Осознание здоровья как общественной ценности, а не только как состояния индивидуального благополучия, увеличение расходов на здравоохранение, внедрение новых медицинских технологий, инф­ляция, снижение уровня здоровья населения в связи с социально-де­мографическими, экологическими и другими факторами обусловли­вают необходимость реформы здравоохранения. Характеризуя об­щие тенденции реформ здравоохранения, происходящие во всем ми­ре независимо от уровня здоровья населения и состояния здравоохранения, следует выделить среди них два основных направ­ления: 1) формирование рыночной системы здравоохранения и при­ватизации; 2) государственное регулирование рыночных отношений и централизованное планирование, Страховая медицина играет в определенном смысле промежуточную роль, поскольку обеспечивает социальные гарантии получения квалифицированной медицинской помощи широким слоям населения, и прежде всего малоимущим, в условиях частичной или полной приватизации здравоохранения.

В современных условиях создание государственных систем наци­онального здравоохранения связано со стремлением обеспечить рав­ные возможности оказания квалифицированной медицинской помо­щи всем слоям общества, с приоритетностью профилактической на­правленности здравоохранения, а также в связи с постоянным удоро­жанием медицинской помощи в условиях приватизированного здравоохранения. В то же время в ряде стран наблюдается обратный процесс — приватизация медицинской помощи, что связано в основ­ном с отсутствием у государства достаточного объема средств для приоритетного финансирования здравоохранения, необходимостью привлечения средств населения и нанимателей, а также стремлением создать систему заинтересованности в охране здоровья как среди медицинских работников, так и населения.

Основным аргументом за приватизацию медицинской помощи является тезис о том, что только рынок может быть единственным эффективным средством накопления и перераспределения ресурсов в здравоохранении. При этом предполагается, что все граждане здра­вомыслящи, а охрана здоровья есть индивидуальная ответствен­ность, что рыночная конкуренция стимулирует сокращение расходов в условиях ограниченных ресурсов, что в условиях рынка предуп­реждается сверхпотребление медицинской помощи, повышается чувство личной ответственности за здоровье, уменьшается зависимость от государственного здравоохранения и тем самым снижается бремя расходов государства на медицинскую помощь [10].

Сокращение расходов правительства на охрану здоровья достига­ется децентрализацией административного и финансового контроля учреждений, оказывающих медицинскую помощь, делегированием части своей ответственности за общественное здоровье, проведением налоговой политики, стимулирующей в первую очередь развитие частного сектора в медицине. Цель такой тактики — превращение правительства из поставщика медицинской помощи в источник со­здания благоприятных условий для предоставления такой помощи.

В то же время в результате подобного подхода значительное число людей может быть вообще лишено доступа к какой-либо медицин­ской помощи [10], а в системе лечебно-профилактического обеспе­чения остального населения неизбежна ситуация, при которой меди­цинское обслуживание напрямую зависит от уровня доходов населе­ния [15].

Среди аргументов против приватизации выдвигается нездоровая конкуренция между формами медицинского обслуживания, по­скольку службы, ориентированные на получение прибыли, снимают «сливки», отказываясь от оказания помощи малообеспеченным па­циентам, хроническим больным и престарелым. Конфликт интересов в условиях рынка снижает качество медицинской помощи, «разъеда­ет» доверие пациента к своему врачу и общества к медицине как таковой [10].

Помимо социальных и этических, имеются и экономические воз­ражения против приватизации системы медицинской помощи. В ча­стности, свободный рынок по своей природе противник, а не союзник политики сдерживания роста цен: приветствуется рост числа дорого­стоящих медицинских служб, методов и средств лечения, а население заставляют потреблять медицинские услуги в объемах, значительно превосходящих реальную необходимость. В силу приведенных аргу­ментов широкомасштабная приватизация медицинской помощи представляется акцией экономически неубедительной, политически необоснованной, нравственно ущербной и вносящей социальную на­пряженность в общество [10 ].

Медицинское страхование также не лишено недостатков, по­скольку до последнего времени обычной практикой было увеличение страховых взносов по мере роста расходов на здравоохранение. Од­новременно снижались выплаты по медицинскому страхованию. Та­ким образом, бремя финансирования здравоохранения перекладыва­лось на тех, кто может платить, а вся национальная система здраво­охранения обрекалась на самофинансирование.

Оптимальной системой организации здравоохранения считается канадская система, основанная на страховании здоровья. Канадская модель прекрасно сочетает в себе элементы медицины, ориентиро­ванной на прибыль, с равной доступностью для жителей страны ме­дицинских услуг достаточно высокого качества, что обеспечивает высокие показатели здоровья населения. Канадская модель органи­зации здравоохранения основана на общенародной программе стра­хования по принципу предварительного финансирования и представляет право на полное медицинское обслуживание каждому гражда­нину независимо от его материального положения, места жительст­ва, возраста и рода занятий.

Гибкое сочетание централизованного и территориального финан­сирования здравоохранения Канады стимулирует местные инициа­тивы и в то же время позволяет федеральному правительству прово­дить общенациональную политику охраны здоровья. В целом роль регулирующего начала в системе управления здравоохранением воз­растает. Введен лицензионный порядок создания новых стационаров. Такой же порядок действует и в отношении крупных инвестицион­ных проектов — модернизации больниц, приобретения особо дорогих видов оборудования. Поставлены ограничения на расширение коеч­ного фонда, установлены квоты на подготовку новых врачей, на фе­деральном уровне ограничиваются территориальные органы управ­ления.

В настоящее время в Канаде осуществляется переориентация политики здравоохранения: на первый план выдвигается рациональ­ное питание, стабильность экосистемы, адекватные жилищные усло­вия, оздоровление условий труда и т.д. Канадская модель исходит из того, что улучшение общественного здоровья прежде всего связано с поддержанием здоровья и профилактикой заболеваний, а не с улуч­шением в системе оказания медицинской помощи. Политика здраво­охранения ориентирована на целевые программы, влияющие на жизнь и здоровье населения: борьба с курением, злоупотреблением алкоголем, употреблением наркотиков, рациональное питание и т.д. Широкое вовлечение населения Канады в укрепление своего здо­ровья реализуется через различные добровольные формальные и не­формальные организации (ассоциации жильцов, добровольные аген­тства, группы самопомощи и др.).

Шведская модель представляет собой конкретный пример по­пытки обеспечить равные возможности для всех как в создании здо­рового образа жизни, так и в доступности медицинских услуг. Со­гласно Закону о здравоохранении, принятому в 1983г., главная цель национального здравоохранения — хорошее здоровье и медицинская помощь на равных условиях для всего населения. Всеобъемлющая система страхования на случай болезни охватывает практически все население Швеции.

В последнее десятилетие наблюдается общая тенденция к сниже­нию числа коек (в основном педиатрических и дерматовенерологиче­ских при росте терапевтических) и длительности пребывания боль­ного в стационаре. Наряду с районными больницами дальнейшее распространение получает сеть домов сестринского ухода. Число ча­стнопрактикующих врачей постоянно снижается. Начиная с 70-х годов в стране основное внимание уделяется развитию первичной медико-санитарной помощи. Несмотря на высокий уровень жизни, шведская модель имеет и специфические недостатки: тенденция к уравниванию доходов снижает роль материального стимулирования, значительное участие государственных структур порождает бюрок­ратизацию и способствует снижению эффективности медицинской помощи [1].

В Швеции стратегическими целями на 90-е годы определены: приоритет групп риска, активное привлечение населения к укрепле­нию своего здоровья (особенно на общинном уровне), учет реальных потребностей населения в укреплении здоровья при распределении финансовых ресурсов, разработка долговременной политики прави­тельства по улучшению здоровья нации [11].

Английская система здравоохранения создавалась с учетом опы­та СССР, что известно, к сожалению, только тем, кто ее изучал и знает историю ее создания [4]. Опыт организации государственной системы здравоохранения Великобритании также свидетельствует о ее высокой эффективности и доступности при относительно низких затратах на медицинскую помощь [8].

Основная часть средств формируется в центральном бюджете и распределяется сверху вниз по управленческой вертикали. Центра­лизованное финансирование позволяет сдерживать рост стоимости лечения. Эта проблема оказалась для Великобритании значительно менее острой, чем для стран с соцстраховскими системами финанси­рования. Проводимые в настоящее время правительственные рефор­мы в Великобритании используют два основных механизма повыше­ния эффективности финансируемого государством здравоохранения: во-первых, рост конкуренции среди больниц и других производите­лей услуг; во-вторых, новые организационные мероприятия, направ­ленные на повышение степени местной автономии и независимости управления в рамках национальной системы здравоохранения.

Несмотря на частный характер, американская система здраво­охранения характеризуется высокой степенью социальной ответственности бизнеса за сохранение здоровья наемной рабочей силы. Значительные затраты предпринимателей на медицинское страхова­ние рабочих и служащих создают в США объективные предпосылки для развития качественной медицинской помощи населению [6]. Дешевая рабочая сила не может быть здоровой, а значит, и продук­тивной — элементарная истина, усвоенная цивилизованным пред­принимателем [9]. За рубежом наниматели как в государственном, так и в частном секторе убедились в том, что знания и умения работ­ника, его интеллектуальный потенциал, нервно-психическое и фи­зическое состояние, профессиональная подготовка, на которую ухо­дят многие годы, имеют высокую коммерческую стоимость. В целом оказалось, что потери от заболеваемости с временной нетрудоспособ­ностью или преждевременная инвалидность и выбытие из активной трудовой деятельности существенно выше тех затрат на здравоохра­нение, которые могли бы предотвратить эти потери.

Канадская, английская, французская и германская системы [7] здравоохранения вызывают повышенный интерес из-за высокого ка­чества медицинского обслуживания на фоне сдерживания роста цен на медицинские услуги. Так, французское правительство контроли­рует цены на большинство медицинских услуг, в том числе на гоно­рары врачей. При этом государству удается не допускать роста цен, установив жесткий контроль над затратами. Любой вопрос, касаю­щийся нового строительства или закупки дорогостоящей медицин­ской техники, решается на уровне правительства [3, 5]. Однако экс­порт зарубежного опыта вызывает ряд сомнений, поскольку любая национальная система здравоохранения является продуктом соци­ально-культурных и экономических условий конкретной страны, ко­торые обусловливают ее функционирование.

Конфигурация системы здравоохранения определяется экономи­ческими, политическими, социальными, национальными и прочими факторами. В то же время анализ показывает, что разные формы конфигурации систем здравоохранения нередко приводят к внешне схожим пространственным решениям в организации медицинской помощи.

Децентрализация системы управления здравоохранением стиму­лирует активность территориальных органов управления и населе­ния. Политика финансирования медицинского обслуживания на базе общин обходится недешево, но она эффективна с точки зрения раз­решения местных проблем, особенно в сравнении с не имеющим конкретной направленности централизованным планированием. В настоящее время в Великобритании обсуждается вопрос о децентра­лизации бюджета здравоохранения до уровня общин с организацией местных служб первичной медицинской помощи, все более укрепля­ется концепция участкового принципа медицинского обслуживания [12 ]. В Швеции в середине 80-х годов часть расходов на здравоохра­нение была возложена на местные власти, что позволило снизить долю расходов на здравоохранение с 9,7% в 1982 г. до 9,1 % ВНП в 1986 г. [11].

В одних развитых странах реформа здравоохранения включает рост числа врачей, в то время как другие национальные программы развития здравоохранения предусматривают сокращение медицин­ского персонала. Так, прогноз подготовки врачебных кадров в Япо­нии показал, что к 2015 г. при сохранении существующего уровня здравоохранения и обучения врачей образуется 10% избытка врачей. Во избежание этого планируется к 1995 г. сократить выпуск врачей на 10%, а стоматологов — на 20% с перераспределением части вра­чей в сельские районы, где все еще ощущается дефицит медицинских кадров [13]. В то же время во Франции ежегодный прирост числен­ности медработников равен приросту населения и составляет 4% [14]. При этом прогнозируется рост численности врачей, особенно в таких областях как промышленная медицина, гигиена внешней сре­ды и т.д. В США предполагается, что увеличение числа врачей с 1970 по 2000 г. составит 150—240 на 100000 населения. Только одно по­старение населения США потребует к 2020 г. увеличения количества мест в медицинских учреждениях на 40% и соответствующего роста числа медицинских работников [4].

В современных условиях полностью приватизированная система медицинской помощи невозможна ни в одной стране мира, поэтому центральный вопрос — выбор баланса между государственной и час­тной медициной в рамках унитарной системы здравоохранения [10].

Несовершенство экономических механизмов в здравоохранении в некоторых аспектах идентично как при государственной, так и при страховой форме финансирования: пациенты, которые как будто бес­платно пользуются многими видами помощи и в силу этого не возра­жают против лишних и дорогостоящих обследований и назначений, на самом деле расплачиваются за это ростом вычетов из заработной платы в фонды социального и медицинского страхования, ростом цен на товары и услуги и инфляцией. В снижении затрат не заинтересо­ваны ни поставщики, ни потребители услуг, поскольку расходы па­дают на третью сторону — государство или корпорации. В настоящее время от этого принципа оплаты медицинских услуг переходят к системе предварительного выделения средств из расчета на одного пациента, причем размер выделяемой суммы устанавливает финан­сирующая сторона, а способ ее использования определяет поставщик медицинских услуг. Недостающие для необходимого лечения средст­ва будут поступать от пациента, при этом потребитель будет заинте­ресован в сдерживании стоимости медицинского обслуживания. Раз­рабатываются разные способы перекладывания оплаты медицинско­го обслуживания на самих пациентов, одним из примеров может служить предложение облагать налогом выплачиваемые пациентам суммы страховой компенсации [15].

Анализ показывает, что наиболее экономной формой организа­ции здравоохранения, обеспечивающей достаточно высокий уровень медицинской помощи, является государственная система здравоох­ранения [2]. Государственная медицинская помощь по сравнению с частной обладает большими возможностями интенсивных контактов с широкими слоями населения и обеспечения необходимого медицин­ского обслуживания, профилактической работы [11]. Основные фор­мы государственного финансирования здравоохранения, характер­ные для Швеции, Канады, Великобритании, — общее налогообложе­ние и обязательное страхование.

Тенденции развития здравоохранения в зарубежных странах не­обходимо учитывать в условиях реформ здравоохранения, осущест­вляемых в Беларуси. «Ключ» к реформе здравоохранения лежит в разумном сочетании рыночных отношений и государственного регу­лирования. Достижение этих целей наиболее вероятно в условиях унитарной системы здравоохранения с относительно небольшим сек­тором частной медицинской практики, на основе страхования здо­ровья, структура и организация которого будут только дополнять государственную систему охраны здоровья.

Поскольку связь между уровнем медицинской помощи и показа­телями здоровья населения относительно слабая [8 ], приоритетность выделения средств должна учитывать весь комплекс факторов, вли­яющих на здоровье населения. Естественно, что общество с «боль­ной» экономикой не может иметь здоровое население, поскольку здоровье нации в большей мере зависит от таких факторов, как эко­логия, питание, условия жизни, профессиональные вредности и т.д., чем от уровня развития здравоохранения. В этой связи реформа здра­воохранения не может дать резких, показательных результатов на уровне здоровья нации без параллельно проводимых реформ в сфере охраны окружающей среды, улучшения социальных условий труда и жизни населения. Поскольку такого рода реформы требуют больших инвестиций, их следует проводить в несколько этапов.

Реформы здравоохранения должны осуществляться одновремен­но как сверху (в сфере управления здравоохранением как отраслью охраны здоровья нации), так и снизу (на уровне первого контакта пациента с медицинским работником).

Реформы на макроуровне следует начинать с реформ управления здравоохранением, охраны окружающей среды и социальной защиты населения. В этой связи функции министерства здравоохранения должны быть значительно расширены, а в деятельности министерст­ва должны преобладать в первую очередь законодательные инициа­тивы и аналитические функции и в меньшей степени — контрольные.

Многие функции управления здравоохранением могут с успехом выполняться на уровне местных органов исполнительной власти. Естественно, что реформы здравоохранения должны охватить все аспекты организации здравоохранения: финансирование, системы подготовки кадров медицинских работников и первичной медицин­ской помощи, управление научными исследованиями и др.

К сожалению, следует отметить, что в быстроизменяющихся ус­ловиях реформы управления здравоохранением Беларуси сущест­венно отстают от реальных потребностей и не имеют пока научно обоснованной платформы.

 1.Вартанян Ф. Е., Степанова Н. И., Владимирова Л. И. Здравоохранение и здоровье населения Швеции // Сов. здравоохранение.— 1987.— N 7.— С 47—51.

2.Гурович И.Я., Любов Е.Б., Шмуклер А.Б. Социально-экономические аспекты психиатрической помощи за рубежом. — M., 1990. — 75 с.

3.Демин А. К. Особенности финансирования и управления сферой охраны здо­ровья населения в некоторых экономически развитых странах // МРЖ. Разд. 16.— 1991.— N1—6.— С. 25—29.

4.Хайет X. Здоровье американцев на чаше весов. Выбор или случайность? // США: ЭПИ.— 1988.— N 2.— С. 82—91.

5.Хаус Д. Общая врачебная практика во Франции // Междунар. мед. обзоры.— 1994.— Т. 2, N 1.— С. 39—40.

6.Шарабчиев Ю. Т., Галицкий О. И., Малюкова Л. Е. Современные тенденции в организации страхования здоровья в США // Здравоохр. Беларуси.— 1992.— N11.— С. 44—47.

7.Шарабчиев Ю. Т., Галицкий О. И., Малюкова Л. Е. Медицинское страхование в Федеративной Республике Германии // Здравоохр. Беларуси.— 1994.— N 1.— С. 35—38.

8.Шарабчиев Ю. Т. Некоторые социально-экономические проблемы управления здравоохранением за рубежом // Здравоохр. Беларуси.— 1994.— N 3.— С. 35—38.

9.Шведова Н. А. Здравоохранение: американская модель // США: ЭПИ.— 1991.—N9.—С. 29—37.

10.Benatar S. R. A unitary health service for South Africa // S. Afr. Med. J.— 1990.— Vol. 77.—P. 441—447.

11.Diderichsen F., Lindberg G. Better health — but not for all: The Swedish public health report, 1987 // Int. J. Hlth. Serv. — 1989.— Vol. 19, N 2.— P. 221—225.

12.Moon G. Conceptions of space and community in British health policy // Soc. Sci. Med.— 1990.—Vol. 30, N1.—P. 165—171.

13.Nakatani H. Health manpower planning and redistribution of resources: Experience of Japan // Wld. Hlth. Stat. Rep.— 1987-— Vol. 40, N 4.— P. 326—334.

14.Riondet J. Les medecins en France en 1987: Une demographie equivaiente a celle de la Belgique et de l`Allemagne // Rev. Prat. (Paris).— 1988.— T. 38, N 41.— P.95—96.