В настоящее время накоплен обширный клинический материал, касаю­щийся широкого спектра поражений периферической нервной системы, основной признак которых — приобретенная аутоиммунная демиелинизация нервных стволов на уровне корешков спинного мозга, чувствительных и вегета­тивных ганглиев, спинальных и периферических нервов.

Заболеваемость первичными демиелинизирующими полиневропатиями (ПДП) составляет 0,5—10,0 случаев на 100 тыс. населения. Болеют люди любого возраста, но пик приходится на 4—6-е десятилетия жизни; в 3 раза чаще страдают мужчины. Заболеванию или его рецидиву в 2/3 случаев предшествует недавно (в течение предыдущего месяца) перенесенная острая вирусная инфекция. Как правило, это энтеровирусные инфекции; грипп, инфекционный мононуклеоз, реже — паро­тит, герпес, цитомегалия. В отдаленном анамнезе у больных частые простудные и аллергические заболевания, большинство с хроническими очагами инфекции (тонзиллит, кариес, холецистит, пиелонефрит, аднексит).

Однако попытки выделить специфический возбудитель ПДП не увенчались успехом, а многочисленные гистологические, иммунологические и эксперимен­тальные исследования позволили установить аутоиммунную природу заболева­ния. При этом гистологически выявляются множественные периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты в корешках, ганглиях и нервных стволах в сочета­нии с демиелинизацией сегментарного типа. В отдельных случаях наблюдается дегенерация аксонов, поражаются проводники спинного мозга и его оболочки. Иммунологические исследования обнаруживают в первую очередь нарушения клеточного иммунитета, у большинства больных повышены показатели тестов бласттрансформации, ингибиции миграции и цитотоксический эффект лимфо­цитов. В острой стадии заболевания установлено высокое содержание иммунных комплексов, иммуноглобулинов М и А, миелиновых протеинов. Получена экспе­риментальная модель ПДП на кроликах путем иммунизации их протеином периферического нерва человека.

Несмотря на клиническое и гистоиммунологическое сходство, мы считаем целесообразным выделять первичные и вторичные демиелинизирующие полинев­ропатии; последние могут быть связаны с прививками против бешенства, столб­няка, гриппа свиней и других заболеваний (поствакцинальные) или же возникают на фоне известной инфекции с экзантемами (корь, краснуха, скарлатина, ветряная оспа) как осложнения (параинфекционные ириты). постинфекционные полинев­

Первичная острая демиелинизирующая полиневропатия (ПОДП). Доброкаче­ственный острый периферический тетрапарез с белково-клеточной диссоциа­цией в спинномозговой жидкости (СМЖ) известен с 1816 г. после сообщения Гийена, Барре и Штроля. В качестве синонимов для обозначения этого заболе­вания используются первичный полирадикулоневрит, инфекционно-аллергический полирадикулоневрит, идиопатический полирадикулоневрит, синдром Гийена—Барре. Термин ПОДП, на наш взгляд, наиболее точно соответствует современному уровню знаний о данной патологии, в том числе и потому, что клинический полиморфизм заболевания выходит далеко за рамки классического синдрома Гийена—Барре.

Клиническое разнообразие ПОДП зависит от преиму­щественной поэтажной сегментарной локализации ауто­иммунного воспаления и демиелинизирующего процесса вдоль цереброспинальной оси и вовлечения в него раз­личных отрезков ПНС, реже спинного мозга и его оболо­чек. Последнее убедительно доказано с помощью КТ и МРИ головного мозга, которые выявляют очаги демиелинизации в ЦНС больных с полиневропатией.

Заболевание развивается остро, в большинстве случаев провоцируется переохлаждением, перегреванием, пере­утомлением, хирургическими вмешательствами, родами, травмой.

Для формы Гийена—Барре характерна преимуществен­но проксимальная локализация вялых парезов ног, менее выражена слабость в руках. Отмечаются онемение в ко­нечностях, гипестезия по типу "чулок" и "перчаток". Двигательные нарушения появляются остро, иногда в течение считанных минут, и, как правило, нарастают на протяжении 2—3 недель. У половины больных наблюда­ются корешково-невритические или мышечные боли, симптомы натяжения нервных стволов. Часто отмечается недостаточность иннервации мышц лица. Вегетативные нарушения представлены тахикардией, колебаниями АД, астенизацией, головной болью, головокружением, акроцианозом, потливостью кистей, стоп.

На 2—4-й неделе у 90% больных в СМЖ можно обнаружить повышение уровня белка (0,5—1,5 г/л), у 5— 10% — лимфоцитарный плеоцитоз до 100х10⁶/л.

В течении ПОДП условно можно выделить следующие периоды: острый (1 мес), стабилизации (2 мес), ранний (3—6 мес) и поздний восстановительные (до 12 мес), резидуальный (свыше 1 года).

В подавляющем большинстве случаев (80—90%) на­ступает полное выздоровление, в 10% остается стойкий неврологический дефект, больные переходят на инвалид­ность. Несмотря на новейшие методы лечения и интен­сивные реанимационные мероприятия, смертность до­стигает 1—5%.

Неблагоприятными прогностическими признаками яв­ляются быстро нарастающий восходящий паралич с тяже­лыми дыхательными и бульбарными нарушениями, а также отсутствие улучшения спустя месяц от начала заболевания при условии адекватной терапии. Легкие формы составля­ют около половины случаев, парезы конечностей средней тяжести и болевой синдром наблюдаются у 30%, а тяже­лые формы с параличами, дыхательной недостаточнос­тью, тазовыми расстройствами — у 20% больных.

Форма Маргулиса отличается повреждением не только корешков, спинальных и периферических нервов, но и боковых столбов, оболочек спинного мозга, что проявля­ется сохранностью сухожильно-надкостничных рефлек­сов, патологическими стопными знаками, менингеальным   синдромом, клеточно-белковой   диссоциацией   в ликворе. И в этом случае ведущим признаком болезни является периферический парез конечностей.

Форма Гийена—Барре—Маргулиса характеризуется асим­метричной слабостью в руках и (или) ногах проксималь­ного или дистального типа в сочетании с гиперрефлек­сией, симптомами Бабинского, повышением содержания в СМЖ белка и лимфоцитов.

Синдромальный полиморфизм ПОДП в еще большей степени обусловлен преимущественным поражением раз­личных уровней и отделов периферической нервной сис­темы, что привело к выделению целого ряда клинических вариантов заболевания.

ПОДП краниального уровня. Синдром Фишера пред­ставлен клинически выраженной атаксией с грубыми нарушениями статики и походки, гипотонией, гипо- или арефлексией, наружной (от одностороннего птоза до выраженного страбизма), реже внутренней офтальмопле­гией.

Лицевая диплегия. Кроме часто асимметричного пареза мимических мышц обнаруживаются снижение сухожиль­но-надкостничных рефлексов, умеренно выраженная сла­бость, онемение в руках и ногах.

Множественная краниальная невропатия. Кроме сла­бости лицевой мускулатуры остро или подостро развива­ется поражение каудальной группы черепных нервов с умеренно выраженным бульбарным синдромом; могут отмечаться боли в лице, гипотрофия жевательных мышц.

ПОДП краниоспинального уровня. Фарингоцервикокраниалъный синдром Роппера проявляется нарушениями глотания, проксимальными парезами мышц шеи, плече­вого пояса, "свисающей головой" на фоне снижения глубоких рефлексов.

ПОДП шейного уровня. Синдром Парсонейджа—Тернера (невралгическая амиотрофия плечевого пояса). Вне­запно появляются интенсивные боли в мышцах плечевого пояса, по ходу плечевого сплетения, в руках. Вскоре присоединяются слабость и атрофия дельтовидной мыш­цы, мышц лопатки, грудных, передней зубчатой мышцы, могут поражаться кивательная и трапециевидная мышцы. Часто наблюдаются множественные фибрилляции и фасцикуляции. Снижаются рефлексы на руках. Определяется гипестезия преимущественно в зоне иннервации подкрыльцового нерва. Процесс чаще односторонний, в 80% случаев локализация правосторонняя. Паралич Белла с "крыловидной лопаткой", приобретенная избирательная атрофия кивательной, трапециевидной или дельтовидной мышц относятся, вероятно, к абортивным случаям этого же синдрома. Встречается вариант с субкомпенсированным расстройством дыхания за счет поражения диафрагмального нерва.

ПОДП грудного уровня. На фоне опоясывающих болей в грудной клетке, животе подостро развиваются слабость, одышка, "свислый живот". Объективно определяется гипестезия в области грудной клетки, живота, снижаются брюшные рефлексы. Могут наблюдаться легкие прокси­мальные парезы ног.

ПОДП пояснично-крестцового уровня. Невралгическая амиотрофия тазового пояса. Остро возникают сильные боли в ягодице, бедре с последующими атрофическими парезами, фасцикуляциями в пораженных мышцах. Мо­жет отмечаться гипестезия по передней поверхности бед­ра, отсутствует коленный рефлекс. Проявления чаще односторонние или асимметричные.

Синдром нижнего дисталъного парапареза. Развивается парез стоп преимущественно перонеального типа, гипестезия ограничивается стопами и голенями, снижены ахил­ловы рефлексы. Болевой синдром может имитировать артралгию, ишиас. Как правило, имеются четкие вегета­тивные проявления в виде зябкости ног, гипотермии, пастозности, цианоза стоп.

Синдром острой каудопатии выражается парестезиями, болями в промежности, крестце, преходящей задерж­кой мочеиспускания в течение нескольких суток. Может выявляться гипестезия в перонеальной области, на сто­пах, снижение ахилловых рефлексов. Симптом Ласега слабоположительный или отсутствует. В СМЖ отмечает­ся небольшой лимфоцитарный плеоцитоз (10—50)х10^б/л, белок повышен незначительно.

Спектр клинических проявлений ПОДП не ограничи­вается перечисленными вариантами. В рамках синдрома Гийена—Барре диагностические затруднения вызывает чисто двигательная форма. Отсутствие в этом случае рас­стройств чувствительности и нередко сохранность реф­лексов в ранней стадии заболевания могут стать причиной ошибочной трактовки парезов как истерических, тем более что в СМЖ в первые дни болезни нет повышения содержания белка.

Чисто сенсорная форма ПОДП с парестезиями, сим­метричными нарушениями чувствительности в руках и ногах полиневритического типа редко диагностируется в рамках синдрома Гийена—Барре, подозреваются другие причины полиневропатии. Такой же диагностической "ловушкой" являются случаи чисто атаксической формы, когда нет явных парезов конечностей, сохранена чувстви­тельность, а больной не может ходить. Наличие выражен­ной гипотонии, атаксии симулирует поражение мозжечка или функциональную астазию-абазию. Полученные па­циентами при попытке ходьбы ушибы часто бывают "ключом" к исключению истерии. Спустя 1—2 недели от начала заболевания присоединяются вялые проксималь­ные парезы ног. Из-за диффузной амиотрофии больные теряют в весе.

Особую опасность для жизни больного представляют случаи ПОДП с преобладанием дыхательной недостаточ­ности, когда первым симптомом заболевания является диспноэ, а парезы конечностей отсутствуют. У больных отмечается чувство слабости, нехватки воздуха, нарастает одышка, тахипноэ, возникает парадоксальное брюшное дыхание, тахикардия. Пациенты становятся беспокойны­ми, испытывают страх, лицо покрывается потом. Сла­бость, утомляемость дыхательных мышц не обеспечивают достаточную жизненную емкость легких, особенно затруднен выдох. Развивается ателектаз альвеол, что в соче­тании с неполноценным кашлем с нарушением очищения бронхиального дерева приводит к нарастающей гиповентиляции, гипоксии. Без экстренной искусственной вен­тиляции легких (ИВЛ) больной может погибнуть в тече­ние нескольких часов: ПОДП с преобладанием вегетативных нарушений име­ет широкий спектр от акроцианоза, акропарестезий, вы­раженного ангиоспазма периферических сосудов рук и ног с зябкостью кистей, стоп, бледностью кожных покро­вов, различных вариантов вегетативно-сосудистой дистонии до дизавтономии, которая проявляется выраженной тахикардией, нарушениями сердечного ритма, приступа­ми повышения АД, сухостью кожи, запорами, задержкой мочеиспускания. Иногда наблюдаются парасимпатичес­кие кризы с гиперемией лица, бронхореей, одышкой, падением АД. Могут развиваться ортостатическая гипотензия, коллапс с непосредственной угрозой для жизни больного. В таких случаях требуются неотложные реани­мационные мероприятия.

Хорошо известны случаи развития на фоне ПОДП синдрома доброкачественной внутричерепной гипертензии (5—10% наблюдений). Эта патология представлена глав­ным образом застойными дисками зрительных нервов, реже наблюдается развернутая картина с головной болью, парезами глазодвигательных мышц. Патогенетическими механизмами этого состояния могут быть нарушения венозного оттока и всасывания СМЖ преимущественно на спинальном уровне.

ПОДП в 90% случаев представляет собой монофазное заболевание с выздоровлением, в 5—10% — остаются стойкий двигательный дефицит, атаксия, сенсорные, ред­ко тазовые нарушения.

Первичная хроническая демиелинизирующая полинев­ропатия (ПХДП). Почти у каждого десятого больного приобретенная аутоиммунная полиневропатия принима­ет хроническое течение. Заболевание считается хроничес­ким, если спустя 6 мес от его начала не отмечается регресса неврологических симптомов (40%) или они про­грессируют (50%), в 10% случаев с различной периодич­ностью наступают рецидивы болезни с неполным восста­новлением в периоды ремиссий мышечной силы и других функций. Признаки болезни в целом соответствуют тако­вым при острых формах, однако подавляющее число наблюдений ПХДП представлено преимущественно тре­мя вариантами: симметричной моторно-сенсорной поли­невропатии (70%), множественной мононевропатии (20%) или невралгической амиотрофии плечевого пояса (10%).

Локальное утолщение, болезненность нервных ство­лов, точек проекции плечевого, шейного сплетений, по­ложительный симптом Тинеля — частые явления при ПХДП. В СМЖ у большинства пациентов, особенно при обострениях, обнаруживается повышение уровня белка, изредка небольшой лимфоцитарный плеоцитоз. Биопсия икроножного или кожных нервов руки выявляет периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты и образования в виде "луковичных головок".

Критерии диагностики ПОДП:

1)  наличие в ближайшем анамнезе ОРВИ, провоциру­ющих факторов (переохлаждение, переутомление, пере­гревание, оперативное вмешательство, психотравма);

2) острое или подострое развитие парезов конечностей с вовлечением в процесс проксимальной и дыхательной мускулатуры, прогрессирующее снижение массы тела;

3)  недостаточность иннервации лицевых, глазодвига­тельных или каудальной группы черепных нервов;

4)  сенсорные нарушения полиневритического, кореш­кового или "пятнистого" типа, болевой синдром (вклю­чая боли в мышцах, суставах);

5)  атаксия;

6)  повышение содержания белка в СМЖ;

7)  снижение скорости проведения или блокада нерв­ных импульсов в двигательных и сенсорных волокнах даже при отсутствии клинических признаков поражения исследуемого нервного ствола;

8)  снижение спонтанной мышечной активности, положительные острые волны, потенциалы фибрилляций, фасцикуляций на ЭМГ;

9)  монофазное течение заболевания с периодами на­растания симптомов, стабилизации и восстановления;

10) положительный эффект от глюкокортикоидной терапии, обменного переливания плазмы.

Дифференциальная диагностика ПОДП в дебюте забо­левания проводится с истерией при внезапном развитии тетраплегии или нижней параплегии, атаксии и случай­ной связи с конфликтом, психической травмой; с острой порфирией, болезнью Лайме — при подостром восходя­щем типе парезов; с ботулизмом — при синдроме Фишера; с миастенией — при преимущественном поражении лице­вых нервов, офтальмоплегии, расстройствах глотания; с тромбозом базилярной артерии (синдром "запертого чело­века") — при инсультообразном возникновении тетраплегии, грубых бульбарных нарушений; со спинальным инсультом в области шейного утолщения — при остром развитии верхнего асимметричного парапареза; с полими­озитом, полиартритом — при выраженном алгическом синдроме; с поясничио-крестцовым радикулитом, средин­ной грыжей поясничного диска — при корешковых болях в ногах, поражении конского хвоста с нарушениями функции сфинктеров.

Формы ПХДП, составляющие около 5% всех случаев заболевания, чаще наблюдаются у мужчин в возрасте 50— 60 лет. Поражение, как правило, асимметричное с диф­фузными парезами, расстройствами поверхностной и глу­бокой чувствительности. Возможно ступенчатое нараста­ние симптомов по типу множественного мононеврита. Остальные клинико-лабораторные и электрофизиологи­ческие диагностические критерии не отличаются прин­ципиально от таковых при ПОДП. Окончательный диа­гноз ПХДП устанавливается путем исключения наследст­венных демиелинизирующих полиневропатий: невральной амиотрофии Шарко—Мари—Тута, болезней Дежерина— Сотта, Рефсума; лейкодистрофий в сочетании с невропа­тиями; полиневропатий при парапротеинемиях (гипергаммаглобулинемия, макроглобулинемия, миеломная бо­лезнь). Также исключаются метаболические, токсические, вторичные полиневропатии при коллагенозах, амилоидозе, злокачественных опухолях, лимфоме. Дифференциальной диагностике помогают электрофизиологические исследо­вания, которые обнаруживают стойкие участки блокады проводимости, не совпадающие по локализации с обыч­ными местами их компрессии, что исключает туннельные синдромы, а диффузные нарушения проводимости свидетельствуют в пользу наследственных и вторичных приоб­ретенных полиневропатий.

Лечение ПДП. ПОДП — неотложное неврологическое состояние. Угроза тяжелых дыхательных и бульбарных нарушений в ряде случаев требует срочной госпитализа­ции в реанимационное отделение для своевременного перевода больного (при снижении жизненной емкости легких ниже 5 мл/кг) на ИВЛ, которую в тяжелых случаях приходится проводить в течение нескольких недель, а иногда и месяцев.

ИВЛ поддерживает Р₀₂ на уровне 100 мм рт. ст. и Р_С02 на уровне 40 мм рт. ст. Когда в результате лечения жизненная емкость достигает 8 мл/кг и гипоксия не превышает 50 мм рт. ст., частота применения аппарата снижается до 1—2 в день. Переход на самостоятельное дыхание осуществляется постепенно при условии восста­новления жизненной емкости легких и Р₀ больше 65 мм рт. ст.

Интенсивная терапия включает поддержание водно-электролитного баланса, парентеральное питание, назна­чение антибиотиков с целью предотвращения развития пневмонии, инфекции мочевыводящих путей. С первых дней рекомендуется использовать средства, улучшающие микроциркуляцию (никотиновая кислота, трентал, курантил), антигипоксанты (рибоксин, цитохром С, викасол), антиоксиданты (актовегин, эмоксипин, витамин Е), корректоры нейромедиаторов и стимуляторы репаративных процессов в нервной ткани (ноотропы, церебролизин, перидитол, витамины группы В).

Основу лечения острого демиелинизирующего про­цесса составляет иммуносупрессивная терапия. Стандарт­ным является лечение преднизолоном по циркадианной схеме, т. е. препарат назначается ежедневно в дозе 1 мг/кг массы тела больного утром после завтрака. В качестве корректоров гормона применяются верошпирон, пре­параты калия, поливитамины, ретаболил. При отсутствии эффекта в течение 2 недель доза преднизолона постепен­но увеличивается до 2 мг/кг. По мере улучшения состоя­ния больного целесообразен переход на альтернирующую схему приема преднизолона через день с постепенным снижением дозы до 10—15 мг. Поддерживающая терапия, особенно при хронических формах заболевания, может продолжаться до 6 и более месяцев.

В тяжелых случаях синдрома Ландри—Гийена—Барре лучше провести "пульс-терапию" метилпреднизолоном. Медрол (метипред) вводится ежедневно в утренние часы в дозе 1 г в 800,0 мл физиологического раствора хлорис­того натрия. Всего на курс лечения назначают 5 инъек­ций. Затем гормон отменяют или переходят на прием метипреда (или преднизолона) внутрь. Вазоактивные пре­параты (кавинтон, трентал, эскузан), диуретики действу­ют синергично с глюкокортикоидами, улучшают цент­ральную и периферическую микроциркуляцию, позволя­ют снизить дозу гормона на 50%.

Больным с тяжелыми формами ПХДП, резистентны­ми к глюкокортикоидной терапии, назначаются цитостатики: циклофосфан, азатиоприн — 2 мг/кг/сут. Лечение проводится под контролем лимфоцитов и тромбоцитов крови, длительность курса лечения — от месяца до года.

Альтернативным методом лечения ПОДП является обменное переливание плазмы. В течение сеанса удаляется 2 л плазмы больного с замещением объема донорской свежезамороженной плазмой и физиологическим раство­ром. В течение недели проводятся 4 сеанса, курсовая доза плазмы — 170—200 мл/кг массы.

Легкие и среднетяжелые случаи заболевания не требу­ют агрессивной терапии глюкокортикоидами, цитостатиками, достаточно использовать нестероидные противовос­палительные препараты (напроксен, ибупрофен, ортофен, индометацин).

С другой стороны, при тяжелых прогрессирующих формах заболевания приходится применять комбиниро­ванную терапию, включающую преднизолон, цитостатики и сеансы плазмафереза 1-2 раза в месяц.

В последнее десятилетие разработан метод лечения острых и хронических форм ПДП большими дозами иммуноглобулина (внутривенно 0,4 г/кг массы тела, курс 5 вливаний через день). По предварительным данным, результаты превосходят таковые при лечении острых форм заболевания, при хронических достигнуто наиболь­шее снижение числа обострений.

Положительный терапевтический эффект получен так­же при лечении ПДП с помощью гемосорбции и иммуносорбции.

Раннее проведение дыхательной гимнастики, масса­жа, магнитотерапии, лазеропунктуры, ультразвука на­правлено на уменьшение выраженности болевого син­дрома, профилактику образования контрактур. В восста­новительный период настойчивое применение ЛФК, электростимуляции, подводного и ручного массажа, баль­неотерапии, тепловых процедур является основой меди­цинской реабилитации больных.

Экспертиза трудоспособности при ПОДП строится с учетом формы заболевания, выраженности неврологи­ческого дефекта и относительно благоприятного его про­гноза. Зачастую оправданы длительная (больше полугода) временная нетрудоспособность, трудовая переориента­ция, переобучение. При хронических, прогрессирующих формах, наличии выраженного функционального дефек­та через 6 мес от начала заболевания с учетом плохого прогноза необходимо установление группы инвалиднос­ти, так как среди этой категории больных около 60% смогут себя обслуживать, 30% остаются прикованными к постели и лишь 10% имеют шанс восстановить трудоспо­собность.

Основными перспективными направлениями в про­блеме первичных демиелинизирующих полиневропатий представляются разработка и внедрение в практику эф­фективных методов профилактики, диагностики и инди­видуальной коррекции аутоиммунных "поломок". Оп­равданы активная санация очагов хронической инфек­ции, применение мягких иммунокорректоров (тималина, дибазола, левамизола), адаптогенов на фоне и после вирусных инфекций с учетом аутоиммунного "портрета" человека.

Литература

1. Заболевания периферической нервной системы /Под ред. А. К. Эсбери и Р. У. Джиллиатта.— М.: Медицина, 1987.— 352 с.

2.Леонович А. Л. Актуальные вопросы невропатологии.— Мн.: Выш. шк., 1990.— 208 с.

3.Леонович А. Л., Кузнецов В. Ф. Клинические варианты невралгической амиотрофии плечевого пояса // Клин, медици­на.- 1985.- Т. 63, N 9.-С. 59-62.

4. Неретин В. Я., Кирьяков В. А., Сапфирова В. А. Инфекционно-аллергические полирадикулоневриты Гийена—Барре (Обзор) //Журн. невропатологии и психиатрии.— 1992.— Т. 92, N 3.- С. 111-114.