Кордарон (амиодарон) был впервые использован в клинической практике более 20 лет назад для лечения стенокардии. Однако как антиангинальный препарат он не завоевал большой популярности среди кардиологов и пациентов. Антиаритмический эффект кордарона был обнаружен в 1969 г. Charlier [5], который установил влияние кордарона на электрофизиологические характеристики клеточных мембран миокарда. Singh и Vaughan-Williams показали, что антиаритмический эффект кордарона обусловлен удлинением фазы реполяризации потенциала действия клеток сердца. Это обстоятельство позволило выделить кордарон в отдельную группу (класс III) антиаритмиков. В 1973 и 1974 гг. благодаря работам Coumel [6] и Rosenbaum et al. [21] в литературе сформировалось достаточно аргументированное мнение о высокой антиаритмической эффективности кордарона. Он оказывал положительное воздействие и в случаях аритмий, рефрактерных к другим антиаритмическим препаратам.

После перорального приема кордарон очень медленно всасывается в желудочно-кишечном тракте, поэтому в крови он обнаруживается в небольших концентрациях. Препарат или, возможно, его метаболиты накапливаются в органах и тканях, метаболизируются в печени и выводятся в основном через желудочно-кишечный тракт. Период полувыведения кордарона — несколько недель, поэтому его антиарит­мическое действие сохраняется в течение 10-45 дней после прекраще­ния приема.

После недельного насыщения организма кордароном дозой 600-1200 мг/сут обнаруживается стойкий антиаритмический эффект при ежедневном приеме 200-400 мг/сут на протяжении 6 мес и более.

Кордарон назначают для лечения наджелудочковых и желудочковых аритмий (мерцание, трепетание предсердий, пароксизмальные тахи­кардии, ускоренный наджелудочковый ритм, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, экстрасистолия). Особенно большое значение имеет возможность применения кордарона у перенесших инфаркт миокарда и страдающих желудочковыми нарушениями ритма. По данным многих исследований, среди других антиаритмических препаратов кордарон выделяется наилучшими результатами по снижению смертности боль­ных в постинфарктный период. Heger et al. [10] отмечают также, что кордарон уменьшает частоту аритмий при кардиомиопатиях, заметно не влияя на сократительную функцию миокарда.

Популярность кордарона значительно возросла в последние годы после публикации исследования CAST, доказавшего опасность неко­торых антиаритмиков для больных в постинфарктный период. Пре­парат стал широко использоваться в комбинации с другими лекарствен­ными средствами, что позволило установить характерные особенности этого взаимодействия. Marcus [13] сообщил, что основной эффект кордарона при его применении вместе с другими лекарственными препаратами заключается в снижении степени их метаболизма в орга­нах и тканях организма.

Moysey et al. [16], Oetgen et al. [17] обнаружили увеличение концент­рации дигоксина при его комбинированном назначении с кордароном. Причина этого неизвестна, однако имеются факты, свидетельствующие об усилении токсических свойств дигоксина при его применении в комби­нации с кордароном. McGovern et al. [15] описали два случая остановки синоатриального узла у пациентов, которых лечили этими препаратами.

При назначении кордарона одновременно с оральными антикоагу­лянтами зафиксировано удлинение протромбинового времени и време­ни кровотечения. Увеличение протромбинового времени обнаружива­ется спустя 3-4 дня после назначения кордарона у больных, ранее получавших варфарин [9, 14, 19]. Предполагается, что кордарон спосо­бен ингибировать метаболизм варфарина, а также снижать абсорбцию витамина К. В случаях комбинированного назначения кордарона и непрямых антикоагулянтов доза последних должна быть снижена, а оценка протромбинового времени производиться чаще [9]. При вынуж­денной отмене кордарона необходимо пересмотреть дозу используемо­го непрямого антикоагулянта.

Tartini et al. [25] и Saal et al. [22] сообщили о повышении уровня хинидина в плазме крови пациентов, одновременно получавших кордарон. В этих ситуациях нередко прослеживается и усиление токсических эффектов хинидина, которые могут наблюдаться уже в первые сутки совместного использования препаратов. Хотя причины такого взаимодействия не установлены, предполагается, что кордарон замедляет тканевое высвобождение хинидина и снижает его клиренс в почках и печени. Во избежание проявления побочных реакций в случае сочетанного назначения этих препаратов Saal et al. [22] предлагают снизить их дозу на 30%.

Особо следует отметить сообщение Tartini et al. [25] о двух случаях атипичной желудочковой тахикардии (Tosade de pointes) при одновре­менном использовании обоих препаратов.

Увеличение длительности интервала Q—Т на ЭКГ, а также развитие полиморфных желудочковых аритмий наблюдалось при комбиниро­ванной терапии кордарона с дизопирамидом, пропаренолом и мексилетином.

Те же причины, вероятно, лежат в основе повышения в плазме крови уровня прокаинимида при назначении его вместе с кордароном, что также обусловливает пересмотр дозировок этих препаратов при их комбинации [22].

Кордарон способствует увеличению концентраций априндина, дифенина и флекаинида в плазме крови [23]. Повышение уровня флекаинида на фоне приема кордарона ведет к развитию декомпенсации сердца,   проаритмических осложнений.

Фармакодинамическое взаимодействие кордарона, бета-адреноблокаторов и блокаторов кальциевого входа было изучено Derrida et al. [7]. Установлено, что кордарон в сочетании с этими препаратами подавляет автоматизм синоатриального узла и других источников автоматизма, увеличивает рефрактерность атриовентрикулярного соединения и сни­жает сократительную способность миокарда. Комбинация кордарона с названными препаратами может вызвать синусовую брадикардию вплоть до остановки синоатриального узла, эмболию, снижение сердечного выброса.

Клиническая практика показывает, что кордарон с неодинаковым успехом можно сочетать с различными препаратами, обладающими антиаритмической активностью. В литературе имеются сообщения об эффективном совместном назначении ритмилена с кордароном, хинидина с кордароном [8, 11], лидокаина и тримекаина с кордароном [2, 24], мексилетина с кордароном [11, 26], флекаинида с кордароном [23]. Риск возникновения аритмии при сочетании кордарона с мексилетином меньше по сравнению с применением комбинации кордарона с хинидином. Сочетанное использование хинидина с малыми дозами корда­рона устраняло упорные приступы желудочковой пароксизмальной тахикардии и не вызывало "пируэтов" [11]. Известно также, что антиаритмические препараты, удлиняющие интервал Q—Т (особенно препараты IA класса по классификации Ваугхана-Вильямса), иногда действуют аритмогенно и могут вызывать двунаправленную желудочко­вую пароксизмальную тахикардию и эпизоды мерцания желудочков [13, 18, 20, 22].

С другой стороны, обнаруживается тесная корреляция между удли­нением интервала Q—Т вследствие применения кордарона и его противоаритмическим эффектом. Период насыщения следует продолжать до тех пор, пока не произойдет удлинения интервала Q—Т на 10—15% [3]. По наблюдениям в клинике, удлинение интервала Q—Т начинается в первые 24 ч лечения и достигает максимума на 9-й день насыщения [4].

При сочетании антиаритмических препаратов IA и III классов П. В. Забела [1] рекомендует контролировать динамику интервала Q—Т и показатели Q—Т_с. Брадикардия, гипокалиемия и Q—Т_с 440 м/с на фоне действия антиаритмических препаратов IA или III класса являются факторами риска возникновения опасных для жизни аритмий.

Таким образом, опыт использования в клинике кордарона в сочета­нии с другими препаратами свидетельствует о его выраженном потен­цирующем влиянии на препараты любой направленности, в том числе антиаритмические. Применение кордарона наряду с другими фармако­логическими средствами возможно только с учетом его фармакодинамических свойств.

Литература 

1. Забела П.В. Комбинированное применение антиаритмических препаратов в клинике // Терапевт. арх. - 1988. - Т.60, N 9.- С. 142-146.

2. КеслерД.Ф. // Клин. мед.- 1987.- N 1.- С. 98-99.

3. Кушаковский М.С. Аритмии сердца: Руководство для врачей.—СПб.: Гиппо­крат, 1992.- 544 с.

4. Borbola J., Denes P. Oral amiodarone loading therapy. I. The effect on serial signal-averaged electrocardiographic recordings and the Q—T interval inpatients with ventricular tachyarrhythmias // Amer. Heart J.- 1988.- V. 115, N 6. - P. 1202-1208.

5. Charlier R. et al. Recherches dans la serie des benzofurannes XL. Proprietes antiarythmiques de 1-amiodarone // Cardiologia. -1969. - V. 54. - P. 83.

6. Coumel P. et al. A clinical study of the pharmacodynamic and anti-arrythmic properties of amiodarone // Le Joumale des Agreges. - 1973. - V. 6. - P. 69-81.

7. Derrida J. et al. Amiodarone and Propranolol: A dangerous association // Nanvelle Presse Medicale. -1979.- V. 8.- P. 1429.

8. Di Marko J. et al. // Amer. J. Cardiol.- 1983.- V. 51, N l. - P. 90-95.

9. Hamer A. et al. The potentiation of warfarin anticoagulation by amiodarone // Circulation. - 1982.- V. 65.- P. 1025-1029.

10. Heger J. et al. Clinical efficiacy of amiodarone in treatment of recurrent ventricular tachycardia and ventricular fibrillation // Amer. Heart J. - 1983. - V. 106. - P. 887-894.

11. Hoffman A. et al // Lancet.- 1983. - V. 1. -P. 704-705.

12. James M. et al. // Intern. J. Cardiol. - 1986. - V. 13.- P. 248-252.

13. Marcus F. Drug interactions with amiodarone// Amer. Heart J. - 1983. -V. 106, N 4. - P. 924-929.

14. Martinomtz U. et al. Interactions between warfarin sodium and amiodarone // New England J. Med.- 1981.- V. 304.- P. 671-672.

15. McGovern B. et al. Serious adverse effects of amiodarone //Clin. Cardiol. -1984. -V. 7. - P. 131-137.

16. Moysey J. et al. Amiodarone increases plasma digoxin concentrations //Brit. Med. J. - 1981.- V. 282.- P. 272.

17. Oetgen W. et al. Amiodarone-digoxin interaction: clinical and experimental observations // Circulation. - 1982. - V. 66, suppl. 22. - P. 382.

18. Rae A. et al. // Amer. J. Cardiol. - 1987.- V. 59, N 4. -P. 291-295.

19. Rees A. et al. Dangers of amiodarone and anticoagulant treatment // Brit. Med. J.- 1981.- V. 282.- P. 1756-1757.

20. Roden D., Hoffman B. // J. Amer. Coll. Cardiol.- 1984.- V. 3. - P. 474.

21. Rosenbaum M. et al. Control of the tachyarrhytmias associated with the Wolff-Parkinson-White syndrome by amiodarone hydrochloride//Amer. J. Cardiol. - 1974.— V. 33.- P. 166.

22. Saal A. et al. Effect of amiodarone on serum quinidine and procainamide levels //Amer. J. Cardiol.- 1984.-V. 53.- P. 1264- 1267.

23. Shee P. et al. Flecainide and amiodarone interaction// J. Amer. Coll. Cardiol. - 1986.-V. 7.-P. 1127-1130.

24. Simon H., Bloomfield D. Cardioactive drugs. - Baltimore, 1983.

25. Tartini R. et al. Dangerous interaction between amiodarone and quinidine // Lancet.- 1982.-V. l. -P. 1327-1329.

26. Waleffe A. et al. // Amer. Heart J.- 1980.- V. 100, N 6.- P. 788-794.