Аутологичная и аллогенная трансплантация костного мозга (ТКМ), оставаясь серьезнейшим вра­чебным вмешательством, постепенно переходит в разряд достаточно широко применяемых лечебных воздействий. Ежегодно в мире выполняется более 12000 ТКМ [1, 2]. С успехом эта операция проводится и в Беларуси [2].

Наиболее серьезным фактором, ограничивающим ТКМ в клинических условиях, является развитие у реципиента острой или хронической реакции "трансплантат против хозяина" (РТПХ). Ее возникновение связывают с актива­цией лимфоцитов донора (преимущественно Т-клеток) антигенами главного комплекса гистосовместимости (ГКГ) реципиента (в случае HLA-неидентичной ТКМ) [46], а также с несовпадением по минорным локусам гистосов­местимости, различиями по антигенным системам, не связанным с ГКГ [50], отличиями по полу и т. д. Возник­новение острой РТПХ высоких градаций (II—IV стадии) — ведущий неблагоприятный прогностический признак, обусловливающий летальность при ТКМ.

В работе [47] сравнивали различные способы медика­ментозной профилактики РТПХ (М — 640 чел., ЦСА — 977 чел., комбинация ЦСА — М — 669 чел.) после HLA-идентичной ТКМ при остром миело- и лимфобластном лейкозах (ОМЛ и ОЛЛ) в стадии первой ремиссии, а также при хроническом миелолейкозе (ХМЛ). У детей все три схемы дали похожие результаты. У взрослых назначение ЦСА и М отдельно давало сходную частоту острой и хронической РТПХ. ЦСА снижал частоту интерстициальной пневмонии, смертность от лечения, частоту резис­тентной к лечению РТПХ, однако увеличивал вероят­ность рецидивов. Все ста­тистические показатели (включая частоту острой и хронической РТПХ) значи­тельно улучшались при при­менении комбинации ЦСА — М. Резистентности к такой терапии практически не было. Раздельный анализ по нозологическим формам выявил, что комбинированная терапия снижает частоту острой РТПХ, интерстициальной пневмонии, смертность, связанные с лечением при ХМЛ, тогда как при ОЛЛ и ОМЛ снижается лишь частота острой РТПХ.

Сходные результаты по­лучены и при изучении про­филактики РТПХ метотрексатом по сравнению с комбинацией ЦСА — М при ОМЛ у детей [18]. Следует отметить лишь более высокую частоту рецидива лейкоза при комбинированной терапии (35% против 22% при монотерапии). Тем не менее двух­летняя выживаемость была несколько выше при комби­нированной терапии (59% против 54%). Частота рецидива лейкоза снижается при развитии хронической РТПХ после ТКМ по сравнению с отсутствием РТПХ.

В некоторых исследованиях сравнивали лечение ЦСА — М с другой комбинацией — ЦСА — глюкокортикостероиды. Так, в работе [22] изучали результаты HLA-идентичной ТКМ сиблингов при лейкозах и миелодисплазиях. Острая РТПХ у больных, получавших ЦСА — метилпреднизолон, развивалась в 65% случаев, причем, как правило, была II—IV степеней градации и завершилась летально у 3 из 11 пациентов. У больных, получавших ЦСА — М, РТПХ развивалась в 50% случаев и была I степени тяжести.

В работе [12] изучали течение РТПХ после ТКМ по поводу ОМЛ, ОЛЛ и ХМЛ, сравнивая терапию ЦСА — М — преднизон и ЦСА — преднизон. Предтрансплантационная подготовка включала фракционированное полное облучение тела и этопозид 60 мг/кг. В случае первой комбинации РТПХ II — IV степеней развивалась в 9%, второй — в 23% случаев. Частота безрецидивного течения заболевания различалась незначительно, хотя была выше в первой группе (64% против 59%).

Комбинацию ЦСА — М для профилактики РТПХ применяли не только при миело- и лимфопролиферативных состояниях, но и при апластических анемиях [34, 35]. Однако в одном случае острая РТПХ возникла у 8 из 13 пациентов с функционировавшим трансплантатом, а у 5 развилась хроническая РТПХ.

При лечении ЦСА — М после ТКМ при талассемии [28] острой РТПХ не отмечали, однако приживление трансплантата произошло лишь у 5 больных из 10.

Описан ряд осложнений, возникающих при исполь­зовании комбинации ЦСА — М. Общеизвестно нефротоксическое действие ЦСА [58]. В работе [45] рассмот­рен случай гемолитико-уремического синдрома после аллогенной ТКМ с пораже­нием почек, завершивший­ся летально. Приводятся данные, свидетельствующие о способности ЦСА вызы­вать гиперкалиемию во вре­мя профилактики РТПХ [30]. М в комбинации с ЦСА, в свою очередь, может ока­зывать гепатотоксичное дей­ствие, вызывая гипербилирубинемию, а также стать причиной веноокклюзионной болезни. Токсичность данной комбинации отме­чается в работах [17, 42].

Имеются случаи резистентности РТПХ к стандартной терапии ЦСА — М. В работе [27] описано развитие сверхострой РТПХ после HLA-идентичной ТКМ по пово­ду острого лейкоза, несмотря на лечение ЦСА — М с последующим подключением больших доз метилпреднизолона. У этих больных был обнаружен высокий уровень ИЛ-6, тогда как концентрация других цитокинов (альфа-ФНО, гамма-интерферона, ИЛ-2) не превышала показа­телей до ТКМ. По мнению авторов, высокий уровень ИЛ-6 может служить маркером сверхострой РТПХ, резистент­ной к обычной терапии.

Таким образом, комбинация ЦСА — М не лишена определенных недостатков, а безрецидивная выживае­мость больных лейкозами, получавших стандартную тера­пию ЦСА — М после ТКМ, не превышает 50—60%.

В связи с этим предпринимались попытки усовершен­ствования комбинации ЦСА — М. Одни из них были направлены на индивидуализацию дозировки (в первую очередь ЦСА), в других назначались дополнительные препараты. При проведении профилактики РТПХ опре­деляли индивидуальный сывороточный уровень ЦСА и внутривенными инфузиями доводили его до стандартной общей величины [40]. РТПХ выше I степени развилась только у 13% пациентов. В работе [21].уровни ЦСА оценивали при помощи высокоэффективной жидкостной хроматографии. Авторы заключили, что у больных с концентрацией ЦСА < 200 нг/мл вероятность развития острой РТПХ гораздо выше.

При добавлении к лечению ЦСА — М цитокинов и моноклональных антител (мАТ) были получены противо­речивые результаты. Так, в случае использования для профилактики РТПХ мАТ, направленных к рецептору к ИЛ-2, различий между группами по частоте и выражен­ности РТПХ, приживлению трансплантата, рецидивам болезни и выживаемости не было [8]. Включение в схему рекомбинантного гранулоцитарномакрофагального колониестимулирующего фактора не снизило частоту РТПХ, однако ускорило восстановление нейтрофилов после ТКМ [43,52]. С другой стороны, включение антитимоцитарного глобулина (АТГ) до и после трансплантации снизило частоту РТПХ при анемии Фанкони [32]. Сходные данные были получены в работе [19], где после ГКГ-неидентичной ТКМ по поводу первичных иммунодефицитов (син­дромов Чедиака—Хигаси, Вискотга— Олдрича, тяжелого комбинированного иммунодефицита) в схему добавляли АТГ или иммунотоксин анти-С05 мАТ + А-цепь рицина. Актуариальная выживаемость в этом исследовании соста­вила 83% при медиане 2 года.

Т-клеточная деплеция. Претрансплантационная очистка клеток костного мозга от Т-лимфоцитов, ответственных за развитие РТПХ, представляется наиболее радикальным средством предупреждения как острой, так и хронической реакции. Известно множество биотехнологических при­емов, позволяющих ее осуществить. К ним относятся обработка костного мозга (КМ) мАТ к Т-лимфоцитам в присутствии комплемента, конъюгация анти-Т-клеточных мАТ с иммунотоксинами, Е-розеткообразование, обработка АТГ с комплементом, элютриация, агглютина­ция Т-клеток лектином сои, иммуноадсорбция [54]. Наи­более мягкая процедура очистки — иммуномагнитная сепарация, при которой сохраняется жизнеспособность клеток костного мозга с одновременным удалением по­давляющего большинства Т-лимфоцитов [20].

Теоретически эффективная ТД должна целиком уст­ранять проявления РТПХ. Авторы работы [39] утвержда­ют, что ТД нужно рассматривать как наиболее эффектив­ный метод профилактики РТПХ, а в исследовании [6] приведены данные по частоте развития РТПХ высоких градаций после ТКМ с применением различных мер профилактики. При использовании ТД РТПХ развилась в 8%, ЦСА — М — в 27% и при назначении ЦСА и М отдельно — в 60% случаев.

Тем не менее к началу 90-х годов сложилось мнение, что при резком снижении частоты РТПХ ТД приводит к ухудшению приживления трансплантата, развитию ин­фекционных осложнений, отмене эффекта "трансплантат против лейкоза", что в свою очередь ведет к увеличению риска рецидива лейкоза со снижением долговременной выживаемости больных. Так, в работе [37] приведены результаты профилактики РТПХ при ХМЛ с помощью ЦСА (1 группа), ЦСА — М (2 группа) и ТД (3 группа) с помощью мАТ Campath 1M. Актуариальная двухлетняя безрецидивная выживаемость, а также риск рецидива лейкоза составили в 1-й группе 65 и 4%, во 2-й — 68 и 6%, в 3-й — 40 и 41% соответственно. Сходные результаты были получены в работе [23]. Ухудшение приживления трансплантата после ТД отмечено в работах [9, 41].

Однако не следует абсолютизировать подобные дан­ные, полученные главным образом в результате ТКМ при ХМЛ [39]. Аналогично, если при ХМЛ ТД применять не следует, то при острых лейкозах ее результаты сопостави­мы с комбинацией ЦСА — М [48]. В случае ГКГ-неидентичной ТКМ при ХМЛ результаты ТД вполне удовлетво­рительны [14]. Ее следует использовать особенно в случа­ях непереносимости медикаментозной профилактики РТПХ при ХМЛ.

Увеличение риска рецидива лейкоза после ТКМ с ТД вполне объяснимо, учитывая удаление остаточных опухо­левых клеток Т-лимфоцитами донорского КМ. Однако при увеличении числа Т-клеток в трансплантате резко увеличивается вероятность острой РТПХ. Поэтому при лейкозах, вероятно, следует проводить ТД, сохраняя не­которое количество реакционноспособных Т-клеток либо оставляя определенные их субпопуляции. С другой сторо­ны, необходим жесткий претрансплантационный режим, позволяющий практически полностью удалять лейкозные клетки. В этом случае также может быть использована ТД, хотя ее применение повышает вероятность "минималь­ной остаточной лейкемии" (в частности, клеток, содержа­щих Ph-хромосому при ХМЛ), что было определено с помощью метода цепной полимеразной реакции [5].

Некоторые авторы считают, что уместно использовать ТД при ТКМ в результате неопухолевых поражений (ане­мии, первичные иммунодефициты). В работе [10] приво­дятся результаты ТКМ у 50 детей с тяжелым комбиниро­ванным иммунодефицитом, причем 41 ребенку был транс­плантирован гаплоидентичный КМ родителей, 9 — пол­ностью совместимый КМ. Профилактика РТПХ прово­дилась только ТД последовательным розеткообразовани-ем с эритроцитами барана и лектином сои. 40 детей (80%) перенесли трансплантацию, причем в случае ГКГ-идентичной пересадки она была успешной в 100% случаев. У 37 детей через 4 и более месяцев после трансплантации восстановилась функция Т-, а впоследствии и В-звена иммунной системы. Сходные результаты получены в работе [15], описывающей 24 гаплоидентичные ТКМ с ТД при тяжелом комбинированном иммунодефиците; авто­ры отмечают полное отсутствие РТПХ II — IV степеней тяжести.

Учитывая хорошие перспективы при использовании ТД для профилактики острой РТПХ (в том числе при лейкозах), некоторые исследователи предприняли по­пытки усовершенствовать существующие методики ТД, чтобы сохранить способность донорского КМ реагиро­вать против остающихся лейкозных клеток. Кроме того, необходимо было снизить вероятность отторжения транс­плантата КМ, лишенного Т-лимфоцитов.

Эти задачи решались различными способами. Интен­сивно разрабатывается метод неполной ТД с одновремен­ным воздействием моноклональными антителами на ос­тающиеся Т-лимфоциты. Таким образом, возникновение и развитие РТПХ у реципиента можно сделать управляе­мым. С этой целью использовались мАТ Campath lM (мАТ крысы класса IgM), Campath 1G (мАТ крысы класса IgG2b) или Campath 1H (мАТ человека класса IgGl), применяемые in vitro и in vivo [ 13,25,29]. Они направлены к антигену Cdw52 — небольшому мембранному гликопротеину, экспрессирующемуся на поверхности лимфо­цитов человека. Эти мАТ обладают выраженной способ­ностью к активации комплемента in vivo, а также могут связываться с Fc-рецепторами на поверхности клеток у реципиента [25, 29]. Авторы работы [25] утверждают, что актуариальная двухлетняя безрецидивная выживаемость больных острыми лейкозами при таком лечении сопоста­вима или даже превышает достигнутую при использова­нии обычной медикаментозной профилактики РТПХ. Снижается и смертность от хронической РТПХ. Хотя сроки приживления трансплантата удлиняются в среднем на 5—7 дней, частота его отторжения при использовании мАТ Campath lG уменьшилась с 21 до 9%. Еще одна особенность такого подхода — профилактика РТПХ с помощью ТД особенно эффективна при малосовмести­мых пересадках. Это подтверждается и данными других авторов [7]. Единственным недостатком метода по-преж­нему остается повышенная вероятность рецидива ХМЛ [26].

Использование других мАТ, а также цитокинов приве­ло к противоречивым результатам. Так, в работе [31] частичная ТД была дополнена введением 8 реципиентам иммунотоксина мАТ анти-С05, конъюгированного с ри­цином (Xomazym H65). Приживление трансплантата на­блюдалось у всех больных. У одного пациента была II стадия РТПХ, еще у одного — IV, у остальных РТПХ не было. Однако резко увеличилась частота инфекционных вирусных поражений, вследствие чего 4 больных умерли, а у других наблюдались различные осложнения вирусной этиологии. В работе [55] описано, как в эксперименте ТД дополняли введением в больших дозах ИЛ-2 после ТКМ, однако положительный результат достигнут не был. Ин­терес представляет удаление из донорского КМ только определенных субпопуляций Т-клеток. В работе [44] рас­сматривается ТД у больных лейкозами при помощи анти-CD8 мАТ и комплемента. Частота РТПХ в опытной группе в 4 раза ниже по сравнению с контрольной (без ТД). Однако трехлетняя актуариальная безрецидивная выживаемость в группах не различалась. Следовательно, необходимо продолжать поиск Т-клеточной субпопуля­ции, непосредственно ответственной за развитие РТПХ, для последующего удаления таких клеток.

Авторы работы [57] считают ТД наиболее эффектив­ной методикой предупреждения острой РТПХ, которая, однако, вызывает повышенную частоту рецидива опухо­левых процессов и снижение приживления транспланта­та. Для устранения этих недостатков предлагается сле­дующий способ. На первом этапе проводится тотальная ТД трансплантата. Затем в трансплантат вводится неболь­шое количество Т-лимфоцитов (около 100 тыс. на 1 кг массы тела реципиента) и осуществляется ГКГ-совместимая ТКМ. Такой операции подверглись 70 больных с различными гематологическими расстройствами, вклю­чая лейкозы. Острая РТПХ I—II степеней наблюдалась у 70% пациентов и была ограничена кожными проявления­ми у всех больных, хроническая РТПХ — у 31%. Прояв­ления купировали коротким курсом ЦСА. Недостаточ­ность функции трансплантата не отмечалась ни в одном случае. Рецидив лейкоза произошел лишь у 8% больных, что соответствует прогнозу 80% пятилетней выживаемос­ти. Полученные данные подтверждают высокую эффек­тивность ТД в профилактике РТПХ после ТКМ при различных заболеваниях, включая опухолевые.

Другие способы профилактики РТПХ представлены пока единичными исследованиями. Методы базируются как на применении субпопуляций клеток, моноклональных AT, цитокинов или факторов гемопоэза и антител к ним, так и на использовании фармакологических средств [51].

Так, в Китае разработаны оригинальные способы про­филактики РТПХ с использованием клеток плода человека. Для предупреждения вирусных инфекций после ТКМ с успехом применялся экстракт чеснока [36], а также пла­центарный иммуноглобулин для внутривенного введения (ИВИГ). В профилактике и терапии проявлений РТПХ ИВИГ используется достаточно широко. В комбинации с другими препаратами он способен достоверно снижать частоту и выраженность РТПХ, особенно после аллогенной ТКМ [24, 37]. Отмечается его роль в предупреждении многих инфекционных осложнений ТКМ, в частности цитомегаловирусной инфекции [4, 53].

Перспективным представляется использование иммунотоксинов к Т-лимфоцитам [49], назначаемых самостоя­тельно или в комбинации с другими способами профи­лактики. Особенно широко применяется иммунотоксин Xomazym-CD5 [56] или H65-RTA [33], представляющий собой анти-СВ5 мАТ, конъюгированные с А-цепью ри­цина. Он назначается в дозе 0,1 мг/кг/день в течение 3 нед. [56], однако препарат исследован недостаточно и требует дальнейших испытаний.

Для профилактики РТПХ, оссбенно хронической, используется талидомид [16], однако авторы считают, что следует разработать новые аналоги талидомида с мень­шим тератогенным действием и большей специфической активностью.

В целом поиск медикаментозных средств предупреж­дения РТПХ ведется достаточно интенсивно. Наилучшие результаты получены при использовании иммуносупрессанта FK-506. Он оказался в 100 раз более эффективным, чем циклоспорин, и не давал побочного действия. Эф­фект сохранялся даже после отмены FK-506, чего не наблюдалось после назначения циклоспорина [38].