В настоящее время гистероскопия прочно заняла свое место в практической гинекологии и явля­ется наиболее распространенным методом эндоскопи­ческого исследования. Если раньше гистероскопия вы­полнялась только в крупных лечебных учреждениях, то теперь она стала обязательной в гинекологических стаци­онарах.

Гистероскопия — визуальное исследование полости матки с помощью оптической системы — делится на диагностическую, хирургическую и контрольную.

Диагностическая гистероскопия — осмотр полости матки.

Хирургическая гистероскопия — эндоскопическое внутриматочное оперативное вмешательство с нарушением целостности тканей.

Контрольная гистероскопия проводится в целях кон­троля за эффективностью лечения (хирургического или консервативного).

С появлением новых видов гистероскопов (жестких и гибких) возможности этого метода расширились.

Панорамная гистероскопия позволяет осуществить общий осмотр полости матки жестким гистероскопом Hopkins’a с углом зрения 30° и с увеличением xl.

Панорамная макрогистероскопия с увеличением х20 целесообразна при цервикоскопии и макроскопической оценке внутриматочной патологии. С ее помощью можно оценить состояние эпителия влагалищной части шейки матки, цервикального канала, железистых структур эндо­метрия.

Микрогистероскопия с увеличением х60, х150 пред­ставляет собой клеточное исследование слизистой обо­лочки и дает возможность изучать строение ядер и цитоплазмы клеток.

Существует два типа микрогистероскопов: микрогис­тероскоп I (оптическая система Hamou I) и микрогисте­роскоп II (оптическая система Hamou II).

С помощью микрогистероскопа I полость матки мож­но осматривать с четырьмя увеличениями: xl, х20, х60, х150.

Посредством микрогистероскопа II можно проводить панорамную гистероскопию (увеличение х20) и микро­гистероскопию (увеличение х80). Этот гистероскоп предназначен для детального исследования полости матки с диагностической целью и выполнения оперативных вме­шательств с помощью набора микроинструментов диа­метром 1—3 мм.

Микрогистероскопия осуществляется путем касания дистальным концом гистероскопа исследуемой области.

Контактная гистероскопия позволяет осмотреть по­верхность эндометрия в диаметре 6—8 мм, поэтому для получения полного представления о состоянии полости матки надо многократно перемещать гистероскоп.

Последняя модель — гибкий фиброгистероскоп. Повы­шенная разрешающая способность, отличная яркость и четкость, минимальное повреждение стенок матки дела­ют этот гистероскоп наиболее перспективным, несмотря на то что он не заменяет микрогистероскоп.

В последние годы в гинекологической практике стали применять новый операционный гистероскоп — гистерорезектоскоп. Это модифицированный жесткий гистеро­скоп Hopkins’a, предназначенный для электрохирурги­ческих процедур в полости матки.

В зависимости от времени проведения гистероскопия делится на плановую и экстренную, дооперационную и послеоперационную. Гистероскопия может использовать­ся как самостоятельная операция или проводиться одно­временно с лапароскопией.

Для выполнения гистероскопии требуется источник холодного света мощностью не менее 150 Вт. В последнее время появились ксеноновые источники мощностью 300 Вт, обеспечивающие идеальное освещение и высокое качество изображения при работе с телевизионной систе­мой.

Для инсуфляции газа используются гистероинсуфляторы с электронной подачей СО₂ в строго заданном режиме. Электронная система позволяет дозировать газ с установленной скоростью и под определенным давлением.

Для введения жидких сред применяются воздушные помпы, создающие поток жидкости. Созданы аппараты с автоматической регулировкой тока жидкости в прерывис­том или непрерывном режиме подачи жидкости.

В настоящее время появились телевизионные систе­мы, полностью отвечающие современным требованиям эндоскопической хирургии.

Малогабаритная, облегченная камера обеспечивает врачу максимальные удобства в работе. Изображение передается на экран монитора, возможна регистрация результатов гистероскопического исследования на видео­пленке для архива, демонстрации, обучения.

Телевизионная гистероскопия значительно облегчает работу врача, поскольку гинеколог занимает удобное поло­жение, его лицо удаляется от половой щели пациентки, уменьшается нагрузка на глаза и облегчается выполнение внутриматочных вмешательств.

Гистероскоп оснащается набором жестких, полужест­ких и гибких инструментов: биопсийные щипцы, биопсийные зубчатые щипцы, захватывающие щипцы, нож­ницы, коагуляционные электроды, проводники для элект­ро- и лазерной хирургии.

Полужесткие и гибкие инструменты довольно хруп­кие и могут ломаться при захватывании большого участка ткани. Биопсийные щипцы позволяют проводить при­цельную биопсию эндометрия на очень малом участке. Ножницами отсекают только мелкие полипы.

При внутриматочных операциях используют лазер­ные световоды, введенные в полость матки через опера­ционный канал. Лазер может применяться с целью де­струкции эндометрия и рассечения перегородки. При этом световод соприкасается с рассекаемой поверхнос­тью.

Непременное условие выполнения гистероскопии — растяжение полости матки, что дает возможность осмот­реть ее стенки. В зависимости от метода растяжения гистероскопия бывает жидкостной и газовой.

В настоящее время при гистероскопии используют три вида сред: углекислый газ, высокомолекулярные (32% декстран 70) и низкомолекулярные среды (декстран 4 и 6%, декстроза 5%, физиологический раствор, глицин, сорбитол, манитол, стерильная вода). Каждая из сред имеет свои преимущества и недостатки, что делает их приемлемыми для того или иного вида гистероскопии. Однако все они должны способствовать хорошей визуа­лизации, создавать внутриматочное давление, достаточ­ное для растяжения полости матки, предупреждать воз­никновение инфекционного процесса.

Показания к гистероскопии бывают абсолютные и относительные.

Абсолютные показания: миома матки, внутренний эндометриоз (аденомиоз), нарушение ритма менструа­ций, мено- и метрорагия, дисменорея, контактные кро­вотечения, гиперплазия эндометрия, полипы эндомет­рия, подозрение на внутриматочные синехии, уточнение характера порока развития матки, уточнение места рас­положения внутриматочного контрацептива, подозрение на перфорацию стенок матки, подозрение на наличие инородного тела, подозрение на остатки костной ткани плода, подозрение на пузырно-маточный свищ, подозре­ние на рак шейки матки и эндометрия, бесплодие.

Относительные показания: контрольное исследо­вание полости матки после гормонального лечения, пос­ле операции на матке и после пузырного заноса; кон­трольное исследование полости матки при первичном невынашивании.

Противопоказания к проведению гистероскопии: ост­рый или подострый воспалительный процесс половых органов, обильное маточное кровотечение, беремен­ность, стеноз шейки матки, распространенный рак шей­ки матки.

Время проведения гистероскопии зависит от показа­ний. В случаях подозрения на аденомиоз и субмукозную миому у женщин репродуктивного возраста исследование выполняется в первую фазу менструального цикла (на 6— 9-й день).

Во вторую фазу цикла гистероскопия проводится с целью функциональной оценки эндометрия (гиперпла­зия, бесплодие и т.д.).

Техника проведения исследования. Наружные поло­вые органы и внутреннюю поверхность бедер обрабаты­вают 5%-ным раствором йода, йодонатом или спиртом. Шейку матки обнажают с помощью влагалищных зеркал и обрабатывают спиртом. Передняя губа шейки матки низводится. Производят зондирование полости матки, отмечают длину матки по зонду. Расширителями Гегера последовательно расширяется цервикальный канал, что­бы обеспечить свободный отток жидкости из полости матки. Постоянное промывание полости матки способ­ствует быстрому удалению крови. Гистероскоп соединя­ют с источником света и стерильной системой для подачи жидкости, после чего он вводится через цервикальный канал в полость матки. Осмотр начинают с общего ее обзора, обращая внимание на величину и форму полости матки, рельеф ее стенок, состояние эндометрия (окрас­ка, толщина, складчатость, сосудистый рисунок), доступ­ность и состояние устьев маточных труб. Продвигая гистероскоп, осматривают область дна матки, трубные углы, боковые стенки, истмический отдел и цервикаль­ный канал. Осмотр проводится в направлении по часовой стрелке.

При фиброгистероскопии не требуется расшире­ние цервикального канала, так как диаметр рабочей части диагностического фиброгистероскопа равен 3,6 мм. Пере­мещение рабочей части аппарата в полости матки осу­ществляется вращением дистального отдела гистероско­па.

При гистероскопическом исследовании полость мат­ки в норме имеет форму овала, вытянутого в поперечном направлении, в области полюсов которого видны устья маточных труб. Эндометрий в ранней пролиферативной фазе тонкий, бледно-розовый, сквозь него просвечивает­ся густая сосудистая сеть. Постепенно утолщаясь в про­лиферативной фазе, к дню овуляции эндометрий образует продольные и поперечные складки и сосудистый рисунок становится менее заметным. В секреторной фазе эндо­метрий равномерно окрашен, с бархатистой поверхнос­тью, вследствие резкого утолщения образует складки с плоскими вершинами. Промежутки между складками в виде узких щелей. За несколько дней до менструации окраска эндометрия становится более интенсивной, в местах начинающегося отторжения появляются темно-багровые участки кровоизлияния.

Устья маточных труб хорошо видны в первой фазе менструального цикла. Они представляют собой овальные или щелевидные ходы, расположенные в углах полости матки. Во второй фазе цикла вследствие утолще­ния эндометрия и образования складок устья маточных труб визуализируются с трудом.

Гистероскопическая картина при атрофии эндомет­рия: на фоне тонкой бледно-розового цвета слизистой видны единичные сосуды, вокруг которых могут распола­гаться участки кровоизлияния.

Гистероскопическая картина внутриматочной патоло­гии. Субмукозная миома матки. Диагностика субмукозных миоматозных узлов проста. Подслизистый миоматоз-ный узел при гистероскопии определяется в виде округло­го образования бледно-розового цвета с четкими конту­рами, выступающего в полость матки. Важно уточнить характер роста и величину миоматозного узла. Интерстициальные узлы представляют собой выпячивание одной из стенок матки без четких контуров. .

Слизистая, покрывающая миоматозный узел, истон­чена, иногда с наличием мелких кровоизлияний. Во время гистероскопии нужно оценить размеры и место расположения узла, наличие или отсутствие ножки, что­бы решить вопрос о возможности его удаления трансцервикальным путем.

Внутренний эндометриоз (аденомиоз). Гистероскопи­ческая диагностика аденомиоза сложна, требует доста­точного опыта и нередко дает ложноотрицательные или ложноположительные результаты. Исследование необ­ходимо выполнять на 6—9-й день менструального цикла. Эндометриозные ходы в стенках матки определяются в виде точечных или щелевидных пятен белого цвета, из которых может истекать кровь.

При наличии большого количества ходов, особенно если они локализуются на отдельном участке, стенка матки по своему строению может напоминать пчелиные соты.

Гиперплазия и рак эндометрия. При гиперпластических процессах эндометрий неравномерно утолщен, образует складки различной величины и формы, зачастую полиповидные. Окраска слизистой ярко-розовая. При длитель­ных кровянистых выделениях гистероскопически устано­вить гиперплазию эндометрия довольно сложно. В значи­тельной степени патологию эндометрия помогает уточ­нить микрогистероскопия или гистологическое исследо­вание соскоба эндометрия.

Микрогистероскопия позволяет выявить аденокарциному на ранних стадиях развития. Гистероскопическая картина представлена в виде характерных разрастаний, кровоточащих при дотрагивании.

Полипы эндометрия при гистероскопическом исследо­вании выглядят как бледно-розовые единичные или мно­жественные образования неправильной овальной формы, свисающие в полость матки. Иногда видна ножка полипа. Под током жидкости полипы могут смещаться относительно своего основания, а также изменять фор­му. На поверхности полипа обычно хорошо выражен сосудистый рисунок.

Гистероскопия позволяет не только уточнить локали­зацию полипов, но и произвести их прицельное, тщатель­ное удаление.

Остатки плодного яйца. Во время гистероскопии остатки плодного яйца могут определяться в виде полипов и костных фрагментов. Плацентарный полип представля­ет собой образование багрового цвета, которое кровото­чит при дотрагивании. Костные остатки определяются в виде плотных фрагментов белесоватого цвета, внедрен­ных в эндометрий.

Инородные тела в полости матки обычно представлены внутриматочными контрацептивами (ВМК) или нерассасывающимися лигатурами после операций на матке. Гис­тероскопия позволяет удалить ВМК, предварительно уточнив место расположения и степень внедрения спира­ли в стенку матки.

При длительном пребывании инородного тела в по­лости матки видны фибринозные наложения.

Если для ушивания матки применялся нерассасывающийся шовный материал, то при гистероскопии в истмическом отделе матки можно обнаружить концы лигатур, часто покрытые фибрином.

После пластических операций на маточных трубах в полости матки видны полимерные проводники.

Пузырно-матонные свищи. Для уточнения свищевого хода следует ввести в мочевой пузырь раствор индигокармина. При этом гистероскопически будет определяться щель, из которой выделяется жидкость синего цвета.

Перфорация матки. Малые перфорационные отверс­тия гистероскопически обычно не определяются. При значительных размерах перфорационного отверстия гис­тероскопию следует сочетать с лапароскопией.

Однорогая матка. При гистероскопии определяется в виде длинной полости, постепенно сужающейся к дистальному ее отделу, с овальным углублением, в дне которого обнаруживается устье маточной трубы. Склад­ки слизистой обычно располагаются в продольном на­правлении.

Внутриматочная перегородка. Гистероскопия позволя­ет четко выявить наличие и характер внутриматочной перегородки. Она определяется как фиброзный тяж, де­лящий полость матки на две части, каждая из которых, суживаясь к дистальному отделу, заканчивается устьем маточной трубы. Слизистая в области перегородки лише­на складок, истончена и более бледная по сравнению, со слизистой других участков матки.

Внутриматочные сращения (синехии). Определяются при гистероскопии как фиброзные, бессосудистые тяжи различной плотности и протяженности, нередко умень­шающие полость матки и закрывающие маточные углы.

Существует несколько типов внутриматочных сине­хий: спайки эндометрия с эндометрием, миофиброзные и соединительнотканные спайки.

Внутриматочные сращения бывают трех степеней:

I   степень — вовлечено не менее 1/4 полости матки, дно и устья труб свободны.

II  степень — вовлечено 1/4—3/4 полости матки, дно и устья труб частично закрыты.

III степень — вовлечено более 3/4 полости матки.

Хирургические вмешательства в полости матки следует проводить в I фазе менструального цикла, лучше на 6— 9-й день, когда эндометрий еще достаточно тонкий и не мешает осмотру.

После окончания операции и удаления соскоба из полости матки необходима контрольная гистероскопия.

В настоящее время проводятся следующие гистеро­скопические операции:

—полипэктомия;

—миомэктомия;

—удаление ВМК и других инородных тел;

—удаление остатков костных фрагментов;

—рассечение внутриматочных синехий;

—резекция внутриматочной перегородки;

—гистероскопическая стерилизация;

—трубная катетеризация;

—криохирургия;

—гистероскопическая аблация эндометрия.

После диагностической гистероскопии больные не нуждаются в особом наблюдении. Обезболивающие сред­ства и утеротоники практически не используются. Анти­биотики назначают только пациентам, которые входят в группу риска по развитию гнойно-септических осложнений.

После хирургической гистероскопии с профилакти­ческой целью проводят антибактериальную терапию. Вводят антибиотики широкого спектра действия: гентамицин по 80 мг внутримышечно через 12 ч, ампициллин по 0,5 мг внутримышечно через 6 ч и др. Антибактериаль­ная терапия сочетается с препаратами метронидазола: назначают трихопол по 1 табл. 3 раза в день.

После гистероскопии оценивается характер кровя­нистых выделений из половых путей. В первые сутки могут быть умеренные кровянистые выделения, которые постепенно прекращаются. Для лучшего сокращения матки назначают окситоцин по 1 мл внутримышечно 2 раза в день, дицинон по 1 табл. 3 раза в день, викасол по 1 табл. 3 раза в день.

При выраженном болевом синдроме в первые часы после хирургической гистероскопии показано введение ненаркотических анальгетиков (анальгин, максиган, баралгин).

Гистероскопия имеет ряд преимуществ перед другими методами:

— это единственный метод, позволяющий осмотреть полость матки, истмический отдел и цервикальный канал;

— дает возможность установить характер внутриматоч­ной патологии;

— позволяет заменить лапаротомический доступ к мат­ке гистероскопическим;

— дает возможность выполнять оперативные вмеша­тельства под контролем зрения;

— является простым, малотравматичным и высокоин­формативным методом;

— легко переносится больными;