26 ноября 1995 г. исполнилось 100 лет со дня открытия профессором физики Вюрцбургского университета (Германия) Вильгельмом Конрадом Рентгеном особого вида лучей, получивших в дальней­шем его имя и положивших начало методам неразрушающего контроля. В 1901 г. за это открытие ученый был удостоен Нобелевской премии по физике.

С открытием Рентгена родилась новая отрасль меди­цины, которая первоначально именовалась рентгеноло­гией, теперь она называется лучевой диагностикой, а за рубежом — радиологией.

Благодаря научно-техническому прогрессу в области электроники и микропроцессорной технологии открытие Рентгена постоянно совершенствовалось. Создание элек­тронно-оптического преобразователя (ЭОП) с возмож­ностью трансформировать рентгеновское изображение в виде телевизионного сигнала повысило качество диагнос­тики, в принципе изменило условия работы в рентгенов­ском кабинете и на порядок снизило лучевую нагрузку на больного и обслуживающий персонал. С использованием ЭОП созданы разнообразные диагностические комплек­сы, предназначенные для сосудистых исследований, в ангиологии возникло новое лечебное направление — эндоваскулярная хирургия.

Усовершенствованные системы цифровой обработки рентгеновского изображения повысили разрешающую способность исследования в рентгенодиагностике. Ус­пешно развиваются и используются ЭВМ, созданы аппа­раты для обычной и спиральной компьютерной томографии.

Особо следует отметить появление и успешное приме­нение в диагностических целях новых видов лучевого исследования — ультразвукового сканирования, магнит­но-резонансной томографии (МРТ), позитронно-электронной томографии, медицинского тепловидения и др., что позволило объединить их под термином "лучевая диагностика". Каждый из этих видов лучевого исследова­ния обладает определенными преимуществами, но в то же время их диагностические возможности имеют преде­лы. Поэтому новые способы следует использовать в комплексе.

Роль рентгенологического исследования как средства диагностики благодаря техническому и профессиональному совершенствованию постоянно возрастала. С по­мощью различных рентгенодиагностических методик ставится от 60 до 80% всех первичных диагнозов, а в таких разделах медицины, как травматология, пульмонология, нейроангиология, онкология, урология и др., выявление заболевания без использования рентгенологических ме­тодов вообще невозможно.

Высокая эффективность диагностики достигнута бла­годаря сочетанному использованию рентгенологическо­го и эндоскопических способов исследования.

Рассмотрим некоторые аспекты деятельности луче­вой диагностики и наметим пути их совершенствова­ния.

Структура службы лучевой диагностики. В Беларуси в настоящее время функционирует сложная и разветвлен­ная рентгенорадиологическая служба, в которой занято свыше 1,5 тыс. врачей и более 3 тыс. специалистов сред­него медицинского персонала, используется около 2,4 тыс. аппаратов различного назначения, из которых 354 оснащены ЭОП. Ежегодно производится до 10 млн диа­гностических процедур, включая профилактическую флю­орографию.

Экстенсивное развитие рентгенорадиологической от­расли здравоохранения республики и организационные принципы размещения службы привели к тому, что 80% всех технических средств и специалистов оказались рас­средоточенными во множестве мелких медицинских уч­реждений (поликлиниках, медсанчастях предприятий, участковых и районных больницах и др.). Это обусловило разобщение и дезинтеграцию, ограничение и обеднение методологического уровня.

Возникла ситуация, когда рентгенологическая служба крупных областных и городских больниц, в которых сосредоточено лишь 20% всех кадров и технических средств, несет основную (до 70% общего объема) диа­гностическую нагрузку. При сложившейся и ныне дейст­вующей организационной структуре службы, при кажу­щемся изобилии сил и средств проявляется неспособ­ность эффективно работать, что в целом приводит к неизбежному удлинению сроков обследования больных и соответственно к запоздалой диагностике, а также к повторному или многократному рентгенорадиологическому обследованию, увеличивающему суммарную дозу облучения и дополнительное расходование дефицитных и дорогостоящих сопутствующих материалов.

В последние годы взят курс на перспективное рефор­мирование организационной структуры лучевой диагнос­тики путем создания областных диагностических цент­ров, оснащенных современным оборудованием. Пере­стройка отрасли приближает современные методы иссле­дования к больному, восстанавливает интеграционные процессы, повышающие методологический уровень диа­гностики, и создает условия для более полного обследо­вания людей с постановкой окончательного диагноза в течение 1—2 суток. Этим достигается экономически бо­лее эффективное использование оборудования.

Вместе с тем нельзя согласиться с сохранением струк­турной системы, которая за многие годы существования лучевой диагностики себя исчерпала. Неизбежен процесс обновления и реформирования организационной структу­ры отрасли, в основу которой следует положить дальней­шее создание специализированных отделений лучевой диа­гностики вплоть до районного уровня с разумным объеди­нением в них уже имеющегося и вновь поступающего оборудования (без организации новых штатных мест). Такая долгосрочная программа будет способствовать до­ступности, квалифицированному и полному использова­нию оборудования, а также сокращению продолжитель­ности обследования больного.

Материально-техническая база. Все рентгенодиагностические аппараты по современной инженерной оценке условно подразделяют на три поколения:

— 1-е поколение (аппараты РУМ-20, Рентген-33, 40, TUR-800, АРД-2) характеризуется значительными лучевыми нагрузками на пациента и персонал; большой материало- и энергоемкостью; невысокой надежностью; ограниченными диагностическими возможностями; низкой производительностью. Таких аппаратов в республике свыше 85%;

— 2-е поколение (аппараты РУМ-20М, РДК-50, Рентген-47, Sirescop и др.) представляют модернизацию аппа­ратов 1-го поколения благодаря использованию средне-частотных питающих устройств и телевизионных систем (ЭОП), что позволяет снизить лучевую нагрузку, умень­шить материало- и энергоемкость, расширить объем процедур. Таких аппаратов около 12—13%;

—3-е поколение (Сиреграф, DX-90, Челендж, Diagnost-93, 94, 95, Меркурий-165+ и др.)— это аппараты с верхним расположением рентгеновской трубки, дистанционным управлением, высокочастотным блоком питания, нали­чием телевизионной системы высокой четкости с разре­шением в 1249 строк и цифровым устройством для обра­ботки сигналов. Они позволяют в несколько раз снизить лучевую нагрузку на пациента, а врача вообще вывести из зоны облучения. На одном рабочем месте можно приме­нять практически все современные методики, вплоть до ангиографии. При этом повышается загруженность аппа­рата, в 2—4 раза увеличивается пропускная способность и, следовательно, уменьшается себестоимость процедур. Аппараты 3-го поколения открывают этап "гуманной рентгенологии". Таких аппаратов в республике пока нет.

Доля устаревшего оборудования, выработавшего ра­бочий ресурс по количеству процедур и срокам эксплуатации, свыше 40%. Лишь около 13% общего количества составляют импортные аппараты, модели которых более удачны по своим эксплуатационным и конструктивным характеристикам. Однако и они в большинстве случаев уступают мировым образцам.

Рентгеновских компьютерных томографов (КТ), от­личающихся высокой разрешающей способностью, всего 10, а спиральных КТ вовсе нет. Для Беларуси этого мало, однако в вопросе целесообразности дальнейшего приоб­ретения КТ требуется взвешенное решение.

Следовательно, рентгенодиагностическое оборудова­ние в республике представляет в основном морально и технологически устаревшие неконкурентные типы и мо­дели аппаратов российского производства, не отвечаю­щие современным требованиям и уровню работы.

Большие перспективы в развитых странах связывают с использованием МРТ и позитронно-электронной томо­графии, представляющей самые современные методики, обеспечивающие визуализацию тонких и труднодоступ­ных структур, кровоснабжение позвонков, строение го­ловного и спинного мозга и других органов. По своим диагностическим возможностям методика МРТ не усту­пает КТ и, кроме того, безвредна. Благодаря своим пре­имуществам МРТ составила серьезную конкуренцию для производителей КТ. К недостаткам МРТ следует отнести, во-первых, большой вес (от 5 до 23 т) аппаратов, что требует строительства специальных помещений (зданий), во-вторых, сложные системы охлаждения, нуждающиеся в постоянном пополнении. МРТ-аппаратов в республике всего 5.

Сравнительно новое и быстро прогрессирующее на­правление лучевой диагностики — ультразвуковое иссле­дование (УЗИ), материально-техническая база которого стремительно расширяется. В настоящее время имеется 458 импортных аппаратов для УЗИ самых разнообразных моделей и назначения, которые, однако, не всегда квали­фицированно используются в силу недостаточной подго­товленности кадров. Важнейшие сферы применения УЗИ — исследование печени и желчевыводящих путей, подже­лудочной железы, почек и надпочечников, женских и мужских половых органов, селезенки, щитовидной желе­зы, плода при беременности. Особое место занимает допплеровское УЗИ, позволяющее исследовать сердце и крупные сосуды, определять характеристики кровотока и др. Таких аппаратов в Беларуси пока единицы.

Перспективное направление в лучевой диагностике — современное тепловидение, особенно с использованием аппаратов последнего поколения, оснащенных системой компьютерного анализа данных. Подобных аппаратов, к сожалению, тоже единицы.

Техническое обслуживание в отрасли находится на крайне низком уровне. Ремонтные работы выполняются некачественно и с невысокой степенью надежности. В основе такого положения лежит не столько отсутствие многих комплектующих узлов и деталей, сколько низкий уровень профессиональной подготовки лиц, привлекае­мых к ремонту техники. В последние годы многие наибо­лее квалифицированные технические специалисты, зна­комые со спецификой сложной современной рентгенодиагностической аппаратуры и компьютерными система­ми, перешли на хорошо оплачиваемую работу в ино­странных фирмах и коммерческих организациях, сузив и без того весьма скудные возможности государственного здравоохранения. Все это весьма отрицательно отражает­ся на качественном уровне технического обслужива­ния.

Однако в республике пока не предусмотрена целена­правленная программа подготовки инженерных кадров для этих целей. Такая программа по подготовке инжене­ров в Белорусском государственном университете ин­форматики и радиоэлектроники для обслуживания всех видов современной рентгенорадиологической техники была бы своевременной и перспективно оправданной. Кроме того, следует предусмотреть целевую подготовку специалистов на зарубежных заводах-изготовителях и иметь таких специалистов в штатах областных техноцентров. Преобладание в отрасли морально устаревшего оборудо­вания с выработанным рабочим ресурсом требует жест­кого контроля электрической безопасности потребителя. Для всех звеньев лучевой диагностики необходима разра­ботка новых СНИПа и ГОСТа.

Подготовка специалистов. Существующая преддип­ломная подготовка студентов медицинских вузов по луче­вой диагностике нуждается в серьезном пересмотре. Ин­тенсивное внедрение в практику новейших технологий, компьютеризация оборудования и использование цифро­вой обработки получаемой графической информации ста­вят новые задачи в методике преподавания предмета. По мнению специалистов, оптимальным временем для пре­подавания лучевой диагностики в медвузе является 4-й курс, так как студент, обогащенный знаниями пропедев­тики и начальными клиническими навыками, восприни­мает предмет как осознанную необходимость.

Прошедший в октябре 1995 г. пленум правления На­учного общества лучевых диагностов и лучевых терапев­тов пришел к выводу, что в целях повышения уровня преддипломной подготовки студентов целесообразно:

— перенести преподавание лучевой диагностики с 3-го на 4-й курс;

— увеличить количество учебных часов по лучевой диагностике для преподавания разделов по УЗИ, КТ, МРТ, тепловидению и др.;

— заведующим кафедрами лучевой диагностики мед­институтов провести в 1996 г. под эгидой Минздрава совещания по координации и унификации учебного пла­на обучения.

В системе последипломной подготовки также нужны перемены. Ныне существующую 4—5-месячную первич­ную специализацию в ГИУВ по рентгенологии, учитывая насыщенность предмета новыми технологиями и возрас­тающую компьютеризацию, следует считать явно недо­статочной. После такого краткого обучения на начинаю­щего специалиста возлагается груз очень серьезной пси­хологической и моральной ответственности, обуслов­ленный необходимостью сформулировать правильное заключение при обследовании больного и обеспечить при этом минимальную лучевую нагрузку. Для реализации этих задач в начальном периоде работы после 4—5-месяч­ной специализации не хватает опыта. Следовательно, в данном вопросе альтернативы нет, начинающий специа­лист все должен уметь, а не накапливать недостающий опыт за счет больного человека. В плане приближения подготовки специалистов к уровню мировых стандартов оптимальной является 11-месячная интернатура под контролем кафедр лучевой диагностики мединститутов. (За рубежом для подобных целей отводится 2—3 года.)

Непосредственными руководителями врачей-интер­нов на базах стажировки необходимо закреплять только опытных врачей высшей или первой квалификационной категории. В ходе первичной специализации целесообраз­но применять по зарубежному опыту видеотехнику, с помощью которой фиксировать в рентгеновском кабине­те процесс работы врача, а затем просматривать запись и производить анализ работы и самооценку.

В последнее время отмечается недостаточный приток в лучевую диагностику молодых кадров, что связано в основном с опасностью облучения и с отсутствием чет­ких критериев социальной защищенности. Для привлече­ния молодежи было бы целесообразно разработать систе­му надежных льгот для специалистов, систематически контактирующих с компьютерной техникой и др.

Серьезную озабоченность вызывает ситуация, сло­жившаяся в деле подготовки специалистов для ультразву­ковой диагностики. На периферии ощущается дефицит специалистов по этому разделу. Обучение на рабочих местах, зачастую в течение одного месяца или 2—3 не­дель, лишенное фундаментальных теоретических и прак­тических основ, не отвечает современным требованиям. Для подготовки специалистов по УЗИ необходимы солид­ные и регулярно проводимые курсы. Они могут быть организованы лишь силами преподавателей медицинских институтов или ГИУВ с привлечением клинических баз. На таких курсах в последующем можно проводить и усовершенствование.

Важный элемент в подготовку специалистов высокого уровня могут внести наши связи с западными коллегами, инициативу которых трудно переоценить. 9 марта 1995 г. Научное общество лучевых диагностов и лучевых тера­певтов Республики Беларусь принято в члены Европей­ской Ассоциации Радиологов (EAR).

По инициативе EAR в ряде стран организовано прове­дение практических семинаров по различным разделам лучевой диагностики и даже выделяются гранты для представителей бывших советских республик. При этом EAR ставит некоторые условия: специалист должен быть молодым (не старше 30—35 лет) и свободно владеть английским языком. Как показал наш первый опыт, таких молодых специалистов со знанием английского языка в республике пока единицы.

К ответственному разделу подготовки специалистов следует отнести профессиональную аттестацию и переат­тестацию лучевых диагностов, которая должна быть по­стоянно действующим инструментом, стимулирующим необходимость обязательного повышения профессио­нального уровня, как это практикуется в экономически развитых странах. Там неаттестованный специалист не только теряет в заработной плате, но и может получить отказ в продлении трудового соглашения. По нашему мнению, в вопросе аттестации должны стать правилом следующие общие требования.

1.      Необходимо новое современное положение об аттестации лучевых диагностов.

2.      Аттестация должна быть обязательной, а не добровольной. В противном случае среди опреде­ленной части ничем не рискующих врачей практи­чески бесконечно будет сохраняться низкий профессиональный уровень. Без аттестационной ка­тегории врач (кроме начинающего) не должен иметь права работать в рентгенологии; данное положение должно предусматриваться трудовым соглашением, а первичная аттестация проводить­ся начиная со стажа в 3 года.

3.      Аттестация должна быть платной, в том числе за счет учреждения, где врач работает, так как бесплатной аттестации, как правило, сопутствует снижение требований.

4.      Для определения профессиональной подго­товленности аттестацию необходимо проводить путем компьютерного тестирования с помощью испытанных программ различного уровня слож­ности, как это принято в развитых странах, что исключает возможность субъективной оценки.

5.      В аттестационную комиссию должны входить высококвалифицированные независимые специа­листы.

Следует четко определить потребность республики в кадрах рентгенорадиологической службы на предстоя­щие 5-10 лет и внести коррективы в программу подготов­ки специалистов в мединститутах и ГИУВ.

По нашему мнению, необходим государственный ре­естр лучевых диагностов и лучевых терапевтов, представ­ляющий информационную систему о всех специалистах, получивших право на медицинскую практику (сертифи­кат, лицензию).

В медицинских училищах не обеспечивается совре­менный уровень подготовки рентгенолаборантов. Из-за слабости материально-технической базы невозможно научить будущих рентгенолаборантов использовать со­временное оборудование — рентгенодиагностические аппараты, ПЭВМ, видеотехнику и др.

В развитых странах рентгенолаборант рассматривает­ся как квалифицированный помощник врача. Именно поэтому там осуществляется подготовка медицинских сестер с высшим образованием. Применительно к нашим условиям — это вопрос времени. Учитывая техническую и компьютерную насыщенность лучевой диагностики, подготовку квалифицированных рентгенолаборантов было бы целесообразно поручить медицинским вузам по специ­альной программе на первых двух курсах. Изучение в соответствующем объеме физики, химии, анатомии, фи­зиологии, пропедевтики внутренних болезней, общей хирургии и других предметов обеспечило бы современный теоретический и общеклинический уровень знаний, а занятия на кафедре лучевой диагностики — подготовку по специальности. Обучение рентгенолаборантов в меди­цинских институтах даст им возможность получить статус техника-рентгенолога, повысит уровень профессиональ­ных знаний и престиж специальности.

Касаясь проблемы подготовки кадров, невозможно не затронуть вопрос об этических основах нашей профессии. Как свидетельствуют исторические факты, Рентген был не только выдающимся физиком, но и достойной подра­жания личностью. Он был бессребреником, немного­словным и принципиальным человеком, его отличала необыкновенная скромность.

Такие же высокие духовные категории следует сохра­нить и в наше сложное время, когда понятия о морали и этике проходят серьезные испытания на выживаемость в рыночных отношениях. Эти понятия в лучевой диагностике складываются не только из формы общения меди­ков между собой, с больными и их родственниками. К этическим категориям относится также и такое незаме­нимое понятие, как обязательность (а не условность) слова и дела.

"Радиационный" аспект. Насущной проблемой рентгенорадиологических отделений, требующей особого под­хода и постоянного внимания, является так называемый "радиационный" аспект. Использование в диагностичес­ких целях любых ионизирующих излучений, в том числе рентгеновского, сопровождается облучением организма. По материалам Научного комитета по действию атомной радиации при ООН (1985 г.), доля облучения населения от источников радиации, используемых в медицине, достига­ет 40% суммарной дозы, получаемой от всех прочих источ­ников. После аварии на Чернобыльской АЭС среди насе­ления проявилось психологическое неприятие любых рентгенодиагностических процедур, начались отказы не только от профилактической флюорографии, но и от исследова­ний по показаниям.

В 1995 г. опубликована работа американского ученого Д. Гофмана с соавт. "Preventing breast cancer" (Сан-Франциско), в которой сделан вывод о том, что 75% рака молочной железы в США возникают вследствие направ­ленного на грудную клетку ионизирующего излучения (глав­ным образом за счет ранее проводившихся рентгенологи­ческих исследований, включая профилактические). На­зрела необходимость всесторонне изучить все факторы, приводящие к превышению лучевого воздействия на боль­ного. К ним можно отнести:

— моральную и техническую отсталость оборудования и его значительную изношенность, которые обусловливают не только несовременные условия работы и соответствующие потери, но и систематическую более высокую лучевую нагрузку при обследовании больного;

— низкий уровень технического обслуживания, в свя­зи с чем многие детали, приспособления, узлы, ЭОП и целые аппараты работают в режимах, не соответствую­щих техническим требованиям;

— бездействие на многих аппаратах автоматических экспозиционных устройств, предназначенных для подбо­ра оптимальных режимов работы;

— чрезвычайно низкое качество рентгеновской плен­ки "Свема" (до 20—40% брака), приводящее к неизбеж­ным повторным снимкам;

— отсутствие автоматических проявочных машин, применение отсталой и примитивной технологии лабораторного процесса — танкового проявления;

— использование просроченных и нецелевых усилива­ющих экранов;

— отсутствие преемственности при направлении больного в новое лечебное учреждение, что приводит к повторному рентгенологическому обследованию; 

— массовый характер необоснованных назначений для проведения рентгенологического исследования;

— недостаточную подготовленность начинающих вра­чей;

— недостаточный практический опыт рентгенолаборантов после окончания медучилища и др.

Ранее применявшаяся методика электрорентгенографии (ЭРГ) была на первый взгляд экономически весьма привлекательной, так как предусматривала переход на беспленочную технологию. Однако ЭРГ не получила развития и не может дальше внедряться из-за того, что промышленность не наладила производство чувствитель­ных селеновых пластинок, в связи с чем ЭРГ обусловли­вает более высокую лучевую нагрузку на больного, чем обычная рентгенография.

В сложившейся ситуации назрела серьезная необходи­мость в выработке нового концептуального подхода к дальнейшему использованию рентгенорадиологических методик в диагностических и лечебных целях. Принимая во внимание современный взгляд на влияние на организм "малых доз" ионизирующих излучений, необходимо пере­смотреть положения нормативных актов и четко опреде­лить ограничительные критерии использования методик по показаниям и в профилактических целях.

В республике имеются неплохие возможности для более широкого внедрения в диагностику ультразвуково­го метода и углубленного исследования с его помощью многих органов и систем, что в ряде случаев может заменить рентгенологические методы и тем самым со­кратить лучевую нагрузку. В этом отношении заслужива­ют внимания разработанная А. И. Кушнеровым (Моги­лев) методика ультразвуковой ирригоскопии и другие исследования.

Благодаря научно-техническому прогрессу и исполь­зованию ПЭВМ современная диагностическая аппарату­ра (КТ, МРТ, УЗИ, приборы для тепловидения, системы для цифровой обработки изображения и др.) оснащена компьютерными установками.

Массовое внедрение персональных компьютеров и компьютерных игровых установок в быт человека, во все сферы его производственной и научной деятельности, в том числе в медицину, породило новую проблему — вредного воздействия ПЭВМ на организм человека. В Беларуси осуществляются первые шаги по созданию нор­мативных правовых документов по труду и социальной защите при работе на ПЭВМ.

При работе с компьютерной техникой выделяют не­сколько факторов, оказывающих воздействие на челове­ческий организм и вызывающих определенные наруше­ния. К ним следует отнести:

— длительное неизменное (неудобное) положение тела;

— постоянное напряжение зрительной системы;

— воздействие радиации;

— воздействие электростатических полей;

— воздействие электромагнитных полей.

Спектр излучения дисплея ПЭВМ включает рентге­новскую, ультрафиолетовую и инфракрасную области. Кроме того, электронно-лучевой трубкой и высоковольт­ными схемами включенного компьютера вокруг дисплея создаются высокочастотное, радиационное и медленные поля, проникающие даже через стены и воздействующие на человека в соседнем помещении. Наиболее опасное поле находится позади ПЭВМ. Беременным женщинам запрещается работать на ПЭВМ.

Следовательно, возникли новые дополнительные ус­ловия профессиональной вредности, которые наряду с радиационной опасностью рентгенорадиологических ис­следований и постоянным надфоновым облучением на­селения на загрязненных территориях после аварии на ЧАЭС дают основание говорить о существовании комплексного вредного воздействия нескольких факторов, оказывающего потенцированный эффект.

Сопутствующие материалы. Существенное значение для лучевого исследования имеют различные сопутст­вующие материалы и технологии обработки рентгенорадиологической информации.

Назрела необходимость замены в крупных больницах изжившего себя дорогостоящего лабораторного процесса — танкового проявления рентгеновских пленок — на более экономичные и эффективные автоматизированные проявочные машины, которые существенно улучшают качество изображения и в конечном итоге способствуют уменьшению лучевой нагрузки.

В повышении диагностических возможностей рентге­нологических методик и снижении лучевой нагрузки важ­но использование современных фотоматериалов, усили­вающих экранов, химикатов и др.

С сожалением приходится констатировать, что прак­тические специалисты (потребители) лишены информа­ции о качестве, назначении и свойствах заказываемых фотоматериалов, усиливающих экранов и химреактивов, что приводит к неоправданному дополнительному облу­чению пациентов и материальным потерям.

Следует ускорить внедрение современных фотомате­риалов и усиливающих экранов, что особенно важно в условиях РБ, и разрешить лечебным учреждениям приоб­ретать в децентрализованном порядке необходимые для лучевой диагностики современные расходные материа­лы, что позволит уменьшить лучевую нагрузку на боль­ных.

Для распространения передового опыта по примене­нию современных усиливающих экранов и рентгенов­ских пленок целесообразно провести в 1996 г. республи­канский семинар (конференцию).

Среди сопутствующих материалов особое место зани­мают рентгеноконтрастные препараты (РКП). К числу важных проблем относится переносимость организмом йодированных РКП, многие из которых могут вызвать побочную реакцию вплоть до тяжелых осложнений. Риск таких побочных проявлений и осложнений особенно высок при аллергии, астме, сердечных заболеваниях, болезнях детского возраста и др. Это касается в первую очередь сосудистых исследований (каротидная, коронар­ная и почечная артериография, ангиокардио- и пульмонография и др.), в процессе которых в относительно большом количестве вводятся высококонцентрирован­ные РКП.

В повседневной практике используются ионные РКП (урографин, верографин, триомбраст и др.) — йодирован­ные солевые растворы с высокой осмолярной активнос­тью, что приводит к развитию побочных реакций. В этом плане с худшей стороны проявил себя препарат триомбраст (Киев), внутрисосудистое введение которого сопровожда­лось побочными явлениями слабой и средней интенсивнос­ти у 95% из 300 больных. В связи с этим использовать триомбраст опасно и необходимо отказаться от его заку­пок!

В настоящее время благодаря новым неионным РКП, в частности препарату ультравист, синтезированному фирмой SCHERING (Германия), существенно повыси­лась безопасность ангиографических исследований. В течение 1993—1994 гг. с помощью представителей фирмы SCHERING в лечебных учреждениях ряда городов (Минск, Брест, Витебск, Гомель, Гродно, Могилев) накоплен достаточно большой опыт использования ультравис­та, который показал, что у подавляющего большин­ства больных (93,6%) побочных явлений не наблюда­лось, что соответствует хорошей переносимости пре­парата.

Руководствуясь заботой о здоровье человека и принци­пом "не навреди", необходимо срочно пересмотреть планы закупки РКП, отдав приоритет (хотя бы в объеме 30% потребностей) неионным препаратам.

Информационный вакуум. В результате дезинтеграционных процессов, а также сложившихся в последнее время непростых экономических условий научная и прак­тическая медицина, особенно в области такой техноемкой дисциплины, как лучевая диагностика, оказалась в информационном вакууме. Связи между бывшими союз­ными республиками нарушились, а с западными государ­ствами, где изготавливается самое передовое рентгенорадиологическое оборудование и создаются современные технологии, еще не наладились.

Единой программы для информационного поддержа­ния медицины на современном уровне, обеспечивающей межгосударственные издательские связи, не существует. Необходимая медицинская литература из-за своей высо­кой стоимости поступает в Республиканскую научную медицинскую библиотеку в ограниченном объеме и с опозданием на несколько лет. Это приводит к неизбежно­му отставанию отрасли и отражается на профессиональ­ном уровне специалистов.

По нашему мнению, важной мерой по преодолению информационного вакуума и освоению передовых идей и технологий является восстановление практических и твор­ческих научных контактов с коллегами ближнего и даль­него зарубежья на солидной правовой основе, а также посещение специалистами республики международных конгрессов и конференций.

Например, на Европейском конгрессе радиологов (ECR) в Вене регулярно осуществляется обмен передо­вым научным и практическим опытом, ведущие мировые производители рентгенорадиологического оборудования представляют действующую аппаратуру последних поко­лений, технические новинки, технологии современных версий и все необходимые для работы сопутствующие изделия. На ECR также проводятся практические семина­ры для повышения квалификации специалистов разных стран, выдается сертификат. Регулярно для реализации представляется большое количество самых современных руководств, отражающих возможности новых технологий в различных разделах лучевой диагностики. Несмотря на высокую стоимость (150—1200 долларов и более), необхо­димо изыскать средства на их приобретение хотя бы в одном экземпляре.

В качестве серьезной меры в деле преодоления инфор­мационного вакуума нам видится необходимость публи­кации в журнале "Медицинские новости" ежегодного календаря всех семинаров, конференций, симпозиумов, съездов, конгрессов и др., которые планируется провести на территории республики. По нашему мнению, заблаго­временное оповещение медицинской общественности о предстоящих форумах способствовало бы интеграцион­ным процессам, обмену опытом и явилось бы мощным стимулом для серьезного осмысления и внедрения науч­но-практических разработок.

Стратегия развития. Мнение зарубежных специалис­тов из экономически развитых государств о том, что уровень и достижения здравоохранения в любой стране, как правило, определяются условиями финансирования, состоянием организационной структуры и материально-технической базы, в полной мере относится и к нашей отрасли.

Учитывая ситуацию в отрасли и ее недостатки, назрела необходимость планомерной и всесторонней модерниза­ции рентгенорадиологической службы. Эта проблема ста­новится все более острой и решать ее все сложнее и накладнее.

В настоящее время государство не в состоянии фи­нансировать нужды здравоохранения, в том числе весьма дорогостоящую рентгенорадиологическую службу. В пер­спективе развитие отрасли будет зависеть от возможнос­тей бюджетно-страхового финансирования. Наиболее ве­роятно, что бюджетно-страховая форма также окажется недостаточной. Гуманитарные поступления в расчет брать нельзя, так как под этой маркой чаще всего присылается бывшее в употреблении несовременное оборудование.

В связи с этим целесообразно рассмотреть некоторые принципиальные направления по совершенствованию отрасли.

Концепция модернизации. Трудности обновления обу­словлены не только финансовым положением государст­ва и здравоохранения в частности, но и тем, что в республике до сих пор нет четкой концепции модерниза­ции нашей отрасли, которая позволяла бы обоснованно и экономически наиболее выгодно предпринимать пер­вые и последующие шаги в обновлении материально-технической базы, без ошибок и дорогостоящих шараха­ний. Среди главных тезисов концепции модернизации материально-технической базы в послечернобыльский период прежде всего необходимо рассмотреть вопрос о том, что любое мероприятие — новое приобретение или внедрение методики — должно привести к обязательному уменьшению коллективной дозы облучения.

Кроме того, концепция должна предусмотреть после­довательное приведение структуры службы лучевой диа­гностики, подготовку специалистов для работы на совре­менных аппаратных системах, а также инженерно-техни­ческого персонала и лаборантов к наиболее прогрессив­ным мировым образцам.

Резко возросшая стоимость рентгеновской пленки — основного серебросодержащего носителя изображения в традиционной рентгенологии — создает трудноразреши­мые финансовые проблемы, поэтому экономически вы­годной мерой в деле модернизации может стать переход на беспленочную технологию.

В идеальном варианте такая технология представлена в 1995 г. швейцарскими изготовителями и в 1996 г. пред­полагается к серийному выпуску. В данной технологии регистрация изображения производится не на традицион­ную рентгеновскую пленку, а с помощью специального блока на волокнистой оптике и микропроцессоров непо­средственно на жесткий диск компьютера и после цифро­вой обработки (в течение 10 с) воспроизводится на экране дисплея. Изображение отличается высоким структурным качеством и может анализироваться по ряду объективных показателей. С помощью лазерного принтера оно может воспроизводиться на обычной бумаге или транслировать­ся по локальной или телефонной сети. Технология может быть использована для регистрации любого другого изо­бражения, получаемого при УЗИ, MPT, KT и др.

Данный вариант модернизации чрезвычайно привле­кателен, самоокупаемость предполагается после 10 тыс. снимков. Однако бюджетные возможности здравоохра­нения позволят приобрести лазерный принтер лишь в единичных экземплярах, что не решит основной проблемы.

На наш взгляд, имеется еще одна экономически приемлемая возможность модернизации части рентге­новских аппаратов для перехода на беспленочную технологию.

В настоящее время в странах СНГ серьезно изучается вопрос о внедрении компьютерных информационных систем для работы на аппаратах 2-го поколения. Подра­зумевается регистрация рентгеновского изображения че­рез ЭОП и телевизионную систему аппарата на жесткие диски ПЭВМ с последующим просмотром на экране дисплея, записью изображения на обычной бумаге или гибком диске, цифровая обработка, архивирование рент­геновского материала, передача изображения по локаль­ной сети и др. Использование такого комплекса даст большую экономию.

В Беларуси научно-технический потенциал различ­ных НИИ, СКБ, подразделений АН и т. д. в области микропроцессорных технологий и программного обеспе­чения достаточно высок и не уступает другим странам СНГ. Следовательно, разработка качественного компью­терно-информационного комплекса вполне реальна. Налаживание собственного производства систем позво­лит избежать крупных затрат и зависимости от зарубеж­ных изготовителей в постгарантийный период техничес­кого обслуживания.

Как показывают предварительные расчеты, внедре­ние одного такого комплекса стоимостью 5—6 тыс. долларов полностью окупается через 1,5—2 года эксплу­атации или после 3—6 тыс. снимков.

Эти комплексы могут быть использованы лишь на рентгенодиагностических аппаратах и флюорографах, оснащенных ЭОП. Их в республике более 350. Внедрение комплексов предполагает существенное снижение луче­вой нагрузки, повышение эффективности диагностики, а также создает реальные условия для сокращения штатов и площадей (за ненадобностью рентгенолаборатории).

Компьютерно-информационный комплекс с помо­щью локальной сети может обслуживать одновременно несколько рентгеновских кабинетов больницы. В этом случае затраты на внедрение существенно уменьшаются.

Компьютерно-информационный комплекс может найти применение в ультразвуковой диагностике для регистрации на ПЭВМ эхограмм, их обработки и распе­чатки на обычной бумаге.

Серьезного внимания и рассмотрения заслуживает проект фирмы MEDICOR (Венгрия), предусматривающий возможность переоснащения около 150 аппаратов этой фирмы, поставленных в течение последних 25—30 лет. По современным инженерным понятиям, общепри­нятый срок эксплуатации рентгеновского оборудования составляет в среднем 10 лет. При этом наиболее сложная электронная часть аппарата стареет физически и мораль­но довольно быстро и обычно подлежит замене уже через 5 лет. В то же время механическая часть аппарата сохра­няет свою работоспособность и может служить еще 8—10 лет. Проект предусматривает замену лишь выработанных электрических и электронных узлов и блоков, что дает ощутимую экономию средств. Фирма гарантирует суще­ственное уменьшение лучевой нагрузки, улучшение диа­гностических возможностей аппарата, переход на беспленочную технологию и др.

Исходя из сказанного, считаем необходимым произ­вести серьезную экспертную оценку (с привлечением специалистов — лучевых диагностов, радиологов, инже­неров, экономистов и др.) всех вариантов возможного перехода лучевой диагностики на беспленочную техноло­гию как экономически выгодную и прогрессивную меру в хотя бы частичной модернизации рентгеновского обору­дования.

Следует проработать вопрос о возможной реставрации и использовании методики электрорентгенографии, для чего нужно обратиться в технические вузы и соответствую­щие НИИ с предложением по созданию на местных конверсионных базах высокочувствительных селеновых пластин.

Несмотря на все трудности при обновлении оборудо­вания, необходимо приобрести хотя бы единичные рентгенодиагностические аппараты самых современных зару­бежных образцов, т.е. аппараты 3-го поколения, посколь­ку, приобретая дешевое и несовременное оборудование (РУМ-20М и др.), мы отбрасываем себя на десятки лет назад, надолго отставая от развитых стран.

Важное значение придается высокоразрешающей ме­тодике МРТ. В целях перспективного развития отрасли необходимо предусмотреть приоритетное приобретение МРТ для всех диагностических центров республики и крупных многопрофильных больниц. Учитывая безопас­ность методики, следует отдавать предпочтение крупным детским лечебным учреждениям, где устанавливать бестоннельные модели, облегчающие доступ к ребенку и различные диагностические манипуляции.