Различные препараты фтора широко используются в программах массовой профилактики кариеса зубов [2, 4, 5, 7, 11, 12, 15, 17, 19, 20, 22, 231]. Беларусь была в числе государств — членов ВОЗ, приняв­ших в начале 70-х годов декларацию об искусственном фторировании питьевой воды, имеется государственная программа развития сети фтораторных установок, выпускается вторированная соль, утверж­дены Фармакологическим комитетом СССР и выпускались таблетки фторида натрия, витафтор, фторлак, расширяется ассортимент зуб­ных паст, содержащих фтор.

Однако широкому внедрению фторпрофилактики кариеса зубов препятствует ряд технико-экономических проблем, инерция стома­тологов и населения, а также мнения отдельных ученых, которые недооценивают или отрицают роль фтора в профилактике кариеса зубов [1, 3, 6, 8, 9, 13, 16, 18].

Несмотря на немалое количество проблем в этой области, часть из которых обсуждена нами [10], фторпрофилактика кариеса зубов в нашей стране развивается уже более 20 лет и можно с уверенностью прогнозировать дальнейшее широкое внедрение этой технологии в практику.

В связи с этим представляется необходимым кратко остановиться на используемых в нашей стране методах фторпрофилактики, уде­лив внимание тем вопросам, которые чаще всего возникают у прак­тического врача или организатора здравоохранения, а также дискус­сионным проблемам.

Иногда возникает вопрос о целесообразности фторирования, по­скольку метод, якобы, адресован только детскому населению, а взрослым не нужен. Здесь полезно уточнить, что формирование зу­бов у человека протекает почти полжизни и все это время в организм должно поступать оптимальное количество фтора.

Таблетки фторида натрия. Показания для назначения таблеток фторида натрия такие же, как и для фторирования питьевой воды — высокая и очень высокая интенсивность кариеса зубов. По рекомен­дациям ВОЗ, фторид натрия назначается детям с 6 мес. жизни, чтобы предупредить кариес временных зубов. В нашей республике фторид натрия назначают детям с 2 лет, что, разумеется, мало- или совсем неэффективно для временных зубов, но предупреждает кариес по­стоянных зубов. Прием таблеток в известных дозах должен продол­жаться до 14 лет. Все иные схемы использования таблеток фторида натрия (например, назначение его после 2—3 лет, прекращение при­ема раньше чем в 14 лет, назначение на несколько лет в школьном возрасте и т.п.) не могут обеспечить максимальную эффективность препарата. Важно соблюдать точность методики приема препарата (в чистом виде), так как смешивание фторида натрия с пищей может инактивировать фтор.

Фторид натрия в таблетках является средством массовой профи­лактики и назначается всем детям, если средняя интенсивность ка­риеса среди детей высокая. Некоторые врачи идут по пути индивиду­ализации эндогенной фторпрофилактики, назначая фторид натрия детям с множественным поражением кариесом, но это поздно и ма­лоэффективно.

Противопоказаний для назначения таблеток фторида натрия нет. Иногда можно слышать об аллергических реакциях или диспепсиях, которые, как оказывалось, совпадали с приемом фторида натрия.

Продолжаются дискуссии по вопросу целесообразности назначе­ния таблеток фторида натрия беременным женщинам для антена­тальной профилактики кариеса зубов у будущего ребенка. Никакого вреда фторид натрия беременным и плоду не приносит, так что на­значать его можно. Однако эффективность профилактики кариеса у будущего ребенка во многом зависит от того, будет ли продолжено назначение фторида натрия после его рождения. Если будет, то мож­но ожидать суммарный положительный эффект фтора во время бере­менности и после рождения ребенка, а если профилактика прерыва­ется, то эффект незначительный или незаметный.

Таблетки фторида натрия нельзя назначать при фторировании питьевой воды и при любом другом методе эндогенной фторпрофи­лактики кариеса зубов. Абсорбцию препарата в организме и правиль­ность выбранной дозировки надо контролировать ежегодными анали­зами мочи на содержание фтора. Если в суточной моче выделяется фтора более 1 мг/л, следует скорректировать дозу препарата с учетом других источников поступления фтора в организм.

Витафтор. Этот препарат можно использовать у детей только с согла­сия педиатра, так как он содержит синтетические витамины, введение которых в организм должно быть обосновано. Относительно малая доза фтора в препарате и прерывистость его назначения не могут обеспечить максимальную профилактическую эффективность фтора.

Назначение фтора с продуктами питания. Задача стоматологов состоит в проведении широкой разъяснительной работы среди насе­ления о пользе употребления фторированной соли и других фторированных продуктов. Прежде всего нельзя допустить их ввоз в райо­ны с оптимальным или повышенным содержанием фтора в окружающей среде, в города, где фторируется питьевая вода. Нельзя употреб­лять одновременно фторированные пищевые продукты и таблетки фторида натрия, а также проводить любые другие эндогенные методы фторпрофилактики.

При назначении пищевых продуктов, содержащих фтор, необхо­димы ежегодные анализы мочи с целью контроля дозировки фтора.

Аппликации растворов фторидов на зубы. Применяются раство­ры с высокой концентрацией (1—2%) фторида натрия. Для получе­ния максимального эффекта процедуры проводятся с 6—7 лет 1—3 раза в год в течение 8 лет. При кажущейся простоте и легкости метода возникает ряд серьезных проблем: хранение препарата (яд!), приго­товление свежего раствора, время работы врача и др. Самой распро­страненной методической ошибкой является назначение препарата детям по обращаемости в поликлинику или детям, страдающим мно­жественным кариесом. Чисто профилактический эффект при этом минимальный. Недопустимо давать родителям на дом порошок фто­рида натрия для домашнего приготовления раствора, как и нельзя хранить раствор фторида натрия в любой посуде более нескольких часов (профилактическая активность теряется, а опасность случай­ного отравления остается).

Полоскание рта растворами фторидов отличается от аппликаций не только методикой самой процедуры, но и низкой концентрацией фтора в растворах, что особенно важно. Применяются 0,05, 0,1 и 0,2% свеже­приготовленные растворы фторида натрия. Схемы их использования со­ответственно хорошо известны: ежедневно, 1 раз в неделю, 2 раза в месяц. Эффективность всех схем примерно одинакова.

Полоскания фторидами назначаются с 6 лет и продолжаются до 14 лет. Не рекомендуются полоскания детям дошкольного возраста в связи с опасностью заглатывания растворов в течение длительного времени. Назначение полосканий детям старше 6 лет (например, в 8—10 лет и т.п.) уже малоэффективно.

Полоскания растворами фторидов, как и аппликации, можно со­четать с эндогенной фторпрофилактикой, а также проводить в зонах эндемического флюороза. При этом наблюдается более высокий сум­марный эффект снижения интенсивности кариеса зубов. Опасности дополнительной интоксикации фтором нет, так как поступление фтора в организм при полоскании рта у детей старше 6 лет и взрослых незначительное. Не оправданы также опасения обострения флюоро­за зубов (более интенсивное окрашивание) при полосканиях или чистке зубов фторсодержащими зубными пастами. Флюороз эмали возникает в период ее образования, и к моменту прорезывания зуба патология уже сформирована. Механизм последующего изменения цвета эмали еще не выяснен, но определенно не зависит от фтора, так как его концентрация во флюорозной эмали после прорезывания зубов не меняется.

Фторлак. Широко применяется практически во всех лечебно-профилактических стоматологических учреждениях. Для получения максимальной эффективности в профилактике кариеса у детей до­статочно 2 покрытий зубов в год. Наиболее частыми ошибками явля­ются неправильный выбор возраста, покрытие лаком неочищенных от зубного налета зубов, попытки профилактики уже возникшего кариеса, сокращение времени профилактики до 1, 2 или 3 лет.

Что касается возраста, то он выбирается на основании следующе­го подхода: лаком надо покрывать зуб сразу же после его прорезыва­ния и продолжать процедуру до 13—14 лет ежегодно.

Процедура нанесения фторлака на зубы проводится врачом. Ее эффективность во многом зависит от тщательности выполнения: очи­щение зубов, высушивание, изоляция от влаги и др. Некоторые за­труднения бывают при работе с маленькими детьми.

Фторсодержащие зубные пасты. Как и все прочие зубные пасты, они являются средствами индивидуальной самостоятельной гигиены полости рта. Концентрация фтора в зубных пастах в пределах 0,1%. Эти пасты рекомендуются детям любого возраста и взрослым для профилактики кариеса зубов. Максимальный эффект снижения ин­тенсивности кариеса оценивается в 20—25%. Его можно наблюдать уже в подростковый период, если чистка зубов фторсодержащей зуб­ной пастой осуществляется ежедневно с 5—6 лет. Для дальнейшего удержания этого эффекта рекомендуется использование фторсодер­жащей зубной пасты в течение всей жизни. Никаких побочных воз­действий и противопоказаний при использовании фторсодержащих зубных паст нет. Пасты могут применяться параллельно с употреб­лением фторированной питьевой воды или таблеток фтора, а также в сочетании с местным применением фторидов. При этом достигается суммарный противокариозный эффект. В зонах эндемического флю­ороза зубов использование фторсодержащих зубных паст малоэф­фективно и поэтому не рекомендуется. Не следует назначать фтор­содержащие зубные пасты в зоне флюороза детям дошкольного воз­раста, так как при заглатывании пасты возможно дополнительное поступление фтора в организм. В последнее время появляются новые схемы профилактики кари­еса методом чередования гигиенических и фторсодержащих зубных паст [13 ]. При использовании на практике таких схем врачу необхо­димо помнить, что зубная паста, содержащая фтор, обладает наи­меньшей (по сравнению с другими методами фторпрофилактики) эффективностью (20—25%) и сокращение времени ее действия не­избежно еще более снизит максимальный ожидаемый результат. Од­нако чередование зубных паст может быть оправдано при их сочета­нии с другими способами локальной профилактики. Непременным условием для профилактики кариеса зубов с помощью фторсодержа­щих паст является содержание в них активного (несвязанного) ионфтора в концентрации 0,05— 0,15% [21].

Оценка результатов фторпрофилактики. В основе многочислен­ных дискуссий об эффективности тех или иных препаратов фтора и схем их назначений нередко лежит неправильный методический под­ход к интерпретации результатов профилактики. Наиболее распро­страненной ошибкой является принятие процента редукции приро­ста кариеса зубов в опытной клинической группе по сравнению с контрольной за общественную эффективность. Другая методическая неточность состоит в поспешности выводов. Если осуществляемая в практическом здравоохранении профилактика уже в короткие сроки (2—3 года) реализуется в снижении интенсивности кариеса, то мож­но сделать лишь предварительные выводы. Во многих работах име­ются рекомендации оценивать результаты профилактики не ранее чем через 5 лет после ее начала. Однако это тоже предварительная оценка, так как она сама по себе не гарантирует сохранения с возра­стом эффекта, полученного в конце 5-летнего исследования. Нако­нец, третья методическая неточность заключается в экстраполяции полученных результатов в одних условиях на другие. При этом очень легко дискредитируются хорошие методики и необоснованно восхва­ляются малопригодные.

На практике устранение отмеченных выше ошибок может быть реализовано следующим образом: 1) обоснованное назначение пре­паратов сообразно с ситуацией (уровень заболеваемости, содержание фтора в окружающей среде, возраст), что исключает использование средств заведомо неэффективных в данных условиях; 2) наряду с предварительными (краткосрочными) оценками программ профи­лактики необходимо определение их эффективности в отдаленные сроки: для временных зубов в возрасте 5—6 лет, для постоянных зубов в возрасте 10—12 лет (первый отдаленный срок), 15—17 лет (второй отдаленный срок) и 35—44 лет (окончательный результат); 3) оценка эффективности профилактики на популяционном уровне в одних и тех же возрастных группах путем сравнения полученных результатов с исходными. Нередко бывает, что даже повышение ин­тенсивности кариеса среди группы населения выдается за снижение на основании того, что в так называемом контроле наблюдалось от­носительно большее повышение, чем в опыте.

При правильном выборе показаний, методов и средств фторпрофилактики можно получить максимальную медицинскую эффектив­ность, которая уже хорошо известна в мировой практике.

Литература

1.Алимский А. В. // Эпидемиология и профилактика стоматологических заболе­ваний.— M., 1987.— С 5—10.

2.Боровский Е. В., Цветкова Л. А., Куликов Р. И., Борисова Г. В. // Стоматоло­гия.— 1985.— Т. 64, N 3.— С. 17—19.

3.Бутан М. Г. и др. // Кариес зубов, его лечение и профилактика с применением вакуумэлектрофореза.— Кишинев, 1975.

4.Горзов И. П. // Комплексное лечение и профилактика стоматологических заболеваний.— Киев, 1989.— С. 32—33.

5.Иванова Е. II. // Стоматология. — 1990.— N 1.— С. 60—61.

6.Киндий С. В. // Научно-технический прогресс в медицине и биологии.— Пол­тава, 1989.—С. 48—49.

7. Косенко К. Н., Рудинская Л. А, Мизина И. К. и др. // Стоматология.— 1986.— Т. 65, N 3.— С. 78—80.

8. Косенко К. Н. и др. // Комплексное лечение и профилактика стоматологических заболеваний.— Киев, 1989.— С. 294—296.

9.Кузнецова Л. В. // Там же.— С 298—299.

10.Леус П. А. Фтор в профилактике кариеса зубов (аналитический обзор) // Стоматология.— 1993.—N 1.— С. 66—72.

11.Максимовский Ю. М., Ульянова Т. В., Дашкова О. П., Ларенцова Л. И. // Стоматология — 1989.—Т. 68, N 4.— С 14—15.

12.Мильчувене С. С. и др. Новое в терапевтической, детской и хирургической стоматологии.— M., 1987.— Т. 2.— С. 120—122.

13.Овруикий Г. Д., Леонтьев В. К. Кариес зубов.— М , 1986.

14.Пахомов Г. Я. // Experience in Water Fluoridation in Europe.— Copenhagen, 1988—P. 84—92.

15.Петрушко О. Е., Жедик A. Н..// Стоматология.— 1985.— T. 64, N 3.— C. 84—85.

16.Разумеева Г. И., Удовицкая Е. В., Букреева Н. М. Первичная профилактика стоматологических заболеваний у детей.— Киев, 1987.

17.    Рединова Т. Л. // Профилактика стоматологических заболеваний.— М., 1988 —С. 166—168.

18.Сидора В. Д. и др. // Научно-технический прогресс в медицине и биологии.— Полтава, 1989- С. 193—194.

19.Смоляр Н. И., Масный З. П. IIСтоматология.— 1985.—Т. 64, N 3.— С. 19—21.

20.СунцовВ. Г. // Там же.— N 6.— С. 11 — 12.

21.Фтор и здоровье полости рта. Документ ВОЗ N 846.— Женева: ВОЗ, 1994.— 38 с.

22.Cost-effectiveness of Community Fluoride Programmes for Caries Prevention: (FDI., Technical Report 13).— 1981.