Своевременная диагностика злокачественных новообразований и выявление предопухолевых заболеваний имеют важное значение, однако при суще­ствующем уровне ее организации эффективность этой работы невелика.

Особенно неудовлетворительно обстоит дело с диа­гностикой опухолей внутренних локализаций, прежде всего таких, как рак легких, желудка, толстого кишечни­ка, яичников. Правда, в последние годы возможности своевременной диагностики злокачественных новообра­зований значительно расширились благодаря организа­ции диагностических центров, появлению в поликлини­ках современной эндоскопической и интраскопической аппаратуры. Однако пропускная возможность этих уч­реждений невелика. Поэтому актуален вопрос об отборе пациентов по показаниям для углубленного инструмен­тального обследования. Чтобы обосновать это положение, рассмотрим современные взгляды на основные аспекты патогенеза опухолевой болезни, на которых и базируют­ся новые подходы к лабораторному скринингу злокаче­ственных новообразований.

Молекулярная онкология доказала, что возникшая спонтанно единственная клетка злокачественной опухо­ли и ее потомки фенотипически являются "своими" для организма — носителя этой опухоли, поэтому против них не возникает иммунологическая реакция отторже­ния. Благодаря функционированию иммунной системы только фенотипически "свои" претерпевшие неоплас­тическую трансформацию клетки формируют злокачест­венную опухоль. Фенотипическая идентичность клеток опухоли и организма определяет своеобразие злокачест­венных новообразований как патологии, выделенной в отдельный класс заболеваний. Возникшие опухолевые клетки интенсивно делятся. В крови носителя опухоли возрастает содержание белков, так называемых пролиферинов, и других биологически активных веществ, имею­щих отношение к стимуляции и поддержанию клеточно­го деления.

Другая особенность патогенеза опухолевой болезни состоит в том, что из-за высокой пролиферативной активности клеток опухоли капиллярное кровоснабже­ние ее паренхимы быстро становится недостаточным. Клетки опухоли начинают быстрей и в большем количе­стве, чем клетки нормальной ткани, погибать. При этом физиологический механизм гибели клеток (апоптоз), свойственный и опухолевым клеткам, сменяется патоло­гическим — некрозом (групповой гибелью клеток). По­явление очагов некроза в ткани опухоли закономерно обусловливает развитие в паренхиме локального асепти­ческого воспаления.

Участки некроза могут замещаться не только соеди­нительной тканью, но и опухолевыми клетками, а позже и инфицироваться. В последнем случае развивается вто­ричное воспаление. Есть основания полагать, что воз­никшее в опухоли воспаление выполняет защитную функцию, поскольку может приводить к гибели всего опухолевого зачатка. Важно, что признаки некроза в ткани опухоли появляются уже тогда, когда размеры новообразования едва достигают 2 мм. Это доказано на примере рака легкого и микроинвазивной карциномы шейки матки. Позже развиваются явления третичного воспаления, возникающего уже в пораженном опухолью органе, например в связи с нарушением пассажа физио­логических секретов, повышением биологической ак­тивности сапрофитирующей на слизистых микрофлоры и т. п.

Наконец, ряд экспериментальных и клинических наблюдений, подтвердивших достаточно высокий лечеб­ный эффект применения при опухолевом росте противо­воспалительных средств, а также данные сравнительного изучения особенностей изменения гомеостаза при опу­холевых и неопухолевых заболеваниях и лежащих в их основе патоморфологических изменений во внутренних органах свидетельствуют о том, что возникший в опухоли очаг локального некроза и вызванная им воспалительная реакция обусловливают развитие в организме носителя явлений серозного воспаления, названного еще И. И. Мечниковым "серозным воспалением второго типа". По-видимому, можно говорить о стереотипном ответе организма на длительно существующий в нем местный очаг клеточной пролиферации, деструкции ткани и вос­паления. Развиваются патологические процессы, сход­ные с теми, которые имеют место при коллагенозах, тиреотоксикозе и даже при таком .физиологическом состоянии, как беременность.

Таким образом, злокачественная опухоль уже на ранней стадии может быть выявлена по измене­нию состава крови, характерному для вялотеку­щего ограниченного или системного серозного воспаления в организме. При возникновении злокачественной опухоли изменения в крови обнару­живаются задолго до первых клинических симп­томов, которые впоследствии приведут пациента сначала к участковому врачу, а затем и к онколо­гу. Разумеется, изменения гомеостаза, как и патогенетические механизмы, провоцирующие появление и развитие клинических жалоб, не специфичны для опухолевой болезни. Измене­ния опухолевой природы во внутренней среде организма наступают тогда, когда для развития их нет, казалось бы, причин ни физиологического (фолликулиновая фаза менструального цикла, беременность), ни патологического характера (та­кие заболевания, как псориаз, инфаркт миокар­да, подостро протекающий гепатит и др.) [4, 5].

По социальному заказу Минздрава РБ при финансо­вой поддержке спонсора-предпринимателя из ФРГ г-на Кобытева и предприятия DEWA в НИИ онкологии и медицинской радиологии была создана вычислитель­ная лабораторно-клиническая система скрининга злока­чественных новообразований и предопухолевых заболеваний [1—3, 6—9, 11].

В основу системы скрининга злокачественных опухо­лей положены лабораторные анализы (их может быть 5 или 6) капли взятой из пальца крови. Полученные данные позволяют охарактеризовать склонность паци­ента к опухолевой болезни, т. е. осуществить так назы­ваемую донозологическую диагностику посредством оцен­ки состояния у него антиоксидантной системы (АОС). Известно, что недостаточность АОС является пусковым моментом развития так называемых "нормальных" болезней [10]. Полученная информация может быть использована для проведения интегральной профилак­тики этих заболеваний назначением лекарственных пре­паратов из группы антиоксидантов.

Другие лабораторные тесты характеризуют уровень в крови обследуемого белков пролиферинов и некротизинов, содержание которых закономерно возрастает при появлении в организме очага клеточной пролиферации и некроза. Тесты прошли клиническую апробацию в Онкоцентре АМН СССР, ведущих отечественных и зару­бежных клиниках и были рекомендованы для примене­ния в учреждениях практического здравоохранения. У больных злокачественными новообразованиями содер­жание в крови определяемых тестами субстанций, как правило, выше, чем у здоровых.

Что касается локализации патологического процесса, то разработанная система предусматривает применение методологии синдромной диагностики предопухолевых заболеваний и злокачественных новообразований на ранних стадиях. Описано 72 первых клинических син­дрома злокачественных новообразований и предопухо­левых заболеваний, встречающихся у человека [5]. Сис­тема позволяет обосновать поставленный предваритель­но клинический диагноз и с позиций нозологической диагностики, при которой выбирают симптомы, форми­рующие выявленный у пациента клинический синдром [11]. Кроме того, в ней предусмотрено программное применение методов вычислительной диагностики для классификации обследуемых по результатам ла­бораторного и клинического тестирования. Програм­ма системы разработана на основе Foxpro 2.0 и Borland C++ 2.0 для ПЭВМ, совместимых с IBM PC AT.

На основании лабораторных данных пациенты могут быть отнесены к классу здоровых, к классу лиц с вероят­ностью или к классу с очень высокой вероятностью опухолевого заболевания. Нужно иметь в виду, что об­следуемого следует рассматривать как потенциально возможного носителя клинически еще не манифестиро­ванной опухоли, если у него хотя бы один из тестов положительный.

Известно, что диагностические параметры системы задаются в зависимости от целей исследования. Такие диагностические параметры системы, как чувствитель­ность, специфичность, а следовательно, и точность, определяются биологическими свойствами клеток опу­холи. Так, у онкологических больных встречается до 20% оккультных опухолей не только I и II, но и IV стадий. Возможны погрешности при проведении самого лабора­торного обследования. В группе практически здоровых (если не нарушаются рекомендации В. М. Дильмана формировать ее из лиц в возрасте 20—25 лет [10]) пример­но такой же процент обследуемых с хронически протека­ющими воспалительными заболеваниями, причем их количество, как и количество случаев недиагаостированной онкопатологии, увеличивается в старших возрас­тных группах.

Важная черта новой технологии состоит в том, что при проведении онкологического скрининга должна ра­ботать не огромная бригада (как это распространено повсеместно), а состоящая лишь из трех человек: врача общей практики, фельдшера-лаборанта и регистратора, освоившего работу с компьютером.

Поскольку источником информации при лаборатор­ном обследовании является только анализ крови паци­ента, не нужны дорогостоящие реактивы. Основной рабочий прибор при проведении диагностики — фотоэлектроколориметр, имеющийся в каждой клинической лаборатории. Необходимые для проведения лаборатор­ных исследований реактивы поставляет заказчикам НТК "Анализ X". Компьютеризация системы на базе персо­нальных компьютеров класса IBM PC AT позволяет оптимизировать труд медицинской бригады при подго­товке направления в поликлинику или диагностический центр для окончательной диагностики с указанием симп­томов предполагаемого заболевания и рекомендаций по лабораторному и инструментальному дообследованию пациента у специалистов узкого профиля. Система снаб­жена справочным аппаратом, содержащим информацию о диагнозах заболеваний по международной номенклату­ре болезней IX пересмотра, сведения о международной и отечественной классификации злокачественных ново­образований. Процедура выписки рецептов на лекарст­венные препараты (более 500 наименований) автомати­зирована. Программа предусматривает создание банка данных на обследуемых, позволяет прослеживать дина­мику результатов лабораторных анализов и клиническо­го состояния пациента.

По результатам лабораторного скрининга клиничес­кому обследованию подлежат лишь 8% прошедших ос­мотр. Новая технология клинического приема больных заключается в следующем. Специально подготовленный врач за 1 час последовательно проводит клиническое обследование пациента по алгоритмам работы врача-ларинголога, эндокринолога, маммолога, пульмонолога, терапевта, уролога, гинеколога и проктолога. В случае необходимости назначается инструментальное дообсле­дование в условиях районной поликлиники, региональ­ного диагностического центра либо консультирование специалистами узкого профиля.

Подобный алгоритм работы делает этап скрининговой системы "Прогноз" экономически доступным и выгодным для здравоохранения и комфортным для па­циента. Он не сидит в очереди на прием, потому что приходит в назначенное время, ему не нужно несколько раз пересказывать свои жалобы, историю жизни, болезни и т. п.

Специфичность системы составляет 90%, чувстви­тельность — 80%, точность — 85%. При обследовании более 800 человек неорганизованного населения злока­чественные новообразования выявляются у 1,5%. После углубленного лабораторно-клинического обследования в поликлинике или диагностическом центре 90% из этой группы переходят в группу лиц, страдающих предопухолевыми заболеваниями (16 клиническая группа). Ложноотрицательные заключения были сделаны у 0,2%.

Система пригодна для диагностики злокачественных новообразований и у детей.

Все сказанное позволило Минздраву РБ рекомендо­вать описанную схему к применению в тех учреждениях, на которые возлагается задача своевременной диагнос­тики злокачественных новообразований. Система "Про­гноз" позволяет диагностировать также заболевания дру­гих классов, что делает возможным ее использование для медицинской диспансеризации.

Литература

1.А. с. СССР N 1704083. Способ оценки перекисной резистентности эритроцитов / Н. А. Григорович, А. С. Малычев, Г. Ю. Бычкова, А. А. Лысенко.

2. А. с. Республики Беларусь N 1138. Способ скрининга злокачественных новообразований / Н. А. Григорович, А. З. Круглый, Е. М. Кобытев.

3.  Вычислительная лабораторно-клиническая система для скрининга злокачественных новообразований: Инструкция / Н. А. Григорович, А. 3. Круглый, 3. Л. Круглый, Е. М. Кобытев.— Мн., 1994.- 47 с.

4.Григорович Н. А. О роли физиологической системы имму­нитета в патогенезе опухолевой болезни в аспекте теории онкогенов //Актуальные вопросы онкологии и медицинской радиологии.— Мн., 1990.- С. 30-49.

5.Григорович Н. А. О первых клинических симптомах злокачественных новообразований внутренних органов // Здравоохр. Беларуси.— 1992.- N 8.— С. 69—79.

6.Григорович Н. А. Современные аспекты учения о патогенезе опухолевой болезни // Актуальные проблемы онкологии и меди­цинской радиологии.—Мн., 1993.— С. 40—61.

7. Григорович Н. А. Состояние антиоксидантной системы и уровень маркеров клеточной пролиферации у лиц из зоны аварии на Чернобыльской АЭС // Здравоохр. Белоруссии.— 1991.— N8.-С. 6-11.

8. Григорович Н. А. Вычислительная лабораторно-клиническая система для скрининга злокачественных опухолей. Исследование состояния антиоксидантной системы и уровня маркеров клеточ­ной пролиферации среди контиигентов из зоны аварии наЧернобыльской АЭС // Вести. АМН СССР.-1991.- N 8.- С. 36-40.

9. Григорович К А. Вычислительная лабораторно-клиническая система скрининга и мониторинга злокачественных новообразо­ваний // III съезд онкологов БССР.- Мн., 1991.— С. 95-97.

10.Цильман В. М. Четыре модели медицины.— Л.: Медицина, 1987.-С. 21, 258.