Проблема рассеянного склероза (PC) весьма актуальна, но недостаточно изучена в медицине. В обширной литературе, посвященной этой патологии, пока нет единого взгляда на этиологию, патогенез, классифи­кацию, лечение и реабилитацию заболевания. Далеко не полностью разрешены вопросы патогенетического и вос­становительного лечения больных PC, о чем свидетельст­вует описание в специальной литературе новых методов [15, 19, 23, 42].

PC изучают преимущественно невропатологи. Однако сегодня проблема выходит за рамки невропатологии, поэтому к ней обраща­ются иммунологи, пси­хологи, реабилитологи, физиотерапевты и дру­гие специалисты.

PC — тяжелое хрони­ческое прогрессирующее заболевание, приводя­щее к длительной потере трудоспособности и час­то заканчивающееся ин­валидностью. Однако 30% больных сохраняют трудоспособность и спустя 20 лет.

Анализ 263 случаев PC показал, что женщи­ны болеют чаще, чем мужчины (66,2 и 33,8% соответственно). Сред­ний возраст больных PC - 37,6+0,5 года.

Длительность заболевания у обследуемой группы со­ставила в среднем 6,8±0,3 года. 7,77% пациентов имели I группу инвалидности, 27,46% — II, 10,88% — III группу. 47,15% больных PC работали, из них 3,63% составляли учащиеся и студенты, 3,11% — домохозяйки.

Важность изучения этого заболевания следует связать с особенностями географического распространения PC. Многочисленные литературные данные подтверждают неравномерность распределения заболевания по земному шару. Высокий и средний уровень заболеваемости PC в Европе и других странах, где живут европейцы, подтверж­дает мнение о первичном возникновении PC на европей­ском континенте [37].

Отмечается относительно высокая заболеваемость PC в Беларуси, Литве, Латвии и Эстонии. Интенсивный показатель в этих странах колеблется от 25 до 42 на 100 000 населения. Наибольшее число случаев заболевания PC наблюдается у жителей регионов с более влажным клима­том и у проживающих в сельской местности.

Среди органических заболеваний нервной системы PC составляет от 4,7 до 10,5% [3, 13, 16] и имеет тенден­цию к росту как в Беларуси, так и во всем мире. По данным клинико-диагностической лаборатории PC Грод­ненского медицинского института, в последние годы заболеваемость PC увеличилась более чем в 2 раза.

За год в мире публикуется в среднем около 800 науч­ных работ по проблеме PC. Исследования ведутся в основном в направлении изучения этиопатогенеза, многообразия кли­нических проявлений и лечения этого заболева­ния [9, 23, 26, 33, 40].

Неравномерность географического рас­пространения PC по земному шару, "гнездность" заболевания представляет экзогенный геомедицинский фактор в возникновении PC.

Заслуживает внима­ния инфекционный фак­тор. Установлено, что у больных PC чаще встре­чались детские инфек­ционные заболевания, в основном вызываемые вирусом из группы "медленных" [12]. Природа вируса до настоящего времени не установлена, однако в поле зре­ния ученых вирусы кори, простого герпеса, инфекцион­ного паротита, респираторные и аденовирусы, поскольку у больных PC в крови и спинномозговой жидкости на­блюдается повышение титра антител к этим вирусам, а некоторые вирусы выделяются из мозга умерших [26].

В последние годы PC рассматривают как заболевание, в этиологии которого имеет значение синергическое влия­ние ряда персистирующих в организме вирусов при ведущей роли, очевидно, вируса кори с генетически дефектной иммунной системой [25].

Проблема генетической предрасположенности к PC ставит больше вопросов, чем может дать ответов наука. Целостную картину патогенеза невозможно воссоздать без точного знания генов, контролирующих процессы распознавания различных детерминант миелина, взаимо­действие клеточных субпопуляций, проникновение эффекторных клеток через гематоэнцефалический барьер, что в конечном счете ведет к срыву нейроаутотолерантности [28].

В последние годы в связи с открытием системы ткане­вых антигенов HLA, или антигенов совместимости, уста­новлено, что PC часто ассоциируется с антигенами Н LA-АЗ, HLA-B7, HLA-DW2, HLA-DR2 [25], причем гены предрасположенности к PC могут находиться в области комплекса генов β-цепей и Т-клеток [9, 12]. Результаты изучения распределения антигенов гистосовместимости у больных PC и их здоровых родственников разноречивы. Выявлен ряд общих черт в картине распределения анти­генов и фенотипов HLA, что свидетельствует о сущест­венной роли внешних факторов в развитии PC у лиц с генетической предрасположенностью [21].

Изучение частоты заболевания PC у близнецов, суп­ругов, а также у кровных родственников не привело к выяснению сущности заболевания или предрасположен­ности к нему. Не установлена связь между порядком рождения-детей и риском возникновения PC [29]. Нельзя считать фактором риска беременность и роды, однако отмечено увеличение числа обострений у больных PC женщин в послеродовом периоде.

Роль физической и психологической травм в этиологии PC не подтверждена, но и они могут стать пусковым механизмом в возникновении заболевания.

Изучение показателей, характеризующих метаболизм, продемонстрировало связь PC с определенным типом обмена веществ [3,9]. Среди больных PC чаще встречают­ся "медленные ацетиляторы" и "быстрые окислители". Нарушается окисление и связывание триптофана, отме­чается усиление гликолиза, изменение в фосфолипидном спектре крови.

PC относят к иммунологическим заболеваниям [7, 8, 14, 24, 36, 38]. При нем происходят серьезные нарушения в системе Т-клеточного звена иммунитета, характеризующиеся как количественными, так и функциональными изменениями [8, 12, 20], а также изменения в гуморальном звене иммунитета [12, 24, 34, 35].         

R. М. Schmidt et al. [41] относят PC к нейроаллергическим заболеваниям, поскольку специфического микроба при этой болезни не выявлено.

Изучение гормонального статуса у больных PC пока­зало функциональную недостаточность систем гипофиз — кора — надпочечники, тимус — кора —надпочечники, находящую отражение как в дефекте эндокринной регу­ляции иммуногенеза, так и в срыве адаптационных воз­можностей [1, 6].

PC — мультифакторное заболевание, возникновению которого способствуют определенные географические факторы, очаги хронической инфекции, наследственная предрасположенность в виде дефектности иммунной сис­темы и определенного типа метаболизма. Ведущие симп­томы PC — тяжелые двигательные расстройства, вынуж­дающие больного ограничивать физическую, социально-бытовую и профессиональную деятельность. В связи с этим восстановление нарушенных функций с целью пред­упреждения инвалидности и сохранения трудоспособ­ности — важная медицинская и социальная проблема.

По мнению S. Arnade, PC — болезнь, с которой можно жить [30]. Такого же мнения придерживается А. П. Зинченко [10].

Для лечения PC до сих пор не найдено этиотропных и специфических средств. В настоящее время оно строится в основном на принципах медикаментозной терапии [5, 15, 25, 35, 40], причем применяемое медикаментозное патогенетическое и симптоматическое лечение наряду с положительным клиническим эффектом вызывает ос­ложнения, оказывает побочные действия и приводит к грубым изменениям иммунного статуса [2].

Важную роль в лечении больных PC следует отводить физической терапии и реабилитации [10, 32].

В современной отечественной и зарубежной литерату­ре вопросы немедикаментозной терапии и реабилитации освещены недостаточно [27]. На наш взгляд, этот аспект очень важен, так как двигательная дисфункция у больных PC ведет к резкому ограничению физической активности. Гипокинезия, в свою очередь, способствует снижению функционального состояния всех систем организма, яв­ляясь пусковым моментом в развитии таких осложнений, как гипостатическая пневмония, цистит, пиелонефрит, гипотрофия мышц, контрактуры, пролежни и пр.

Патогенетическое и саногенетическое воздействие при PC вызывает целенаправленный физический эффект.

Восстановительное лечение нельзя рассматривать от­дельно, оно не исключает медикаментозное, а дополняет и потенцирует его действие. Реабилитация больных PC должна начинаться с момента постановки диагноза и включать медикаментозные препараты, физические, пси­хологические, социальные и профессиональные средства. Основная цель ее — предупреждение инвалидности.

В отечественной и зарубежной литературе невелик удельный вес научных работ и отсутствуют фундаменталь­ные труды по кинезотерапии и массажу при PC. Однако большинство авторов считают целесообразным примене­ние кинезотерапии в лечении и реабилитации больных PC. По их мнению, физическая терапия при PC носит преимущественно симптоматический характер. Некото­рые авторы утверждают, что тепло (ванны, тепловые процедуры), массаж и физические упражнения, повы­шающие температуру тела, ухудшают состояние больных PC, поэтому их использование нежелательно.

С другой стороны, А. П. Зинченко [10] рекомендует широко использовать в лечении больных ЛФК, массаж, гидротерапию, тепловые процедуры. Автор считает, что мнение многих врачей-невропатологов о неизлечимости PC не совсем правильное, так как современный арсенал средств терапии и профилактики ряда форм заболевания позволяет в некоторых случаях добиться стойкого поло­жительного эффекта.

А. Л. Леонович [14] рекомендует больным PC игровые, эмоционально окрашенные упражнения, ходьбу по до­рожке с размеченными следами, а массаж выполнять с избирательным воздействием на мышцы-сгибатели и раз­гибатели.

По мнению Д. А. Маркова [16], положительный эф­фект достигается гидрокинезотерапией в теплой ванне, причем с целью снижения мышечного тонуса физические упражнения желательно выполнять на выдохе. Целесооб­разно включать упражнения на координацию и коррек­цию порочных положений. Рекомендуется легкий массаж в сочетании с гимнастикой в теплой ванне.

Ю. Мертин [17] в лечении больных PC применил концепцию К. и Б. Бобатов.

По мнению В. Н. Мошкова [18], массаж и лечебная гимнастика наиболее эффективны в ранней стадии болез­ни, когда еще есть надежда на обратное развитие или стабилизацию клинических симптомов. Автор рекомен­дует лечебную гимнастику в теплой воде (ванне, бассей­не).

G. S. Barolinetal. [31] считают, что физическая терапия (кинезотерапия) дает важный психотерапевтический и психогигиенический эффект в реабилитации больных PC. Кроме того, физические упражнения способствуют уменьшению спастики, атаксии, спинальных и тазовых расстройств.

R. W. Bohannon [32] рекомендует кинезотерапию для адаптации больных PC к окружающей среде.

Большое значение при PC, считает К. Novicka-Sieroszewska [39], имеют правильный образ жизни, двига­тельный режим, физические упражнения, дието- и фито­терапия, выработка бытовых навыков и др.

Таким образом, литературные данные не позволяют составить полного представления об использовании средств кинезотерапии в физической реабилитации больных PC. Эти сведения основаны на узком, чаще одностороннем, симптоматическом подходе — применении, как правило, одного или нескольких средств кинезотерапии. Нет це­лостной концепции патогенетического механизма дейст­вия физических упражнений, отсутствуют критерии дози­ровки физической нагрузки для больных PC.

В то же время в литературе описано множество кон­кретных физиотерапевтических методов. Однако и здесь имеются большие потенциальные возможности в плане поиска новых средств, разработки методик, выработки критериев дозировки и т. д.. [5, 32].

Сегодня выделяется новое направление в физической терапии — коррекция иммунитета. В лечение и реабили­тацию PC все шире внедряются методы рефлексотерапии.

В стадии обсуждения и дальнейшей разработки нахо­дится проблема диагностики PC. В основном она направ­лена на раннее выявление субклинических форм болезни и оценку активности патологического процесса. С этой целью в невропатологии исследуют зрительные, слуховые и соматосенсорные вызванные потенциалы, мигательный рефлекс, электроокулографию, электронистагмографию. В последние годы для диагностики PC стали применять КТ и ЯМР-томографию. Они позволяют выявить демиелинизирующие очаги поражения головного мозга и оце­нить степень активности патологического процесса.

Однако в ходе реабилитации больных PC для выбора метода, средства, формы или дозировки важно оценить степень функциональных расстройств, т. е. провести тес­тирование функций. При PC часто наблюдается несоот­ветствие между органическими поражениями и функци­ональными расстройствами, откуда вытекает несоответ­ствие между степенью тяжести и группой инвалидности [11,22].

По некоторым литературным источникам, тестирова­ние функций при PC заключается в основном в оценке возможности больного передвигаться, выполнять про­стые бытовые манипуляции и некоторые функциональ­ные пробы (Ромберга, пальце-носовая, пяточно-коленная). Такая качественная оценка не дает количественной характеристики, а для сравнения результатов лечения и проведения экспертизы трудоспособности это имеет важ­ное значение.

В реабилитационных центрах США, Германии и дру­гих стран пользуются специальной системой тестирова­ния, предусматривающей оценку функций по способнос­ти ходить и обслуживать себя.

В спортивной медицине и кинезотерапии оценка функ­ционального состояния и определение функциональных возможностей здорового и больного человека — одна из важнейших задач. В настоящее время разрабатываются и внедряются новые методы и тесты для оценки функцио­нальных возможностей систем организма.

Применяемые функциональные пробы и тесты при PC в основном направлены на исследование нервной системы и в меньшей степени — других функциональных систем (дыхательной, кровообращения, опорно-двига­тельного аппарата).

В последние годы в кардиологии широкое распростра­нение получил тест толерантности к физической нагруз­ке, необходимый для оценки физической работоспособ­ности больных, выбора тренировочных нагрузок и кон­троля за лечением. У больных PC изучение толерантности к физической нагрузке имеет большое практическое зна­чение для конкретного и индивидуального подбора ее величины, для оценки эффективности лечения и реаби­литаций.

Таким образом, разработка проблемы тестирования функций при PC открывает новый подход к медицинской реабилитации этого тяжелого заболевания нервной сис­темы. Использование немедикаментозной терапии следу­ет расценивать как альтернативный метод восстанови­тельного лечения больных PC.

Медицинские новости. – 1996. – №9. – С. 14-17.