Саркоидоз — системное заболевание, морфологическим субстратом которого является неказеозный эпителиоидно-клеточный гранулематоз, поражаю­щий лимфатические узлы, легкие, печень, кожу, глаза [5], а также органы мочевой и мужской половой систем, например почки [2, 9, 10, 41], мочевой пузырь[42], органы мошонки [24, 26, 33, 34, 40, 45], половой член [14, 39, 47], предстательную железу [13, 18], семенные пузырьки [29]. На отсутствие сведений о саркоидозе уретры и мочеточ­ника указывают Jr. A. J. McGowan и Е. Н. Smith [33]. Нам также не встретились подобные сообщения.

Внелегочный саркоидоз по существу представляет со­бой генерализованный процесс [8]. Совершенствование методов диагностики способствовало увеличению количе­ства выявляемых больных с внелегочными очагами пора­жения даже в тех случаях, когда последние не имеют клинических признаков [7].

Поражение почек при саркоидозе встречается в1-10% случаев [31, 32]. Б. М. Корнев, А. В. Потапова [5] выделяют следующие клинико-морфологические ва­рианты: кальциевую нефропатию, интерстициальный нефрит и гломерулонефрит.

Кальциевая нефропатия встречается с наибольшей частотой [5]. При хроническом течении саркоидоза длительно существующие гиперкальциемия и гиперкальциурия могут привести к нефрокальцинозу и нефролитиазу [30]. Б. М. Корнев, С. В. Моисеев [4], отмечали гиперкальциурию в 22,3%, гиперкальциемию — в 3,9% случаев. В то же время в работе А. Г. Хоменко, Л. В. Озеровой [11] показано, что нарушение кальциевого обмена не было выявлено ни у одного боль­ного саркоидозом. О саркоидозе с кальциевой нефропатией сообщают В. Л. Добин с соавт. [3]. В генезе патологии кальциевого обмена [23] основную роль отводят наруше­нию метаболизма витамина D. J. G. Scadding, D. N. Mitchell [41] подчеркивают, что нерастворимые кальцие­вые соли образуют депозиты, особенно вокруг собира­тельных трубочек и дистальных канальцев, но могут быть обнаружены и у проксимальных канальцев, клубочков и кровеносных сосудов. Дегенеративные изменения ка­нальцев и клубочков, а также фиброз вокруг кальциевых депозитов могут быть необратимыми, что приводит к почечной недостаточности и гипертензии. У некоторых пациентов кальциевые депозиты могут быть обнаружены на обзорной рентгенограмме как небольшие тени внутри контура почек [16]. А. Е. Рабухин с соавт. [9] отмечали развитие нефрокальциноза у 2% пациентов, страдающих саркоидозом.

Частота камнеобразования в почках у больных сарко­идозом у разных авторов значительно варьирует. Среди 160 случаев саркоидоза, описанных W. Т. Longcope, D. G. Freiman [29], в 5 были обнаружены камни в почках; Е. Lebacq et al. [27] обнаружили камни у 21 (14%) из 152 пациентов; G. P. Murphy, H. К. Schirmer [35] выявили камни в почках у 4 (1,3%) из 306 больных саркоидозом, что сопоставимо с распространенностью нефролитиаза в по­пуляции. Э. Г. Асламазов [1] произвел больному саркоидозом пиелолитотомию, и удаленный камень по со­ставу являлся оксалатом. Е. G. Lebacq et al. [28] отме­чают, что вероятность раз­вития нефролитиаза у боль­ных саркоидозом в 10 раз выше, чем у здоровых лю­дей, и может сравниться только с таковой у пациен­тов с гиперкальциурией, вызванной другими причи­нами. Нарушения пуринового обмена также могут стать причиной поражения почек у больных саркоидозом [4].

У больных с гиперкальциурией при саркоидозе с успехом применяли целлюлозофосфат натрия [28] или терапию ортофосфатом и глюкокортикоидами [25]. J. А. Harvey, С. Y. С. Рак [21] сообщают о пациенте с рецидив­ным кальциевым нефролитиазом, который страдал мочекислым диатезом и саркоидозом. Для предотвращения камнеобразования в целях контроля нарушений пуринового обмена и гипоцитратурии потребовалось назначение аллопуринола и цитрата К, а для контроля активности саркоидоза — кортикостероидов.

Вторым по частоте вариантом поражения почек при саркоидозе является интерстициальный нефрит — гранулематозный и без формирования гранулем [5]. При гранулематозном интерстициальном нефрите саркоидные гранулемы могут располагаться как в корковом, так и в мозговом слое почек [2]. W. Riche, M. Clark [37] обнаружили гранулемы в почках в 4 из 22, a W. Т. Longcope, D. G. Freiman [29] — в 4 из 23 аутопсий в случаях генерализованного саркоидоза. Исследование нефробиоптатов позволяет доказать наличие гранулематозной ин­фильтрации почек [41]. Деформация контура почек или чашечно-лоханочной системы саркоидными грану­лемами в ряде случаев требует проведения дифференци­альной диагностики с опухолью, кистой или туберкулез­ным поражением почек [41].

В некоторых случаях интерстициального нефрита при саркоидозе гранулемы в почках отсутствуют, а изменения в интерстиции и канальцах носят неспецифический вос­палительный характер [15]. Клинически интерстициальный нефрит (с гранулемами или без них) проявляется умеренно выраженным мочевым синдромом, нередко в сочетании с почечной недостаточностью [32]. При интерстициальном нефрите часто встречаются разнообраз­ные канальцевые нарушения: почечный канальцевый ацидоз, почечная глюкозурия, почечный несахарный диа­бет, а также комплексная канальцевая дисфункция — синдром Фанкони [17]. Редкий вариант поражения почек при саркоидозе — внутрипочечный гранулематозный ар­териит, клинически проявляющийся артериальной гипертензией [12].

М. С. Turner et al. [46] описывают случай почечной недостаточности вследствие гранулематозной инфильт­рации почек, подтвержденной биопсией с последующим лечением преднизолоном. Терапия кортикостероидами гранулематозного поражения почек при саркоидозе при­водит как к клиническоиу улучшению, так и к нормали­зации биохимических показателей, а биопсия почек в том случае, если она произведена после лечения, демонстри­рует исчезновение гранулем с остаточными явлениями гиалиноза; иногда персистируют негранулематозные гломерулярные и интерстициальные изменения [41].

Саркоидозный гломерулонефрит может быть представ­лен различными морфологическими вариантами: мембранозным, мезангиопролиферативным, фокальным [38, 48]. Патогенез гломерулонефрита при саркоидозе до кон­ца не ясен. Высказывается предположение о его иммунокомплексной природе [38]. Мочевой синдром при этом заболевании включает протеинурию, эритроцитурию; иногда он сочетается с артериальной гипертензией. Нефротический синдром при саркоидозе редок, морфо­логическим субстратом его являются, как правило, мембранозная нефропатия и фокальный гломерулосклероз [43]. Почечная недостаточность редко осложняет течение гломерулонефрита, хотя S. Waldek et al. [48] описывают случай саркоидоза с выраженной почечной недостаточ­ностью, связанной с мезангиопролиферативным гломерулонефритом.

К нечасто встречающимся неспецифическим вариан­там поражения почек при саркоидозе относится амилоидоз [5, 6].

Среди редких локализаций саркоидоза — поражение мужских половых органов. W. Т. Longcope, D. G. Freiman [29] из 30 случаев аутопсии при генерализованном сарко­идозе обнаружили поражение яичка у 2 человек, придатка яичка — у 2, предстательной железы, семенных пузырьков и семенного канатика — по 1 случаю.

К 1993 г. в литературе описано 28 случаев гистологически подтвержденного саркоидозного поражения при­датка яичка [40]. Яичко при саркоидозе поражается еще реже [40, 45]. К 1983 г. было описано только 3 случая изолированного саркоидоза яичка без поражения придат­ка [34]. Возможно одновременное двустороннее пораже­ние придатков яичек [24]. Саркоидоз придатка яичка может сочетаться с саркоидной инфильтрацией семенно­го канатика и оболочек яичка [26, 34]. Заболевание про­является его увеличением — либо диффузным [24], либо локальным в виде одиночного или множественного узлов [34, 40], с распространением саркоидной инфильтраций на яичко [33] или с его атрофией [24]. При саркоидозе яичка оно увеличено, уплотнено, с бугристой поверхнос­тью, придаток может не дифференцироваться [45].

Саркоидозное поражение органов мошонки требует проведения дифференциальной диагностики с опухоле­вым, кистозным, туберкулезным, сифилитическим, филяриозным, грибковым поражением, сперматической, венерической и паховой гранулемой [40]. R. A. Geller et al. [20] приводят наблюдение сочетания саркоидоза медиастинальных лимфоузлов с карциномой яичка, которое важно было дифференцировать с опухолью яичка с медиастинальными метастазами и саркоидозом яичка.

В случае бессимптомного течения саркоидоза придат­ка яичка [34, 40] рекомендуется динамическое наблюде­ние. Отрицательная динамика и подозрение на вовлече­ние в патологический процесс яичка требуют проведения открытой биопсии. Обнажение яичка производится из пахового доступа. Учитывая возможность развития сарко­идоза в контралатеральном яичке и придатке, необходимо стремиться к сохранению гонадной ткани [34, 40]. При подозрении на злокачественное поражение осуществля­ется высокая орхифуникулэктомия.

К. F. Hausfeld [22] описывает случай первичного сар­коидоза мошонки с поражением паховых лимфоузлов.

Чрезвычайно редко встречается саркоидоз предста­тельной железы. D. J. Brock, M. H. Grieco [13] наблюдали генерализованный саркоидоз с поражением предстатель­ной железы, клинически проявившийся острой задерж­кой мочеиспускания на фоне неравномерного увеличе­ния железы. Больному была произведена трансуретраль­ная простатэктомия. При гистологическом исследовании резецированной ткани обнаружены и микроабсцессы, и саркоидные гранулемы. Авторы расценивают данный слу­чай как сочетание криптококкового простатита и сарко­идоза предстательной железы. R. F. Todd, M. В. Gamick [44] приводят наблюдение аденокарциномы предстатель­ной железы у больного, страдающего саркоидозом. С помощью исследования биоптата предстательной железы были обнаружены аденокарцинома и хроническая гранулематозная реакция. Авторы полагают, что в этом случае простатическая гранулема — проявление генерализован­ного саркоидоза, хотя нельзя исключить локальную реак­цию ткани предстательной железы на карциному. На возможность формирования гранулем в простате при саркои­дозе наряду с туберкулезом, бластомикозом, системными гранулематозными заболеваниями — гранулематозом Wegener’a, синдромом Churg—Strauss’a — указывается в работе [18].

В литературе встречаются единичные описания саркоидоза полового члена [14, 39, 47]. Заболевание проявля­лось безболезненной нодулярной инфильтрацией голов­ки пениса вокруг наружного отверстия мочеиспускатель­ного канала [47], узлом в венечной борозде [ 14]; инфильт­рированные участки кожи подвергались изъязвлению [39]. Необходимо проведение дифференциальной диа­гностики с туберкулезом, опухолью, сифилисом, венери­ческой лимфогранулемой, паховой гранулемой, грибко­выми и паразитарными заболеваниями полового члена, гранулематозом Wegener’a. Наблюдали временный эф­фект от местного применения кортикостероидов [39].

J. G. Scadding, D. N. Mitchell [41] считают, что ко времени опубликования их монографии (1985) не было описаний саркоидоза мочевого пузыря. Однако еще F. Н. Radewill [36], A. J. French, J. T. Mason [19] наблюдали случаи генерализованного саркоидоза с бляшкоподобной или нодулярной инфильтрацией слизистой оболочки мочевого пузыря, трактуемой как малакоплакия. Т. Таmmela et al. [42] описали саркоидоз мочевого пузыря у женщины с системным саркоидозом, который проявлял­ся дизурией, микрогематурией. По данным экскреторной урографии отмечался левосторонний уретерогидронефроз с обструкцией на уровне интрамурального отдела мочеточника. При цистоскопии обнаружено опухолевид­ное образование с буллезным отеком в области левого устья. Была произведена его трансуретральная резекция. При гистологическом исследовании в подслизистом слое обнаружены гранулемы, состоящие из эпителиоидных и многоядерных гигантских клеток, окруженных мононуклеарами, в основном лимфоцитами. В некоторых грану­лемах отмечались небольшие участки некроза. Ни кисло­тоустойчивых бактерий, ни признаков грибковой или паразитарной инвазии, ни тел Michaelis—Gutmann’a и клеток Hanseman’a, типичных для малакоплакии, не най­дено. Был назначен преднизолон в дозе 30 мг/сут. При контрольном исследовании через 5 мес отмечено умень­шение явлений гидронефроза (по данным экскреторной урографии), восстановилась нормальная цистоскопическая картина. Авторы считают, что это первое описание поражения мочевого пузыря саркоидозом.

Знание особенностей поражения органов мочеполо­вой системы при саркоидозе необходимо для правильной диагностики и проведения адекватного лечения.

Литература 

1.Асламазов Э. Г. // Урология и нефрология. — 1974. — № 4. -С. 65-66.

2.Добин В. Л., Калиничев Г. А. // Терапевт. архив. — 1991. — № 6. - С. 140-142.

3.Добин В. Л., Калиничев Г. А., Кокунова Т. А. // Терапевт. архив. - 1993. - № 2. - С. 62-63.

4.Корнев Б. М., Моисеев С. В. Поражение почек при сарко­идозе // 3-й Всесоюз. съезд нефрологов. — Киев, 1986. — Т. 1. — С. 92.

5.Корнев Б. М., Потапова А. В. //Терапевт. архив. — 1991. — № 6. - С. 134-137.

6. Мухин Н. А., Козловская Л. В., Корнев Б. М. и др. //Терапевт. архив. - 1984. - № 7. - С. 115-117.

7.Озерова Л. В., Романов В. В., Бугрова К. М. и др. // Пробл. туберкулеза. — 1995. — № 1. — С. 58.

8.Озерова Л. В., Романов В. В., Добычина А. И. и др. // Пробл. туберкулеза. — 1995. — № 2. — С. 9—11.

9. Рабухин А. Е., Доброхотова М. Н., Тонитрова Н. С. Саркоидоз. — М.: Медицина, 1975. — 176 с.

10.Саркоидоз / Под ред. А. Г. Хоменко, О. М. Швайгера. — М.. Медицина, 1982. — 291 с.

11.Хоменко А. Г., Озерова Л. В. // Сов. медицина. — 1990. — № 10. - С. 32-35.

12.Bottcher E. //Arch. Path. - 1959. — V. 68. - P. 419-423.

13.Brock D. J., Grieco M. H. // J. Urol. - 1972. - V. 107, N 6. - P. 1017—1021.

14.Carli G. // Minerva Dermatol. - 1975. - V. 30. - P. 178-180.

15.Coburn J. W., Hobbs C, Johnston G. S. et al. //Amer. J. Med. - 1967. - V. 42. - P. 273-283.

16.Davidson C. N., Dennis J. M., McNinch et al. // Radiology. — 1954. - V. 62. - P. 203-214.

17.Farge D., Liote F., Turner M. et al. //Amer. J.Nephrol. — 1986. - V. 6. - P. 21-27.

18.Fowler Jr. J. E. Uninary tract infection and inflammation // Year Book Medical Publishers Inc. — Chicago; London; Boca Raton, 1990. - 339 p.

19.French A. J., Mason J. T. // J. Urol. - 1951. - V. 66. - P. 229-233.

20.Geller R. A., Kuremsky D. A., Copeland J. S., Stept R. //J. Urol. - 1977. - V. 118, N 3. - P. 487-488.

21.Harvey J. A., Pak C. Y. С. // J. Urol. - 1988. - V. 139, N 6. - P. 1287-1289.

22.Hausfeld K. F. // J. Urol. - 1961. - V. 68, N 2. - P. 269-272.

23.Henneman P. H., Carrol E. L., Dempsey E. F. //J. Clin. Invest. - 1954. - V. 33. - P. 941-947.

24.Hines H. L., Elgart M. L., Mackenzie A. R. //J. Urol. - 1961. -V. 85, N 1.-P. 71-74.

25.Kogan B. A., Konnak J. W., Lan К. // J. Urol. - 1982. - V. 127, N 2. - P. 339-340.

26.Krauss L. // J. Urol. - 1958. - V. 80, N 5. - P. 367-370.

27.Lebacq E., Desmet G., Verhaegen H. // Postgrad. Med. J. — 1970. - V. 46. - P. 526-529.

28.Lebacq E. G., Henrion J., Mayeur S. // Z. Erkrank. Atm.-Org. - 1977. - Bd 149, N 2. - S. 219-223.

29. Longcope W. Т., Freiman D. G. // Medicine. — 1952. — V. 31. - P. 1-132.

30.Malek R. S. Urolithiasis // Clinical pediatric Urology / Ed. P. P. Kelalis, L. R. King, A. B. Belman, W. B. Sounders. - Philadelphia; London; Toronto, 1976. — V. 2. — P. 865-895.

31.Mayock R. L., Bertrand P., Morrison С. E. et al. // Amer. J. Med. - 1963. - V. 35. - P. 67-89.

32.McCurley Th., Salter J., Click A. //Arch. Path. - 1990. - V. 114.-P. 488-492.

33.McGowan Jr. A. J., Smith E. H. // J. Urol. - 1967. - V. 97, N 6. - P. 1090-1093.

34.McWilliams W., Abramowitz L., Tiamson E. M. // J. Urol. - 1983. - V. 130, N 5. - P. 1201 - 1203.

35.Murphy G. P., Schirmer H. K. //J. Urol. - 1961. - V. 86. -P. 702-706.

36.Radewill F. H. // J. Urol. - 1943. - V. 49. - P. 401-407.

37.Richer W., Clark M. // Amer. J. Clin. Pathol. - 1949. - V. 19. - P. 725-749.

38.Richmond J. M., Chambers В., D’Apice A. J. F. et al. // Med. J. Austr. - 1981. - V. 2. - P.36-37.

39.Rubinstein I., Baum G. L., Hiss Y. //J. Urol. - 1986. - V. 135, N 5. - P. 1016-1017.

40.Ryan D. M., Lesser B. A., Crumly L. A. et al. // J. Urol. — 1993. - V. 149, N 1. - P. 134-136.

41. Scadding J. G., Mitchell D. N. Sarcoidosis. — London, 1985. - 704 p.

42. Tammela Т., Kallioinen M., Koutturi M., Hellstrom P. // J. Urol. - 1989. - V. 141, N 3. - P. 608-609.

43.Taylor R. Т., Senekjian H. O., Knight T. F. et al. //Arch. Intern. Med. - 1979. - V. 139. - P. 1183-1185.

44.Todd R. F., Garnick M. B. // J. Urol. - 1980. - V. 123, N 1. - P. 133-134.

45.Turk С. О., Schacht M., Ross L.//3. Urol. - 1986. - V. 135, N 2. - P. 380-381.

46. Turner M. C., Shin M. L., Ruley E. J. //Amer. J. Dis. Child. - 1977. - V. 131, N 9. - P. 997 - 1000.

47. Vitenson J. R, Wilson J. M. I I J. Urol. - 1972. - V. 108, N 2. - P. 284-286.

48. Waldek S., Agius-Ferrante A. M., Lawler W. // Brit. Med. J. — 1978. - V. 1, N 6120. - P. 1110-1111. 

Медицинские новости. – 1996. – №6. – С. 11-14.