Проблема поражений сердца при сахарном диабете (СД) остается актуальной, так как основной причиной нетрудоспособности и смертности у больных СД остается ишемическая болезнь сердца (ИБС) и другие сердечно-сосудистые осложнения. В основе развития сердеч­но-сосудистой патологии лежат вторичные метаболические наруше­ния, возникающие вследствие длительной де- или субкомпенсации СД (гипергликемии). Выделяют 3 основных гистопатологических типа повреждения сердца при СД.

1.     Диабетическая ангиопатия с поражением артерий (микроангиопатия) и коронарных артерий (макроангиопатия). Преимущественное поражение крупных коронарных артерий выражается в виде атеросклеротических бляшек, тромбозов и является гистоморфологическим при­знаком различных вариантов течения ИБС.

2.     Миокардиодистрофия характеризуется возникновением дистро­фических изменений миокардиальных волокон и постепенным нарас­танием признаков недостаточности миокарда [32].

Диабетическая вегетативная сердечная нейропатия (ДВСН) проявляется в уменьшении количества нервных волокон, их демиелинизации и дегенеративных изменениях в аксонах и сопровождается клиническими признаками нарушения сердечной проводи­мости и др. [7].

Эти типы поражения сердца при СД могут развиваться самостоя­тельно и (или) в сочетании (в любых комбинациях).

Поражение коронарных артерий. Большинство исследователей сви­детельствуют о достоверной зависимости роста частоты ИБС при СД. Доказано, что в аналогичных возрастных группах без СД поражение коронарных артерий встречается в 2 раза реже у -мужчин и в 3 раза реже у женщин [32]. По данным 7-летнего исследования, проведенного в Финляндии, инсулинзависимый СД (ИЗСД) увеличивает риск пораже­ния коронарных артерий у мужчин в 3—4 раза, а у женщин в 8—11 раз [27]. При этом атеросклеротические изменения развиваются на 10—12 лет раньше, чем у лиц с нормальными показателями углеводного обмена [3, 14]. Эта же зависимость распространяется на больных с нарушением толерантности к глюкозе [24].

Согласно многочисленным литературным данным, до 75% всех случаев смерти больных с СД обусловлены острой сердечно-сосудистой патологией [14]. Исследования, проведенные в клинике Joslin (США), демонстрируют, что в возрасте 30—55 лет от сердечно-сосудистых заболеваний умирают 35% диабетиков (по сравнению с 8% больных без диабета [26]). Большинство исследователей отмечают, что ИЗСД спо­собствует более быстрому прогрессированию поражения коронар­ных артерий, что объясняется исходной дислипидемией, характерной для этой группы больных [2, 25, 28]. Считается, что тип СД не влияет на развитие коронарного атеросклероза [33]. Однако не вызывает сомнений, что декомпенсация СД и ее длительность обусловливают прогрессирование поражений коронарных артерий [20, 33].

Таким образом, наряду с общепризнанными факторами риска раз­вития и прогрессирования атеросклероза коронарных сосудов СД может быть выделен как очередной и независимый фактор риска этой патологии.

Что же способствует развитию атеросклеротического процесса при СД? Во-первых, дефицит инсулина в тканях приводит к гиперглике­мии, активации липолиза, кетогенезу и перекисному окислению липидов [3]. Во-вторых, развивается дислипопротеинемия, сопровождающаяся гипертриглицеридемией и гиперхолестеринемией. В основе этого про­цесса лежит активация 3-гидрокси-3-метилглютарил-КоА-синтетазы, катализирующей в печени и эндотелиальных клетках процессы биосин­теза холестерина и триглицеридов и усиленное поступление свободных жирных кислот вследствие активации липолиза. В-третьих, определенную роль играют нарушение внутрисосудистого свертывания крови и склонность к тромбообразованию [5]. Гиперкоагуляционный синдром является следствием изменения соотношения простагландинов тромбоксана А2, В2 в сторону последнего [22, 23]. Кроме того, тромбоциты выделяют и другие биологически активные вещества, которые облада­ют атерогенностью (например, β-тромбоглобулин). В-четвертых, ги­пергликемия сопровождается повышенным образованием гликозамингликанов, инфильтрующих сосудистую стенку, и активаци­ей гликозилирования белков. В результате гликозилирования гемоглобина нарушается его сродство к кислороду, что способствует усугублению тканевой гипоксии. Но, несмотря на гипергликемию, для инсулиннезависимого СД (ИНЗСД) характерна гиперинсулинемия, вызывающая повышенное образование антагонистов инсулина, в част­ности соматотропина. Именно соматотропин стимулирует пролифера­цию гладкомышечных клеток и проникновение в них липидов [14]. Кроме того, прогрессированию атеросклероза способствуют курение, артериальная гипертензия, ожирение [3]. Есть данные, что предсказать ИБС можно с помощью выявления микроальбуминурии [30].

Следовательно, при СД имеется ряд факторов, которые могут способствовать преждевременному возникновению и прогрессирова­нию атеросклероза, и чем больше их выявлено у больного, тем выше угроза заболевания [10, 14, 16, 33]. Но это предположение поддержива­ется не всеми авторами.

Диагноз ИБС при СД не всегда прост, так как течение болезни часто атипичное. Наиболее распространенной атипичной формой ИБС при СД является "тихое", безболевое течение болезни, когда отсутствуют типичные стенокардитические боли в анамнезе, а диагноз устанавлива­ется после выявления инфаркта миокарда или внезапной смерти. При отсутствии характерных клинических симптомов приобретают значи­мость специальные методы обследования, позволяющие установить ИБС до грозных осложнений. В качестве таких методов могут быть использованы: мониторинг ЭКГ; проба с физической нагрузкой; сцинтиграфия миокарда с таллием-201; предсердная стимуляция; коронароангиография; фармакологические пробы.

Мониторинг ЭКГ (холтер-мониторирование) позволяет зафиксиро­вать признаки ишемии миокарда (смещение сегмента ST, изменение: Т и др.) в момент болевого приступа и вне его. Эта методика не инвазивна, легко переносится пациентами, но требует продолжительного наблюдения и спе­циального оборудования [9, 16]. Значимость мониторинга ЭКГ возрастает при необходимости верификации безболевых приступов ишемии миокарда.

ЭКГ-пробы с дозированными физическими нагрузками (велоэргометрия, тредмил и др.) провоцируют развитие ишемии миокарда в период выполнения физической нагрузки и позволяют ее документировать [9]. Эти тесты также приобретают особую значимость при атипичном и (или) безболевом течении ИБС [16, 32]. Иногда проведение велоэргометрии и других нагрузочных проб затруднено в связи с патологией сосудов ног и дистальной нейропатией [6, 7]. Кроме того, велоэргометрия противопоказана при прогрессирующей стенокардии, тромбофле­битах, легочно-сердечной недостаточности, артериальной гипертензии свыше 220/130 мм рт. ст.

Сцинтиграфия миокарда с таллием-201 основана на избирательной аккумуляции препарата миокардом. Нарушение перфузии миокарда кровью выражается в виде "холодных очагов" на сцинтиграммах. Выявление "холодных очагов" в покое свидетельствует о наличии зоны ишемии, острого инфаркта миокарда или Рубцовых изменений [9, 21]. Для обнаружения зон "немой" ишемии возможно проведение сцинтиграфии на фоне проб с физической нагрузкой [9].

Чреспищеводная электростимуляция — один из наиболее часто ис­пользуемых в клинической практике методов предсердной стимуляции. Метод основан на навязывании сердцу ритма сокращений со ступенеобразным увеличением их частоты до 160—170 уд/мин и регистрацией электрокардиографических признаков ишемии миокарда в виде гори­зонтальной или косонисходящей депрессии сегмента Т на 1 мм и более [1, 9]. Предсердная стимуляция противопоказана в случае заболеваний пищевода при стабильном течении стенокардии напряжения ФК III—IV, фибрилляции предсердия в момент обследования, недостаточности кровообращения IIб—III ст., аневризме сердца, внутрисердечных тром­бах, протезах клапанов, острых инфекционных заболеваниях.

Коронароангиография — инвазивный метод, требующий специально­го оборудования, который позволяет визуально оценить состояние коронарных артерий: степень, локализацию и распространенность патологического процесса [9, 32]. Учитывая сложности в проведении коронароангиографии, этот метод используется сравнительно редко.

Фармакологические пробы с дипиридамолом и изопротеренолом позволяют документировать скрытые проявления ишемии миокарда при помощи ЭКГ или радионуклидной сцинтиграфии. Эти пробы легко переносятся больными и имеют меньше противопоказаний, чем пробы c физической нагрузкой [9].

Единичные работы по скринингу ИБС при СД подтверждают скры­тое, бессимптомное течение ИБС приблизительно у 50% пациентов [17]. Проведение углубленного обследования позволяет начать лечение, предупредить развитие осложнений ИБС и тем самым снизить смерт­ность больных СД.

Одним из грозных осложнений ИБС является инфаркт миокарда, который при СД увеличивает вероятность летального исхода [14, 16, 19, 29]. Причины летальности при сочетании инфаркта миокарда с СД следующие: декомпенсация диабета, сопровождающаяся развитием кетоацидоза, резко ухудшает состояние больного за счет водно-электролитных изменений; резкое снижение гликемии (вплоть до гипогликемии) усугубляет ишемию миокарда; гиперкоагуляционный синдром приво­дит к более частым тромбоэмболическим осложнениям; чаще развива­ются аритмии; гипергликемия, сопровождающаяся повышенным обра­зованием гликозилированного гемоглобина, усугубляет тканевую гипоксию.

Диабетическая миокардиодистрофия (ДМ) подразумевает специфи­ческие для диабета дистрофические изменения в миокарде за счет длительных метаболических нарушений. ДМ подразделяют на первич­ную и вторичную. Первичная является результатом накопления в интерстициальной ткани миокарда гликопротеидных комплексов, глюкуронатов и аномального коллагена. Вторичная развивается вследствие обширного поражения капиллярного русла миокарда микроангиопатическим процессом. Как правило, эти два процесса развиваются парал­лельно. При гистологическом исследовании обнаруживаются утолще­ние базальной мембраны капилляров, пролиферация эндотелиальных клеток, микроаневризмы [32, 34], а также миокардиальный фиброз и дегенеративные изменения мышечных волокон [32].

Основные причины ДМ — нарушение окислительно-восстанови­тельных реакций вследствие недостаточного поступления энергетичес­ких субстратов в условиях гипергликемии [3]. Механизм этой патоло­гии может быть представлен следующим образом: абсолютный или относительный дефицит инсулина приводит к резкому снижению утилизации глюкозы в клетках-мишенях. В таких условиях потребность в энергетических затратах восполняется за счет активации липолиза и протеолиза. Основой восполнения энергетических потребностей мио­карда является утилизация свободных жирных кислот и аминокислот [3, 20]. Параллельно отмечается накопление в сердечной мышце триглицеридов, фруктозо-6-фосфата, гликогена и других полисахаридов [7, 19]. Нарушение функции печени в результате развития диабетического гепатоза усугубляет метаболические нарушения в миокарде и ускоряет развитие ДМ [4].

Поскольку патогенетическая основа ДМ — глубокая декомпенса­ция СД, она развивается, как правило, у больных ИЗСД с частыми кетоацидозами [11].

Клинические проявления ДМ обусловлены нарушениями сократи­тельной способности миокарда [6, 18] за счет уменьшения массы миокардиальных клеток [19]. При этом больные отмечают ноющие, разлитые боли в области сердца вне четкой связи с физическими нагрузками. Эти боли, как правило, не имеют характерной для ИБС иррадиации и проходят самостоятельно, без использования коронаролитиков. Постепенно нарастают признаки сердечной недостаточности (одышка, отеки и т.д.) [5, 7]. Одновременно у пациентов практически всегда выявляются и другие поздние осложнения СД, такие как ретинопатия, нефроангиопатия и др. [20]. Прогрессирование ДМ зависит от длительности и степени декомпенсации СД, а также от степени выра­женности артериальной гипертензии.

Поскольку клинические признаки ДМ весьма неспецифичны, для верификации диагноза используются инструментальные методы: фонокардиография и электрокардиография; эхокардиография; сцинтиграфия миокарда с таллием-201.

Наиболее информативными методами являются эхокардиография и сцинтиграфия, которые позволяют достоверно оценить изменение массы сердца и снижение сократительной способности миокарда [9, 18]. Развитие синдрома гиподинамии сердца сопровождается уменьше­нием ударного и минутного объема.

Диабетическая вегетативная сердечная нейропатия (ДВСН) верифи­цируется сравнительно редко, поскольку не имеет характерных и специфических клинических проявлений. Однако следует помнить, что диагностика ДВСН весьма важна, так как эта патология часто ассоциирована со случаями внезапной смерти [5, 7, 8, 10, 32]. Имею­щиеся литературные данные не позволяют достоверно говорить о частоте развития ДВСН [13], хотя есть несомненные доказательства зависимости ДВСН от длительности декомпенсации СД и наличия других нейропатических признаков [11].

Развитие ДВСН обусловлено нарастанием явлений денервации сердца с вовлечением в патологический процесс сначала парасимпати­ческих, а затем симпатических нервных волокон [20, 32]. Поскольку сердце богато иннервировано, начальные поражения вегетативных нервных волокон не отражаются на сердечной деятельности [20]. Прогрессирование ДВСН сопровождается нарушением моторной функ­ции сердца, сердечной проводимости и чувствительности [7, 8].

Морфологические изменения при ДВСН характеризуются умень­шением количества нервных волокон, их демиелинизацией, дегенера­цией аксонов [3, 7, 11]. Нервные волокна уплотняются, пустеют за счет появления в них вакуолей [32].

Не вызывает сомнений тот факт, что в патогенезе ДВСН превалиру­ют метаболические нарушения в нервных волокнах, сопровождающи­еся накоплением в них сорбитола и гликозилированных белков, кото­рые изменяют структуру нейрона. Кроме того, за счет микроангиопатии параллельно поражаются vasa nervorum, что усугубляет нарушение трофики нервной ткани.

Клинические проявления ДВСН включают тахикардию, ортостатическую гипотонию и безболевое течение ИБС [2, 7, 20, 32]. Тахикардия возникает в покое (до 130 уд/мин), не сопровождается учащением частоты сердечных сокращений при физических нагрузках и практи­чески не поддается коррекции медикаментозными средствами [20]. Этот симптом ДВСН обусловлен вагусной денервацией сердца.

Иногда ранним симптомом ДВСН является ортостатическая гипо­тония, развивающаяся вследствие симпатической денервации сердца [6, 19]. Ортостатическая гипотония характеризуется снижением артери­ального давления до 30 мм рт. ст. при перемене положения тела из ортостаза в клиностаз [32]. У больных отмечаются головокружения, потемнение в глазах, резкая слабость, возможны кратковременные потери сознания [7].

Кроме характерных клинических симптомов для диагностики ДВСН используются функциональные тесты. Основным и общепринятым тестом является регистрация изменений R—R-интервалов на ЭКГ на фоне форсированного дыхания, в положении лежа и после принятия вертикального положения [12, 13]. При этом регистрируется снижение вариабельности R—R-интервалов, что служит показателем выражен­ности ДВСН [13]. Для оценки степени ДВСН используются расчетные показатели (индексы) "Е—I" (Expiratio/Inspiratio (вдох/выдох)) и "I— Е" [15] — вагально-симпатический индекс. Изредка применяют фарма-кодинамическую пробу с атропином, при которой не регистрируется увеличение частоты сердечных сокращений [8].

Поражение сердца при СД может быть изолированным или комби­нированным. Для выяснения частоты встречаемости этих поражений требуется активное целенаправленное кардиологическое обследование больных с использованием перечисленных методик для дифференци­альной диагностики поражений сердца при СД.

Литература

1. Аграновская И. Ю., Антонова О. С., Баранова И. И. и др. Диагностические и лечебные возможности чреспищеводной электрокардиостимуляции.—Л., 1990.— 35 с.

2. Балаболкин М. И. Поражение сердца при диабете // Сахарный диабет.— М.: Медицина, 1994.— С. 150—165.

3. Бондар П. Н. Сердце при сахарном диабете // Пробл. эндокринологии.— 1987.- Т. 33, N 4.- С. 77—81.

4. Борисенко Г. В. Роль печени в патогенезе дистрофии миокарда при сахарном диабете // Физиология и патология органов пищеварения: Сб. науч. тр.— Харьков, 1974.- С. 12-14.

5. Грицюк А. И. Значение внутрисосудистого свертывания крови и тромбооб-разования в патогенезе, профилактике и лечении ишемической болезни сердца // II съезд кардиологов УССР: Тез. докл.— Киев, 1983.— С. 55—56.

6. Захаров В. Н. Профилактика и лечение ишемической болезни сердца.—Мн.: Беларусь, 1990.- 224 с.

7. Зефирова Г. С., Мишин С. А. Поражение сердца при сахарном диабете: Лекция.— М.: Цолиув, 1988.— 20 с.

8. Кайлаков А. М. О нарушении вегетативной иннервации сердца у больных сахарным диабетом // Клин. медицина.— 1987.— Т. 6, N 5.— С. 95—97.

9. Комаров Ф. П., Кукес В. Г., Сметнев А. С. и др. Внутренние болезни: Учебник.— 2-е изд.— М.: Медицина, 1990.— 686 с.

10.Левина Л. И. О дифференциальной диагностике ишемической болезни сердца и дистрофии миокарда у больных сахарным диабетом // II съезд кардио­логов УССР: Тез. докл.— Киев, 1983.— С. 96—97.

11.Литвиненко А. Ф., Зелинский Б. А. Диагностика и лечение патологии сердца при сахарном диабете: (Метод. рекоменд.).— Киев: Б. и., 1985 (1986).- 18 с.

12.Метревели Д. С., Карсанидзе М. Ш., Ивериели В. Л. Использование пробы Вальсальвы с целью выявления диабетической вегетонейропатии сердца // Акту­альные вопросы экспериментальной и клинической эндокринологии: Тез. докл.— Киев, 1982.- С. 146-147.

13. Мишин С. А. О кардиоваскулярных рефлексах у больных сахарным диабетом // Вопр. эндокринологии.— М., 1984.— С. 86—89.

14.Преображенский Д. В., Махмутходжаев С. А. Влияние сахарного диабета на развитие атеросклероза (биохим. аспекты проблемы): Обзор // Кардиология.— 1987.- Т. 27, N 3.- С. 116-121.

15.Рустамова Д. И. Вычислительная диагностика автономной нейропатии по результатам ЭКГ-тестов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— Баку, 1990.— 23 с.

16.Сучкова Е. Н., Мухмеджанова С. И. О некоторых особенностях течения инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом // Ишемическая болезнь сердца и ревматизм.— Волгоград, 1975.— С. 90—92.

17.Титова Л. А., Савенков Ю. И. Электрокардиографические изменения у больных с различными типами клинического течения сахарного диабета // Теоретические и клинические аспекты патологии кровеносных сосудов.— Барна­ул, 1981.- С. 99-102.

18. Фейгин М. Б. Диабетическая кардиопатия // Декомпенсация сердца.— Ужгород, 1973.— 147 с.

19.Хамазюк А. И. Сердце при сахарном диабете // Эндокринология сегодня.— Киев, 1982.- С. 31-41.

20.Холодова Е. А., Мохорт Т. В. Поражение сердца при сахарном диабете: Лекция // Пробл. эндокринологии.— 1986.— Т. 32, N 4.— С. 55—59.

21.Abenavoli Т., Rublers S., Fischer V. J. et al. Exersice testing with miocardial scintigraphy in asimptomatic diabetic patients // Circulation. —1984.—V. 63.— P. 54—64.

22.Gerrard J. M., Stuart M. J., Rao G. H. et al. Alteration in the balance of prostaglandin and tromboxane synthesis in diabetic rats // J. Lab. Clin. Med.— 1980.— V. 95, N 6.- P. 950-958.

23.Harrison H. E., Recce A. H., Johnson M. Decreased vascular prostacyclin in experimental diabetes // Life Sci.- 1978.- V. 23.-P. 351—355.

24.Jarret R. J. Tipe 2 diabetes miellitus and coronary heart disease chicken, legg or neither? // Diabetologia.- 1984.- V. 26, N 2.- P. 99—102.

25.Jarret R. J., McCarthey P., Keen H. The betford survey: ten years mortality rates in newly diagnosed diabetics, bordeline diabetics and normoglycaemia controls and risk indices for coronary heart disease in the bordeline diabetics // Diabetologia.— 1982.— V. 22, N 2.- P. 79-84.

26.Kannel W. В., McGee D. С. Diabetes and cardiovascular risk factors: The Framingham Study // Circulation.- 1979.- V. 59, N l.-P. 8-13.

27.KrolewskiA. S., Warram J. H., Rand L. I. Epidemiologic approach to the etiology of type I diabetes miellitus and its complications // N. Engl. J. Med.— 1987.— V. 26, N 22.- P. 1390-1398.

28.Laakso M., Ronnemaa Т., Lehto S. et al. Does NIDDM increase the risk for coronary heart disease similary in both low — and high — risk populations? // Diabetologia.- 1995.- V. 38, N 4.- P. 487-493.

29.Leon A., Rogozea D. Particularitati clinice a le infarctu lui miocardic la diabetici // Viata Medicala.- 1972.- V. 19, N 21.- P. 983-985.

30.Mattock M., Barnes D., Viberti H. et al. Microalbuminuria predicts the development of coronary heart disease in type 2 diabetic patients // Abstracts.— 1984.— N 4.- P. 7-8.

31.Merimee T. J., Zapt J., Froesch E. R. Insulin-like growth factors. Studies in diabetics with and without retinopathy // N. Engl. J. Med.— 1983.— V. 309, N 9.— P. 527-530.

32.Passa P., Paillole С. Cardiac involvement in diabetes //Vascular Complications of Diabetes.— Paris, 1994.— P. 141—144.

33.Pyorala K, Laakso M., Uusitupa M. Diabetes and aterosclerosis: an epidemiologic view // Diabetes Metab. Rev.- 1987.- V. 3, N 2.- P. 463-524.