Рак желудка — злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиаль­ных клеток слизистой желудка и характеризующаяся быстрым ростом и ранним метастазированием.

Среди населения земного шара заболевание распространено неравномерно. Наиболее высокий его уровень отмечен в Бразилии, Чили, в бывшем СССР (особенно в России и Прибалтийских государствах), низкий — в республиках Закавказья и Средней Азии.

В Беларуси в структуре заболеваемости различными новообразованиями в 1970 г. рак желудка при показателе 29,8% находился на первом месте. В течение последнего десятилетия заболеваемость раком желудка несколько снизилась, что обусловлено главным образом изменением характера питания населения. В 1994 г. за счет снижения заболеваемости раком желудка и роста заболеваемости раком легкого последний вышел на первое место — 44,7 случаев на 100 000 населения, а рак желудка на второе — 38,1.

При раке желудка сохраняются высокие показатели смертности. Так, в 1990 г. смертность мужчин составила 35,1, женщин — 15,2 на 100 000 населения. К 1994 г. отмечено умеренное снижение показателя: у мужчин — 32,8, у женщин —13,6.

Причинные факторы. Уровень заболеваемости раком желудка зависит от характера питания и обусловлен наличием в пищевых продуктах канцерогенных веществ, таких как ароматические углеводороды, ароматические амины, нитрозосоединения и др.

Рак желудка чаще встречается в регионах, где население употребляет в пищу большое количество продуктов из злаковых, соления, маринады, крепкие алко­гольные напитки, пережаренные жиры, копчености домашнего приготовления, жареное мясо, рыбу, питается однообразной пищей, а также не соблюдает правила гигиены полости рта (лечение кариозных зубов, тонзиллитов).

В возникновении рака желудка имеет значение избыточное потребление поваренной соли, поскольку она вызывает гиперплазию слизистой оболочки желудка, снижает кислотность желудочного сока, разрушает слизистый барьер, в результате чего облегчается контакт канцерогенов с эпителием желудка. В странах с высокой заболеваемостью (Япония) уровень потребления соли значительно выше, чем в странах с низкой заболеваемостью (США).

Особая роль в развитии рака желудка принадлежит нитрозаминам. Как правило, в пищевых продуктах нитрозамины содержатся в небольших количест­вах, безвредных для человека. Они синтезируются в желудке из продуктов, содержащих нитриты и нитраты, под влиянием ферментов, выделяемых микроб­ной флорой, которая в большом количестве присутствует у людей с пониженной кислотностью желудочного сока. Высоко содержание нитритов и нитратов в некоторых сортах копченой, вяленой и соленой рыбы, в отдельных сортах пива, консервов и колбас. Их концентрация в продуктах питания возрастает при чрезмерном использовании в сельском хозяйстве азотис­тых удобрений, загрязненной нитратами воды.

Существенное значение в развитии рака желудка при­дают содержанию в почве микроэлементов. Так, низкий уровень заболеваемости в Молдове, Казахстане объясня­ется высоким содержанием солей магния, в отдельных регионах Китая — повышенной концентрацией селена.

В поликлиниках городов и райцентров недостаточное внимание уделяется формированию диспансерных групп по предраковым заболеваниям желудка. Данная ситуация объясняется как снижением онкологической насторо­женности участковых терапевтов и гастроэнтерологов, так и попросту незнанием заболеваний, подлежащих диспансерному учету.

К предраковым заболеваниям желудка относятся та­кие, при которых в клетках желудочного эпителия возни­кают очаги усиленной пролиферации с последующей атипией эпителия. Эти морфологические изменения чаще встречаются при хроническом гастрите; полипах; хрони­ческих язвах желудка; бо­лезни Менетрие; хроничес­ком гастрите оперированно­го желудка.

Хронический гастрит. Еще в прошлом столетии под влиянием учения Р. Вирхова о роли постоянного раз­дражения большое значение в развитии рака придавали наличию воспалительного процесса в слизистой обо­лочке желудка, особенно длительному раздражению поверхностного эпителия и возникновению тяжей, врас­тающих в стенку желудка и в последующем образующих раковую опухоль. Рак же­лудка у больных хроническим атрофическим гастритом со сниженной секреторной функцией обнаруживается в 4— 6 раз чаще, чем у здоровых людей. Чаще малигнизация наблюдается при хроническом гастрите с метаплазией эпителия по кишечному типу.

В зависимости от микроскопического строения выде­ляют несколько разновидностей полипов желудка. К числу предраковых относят железистые (аденоматозные) поли­пы. Частота превращения полипов в рак колеблется в широких пределах (10—40%) и зависит от продолжитель­ности наблюдения за больными полипозом.

При хронической язве желудка опасность ее малигнизации, пожалуй, не менее значительна, чем малигнизации полипов. По данным литературы, от 10 до 50% случаев рака желудка происходят из язвы; в работе [2] называется цифра 27,8%. Среди 698 больных, которым за 1964—1974 гг. была произведена резекция желудка по поводу рака, происхождение опухоли из язвы установлено в 28,2% случаев [3]. Чем дольше существует язва, чем больше ее размер, чем более проксимально она расположена, тем больше оснований для подозрения на малигнизацию.

Болезнь Менетрие — своеобразное и редкое заболева­ние желудка, характеризующееся гиперплазией эпителия и резким утолщением складок слизистой оболочки желуд­ка; в отдельных участках обнаруживают полипозные раз­растания. Повышенное слизеобразование сочетается с гипосекрецией соляной кислоты. Диагноз подтверждает­ся с помощью биопсии глубоких слоев слизистой оболоч­ки желудка. Малигнизация наблюдается примерно у 10% страдающих болезнью Менетрие.

Атрофический гастрит оперированного желудка разви­вается в результате снижения кислотности желудочного сока и заброса желчи в культю желудка. Это приводит к хроническому гастриту, зачастую сопровождающемуся дисплазией и кишечной метаплазией. С течением време­ни патологические изменения прогрессируют, частота их возрастает. Малигнизация слизистой культи желудка раз­вивается у 2,0—6,0% оперированных по поводу неопухо­левых заболеваний желудка. В последние годы заболева­емость раком культи резецированного желудка растет.

Опухоль чаще возникает через 10—20 лет после опе­рации. Риск развития рака высок у лиц, которым ре­зекция желудка выполнена в молодом возрасте.

Пациенты с предрако­выми заболеваниями под­лежат диспансерному на­блюдению у терапевта и га­строэнтеролога. Контроль­ные обследования этих больных должны проводить­ся 2 раза в год с обязатель­ным эндоскопическим или рентгенологическим иссле­дованием желудка.

Нами проанализирован 131 протокол на выявление запущенности рака желудка по данным организационно-методического кабинета Минского городского онкодиспансера (60,3% — мужчины, 39,6% — женщины). Насто­раживает тот факт, что в 66,4% случаев запущенность процесса диагностирована в общеклинических учрежде­ниях. Скрытое течение заболевания констатировано в 47,3% случаев. В этой группе у 33,8% пациентов выявлены множественные метастазы в печень; инвазия поджелу­дочной железы — у 9,6%; канцероматоз, асцит — у 14,5%; тотальный рак желудка со стенозированием и метастаза­ми в печень — у 9,6%. У данных больных скрытое течение заболевания сомнительно, и только правильно собран­ный анамнез позволил бы по-другому интерпретировать причину запущенности. Несвоевременное обращение к врачу констатировано в 41,2% случаев, ошибки диагнос­тики — в 5,3% и неполное обследование — в 6,1%.

В целом по группе характерно преимущественное пораже­ние печени (50,3%), канцероматоз с асцитом (41,2%), реже — Крукенберговские (в яичник) метастазы (3,0%), метастазы Вирхова (левая надключичная область, 2,0%), метастазы в головной мозг (1,7%) и в надпочечник и головной мозг (0,7%).

Отсутствие полноценной диспансеризации, снижение онкологической настороженности врачей привело к росту распространенных форм рака желудка в Беларуси, кото­рый в 1980 г. составил 35,5%, а в 1994 г. -37,4%.

Клинические проявления рака желудка разнообразны и во многом определяются степенью распространенности опухолевого процесса.

Рак желудка на ранних стадиях не дает характерных признаков, по мере дальнейшего развития симптомы сходны с рядом воспалительных заболеваний желудка и лишь в позднем периоде клиническая картина уже не вызывает сомнений. Клинические признаки рака желудка зависят от распространенности опухоли по слизистой желудка и нарушений анатомии и функции органа. Наи­более частый симптом — боль, локализующаяся, как правило, в эпигастральной области и возникающая после обильного приема пищи. С течением времени интенсив­ность болей нарастает, они становятся постоянными и уже не зависят от количества принимаемой пищи.

Довольно часто больные раком желудка жалуются на отсутствие аппетита, некоторые из них отмечают отвра­щение к мясной пище, тошноту, изжогу, отрыжку. Важно проследить динамику симптомов, т. е. вначале появляется чувство переполнения желудка, стойкая отрыжка возду­хом, в дальнейшем — тухлым. Рвота настораживает в отношении развития субкомпенсированного, а затем и декомпенсированного стеноза привратника.

Собирая анамнез у пациента с заболеванием желудка, участковому врачу, гастроэнтерологу необходимо помнить о синдроме "малых признаков", описанных еще в 1947 г. А. И. Савицким: ухудшение самочувствия, повышенная утомляемость, психическая депрессия, снижение аппетита, похудание, бледность кожных покровов, желудочный дис­комфорт, отсутствие удовлетворения от приема пищи. Данные симптомы свидетельствуют и о распространеннос­ти опухолевого процесса.

Клиническая картина рака желудка во многом зависит от локализации опухоли. Клинические проявления наи­более отчетливо выражены при раке пилорического отдела желудка, где на первый план выступают симптомы стено­за привратника. Пациентов беспокоит чувство тяжести в эпигастральной области, отрыжка с неприятным запахом, рвота пищей, съеденной накануне или за несколько часов. Больные вынуждены самостоятельно вызывать рвоту, приносящую им облегчение. Пальпаторно определяется увеличенный желудок, удается обнаружить "шум плеска", а нередко и опухолевый узел. Вследствие потери большого количества ионов и белков наступает обезвоживание и быстрое истощение.

Кардиальный рак желудка по мере роста опухоли при­водит к развитию дисфагии. Вначале затруднено прохож­дение пищи и больной вынужден запивать ее водой, затем нарушается прохождение мягкой и полужидкой пищи, со временем не проходит и вода. У пациентов нарастает слабость, они быстро худеют.

Рак тела и дна желудка характеризуется общеклини­ческими проявлениями (тупая боль в эпигастрии). Рост опухоли приводит к распаду в опухолевом узле и кровоте­чению. Прогрессирует ухудшение общего состояния. Усиливаются апатия, слабость, похудание, бледность кожных покровов, потеря тургора кожи. Появляются изменения со стороны периферической крови, выражающиеся в падении гемоглобина и количества эритроцитов, нараста­ет легкий лейкоцитоз, повышается СОЭ.

Диагностика. Вопросы своевременной диагностики (особенно ранних форм) рака желудка имеют первосте­пенное значение. Радикальное лечение заболевания на ранних стадиях, как правило, приводит к полному выздо­ровлению.

Один из наиболее информативных методов диагнос­тики рака желудка, позволяющий установить локализа­цию опухоли, особенности ее роста и распространеннос­ти, — рентгенологическое исследование.

Рентгенологические признаки рака желудка:

— деформация контуров желудка;

— патологические изменения рельефа слизистой обо­лочки;

— дефект наполнения, обусловленный экзофитным рос­том опухоли;

— отсутствие перистальтики в зоне опухолевого поражения.

Основная часть рентгенологического исследования желудка — просвечивание — осуществляется с помощью рентгенотелевидения. Просвечивание необходимо для определения эластичности стенок желудка, для оценки характера перистальтики и смещаемости желудка. При рентгеноскопии выполняется серия рентгенограмм. Если есть показания (небольшие опухоли желудка и др.), осу­ществляется серия полипозиционных рентгенограмм пневморельефа с помощью двойного контрастирования же­лудка тонким слоем бариевой взвеси и воздухом [4,5]. Для получения пневморельефа желудок, заполненный не­большим количеством бариевой взвеси, раздувают газо­образующей смесью соды и лимонной кислоты. Не поте­ряла своей практической значимости и крупнокадровая флюорография желудка [1].

В последние годы широко внедряется фиброгастродуоденоскопическое исследование, которое позволяет не только определить локализацию, анатомический тип рос­та опухоли, но и получить отпечатки с ее поверхности и произвести биопсию. Пользуясь методикой, предложен­ной В. Д. Берлинским, эндоскопист имеет возможность определить и кислотно-щелочный состав содержимого желудка.

По данным эндоскопического отделения стационара 2-й городской клинической больницы (зав. О. М. Лях), в 1993 г. на 2646 гастроскопии выявлено 25 (0,9%) злокаче­ственных опухолей желудка, 78 (2,9%) доброкачествен­ных и 154 (5,8%) язвы желудка. Аналогичные данные получены и в 1994 г.: на 3453 исследования рак желудка диагностирован в 27 (0,7%), доброкачественные опухоли желудка — в 72 (0,2%) случаях. В специализированных онкологических учреждениях процент онкопатологии выше. В эндоскопическом отделении Минского город­ского онкодиспансера (зав. А. М. Голуб) в 1994 г. на 1896 гастроскопии рак желудка выявлен в 15,5%, рак пищевода и 12-перстной кишки — в 2,5%, рецидив рака в культе оперированного желудка — в 0,2% случаев.

Большие трудности возникают в диагностике раннего и инфильтративного рака желудка, распространяющегося в подслизистом его слое. Здесь полезной может оказаться хромогастроскопия, при выполнении которой слизистую желудка перед осмотром окрашивают красителями (толуидиновый синий, генциан фиолетовый и др.). Эффектив­ность исследования возрастает, и ранний рак удается диагностировать почти в 90% случаев.

1. Голуб Г. Д., Пархамович О. А. Развитие методов рентгено­логической диагностики опухолевых заболеваний в БССР // Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии.— Мн., 1986.- С. 8-11.

2. Петров Н. Н. Некоторые предраковые заболевания желуд­ка по наблюдениям Института онкологии АМН СССР // Меж­республиканское совещание по вопросам рака и предраковых заболеваний. — Л., 1952.— С. 2—13.

3. Русанов А. А. Рак желудка.— М.: Медицина, 1979. — 232 с.

4. Серова Т. Н. Роль пневмогастрографии в диагностике рака и других поражений большой кривизны желудка // Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии.— Мн., 1979.— С. 27-29.

5.Сонкин Ю. В. Возможности метода двойного контрастиро­вания в рентгенодиагностике заболеваний желудка // Актуаль­ные проблемы онкологии и медицинской радиологии.— Мн., 1979.-С. 29-31. 

Медицинские новости. – 1996. – №6. – С. 19-22.