В последние 20 лет в мировой онкологии четко обнаружилась тенденция к комбинированному ле­чению рака прямой кишки, поскольку даже при адекватно выполненной операции после только хи­рургического лечения рецидивы наблюдаются у 20— 30% больных и показатель пятилетней выживае­мости при II—III стадиях составляет 40—60% [12].

Лучевая терапия в большинстве случаев входит в ком­плекс комбинированного лечения. В течение последних 5 лет в Национальную медицинскую библиотеку США поступило около 2300 работ, касающихся диагностики и лечения рака прямой кишки. В данном сообщении мы анализируем только наиболее значимые из них.

Современная техника позволяет обеспечить прецизи­онное трехмерное планирование облучения и проводить курс лучевой терапии с минимальным повреждением здоровых органов [52]. Обычно используется четырех­польное облучение или ротационный метод с включени­ем в зону воздействия всего малого таза, иногда с допол­нительным прицельным облучением.

Работ, посвященных самостоятельному применению лучевой терапии, не много. В основном этот метод ис­пользуется при невозможности выполнения операции. Так, в работе [7] анализируются результаты лучевой тера­пии 229 больных, у которых имелась нерезектабельная опухоль или которые отказались от операции. Использо­вались различные суммарные дозы — от 40 Гр за 10 фракций расщепленным курсом в течение 6 недель до 60 Гр за 30 фракций. Расчетная пятилетняя выживаемость составила 48% для больных, имевших подвижную опу­холь, 27% — при частичной ее фиксации и 4% — при полной фиксаций.

При нерезектабельной опухоли некоторые авторы применяют лучевую терапию в сочетании с локальной гипертермией [41] как радиомодификатором, отмечая повышение результативности лечения.

Есть сообщения об использовании внутриполостной лучевой терапии как самостоятельного лечения при по­верхностных формах рака. Так, в работе [18] внутриполостная лучевая терапия проведена 199 больным, из них 126 лечились по радикальной программе. При среднем сроке динамического наблюдения 16 мес местный реци­див отмечался у 27 пациентов, 14 из них удалось излечить с помощью операции. Авторы подчеркивают, что частич­ное внутриполостное удаление опухоли перед лучевой терапией не увеличивало риск рецидива.

Об успешном применении внутриполостной коротко­фокусной рентгенотерапии как самостоятельного метода при малых опухолях и дополнения к наружному предопе­рационному облучению у 414 и 337 больных соответствен­но сообщается в работе [15]. Отмечено, что внутриполостная рентгенотерапия под контролем ультразвука по­зволила получить местное излечение у 91% больных, сфинктеросохраняющие операции были возможны в 60% случаев.

Наибольшее количество работ посвящено предопера­ционному облучению. Его цель — уменьшение размеров опухоли, девитализация опухолевых клеток в окружаю­щей клетчатке и снижение риска рецидива, разрушение метастазов в регионарных лимфатических узлах. По дан­ным сообщения [46], предоперационное облучение в дозе 42,6 Гр снижало частоту обнаружения регионарных мета­стазов с 64 до 38%, и у многих больных наблюдалось уменьшение размеров опухоли после лечения. Особенно заметным было уменьшение массы фиксированной опу­холи. Так, в работе [51] сообщается о 134 больных с фиксированной опухолью нижнего отдела прямой киш­ки, которым проведена четырехпольная лучевая терапия на область малого таза в дозе 45 Гр за 25 фракций с дополнительным прицельным облучением опухоли в дозе 4,8-9,6 Гр.

При выполнении операции через 4—6 недель в 78% случаев удалось произвести сфинктеросохраняющую опе­рацию, и местный рецидив наблюдался только у 7% больных. Даже после облучения в дозе 30 Гр авторы работы [4] не обнаружили в операционном материале остаточной опухоли у 13—40% больных (в зависимости от стадии опухоли). Но большинство авторов используют в предоперационный период более высокие дозы облуче­ния. Так, в работе [1] 275 пациентам назначали суммар­ные дозы 45 или 55 Гр. После выполнения радикальных операций местный рецидив в течение 5 лет наблюдался у каждого пятого больного из группы с низкой дозой облучения и только у 6% — с высокой дозой, хотя в последней группе были пациенты с малоблагоприятным прогнозом. О применении доз 40 Гр сообщается и в работе [28], анализирующей результаты лечения 220 больных.

Облучение в дозе до 60 Гр с уменьшением размеров поля после 40 Гр позволяет выполнять сфинктеросохра­няющие операции даже при расположении опухоли ниже 3 см от анального края [30, 33, 38, 39, 45] с частотой местного рецидивирования от 5 до 20%. Для улучшения условий заживления анастомоза используется временное наложение сигмостомы [30].

Для ускорения курса лучевой терапии перед радикаль­ной операцией авторы работы [32] использовали облуче­ние в дозе 30 Гр за 10 фракций и не отметили ухудшения условий заживления раны или отдаленных неблагоприят­ных последствий.

В рандомизированном исследовании [16] у 228 паци­ентов перед радикальной операцией проводилось трех­кратное облучение по 5 Гр, и результаты сравнивались с полученными у только оперированных 239 больных. Ус­тановлено, что после такого короткого курса лучевой терапии частота рецидивов составила 17% против 24% в группе с хирургическим лечением (при некотором увели­чении послеоперационной летальности в первой группе). На некоторое увеличение летальности после предопера­ционного облучения и радикальной операции указано и в работе [27], где сообщается о 5 случаях смерти на 66 оперированных.

Для уменьшения риска местного рецидивирования некоторые авторы кроме предоперационного наружного облучения применяют дополнительное интраоперационное. Об этом сообщается в работах [13, 23, 42,48], авторы которых осуществляли интраоперационное облучение как самостоятельный вариант или дополнение к наружному, отметив уменьшение количества послеоперационных ос­ложнений.

В ряде работ сообщается об использовании в предопе­рационный период химиолучевого лечения. Основной объект применения такой комбинации – больные с местнораспространенной фиксированной опухолью [5,8, 36, 47]. Обычно применяется 5-фторурацил в виде дли­тельных инфузии в дозе 200—300 мг на 1 м² [9] или 4-дневное непрерывное введение того же препарата в дозе 1000 мг на 1 м² в сочетании с митомицином С в дозе 10 мг на 1 м² в первый день [44], или без митомицина [21], или два 5-дневных цикла непрерывного введения 5-фторура-цила в дозе 370—425 мг на 1 м² в сочетании с лейковорином [5, 8, 11, 18], или непрерывное длительное введение 5-фторурацила и цисплатины [47], или сочетание свечей с 5-фторурапилом с внутрипрямокишечной гипертер­мией и лучевой терапией [49]. Применение химиотера­пии не сопровождается уменьшением дозы облучения, которая обычно равна 40—50 Гр. Во всех перечисленных работах констатируется сравнительно хорошая переноси­мость химиолучевого лечения и улучшение показателей выживаемости и местного безрецидивного течения.

Лучевая терапия используется рядом авторов после операции как самостоятельный метод или как дополне­ние к предоперационному облучению. В работе [35] у 22 больных с локальным раком прямой кишки выполнено иссечение опухоли и проведена лучевая терапия в средней дозе 46,8 Гр на весь таз и дополнительно на зону опухоли 3,6—10 Гр. Такое лечение позволило сохранить функцию сфинктера у 93% пациентов при показателе местного рецидивирования 18%.

Послеоперационное облучение увеличивает шансы на местное безрецидивное течение при прорастании опухо­ли в глубокие слои стенки кишки[3]. При нерадикальности операции послеоперационное облучение в дозе 40—60 Гр позволяет получить показатель пятилетней выживае­мости 36% при частоте местного рецидивирования 22% [11].

В целях ускорения сроков лечения авторы работы [10] у 20 больных после операции провели облучение фрак­циями по 1,6 Гр 2 раза в день, суммарная доза 48 Гр подводилась за 3 недели. Авторы наблюдали умеренно выраженные токсические явления со стороны кишечни­ка.

Одним из вариантов является сочетание однократного предоперационного облучения в дозе 5 Гр с фракциони­рованным послеоперационным в дозе 45 Гр [6, 24, 26]. Такое сочетание не повышало риск осложнений, но давало хорошие показатели местного безрецидивного те­чения.

В работе [53] сравнивались результаты послеопераци­онного облучения локальными полями только на зону опухоли фракциями 2—2,5 Гр до дозы 50—55 Гр с данны­ми литературы о результатах после облучения всего мало­го таза. Ухудшения результатов после локального облуче­ния не обнаружено.

Результаты послеоперационного облучения при нера­дикальных операциях зависят от величины дозы и улуч­шаются при подведении к зоне бывшей опухоли дозы 50— 60 Гр [2].

Некоторые авторы используют в послеоперационный период сочетание лучевой терапии с химиотерапией 5-фторурацилом, который вводится или циклично в про­цессе курса облучения [43, 54], или длительно циклами в течение полугода [17], отмечая удовлетворительную пере­носимость и тенденцию к улучшению результатов.

В рандомизированном исследовании [14] проведено сравнение результативности короткого курса предопера­ционной лучевой терапии (25,5 Гр за 1 неделю) и пролонгированного курса послеоперационного облучения (60 Гр за 7—8 недель). Проанализировав результаты лечения 471 больного, авторы установили достоверные преимущества короткого курса предоперационного обучения. Осущест­вимость и хорошие результаты предоперационного облу­чения в дозе 20 Гр за 5 дней показаны и в работе [40].

Имеются отдельные сообщения об ухудшении показа­телей выживаемости после постоперационного облуче­ния [50] в связи с осложнениями лучевой терапии.

Частота осложнений неодинакова в разных сообщени­ях, и создается впечатление, что они зависят не столько от самой лучевой терапии, сколько от качества ее проведе­ния, уровня выполнения операции и послеоперационно­го ухода. Среди осложнений наиболее часто упоминаются диарея, замедление заживления промежностной раны, спаечная кишечная непроходимость [19, 20, 22, 25]. Риск осложнений возрастает при наличии спаечного процесса в брюшной полости [28]. Как правило, их удается купиро­вать консервативно или с помощью операции. В опытах на животных получены данные о возможном канцероген­ном действии облучения области анастомоза [31].

Таким образом, лучевая терапия должна стать обяза­тельным компонентом лечебного комплекса как при местнораспространенном раке прямой кишки, так и при началь­ных его формах. Создается впечатление о предпочтитель­ности предоперационного облучения, возможно, в варианте интенсивного курса при потенциально операбельной опу­холи. При неоперабельной опухоли целесообразно химиолучевое лечение в предоперационный период с использова­нием обычного фракционированно-протрагированного об­лучения. Послеоперационная лучевая терапия наиболее показана в случаях недостаточной радикальности опера­ции.

Литература

1.  Ahmad N. R., Marks G., Mohiuddin M. // Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1993. - V. 27, N 4. - P. 773-778.

2.  Aleman В. M., Lebesque J. В., Hart A. A. // Radiotherapy and Oncology. - 1992. - V. 25, N 3. - P. 203-206.

3. Bentzen S. M., BalslevI., Pedersen M. etal. // Brit. J. of Cancer. - 1992. - V. 65, N 1. - P. 102-107.

4. Berard P., Papillon J. // World J. of Surgery. — 1992. — V. 16, N 3. - P. 502-509.

5. BossetJ . F., Pavy J. J., Hamers H. P. et al. // Eur. J. of Cancer. -1993. - V. 29A, N 10. - P. 1406-1410.

6.  Botti C., Cosimelli M., Jmpiombato F. A. et al. // Diseases Colon and Rectum. - 1994. - V. 37 (2 suppl.). - P. 6-15.

7. .Brierley J. D., Cummings B. J., Wong C. S. et al. // Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1995. - V. 31, N 2. - P. 255-259.

8. Cascinu S., Veraldi A., Foglietti G. P. et al. // Tumori. — 1994. - V. 80, N 5. - P. 335-338.

9. Chen E. Т., Mohiuddin M., Brodovsky H. et al. // Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1994. - V. 30, N 1. - P. 169-175.

10. Coucke P. A., Cuttat J. F, Mirimanoff R. O. // Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1993. - V. 27, N 4. - P. 885-889.

11. De Neve W., Martijn H., Lybeert M. M. et al. // Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1991. - V. 21, N 5. - P. 1297-1302.

12. Dunst J., Sauer R. //Strahlentherapie und Onkologie. — 1994.- V. 170, N 7. - P. 375-382.

13. Еblе M. J., Wulf J., van Kampen M. et al. // Strahlentherapie und Onkologie. - 1995. - V. 171, N 2. - P. 77-86.

14. Frykholm G. J., Glimelius В., Pahlman L. // Diseases Colon and Rectum. - 1993. - V. 36, N 6. - P. 564-572.

15. Gerard J. P., Coquard R., Fric D. et al. // Eur. J. of Surg. Oncology. - 1994. - V. 20, N 6. - P. 644-647.

16. Goldberg P. A., Nicholls R. J., Porter N. H. et al. // Eur. J. of Cancer. - 1994. - V. 30A, N 1. - P. 1602-1606.

17. Graham R. A., Atkins M. В., KarpD.D.et al. // Diseases Colon and Rectum. - 1994. - V. 37, N 4. - P. 308-312.

18. Hill T. L., Lavery I. C, Saxton J. P. // Diseases Colon and Rectum. - 1994. - V. 37, N 12. - P. 1266-1270.

19. Hombrink J., Voss A. C., Frohlich D. et al. // Radiotherapie und Onkologie. - 1995. - Bd 171, N 1. - S. 49-53.

20. Izar F., Fourtanier G., Pradere B. et al. // World J. of Surgery. -1992. - V. 16, N 1. - P. 106-112.

21. Keilholz L., Dworak O., Dunst J. et al. // Strahlentherapie und Onkologie. - 1995. - Bd 171, N 2. - S. 70-76.

22. Kollmorgen C. F., Meagher A. P., Wolff B. G. et al. //Annals of Surgery. - 1994. - V. 220, N 5. - P. 676-682.

23. Lanciano R. M., Calkins A. R., Wolkov H. B. et al.//J. of Surg. Oncology. - 1993. - V. 53, N 1. - P. 20-29.

24. Latini P., Cheecaglini F., Panizza В. M. et al. // Radiologia Medica. - 1991. - V. 81, N 4. - P. 515-519.

25. Letschert J. G., Lebesque J. V., Aleman В. M. et al. // Radiotherapy and Oncology. — 1994. — V. 32, N 2. — P. 116—123.

26. Lingareddy V., Mohiuddin M., Marks G. // Cancer. — 1994. — V. 73, N 7. - P. 1805-1810.

27. Luna-Perez P., Castro J. M., Delgado S. et al. // Archives of Med. Research. - 1992. - V. 23, N 4. - P. 183-188.

28. Маk A. C, Rich T. A., Schultheiss Т. E. et al. // Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1994. - V. 28, N 3. - P. 598-603.

29. Martenson J. A., Gunderson L. L. Disease Colon and Rectum // Principles and Practice of radiation oncology. — Philadelphia; New York; London, 1992. - P. 1000-1014.

30.  Marks G., Mohiuddin M., Masoni L. // Intern. J. Radiat. Oncol., Biol., Phys. - 1993. - V. 27, N 4. - P. 779-783.

31.  McCue J. L., Sheffield J. P., Phillips P. K. // Diseases Colon and Rectum. - 1995. - V. 38, N 2. - P. 152-158.

32.  Mendenhall W. M., Bland К. I., Copeland E. M. et al. //Annals of Surgery. - 1992. - V. 215, N 6. - P. 696-705.

33.  Minsky B. D., Cohen A. M., Enker W. E. et al. // Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 1995. — V. 31, N 3. - P. 553-559.

34.  Minsky B. D., Cohen A. M., Enker W. E. et al. // Cancer Investigation. — 1995. — V. 13, N 1. — P. 1—7.

35.  Minsky B. D., Enker W. E., Cohen A. M. et al. // Amer. J. of Clin. Oncology. - 1994. - V. 17, N5. - P. 411-416.

36.  Minsky B. D., Cohen A. M., Kemeny N. et al. // Cancer. — 1993. - V. 71, N. 11. - P. 3486-3492.

37.  Mohiuddin M., Marks G. // Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1991. - V. 20, N 1. - P. 37-43.

38.  Mohiuddin M., Marks G. // Diseases Colon and Rectum. — 1993. - V. 36, N 2. - P. 117-126.

39.  Mohiuddin M., Marks G., Bannon J. // Intern. J. Radiat. Oncol., Biol., Phys. — 1994. - V. 30, N 4. - P. 845-849.

40.  Myerson R. J., Zusag T. W., KodnerI. J. et al. // Amer. J. of Clin. Oncology. - 1992. - V. 15, N 2. - P. 102-111.

41.  Nishimura Y., Hiraoka M., Akuta К. et al. // Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1992. - V. 23, N 4. - P. 759-768.

42.  Noyes R. D., Weiss S. M., Krall J. M. et al. // J. of Surg. Oncology. - 1992. - V. 50, N 4. - P. 209-215.

43.  O’Connell M. J., Martencon J. A., Wieand H. S. et al. // New Engl. J. of Medicine. - 1994. - V. 331, N 8. - P. 502-507.

44.  Picciocchi A., Coco C., Magistrelli P. et al. // Diseases Colon and Rectum. - 1994. - V. 37 (2 suppl.). - P. 69-72.

45.  Rouanet P., Fabre J. M., Dubois J. B. et al.//Annals of Surgery. - 1995. - V. 221, N 1. — P. 67-73.

46.  Sarashina H., InoueI., Saitoh N. et al. // Strahlentherapie und Onkologie. - 1991. - V. 167, N 6. - P. 361-365.

47.  Shumate C. R., Rich T. A., Skibber J. M. et al. // Cancer. — 1993. - V. 71, N 11. - P. 3690-3696.

48.  Suzuki K., Gunderson L. L., Devine R. M. et al. // Cancer. — 1995. - V. 75, N 4. - P. 939-952.

49.  Takahashi Т., Horie H., Kajima O. et al. // Surgery Today. — 1993. - V. 23, N 12. - P. 1043-1048.

50.  Tang R., Wang J. Y., Chen J. S. et al. // Diseases Colon and Rectum. - 1992. - V. 35, N 11. - P. 1057-1065.

51.  Tobin R. L., Mohiuddin M., Marks G. // Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1991. - V. 21, N 5. - P. 1127-1132.

52.  Van Kampen M., Wulf J., Еblе M. J. et al. // Strahlentherapie und Onkologie. - 1995. - V. 171, N 2. - P. 87-93.

53.  Wiggenraad R., Raming M., Hermans J. et al. // Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1993. - V. 27, N 4. - P. 785-790.

54. Willett C. G., Tepper J. E., Kaufman D. S. et al. //Amer. J. of Clin. Oncology. - 1992. - V. 15, N 5. - P. 371-375.

Медицинские новости. – 1996. – №7. – С. 20-22.