумуляционных заболеваний извне, то онтогенетические механизмы этих болезней могут рассматриваться как внут­ренние, генетически запрограммированные факторы, воздействующие прежде всего на темпы развития аккумуляционных заболеваний.

Областью применения названных моделей развития болезней, или моделей медицины, являются основные направления медицинской науки и практики: происхождение болезней, их патогенез и патокинез, диагностика, лечение и профилактика.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), морфологическую основу которой состав­ляет атеросклероз венечных артерий, является классическим примером хроничес­ких мультифакториальных заболеваний.

Рассмотрим ИБС в свете моделей медицины.

Экологическая модель ИБС включает в себя так называемые контролируемые факторы риска: курение, несбалансированное питание, стресс, гиподинамию и т. д. Большинство этих факторов всегда учитывается в профилактических программах. Генетическая предрасположенность к ИБС соответствует форму­ле генетической модели медицины. Для практического здравоохранения это означает необходимость организации семейной медицины, принципы кото­рой в наибольшей мере позволяют определять генетический риск заболева­ния [17].

Биологическим субстратом развития ИБС на основе механизмов, которые могут относиться к любой из назван­ных моделей, является конституция человека. Она рас­сматривается в современной антропологии в качестве основной биологической характеристики целостного ор­ганизма [1]. Под конституцией понимают совокупность морфологических и функциональных признаков, унасле­дованных или приобретенных, относительно устойчивых во времени, определяющих особенности реактивности организма и профиль индивидуального развития [12]. Выделяют общую конституцию (генотип) и частные кон­ституции (проявления фенотипа) [20]. К частным консти­туциям относятся соматотип, представляющий собой част­ную телесную конституцию, темперамент (частная пси­ходинамическая конституция), группа крови (частная серологическая конституция) [14]. Понятие "частная кон­ституция" включает также особенности гуморальной сис­темы, обменных процессов [7]. Общая конституция явля­ется результирующей частных типов конституции [8]. Конституционально значимые признаки могут рассмат­риваться как генетические маркеры, а фенотип конститу­ции — как внешнее проявление наследственной инфор­мации в виде совокупности маркеров различного уровня значимости [13].

Поскольку каждому типу конституции присущи ха­рактерные особенности, включающие как морфометрические показатели, так и деятельность нервной и эндо­кринной систем, метаболизм, структуру и функции внут­ренних органов, постольку таксономичность связи кон­ституции и ИБС проявляется рядом конституционально зависимых признаков, которые нередко рассматриваются как факторы риска заболевания. Например, высокий уровень общего холестерина (ОХС) предполагает, что лица, для которых он характерен, более подвержены ИБС. Действительно, лица эндоморфного телосложения, отли­чающиеся более высоким содержанием ОХС в плазме крови, чаще заболевают ИБС [6, 11, 20]. Однако хорошо известно, что ИБС болеют лица любой конституции, которая определяет лишь степень риска заболевания [5, 19, 21].

Так как атерогенез тесно связан с процессами старе­ния организма [9, 18, 22], а возраст относится к факторам риска ИБС [3,16], понятно, что с возрастом степень риска ИБС увеличивается независимо от особенностей консти­туции. В то же время имеются данные, что темп старения, определяющий биологический возраст индивидуума, со­пряжен с типом конституции [2, 15]. У эндоморфов процессы роста и старения ускорены, у эктоморфов — замедлены [13].

По мнению В. М. Дильмана, старение — это прежде всего аккумуляционная болезнь гомеостаза [3]. Следова­тельно, онтогенетические и метаболические механизмы развития ИБС могут проявляться в виде так называемых эпифеноменов старения. Так как современная наука еще не умеет определять истинные проявления старения [3], с позиций задач профилактической медицины условному разграничению процессов старения и развития ИБС мог­ло бы помочь знание возрастных типологических норм. Вне всякого сомнения, идеальной нормой являются показа­тели, свойственные индивидууму в 20—25 лет. Именно в этот период заканчивается созревание организма и начи­нается его инволюция. Доминирующая в настоящее вре­мя классическая концепция нормы рассматривает лишь популяционную норму, хотя понятно, что норма для конкретного индивидуума может быть оценена только по отношению к его генотипу [17]. Результаты наших иссле­дований дают основание утверждать, что возрастная нор­ма является соподчиненной по отношению к индивиду­ально-типологической. Другими словами, индивидуаль­но-типологическая изменчивость биохимических и фи­зиологических параметров превалирует над возрастной. Учитывая то, что соматотип, являясь частной конститу­цией, дает наилучшее представление об общей конститу­ции, а также то, что рассеивание физиологических и биохимических показателей, согласно нашим данным, колеблется от 19 до 95%, в то время как антропометричес­ких — от 3 до 44%, задачам практической медицины могли бы адекватно соответствовать нормы, установленные для основных соматотипов и свойственные возрасту 20—25 лет. Таким образом, определение конституциональных норм — это не что иное, как клиническое решение проблемы генетической концепции нормы.

Следует отметить, что проблема конституциональной нормы поднималась еще в 30-е годы. В частности, по поводу ХС М. В. Черноруцкий писал, что "конституцио­нальные колебания холестеринемии не зависят ни от возраста, ни от пола, ни от характера заболевания, ни от степени его выраженности... Колебания холестеринемии при круглой язве желудка и 12-перстной кишки и арте­риосклерозе у гиперстеников равны 175—177 мг%, у среднего типа — 148—150 мг%, у астеников среднее содержание равно 128 мг%. Из этих цифр явствует, что два столь различных заболевания, как артериосклероз и яз­венная болезнь, не оказывают никакого влияния на кон­ституциональные колебания холестеринемии" [20].

Решение проблемы индивидуально-типологических норм предполагает изменение клинического подхода к интерпретации нормы и патологии. Так, придется по-иному оценивать такие привычные "предикторы" ИБС, как гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия. Нами доказано, что лишь больные ИБС астенического телосло­жения отличаются контрарностью индивидуально-типоло­гических липидно-гормональных характеристик по отно­шению к здоровым лицам данного соматотипа. Больным ИБС мускульного и в меньшей степени дигестивного сома­тотипов присущи типичные конституционально-типологи­ческие характеристики липидного и гормонального спект­ров плазмы крови.

Выполненный нами анализ патоконституциональных взаимоотношений у здоровых мужчин и больных ИБС показал, что в норме крайние значения ОХС и соотношение ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) к ОХС расположены на оси эндоморфии: ОХС минимален, отношение ХС ЛПВП/ОХС максимально у здоровых лиц астенического телосложения; противопо­ложные значения выявлены у лиц дигестивного сомато­типа. В частности, зависимость между степенью эндомор­фии и содержанием ОХС у здоровых мужчин можно представить в виде уравнения: у=а+bх, где у — значение ОХС, х— показатель эндоморфии, а иb—эмпирически устанавливаемые коэффициенты. На основании этой за­висимости нами введен конституционально-холестери­новый индекс, который определяется как отношение ОХС плазмы крови индивидуума к ОХС расчетному, т. е. полученному путем подстановки соответствующего зна­чения эндоморфии в уравнение регрессии [4]. В свою очередь, значения уровней триглицеридов как у больных ИБС, так и у здоровых концентрируются на оси мезоморфии, возрастая от астеников к мезоморфам.

Таким образом, приведенные примеры патоконституциональных взаимоотношений свидетельствуют о не­обходимости совершенно иных подходов к клинической оценке биохимических показателей и поясняют, почему, например, повышение концентрации ОХС по сравнению с популяционной нормой некоторые авторы рассматри­вают как маркер ИБС лишь у мужчин астенического телосложения [10].

Понятно, что реализация конституционально-типо­логического подхода к оценке лабораторных показателей в клинической практике предполагает установление фе­нотипов ИБС и их биохимических маркеров. Для реше­ния этой задачи необходима концепция конституциональ­ных моделей ИБС, которая должна основываться на осо­бенностях метаболизма, онтогенеза и нормы реакции инди­видуума на факторы внешней среды. Очевидно, что каждая конституциональная модель ИБС интегрирует в себе генетический, онтогенетический, аккумуляционный и экологический механизмы развития заболевания.

На наш взгляд, концепция конституциональных мо­делей ИБС может быть положена в основу нового направ­ления — конституциональной кардиологии.

Со списком литературы можно ознакомиться в бумажной версии журнала

Медицинские новости. – 1996. – №10. – С. 25-27.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.