Работа врача начинается с диагностики. Наблюдение, оценка выявляемых симптомов и умозаключение – таковы обязательные ступени на пути к распознаванию болезней и постановке диагноза [3, 6]. В соответствии с этим содержание диагностики можно разделить на несколько разделов [25]. Первый включает методы наблюдения и обследования больного – врачебная диагностическая техника. Второй посвящен изучению симптомов, обнаруживаемых исследованием, – семиология, или семиотика. В третьем выясняются особенности мышления врача при построении диагностических заключений – методика диагноза. Первые два раздела подробно разработаны и составляют основное содержание руководств по диагностике. Третьему разделу диагностического процесса – логике врачебного мышления — уделяется значительно меньше внимания. В изданиях, посвященных диагностике болезней, в большинстве случаев можно найти сопоставление или перечисление симптомов, т. е. внешние ориентиры врачебной логики [31, 35].

Развитие медицинской науки значительно расширило возможности диагностики болезней. Однако эффективность диагностического процесса, а в итоге — здоровье пациентов будут по-прежнему определяться уровнем врачебного мышления [37].

Исторические этапы развития врачебного мышления. Чтобы оценить значение врачебного мышления в диагностическом процессе, необходимо проследить исторические этапы его развития в связи с историей медицины.

Двадцать пять веков прошло с тех пор, когда, обобщив опыт врачевания в Древней Греции, Гиппократ (ок. 460—370 до н.э.) положил начало медицине как науке, определив основные принципы врачевания [12]. Основу его врачебных знаний составлял многовековой опыт рода Асклепиадов, в котором все мужчины служили врачами при храмах, а Гиппократ был представителем восемнадцатого поколения этого рода. Гиппократа заслуженно называют отцом медицины, в основу которой он положил тщательное наблюдение и факты. С его приходом «в царстве болезни начинает править разум» [34, 37].

Во-первых, Гиппократ завещал изучать все, что касается больного, и выяснять причины болезни в связи с окружающим миром: «Наивысшей руководительницей является природа. Мудрость же заключается в том, чтобы познавать все то, что сделано природой» («О благоприличном поведении»). Этот принцип и сегодня является решающим в установлении диагноза.

Во-вторых, Гиппократ наставлял помнить о том, что успех врачевания во многом определяется доверием пациента к врачу: «Пусть он также будет по своему нраву человеком прекрасным и добрым и как таковой значительным и человеколюбивым…» («О враче»).

В-третьих, Гиппократ создал объективный метод врачебного наблюдения и обследования больного, основанный на систематизации объективных и субъективных симптомов заболевания («метод Гиппократа»), использование которого позволяло изучать проявления болезни без предвзятых предположений и рассуждений [5].

Наконец, в-четвертых, и это самое важное, — с Гиппократа медицина начинает рассматривать больного и болезнь, используя философскую методологию познания. Гиппократ писал: «Поэтому должно … перенести мудрость в медицину, а медицину в мудрость. Ведь врач-философ равен Богу. Да и немного, в самом деле, различия между мудростью и медициной, и все, что ищется для мудрости, все это есть в медицине» («О благоприличном поведении»). «Афоризмы» Гиппократа – это не только справочник врача античности, но и философский трактат о врачебном мышлении. Необходимо отметить, что основоположники медицины, как правило, были не только прекрасными врачами, но и мыслителями. Гиппократ и его школа знаменовали самый высокий уровень античной медицины, которая не отделяла болезнь от больного [12]. С Гиппократа берет начало эмпирическое врачебное мышление.

Значительное влияние на развитие медицины оказали древнеримский врач К. Гален (ок. 130–200), находившийся под влиянием философии Платона и Аристотеля, а также его предшественник А. Цельс (ок. 25 до н.э. — 50) [8, 36]. Громадная по размаху деятельность К. Галена, во многом определившего пути развития европейской медицины вплоть до эпохи Возрождения, проникнута мыслью о тождестве медицины и философии. Неотъемлемым признаком хорошего врача К. Гален считал прекрасное знание и владение логикой как одним из основных инструментов философского познания.

К. Гален создал стройную, но умозрительную медицинскую систему. В этой схоластической системе пробелы фактического знания были заполнены отвлеченными рассуждениями, так что не оставалось места ни сомнениям, ни новым исканиям. Авторитет Галена в медицине и естествознании средних веков сравним только с Аристотелем. Его учение не подлежало сомнению и оспариванию. На протяжении более чем 1000 лет свободная творческая мысль в Европе замирает, наступает застой и неизбежно связанный с ним регресс [24, 34].

В эпоху Средневековья в медицине господствуют всевозможные виталистические и теологические воззрения. Наука и философия делают шаг назад по сравнению с античной эпохой. Философской основой средневековой медицины являются учение Платона и лишенное материалистических элементов учение Аристотеля [1]. В этот период больной выпадает из поля зрения врача, отмечается отход от клинического наблюдения. Диагностика сводится почти исключительно к исследованию пульса и осмотру мочи. Образом врача становится схоласт, проводящий время в бесплодных спорах у постели больного. Для средних веков в Европе характерно умозрительное врачебное мышление.

В период Средневековья, когда наука в Европе угасала в тисках инквизиции, господствующее положение занимает арабская медицина, главным представителем которой являлся Авиценна (980–1037). Материалистические идеи были для Авиценны мировоззренческим компасом, которым он руководствовался в своих врачебных исследованиях. Философские и естественнонаучные трактаты Авиценны пользовались большой популярностью. «Канон врачебной науки» в течение несколько веков был настольной книгой врачей не только на Востоке, но и на Западе. В философских трудах Авиценны «Книга знаний», «Указания и наставления» большое значение придается логике в мышлении врача [37].

Эпоха Возрождения способствовала освобождению человеческой мысли от гнета метафизики. В XVI—XVII вв. индуктивный, естественнонаучный метод мышления и исследований положил начало современной научной медицине. В этот период сама жизнь дала толчок развитию медицинской практики. С XV в. Европу охватывают эпидемии сыпного тифа, сифилиса, чумы, дифтерии, скарлатины, коклюша. Это потребовало разработки семиотики новых болезней, определения их прогноза и лечения. Т.Б. фон Гогенгейм (1493–1541), известный под псевдонимом Парацельс, ставит задачу реформирования медицины К. Галена на основе химии, однако в силу слабости ее развития и значительного влияния идеалистического мировоззрения внедряет в медицину не химию, а бурно развивающуюся в этот период алхимию [34].

XVI век характеризуется расцветом анатомии как науки, наиболее яркими представителями которой были А. Везалий, Р. Коломбо, М. Сервет, У. Гарвей [9, 16, 23, 31, 39]. Т. Сиденгам в ХVII в. пытается соединить клиническую медицину с физикой и химией. В результате им были критически переработаны наиболее существенные симптомы и выделены клинические формы заболеваний. На этой основе он предпринимает попытку создания классификации болезней. Основой врачебного мышления становится выявление анатомического поражения органов и морфологическая оценка симптомов заболевания. В медицине утверждается анатомическое врачебное мышление.

Чем шире применялась механика в производстве, тем механистичнее становились естествознание и медицина. Доминирует иатромеханическое (иатрохимическое) мышление (от «jatros» — врач), возникшее в XVII в., для которого характерно стремление приложить «узкие» законы механики к деятельности живого организма. Широко используется механическая терминология, проводится параллель между деятельностью живого организма и работой машины [21, 27, 34, 37].

Значительное влияние на развитие медицины нового времени оказал английский философ Ф. Бэкон, который многое сделал для укрепления союза философии и медицины. Он считал, что познать природу можно, лишь «повинуясь ей», т. е. следуя законам природы и познавая их. Бэкон говорил о необходимости глубокого изучения патологической анатомии. С его точки зрения описательная анатомия, на которую в основном опирались врачи XVI–XVII вв., не может полностью удовлетворить медицинские потребности. Опираясь на индуктивный метод и исходя из принципа детерминированности болезни условиями жизни человека, Ф. Бэкон рекомендовал внедрять так называемую причинную, этиологическую терапию, воздействующую на причины болезни [4].

Обследование больного на протяжении длительного периода времени развития медицины было довольно поверхностным – расспрос, общий осмотр, оценка состояния, определение характера пульса, цвета мочи и ее осадка, температуры тела на ощупь. Однако в XVIII – начале XIX в. появляются новые объективные методы исследования: Г.Д. Фаренгейт в 1714 г. изобрел ртутный термометр, А. Цельсий в 1742 г. предложил температурную шкалу, Л. Ауэнбруггер в 1761 г. — перкуссию, Р. Лаэннек изобрел стетоскоп (1816) и разработал аускультацию (1819). Использование этих открытий существенно пополнило семиотику болезней и способствовало расцвету клинической практики [2, 22, 24]. С середины XVIII в. господствующим в медицине становится клинико-анатомическое врачебное мышление. Его основоположник Д.Б. Морганьи пытался связать патологическую анатомию с клинической симптоматикой болезней [37].

Медицина XVIII и частично XIX века была тесно связана с философией французских материалистов – Д. Дидро, П.А. Гольбаха, К.А. Гельвеция, Ж.О. де Ламетри, П.Ж. Кабаниса и др., многие из которых были врачами. Гносеология французских материалистов XVIII в., с одной стороны, опиралась на достижения медико-биологических и других наук своего времени, с другой – способствовала их научному обобщению [27, 34].

Важным этапом на пути философского обобщения достижений биологии и медицины стало учение Г. Гегеля. Взгляды на важнейшие проблемы медико-биологической науки Г. Гегель подробно развивает в «Философии духа», «Философии природы» и «Феноменологии». Видя односторонность и бесплодность иатромеханического (иатрохимического) понимания жизнедеятельности организма, широко распространенного в XVII–XVIII вв., Г. Гегель делает попытку уяснить взаимоотношения и взаимопереход от «механизма» к «химизму», а от последнего – к «биологизму» (организму как таковому) [11].

Длительный период времени логической формой мышления врачей было заключение по аналогии. Эмпирические знания и личный опыт, умение воспользоваться опытом учителей и коллег определяли профессиональные возможности врача и успех диагностики. Решающую роль наряду со знанием опыта прошлого играли характерологические особенности врача — быстрота реакции, способность к сопоставлению и обобщению, умение наладить психологический контакт с больным. Следует подчеркнуть, что эта сторона врачевания, как основа успеха диагностики, не потеряла своего значения и в настоящее время [37].

Отечественное клиническое мышление, опирающееся не на общие рассуждения, а на конкретные факты, в значительной степени связано с именами М.Я. Мудрова (1776–1831), Н.И. Пирогова (1810–1881), Г.А. Захарьина (1829–1897), С.П. Боткина (1832–1889). Их врачебное мышление отличалось материалистичностью и практицизмом, сочеталось с глубокой врачебной эрудицией и стремлением к познанию новых научных фактов [17, 21, 26]. Вот выдержка из письма молодого врача М.Я. Мудрова, находившегося в начале XIX в. в командировке по странам Европы: «Ослепившиеся блеском высокопарных умствований, рожденных в недрах идеальной философии, молодые врачи ищут ныне причины болезней в строении вселенной и не хотят сойти с эмпирических высот безвещественного мира, не видят того, что под их глазами и что подвержено прямому здравому смыслу. Так и в патологии – вместо того, чтобы из повреждения строений объяснить болезнь, что не совсем легко, им, кажется, удобно искать умственных причин, отвлеченных от материи формы».

Удивительно, как тщательно на заре становления отечественной медицины М.Я. Мудров разработал опрос и обследование больного: «Чтобы узнать болезнь подробно, нужно врачу допросить больного: когда болезнь посетила в первый раз, в каких частях тела показала ему утеснения, вдруг ли напала, как сильный неприятель, или приходила как тать в нощи; где она первое показала свое насилие: в крови ли, в чувствительных жилах, в орудиях пищеварения или в оболочках, одевающих тело снаружи…» Мы не всегда задумываемся над основным принципом врачевания – лечить больного, а не болезнь. А между тем этот принцип впервые был сформулирован М.Я. Мудровым: «Поверьте, что врачевание состоит не в лечении болезни, не в лечении причин ее. Я вам скажу кратко и ясно: врачевание состоит в лечении самого больного». С Мудрова начинается та история болезни, которая и сегодня составляет основу врачебного мышления и построения диагноза.

Система диагностики, применявшаяся Г.А. Захарьиным, представляла еще более высокий уровень врачебного мышления [13]. Однако эта система в значительной степени базировалась на личных качествах врача, а не на объективной системе научных данных. Следуя своей концепции, С.П. Боткин «сбросил с медицины мантию грубого и слепого эмпиризма». Через всю его деятельность красной нитью проходит борьба за научную гипотезу, органически связанную с клинической практикой [3, 25].

Однако мы преуменьшим заслуги основоположников отечественной медицины, если сведем их к созданию только непревзойденной системы опроса и сбора субъективных данных, как обычно пишут о Г.А. Захарьине, или к формированию научного подхода в диагностике, когда говорят о Н.И. Пирогове и С.П. Боткине. Основной их заслугой является создание системы врачебного мышления, стройный анализ полученных данных и логика построения диагноза.

Во второй половине XIX в. клинико-анатомическое врачебное мышление достигает своего расцвета [7, 18, 27, 30, 37]. Однако в период, когда клинико-анатомическое мышление казалось незыблемым, идея оценки функционального состояния органов и систем у больного постепенно начинает получать признание. Этому способствовали грандиозные успехи естествознания в области биологии и медицины.

Клеточная теория Т. Шванна, эволюционное учение Ч. Дарвина, классические исследования Ч. Белла, Ф. Мажанди, И. Мюллера, Э. Дюбуа-Реймона, Г. Гельмгольца, Ф. Велера, Р. Вирхова, К. Людвига и других ученых способствовали установлению основных принципов строения и функции различных органов животных и закономерностей их индивидуального и филогенетического развития.

Главным итогом этих исследований стала убедительная демонстрация того, что процессы, совершающиеся в организме животных и растений, могут быть поняты на основе тех же законов физики и химии, с помощью которых ученые сотни лет изучали неживую природу [20, 24, 27, 29, 37]. Одним из первых среди клиницистов С.П. Боткин в 70–80 гг. XIX в. сформулировал необходимость функционального (физиологического) врачебного мышления и открыл физиологическому эксперименту широкую дорогу в клинику. В организованной им при клинике лаборатории работал великий русский физиолог И.П. Павлов [3, 24, 34].

В конце XIX – начале ХХ в. функциональный подход в клинике получил мощную поддержку благодаря развитию научного эксперимента, чему способствовали исследования К. Бернара (1813–1878), И.М. Сеченова (1829–1905), И.П. Павлова (1849–1936). В этот период происходят важные события в области диагностики болезней: открытие В.К. Рентгеном особого типа (рентгеновских) лучей (1895) и внедрение в клинику А.Ф. Самойловым электрокардиографии (1910) [34, 37]. И.П. Павлов писал: «Наука движется толчками, в зависимости от успехов, делаемых методикой. С каждым шагом методики мы поднимаемся ступенью выше, с которой открываются более широкие горизонты с невидимыми ранее предметами».

Большое значение функциональным исследованиям в клинике придавал А.А. Остроумов: «Прогресс медицины будет идти параллельно с успехами естествознания тогда, когда она будет пользоваться теми же методами и руководствоваться теми же целями» [19]. Необходимо подчеркнуть, что функциональное направление в клинике было характерно для всех отечественных школ [27, 30]. Вспомним трактат о диагнозе М.П. Кончаловского: «Диагностические задачи клиники в настоящее время гораздо сложнее – мы должны не только составить себе представление о локализации болезненного процесса, но и вникнуть в самую его сущность».

Функциональное врачебное мышление, продолжая совершенствоваться, характерно и для настоящего этапа развития медицины.

Врачебное мышление и законы логики. Соблюдение законов и правил формальной логики имеет решающее значение для достоверности мыслительного процесса [10]. Диагностический процесс – это прежде всего процесс врачебного мышления, наивысшей рационализации которого можно добиться, только опираясь на законы логики. Логические законы должны применяться на всех стадиях и при всех формах мыслительных операций врача, определяя качество диагностического процесса. Без знания логических законов невозможно установить истинность врачебного мышления. «Правильное построение и формулировка диагноза представляют собой сложный процесс оперирования умозаключениями, суждениями и понятиями. И каждая из этих форм мышления требует неукоснительного соблюдения законов логики. Успешность, правильность и достоверность врачебных заключений появляются тогда, когда заключения доказаны, когда они глубоко продуманы, проанализированы и осознаны. Анализ же мыслительного процесса невозможен без учета законов логики» [31].

В то же время необходимо сознавать, что законы формальной логики – это не законы объективной действительности, которые изучает диалектическая логика, а законы мышления, форма познания, функция разума [32]. «Логическое основание (основание познания) не следует смешивать с реальным (причиной). Причина касается действительных вещей, логическое основание – только представлений» [38]. Формальная логика не занимается индуктивными рассуждениями, она исследует дедуктивный вывод. Ее предмет – дедуктивное доказательство с точки зрения его достоверности.

Индуктивное рассуждение основывается на наблюдении и эксперименте, опираясь на сбор и последующее обобщение фактов. Дедукция же представляет собой выведение заключений, которые с достоверностью следуют из аксиом или утверждений о фактах уже известных. Говоря о доказательстве, в логике имеют в виду дедуктивное доказательство: вывод является достоверным, если невозможно, чтобы его посылки были истинными, а заключение ложным [32]. Правила формальной логики нигде и ни при каких обстоятельствах не могут оказаться несостоятельными, если их правильно применять.

Методология диагноза – это, по сути, методика обследования больного по определенному алгоритму, включающему систему операций, применяемых по определенным правилам, которая должна приводить к правильному клиническому диагнозу:

I.       Расспрос.

1.1.    Жалобы больного.

1.2.    История болезни (аnamnesis morbi).

1.3.    История жизни (аnamnesis vitae).

II.      Непосредственное (клиническое) обследование больного.

2.1.    Осмотр.

2.2.    Пальпация.

2.3.    Перкуссия.

2.4.    Аускультация.

Предварительный диагноз.

III.     Дополнительные методы обследования.

3.1.    Лабораторные методы.

3.2.    Инструментальные методы.

IV. Клинический диагноз.

Нарушение этого алгоритма, сложившегося в результате многовекового врачебного опыта, значительно затрудняет постановку диагноза. Кроме того, данная схема показывает, что без определенного мастерства обследования больного невозможно сформировать диагностическую идею, правильно разработать план дальнейшего обследования и поставить точный клинический диагноз. Ошибочным является утверждение о потере значимости клинического обследования пациента при наличии высоких диагностических технологий.

Данная схема диагностического процесса является дедуктивной, что можно подтвердить следующим примером. В природе существует примерно 20 000 болезней [28]. Задача диагностического процесса – свести эту цифру к единице. Цель анализа жалоб больного (первая ступень схемы) – распознать, какая система органов (кровообращения, дыхания, пищеварения и т.д.) преимущественно поражена. Это уменьшает количество возможных болезней примерно на порядок (до 2000). Основная задача анализа истории заболевания (вторая ступень схемы) – выяснить, является ли данная болезнь острой или хронической, что еще больше сужает круг. Например, расспрос показывает, что заболевание носит острый характер, а таких болезней при данной локализации патологического процесса насчитывается, допустим, около 200. Таким образом, всего двумя шагами, с помощью расспроса пациента, число возможных диагнозов уменьшается от 20 000 до 200.

От симптома к синдрому, от синдрома к диагнозу. Выявление симптомов еще не определяет болезнь. Необходимо установить связь и единство всех обнаруженных явлений как следствие сущности патологического процесса. Отдельный симптом имеет смысл только в связи с общим состоянием организма. Вторым этапом диагностического процесса является объединение симптомов в синдромы. Синдром — группа симптомов, связанных единым патогенезом. При отсутствии патогенетической связи любая группа симптомов носит название «симптомокомплекс». Синдром должен являться промежуточной ступенью диагноза. В период выявления синдромов происходит переход от простой констатации симптомов к установлению более глубоких связей и причинных зависимостей между ними. Уточнение этиологии, как третий этап диагностики, способствует восхождению к высшей ступени диагностического процесса – установлению нозологической формы болезни.

Характерной чертой синдрома является то, что он может быть следствием влияния различных патогенных причин, так как организм часто реагирует ограниченным числом общих типовых реакций. Один и тот же синдром может наблюдаться при различных заболеваниях, а одно заболевание может проявляться различными синдромами. Разница между нозологической формой и синдромом соответствует различию между особенным и общим, между сущностью и явлением [6].

В последнее время все чаще обсуждается вопрос о правомочности так называемой синдромной диагностики и синдромного лечения. Приведенные данные показывают, что синдромный диагноз не позволяет провести этиотропное лечение, а ограничивается патогенетическим, с помощью которого можно лишь добиться ремиссии заболевания. Сущностью болезни является не синдром, а нозологическая форма, поэтому диагностика и классификация болезней должны носить нозологический характер [28].

Под нозологической формой понимают «болезненный процесс, характеризующийся определенной причиной, вызывающей его (этиологией), механизмами развития (патогенезом) и клинико-анатомической картиной, специфическими для этой болезни и отличающими ее от других» [27]. Не может быть радикальным лечение симптомов или синдромов, если они сходны при болезнях разной этиологии, которые требуют принципиально различной терапевтической тактики. Именно нозология как учение о болезни должна являться исходной точкой, фундаментом построения диагноза.

В диагностическом процессе исторически сложилось несколько методологических направлений врачебного мышления, которые развивались по мере прогресса научного знания и в основе которых нередко лежит эмпиризм, еще не изжитый современной медициной [31].

1. Диагноз по интуиции. Пожалуй, первой формой диагностического мышления была интуиция. Интуиция появляется по мере накопления практического опыта. Она, безусловно, играет определенную роль в диагностическом процессе, но лишь на начальном, подготовительном этапе и ни в коем случае не при завершении диагностического процесса.

2. Диагноз по аналогии. Своего рода промежуточное звено между врачебной интуицией и дедуктивным умозаключением. Этот метод в определенных ситуациях используется до сих пор, однако должен выполнять лишь вспомогательную роль в диагностическом процессе. Он исходит из того, что сходство симптомов не случайно, хотя диагноз в этом случае может носить лишь более или менее вероятностный характер, а степень вероятности зависит от количества сходных признаков. Корни живучести данного метода диагностики лежат в господстве эмпиризма, который не может выйти за пределы мышления по аналогии [31].

3. Диагноз по индукции. Сводит все виды врачебного мышления к индуктивной способности выявить сходство и различие признаков болезни. Индуктивный метод в диагностике несостоятелен, так как логика познания носит дедуктивный характер. Определение симптома не указывает на наличие болезни и ее причину.

4. Диагностическая гипотеза. Данный термин носит ошибочный характер. Его нередко путают с понятием «научная гипотеза». Действительно, гипотеза – высшая форма умозаключения. Она обладает двумя важнейшими особенностями: во-первых, выдвигается до начала исследования, а во-вторых, несет в себе новое знание. Ничего подобного мы не наблюдаем в диагностическом процессе, где диагноз является завершающей формой врачебного мышления. Он не дает никакого нового знания, а использует уже достигнутые средства познания.

5. Дедуктивный метод диагностического процесса. Дедуктивное умозаключение — ведущий метод формальной логики. Суть метода заключается в нахождении известного в неизвестном. По признакам определенного класса болезней, известных врачу, устанавливается конкретное заболевание у данного больного. Формирование диагноза связано с построением сложной цепи условно-разделительных умозаключений. Преимущество данного метода перед остальными состоит в наибольшей достоверности.

Любой патологический процесс обладает определенной совокупностью неспецифических признаков. Разнообразные патологические процессы отличаются прежде всего внутренней определенностью. Мышление врача во время диагностического процесса должно быть определенным, последовательным и доказательным. Основные логические правила этого процесса раскрываются в законах логики [31]:

1.       закон тождества — определенность мышления;

2.       закон противоречия и закон исключенного третьего – последовательность мышления;

3.       закон достаточного основания – доказательность мышления.

Закон тождества. Мысль о качественно определенном предмете, если она соответствует ему, должна быть определенной и однозначной. Каждое понятие, суждение должно употребляться в одном определенном смысле и сохранять его в процессе всего рассуждения [14]. В медицинской практике закон требует прежде всего конкретности и определенности диагноза. Врачебное мышление в этом направлении чрезвычайно затрудняет использование многочисленных синонимов болезненных состояний, например функциональный мегаколон, синдром раздраженного кишечника, психогенный запор и т.д. Причем различные специалисты даже трактуют эти термины по-разному, хотя они являются отражением одного и того же патологического процесса. С другой стороны, клиническая определенность данного диагноза также представляется не совсем четкой.

Другим примером нарушения закона тождества в формулировании диагноза является частое употребление окончания -патия: нефропатия, гастропатия, кардиопатия и т.д. В «Энциклопедическом словаре медицинских терминов» (1983) указано: «Нефропатия – общее название некоторых видов поражения почек». Какие заболевания почек входят в понятие «некоторые», нигде не обозначено. Тем не менее этот устаревший термин продолжает употребляться в клинической практике, больше запутывая, чем поясняя диагностический процесс. Единственный путь исправить создавшееся положение – разработать унифицированную номенклатуру болезней.

Закон противоречия. Чтобы мысль была истинной, она должна быть последовательной и непротиворечивой. Два противоречивых суждения не могут быть оба истинными. Одно из противоречащих друг другу высказываний должно быть ложным. Такие суждения оказываются несовместимыми, если они относятся к одному и тому же предмету, в одно и то же время и в одном и том же отношении. Если одно из них истинно, то другое обязательно будет ложным.

Нарушение закона противоречия выражается в том, что мысль истинная утверждается одновременно и наравне с мыслью ей противоположной. Истинной по содержанию является мысль, которая адекватно отражает исследуемый предмет (процесс, явление). Поэтому мысль, противоположная ей с точки зрения формальной логики, должна быть признана ложной [14, 15].

Классическим примером применения этого закона в диагностической практике является ситуация, когда диагноз, выставленный при клиническом обследовании больного, не подтверждается лабораторно-инструментальными данными, на основании чего врач отвергает первоначальный диагноз и продолжает диагностический поиск. В данном случае необходимо руководствоваться следующими соображениями:

•        в диагностике следует основываться прежде всего на клинических данных и не исключать, а искать подтверждение им другими методами исследования;

•        наличие симптома подтверждает диагноз, а отсутствие симптома его не исключает.

Пожалуй, наибольшее проявление обсуждаемых противоречий — трактовка диагноза, связанного с системной артериальной гипертензией. Проблема заключается в том, что, с одной стороны, сам объект обозначается двумя терминами – «гипертония» и «гипертензия», с другой – существует большое количество так называемых вторичных, симптоматических артериальных гипертензий, имеющих специфические особенности. В связи с этим диагноз первичной, эссенциальной артериальной гипертензии в настоящее время может быть выставлен только после исключения заболеваний, при которых возможно развитие симптоматической гипертензии.

Закон исключенного третьего. Тесно связан с законом противоречия, который гласит, что утверждение и отрицание одного и того же суждения не могут быть одновременно истинными – одно из них обязательно ложно. Но ведь и оба суждения могут быть одинаково ложными, о чем закон противоречия ничего не говорит. Если в законе противоречия отношения суждений выражаются по истинности, то в законе исключенного третьего – по ложности. Он утверждает, что два противоречащих, но не противоположных высказывания об одном и том же предмете (процессе, явлении) не могут быть вместе ложными – одно из них обязательно истинно. Это означает, что при решении альтернативного вопроса нельзя уклоняться от определенного ответа, искать что-то промежуточное, среднее. Если вопрос сформулирован правильно, то уклонение от определенного ответа на него, поиски чего-то третьего будут ошибкой [14].

Так, при наличии у больного синдрома системной артериальной гипертензии необходимо прежде всего выяснить истинность одного из двух суждений: «У больного есть эссенциальная гипертензия» и «У больного нет эссенциальной гипертензии». Когда врач не может разобраться в ситуации в силу ряда причин, в том числе недостаточной квалификации, он находит третье, весьма сомнительное решение и выставляет так называемый диагноз-лазейку: «Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу», которого, согласно закону исключенного третьего, в данной ситуации не может быть.

Необходимо четко различать противоречивые и противоположные понятия. Описываемый закон не действует при анализе противоположных понятий. Они отрицают друг друга, но не исчерпывают объема родового понятия, т. е. не могут быть одновременно истинными, но могут быть одновременно ложными. Так, противоположные общеутвердительное и общеотрицательное суждения всегда будут ложными, например: «Все болезни вызываются микробами» и «Ни одна болезнь не вызывается микробами». Истинным здесь будет частное суждение: «Некоторые болезни вызываются микробами». Наконец, закон исключенного третьего не действует при оценке истинности сопоставимых суждений. Например, два непротиворечивых единичных суждения: «У данного больного пневмония» и «У этого больного бронхит» могут быть одновременно и истинными и ложными, и использовать здесь закон исключенного третьего неправомочно.

Закон достаточного основания. Установление истинности или ложности суждения невозможно без обоснования. Важнейшей предпосылкой возникновения этого закона является объективная универсальная зависимость одних предметов и явлений от других, так как все в окружающем мире имеет свои основания в другом. Всякая истина должна быть обоснована. Нельзя признать истинным высказывание, если для него нет достаточных оснований [14].

Однако не всякое основание может быть достаточным. Им следует считать совокупность фактов или положений, с необходимостью обусловливающих вывод. Обоснованность диагноза опирается на установление специфических для данной нозологической формы симптомов и синдромов, которые в свою очередь также должны быть обоснованными. Лишь наличие достаточных оснований делает диагноз правильным, доказанным и достоверным [31]. Этот закон лежит в основе процесса обоснования клинического диагноза.

Отдельно следует остановиться на методе обоснования диагноза путем исключения. Он не столько прямо способствует постановке диагноза, сколько доказывает определенную вероятность данного заболевания по сравнению с другими путем исключения всех остальных возможностей. Примером может служить синдром функциональной абдоминальной боли, диагноз которого до настоящего времени в связи с неясностью этиологии можно обосновать, только исключив заболевания всех органов и систем, которые могут вызвать боль в животе. Однако подобный диагностический метод не позволяет сделать достаточно достоверного утверждения. Рациональнее основываться на положительных признаках болезни.

Подводя итоги, отметим, что на протяжении длительного периода существования медицины врачебное мышление развивалось в борьбе различных мнений, каждое из которых основывалось на новых научных данных и философских концепциях. От упрощенных представлений античности, через путаницу и заблуждения средневековья врачебное мышление постепенно продвигалось к материалистической основе познания сущности болезни. Врачебное мышление становится достоверным, когда заключение глубоко продумано, проанализировано и доказано. Добиться наивысшей рационализации процесса врачебного мышления можно, только опираясь на законы логики.

Литература

1.       Аристотель. Сочинения / в 4 т. – М.: Мысль, 1975. – Т. 1.

2.       Ауэнбруггер Л. Новое открытие, позволяющее на основании данных выстукивания грудной клетки человека как признака обнаружить скрытые в глубине грудные болезни. – М.: Медгиз, 1961.

3.       Боткин С.П. Курс клиники внутренних болезней профессора С.П. Боткина. — 2-е изд. – СПб., 1899. – Т. 1.

4.       Бэкон Ф. Сочинения / в 2 т. — М.: Мысль, 1978. – Т. 2.

5.       Василенко В.Х. //Клин. медицина. – 1983. – N 10. – С.10–12.

6.       Василенко В.Х. Введение в клинику внутренних болезней. – М.: Медицина, 1985.

7.       Вирхов Р. Целлюлярная патология как учение о физиологической и патологической гистологии. – СПб., 1871.

8.       Гален К. О назначении частей человеческого тела. – М.: Медицина, 1971.

9.       Гарвей У. Анатомические исследования о движении сердца и крови у животных. – М.; Л., 1948.

10.     Гегель Г. Наука логики / в 3 т. – М.: Мысль, 1970.

11.     Гегель Г. Энциклопедия философских наук / в 3 т. – М.: Мысль, 1975.

12.     Гиппократ. Избранные книги / пер. с греч. – М.: Биомедгиз, 1936.

13.     Захарьин Г.А. Клинические лекции и труды факультетской терапевтической клиники императорского университета.— М., 1894. – Вып. 4.

14.     Иванов Е.А. Логика. – М.: БЕК, 1996. 

15.     Ивин А.А. Логика. – М.: Гардарики, 2002.

16.     Мирский М.Б. Хирургия от древности до современности (Очерки истории). – М., 2000.

17.     Мудров М.Я. Избранные произведения. — М., 1949.

18.     Образцов В.П. К физическому исследованию желудочно-кишечного канала и сердца. — 4-е изд. — Киев, 1915.

19.     Остроумов А.А. Клинические лекции, записанные студентом Шингаровым. – М., 1895.

20.     Павлов И.П. Полное собрание сочинений / в 6 т. — 2-е изд., доп. — М.; Л.: Изд-во АН СССР, 1951. – Т. 2, кн. 2.

21.     Пирогов Н.И. // Вопросы жизни. Записки старого врача. — Полн. собр. соч. / в 8 т. – Т. 8. – С.69–352.

22.     Плетнев Д.Д. //Клин. медицина. – 1927. – N 5. – С.275–286.

23.     Плетнев Д.Д. //Врач. дело. – 1927. – N 23–24. – С.1724–1730.

24.     Плетнев Д.Д. //Клин. медицина. – 1934. – N 12. – С.1521–1549.

25.     Подымова С.Д. //Клин. медицина. – 2005. – N 9. – С.70–75.

26.     Российский Д.М. 200 лет медицинского факультета Московского государственного университета. – М., 1955.

27.     Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н.К. Общая патология человека. – М.: Медицина, 1997.

28.     Серов В.В. Общепатологические подходы к познанию болезни. – М.: Медицина, 1999.

29.     Сеченов И.М. Избранные труды. — М.: ВИЭМ, 1935.

30.      Стражеско Н.Д. Основы физической диагностики заболеваний брюшной полости. — Киев: Гос. мед. изд-во УССР, 1951.

31.     Тарасов К.Е., Великов В.К., Фролова А.И. Логика и семиотика диагноза: Методологические проблемы. – М.: Медицина, 1989.

32.     Тейчман Д., Эванс К. Философия. – М.: Весь Мир, 1997.

33.     Терновский В.Н. Андрей Везалий. – М.: Наука, 1965.

34.     Царегородцев Г.И. Диалектический материализм и медицина. – М.: Медицина, 1966.

35.     Царегородцев Г.И., Кротков Е.А., Афанасьев Ю.И. //Терапевт. архив. – 2005. — Т. 77, N 1. – С.77–79.

36.     Цельс А. О медицине. – М.: Медгиз, 1959.

37.     Чазов Е.И. Очерки диагностики. – М.: Медицина, 1988.

38.     Шопенгауэр А. Сочинения / в 2 т. – М.: Наука, 1993. – Т. 1.