В историю уходит XX век, который воспринимается по-разному, с одной стороны, это век трагических событий в истории человечест­ва, век разрушений и неизгладимых потерь, с другой — век торжества человеческого разума, покорившего космос, ядерное ядро, внедрив­шегося в самое сокровенное начало жизни на земле — ген человека.

Естественно, каждый житель планеты рассматривает эти победы со своих позиций, позиций того поколения, которое он представляет. Мое поколение врачей, пришедшее в медицину в 50-е годы, явилось свидетелем той революции, которая произошла как в познании и выявлении болезней, так и в их лечении.

Естественно, мне ближе всего проблемы кардиологии, которая зарождалась на моих глазах как наука. На наших глазах формирова­лась молекулярная кардиология, раскрывшая причины и механизмы болезни на клеточном уровне. Наконец, на наших глазах были раз­работаны методы диагностики, позволяющие сегодня дать объектив­ную характеристику деятельности любого отдела сердечно-сосуди­стой системы.

История распорядилась так, что долгое время основа медицины — диагностика — строилась на субъективном факторе. Даже такой бле­стящих диагност, как лейб-медик русских царей С.П. Боткин гово­рил: «Наблюдая больного, необходимо помнить, что диагноз — есть более или менее вероятная гипотеза». В определенной степени субъ­ективизм врача носил специфический характер. Основанный на мно­говековом опыте поколений врачей он где-то нес в себе определенные черты объективности и позволял нашим учителям успешно диагно­стировать многие болезни сердца и сосудов. Вспомним классические работы С.П. Образцова и Н. Д. Стражеско об инфаркте миокарда.

Однако в определенных условиях субъективизм врача может обернуться трагедией. Не так давно мы хоронили нашего товарища, академика медицины. Он страдал тяжелым диабетом с поражением почек на этой основе. Когда он поступил с тяжелыми болями в эпигастральной области и тошнотой в одну из московских больниц, то субъективная логика врачей, с учетом падения артериального давле­ния, сосредоточилась на поиске катастрофы в брюшной полости. Под этим прессом никто не задумался о том, что с такой же клинической картиной может протекать инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка сердца. Кстати, нередкая ошибка терапевтов, хирургов, реаниматологов еще со времен печальной истории болезни С.П. Боткина. Но эта ошибка объяснима во времена Боткина, а не сегодня, когда любые субъективные сомнения исчезают при простых и широко доступных объективных врачебных приемах, в данном случае съемке электрокардиограммы. Ясно, что гипотезу диагноза, о которой гово­рил С. П. Боткин, в истину превращают только факты. И. П. Павлов образно выразился по этому поводу: «Как ни совершенно крыло пти­цы, оно никогда не могло бы поднять ее ввысь, не опираясь на воздух. Факты — это воздух ученого. Без них он никогда не сможет взлететь». Перефразируя эти слова, можно сказать, что сегодня факты, объек­тивные данные инструментальных и лабораторных исследований — это воздух врача, устанавливающего диагноз.

В кратком сообщении трудно не только проанализировать в пол­ном объеме значимость эволюции методов диагностики сердечно-со­судистых заболеваний, но даже просто рассказать о всем их многооб­разии. Прежде всего следует еще раз подчеркнуть тот очевидный факт, что появление новых методов диагностики неразрывно связано с успехами фундаментальных наук. Лучше всего это прослеживается при оценке электрофизиологических методов исследования.

Основополагающие работы Эйнтговена, великого русского физи­олога А. Ф. Самойлова явились той основой, на которой был создан метод электрокардиографии. «Статичная» электрокардиография, от­крывая новую главу в диагностике заболеваний сердца, не могла ответить на многие вопросы клиницистов и, в первую очередь, осве­тить состояние электрофизиологических процессов в различных ус­ловиях функционирования сердца с учетом его резервных возможно­стей и влияния на эти процессы лекарственных средств. Да и сама топическая диагностика очагов возбуждения, участков рефрактерности оставалась областью «терра инкогнита».

Первые, может быть робкие шаги в решении этих проблем были связаны с созданием метода велоэргометрии с электрокардиографи­ческим контролем. Это был первый метод, который позволил не только оценивать состояние и функциональные возможности системы коронарных сосудов, но и дал в руки врача метод объективной оценки эффективности коронаролитических средств.

Однако, несомненно, этапным и революционным продолжением этих исследований явилось создание и внедрение метода Холтеровского мониторирования. Его возможности позволяли не только оце­нивать состояние некоторых электрофизиологических параметров, отражающих состояние коронарного кровотока, метаболизма мио­карда, но и давали в руки врачу средство оценки влияния стиля жизни и работы на эти параметры и, естественно, позволяли регули­ровать коронаролитическую и антиаритмическую терапию.

Следующий шаг был в значительной степени предопределен ус­пехами теоретической, экспериментальной электрофизиологии. Стоит вспомнить слова Л. Пастера: «Нет никаких прикладных наук, есть только одна наука и ее плоды, как дерево и плоды, им порожден­ные...». Электрофизиология — яркое тому подтверждение. И не толь­ко в связи с тем, что ее успехи позволили раскрыть механизмы целого ряда патологических состояний и роль, например, нервной системы в нарушении хода электрофизиологических процессов.

Экспериментальная электрофизиология создала целый комплекс методов клинической электрофизиологии, без которых сегодня труд­но решать вопросы диагностики и лечения сложных или толерантных к антиаритмической терапии случаев нарушений ритма сердца. Сле­дует особенно выделить метод многоканального (до 268 каналов) картирования процессов возбуждения в сердечной мышце, позволя­ющий проводить топическую диагностику этих процессов, оценивать эффективность антиаритмических средств и определять показания к хирургическому лечению.

Семидесятые годы принесли новый прорыв в возможностях пол­учения врачом конкретных данных о характеристике поражения тех или иных органов. Речь идет об ультразвуковом методе исследова­ния. Сегодня трудно представить кардиологическую клинику без этого атравматичного, широкодоступного метода. Надо сказать, что и в этом направлении мы были одними из первых, если вспомнить, что первый ультразвуковой аппарат в космосе был наш отечествен­ный «Аргумент», а первая переданная из космоса эхограмма была эхограмма советского космонавта, переданная в канун Международ­ного конгресса кардиологов в Москве.

Однако, как часто бывало, наши прекрасные начинания погиба­ют, как только тот или иной метод выходит из стен лабораторий или конструкторских бюро на просторы промышленности. К сожалению, возможности нашей промышленности значительно отстали от воз­можностей передовых фирм, выпускающих ультразвуковую аппара­туру. За короткий срок ультразвуковая диагностика совершила ги­гантский качественный скачок. Значительно расширились ее воз­можности как за счет создания новых высокочувствительных прибо­ров с цветным изображением, так и внедрения в практику новых датчиков для внутрипищеводного, внутрисосудистого введения, спе­циальных компьютерных программ. В результате двухмерная эхо-кардиография позволяет визуализировать «морфологию» сердца и сосудов, соотношение различных отделов сердца, выраженность дилатации и гипертрофии правого и левого желудочков, размеры пра­вого и левого предсердия. Можно оценить структуру и подвижность клапанов сердца. Возможен расчет параметров гемодинамики. Допплероэхокардиография позволяет не только исследовать скорость и направление кровотока, но и его характер.

Многие ранее трудно диагностируемые заболевания — пролапс митрального клапана, внутрисердечные тромбы и опухолевые про­цессы, наконец, атеросклеротические бляшки — стали доступны для их оценки врачом. Специальные компьютерные программы позволя­ют оценивать с помощью ультразвука при пробах с физической на­грузкой состояние коронарного кровотока. Этот метод становится одним из основных в оценке эффективности коронаролитических средств, учитывая его большую информативность по сравнению с велоэргометрией. Он незаменим при оценке резервных возможно­стей коронарного кровообращения после перенесенного инфаркта миокарда.

В определенной степени неинвазивные ультразвуковые исследо­вания составили весомую конкуренцию двум широко известным инвазивным методам — радиологическому и ангиографическому. Се­годня эти методы еще сохраняют свою значимость — особенно коронаро- и ангиография, но в будущем объем этих исследований будет сокращаться.

Уже сегодня радиологические методы в кардиологии ограничива­ются изучением перфузии миокарда, а контрастные рентгенологиче­ские исследования проводятся с целью оценки состояния сосудистого русла с позиций возможного оперативного лечения. Радиологические методы могут еще сыграть свою роль, если мы сможем с их помощью диагностировать формирование свежих тромбов в сосудах, тем более что существуют предпосылки для создания таких методов.

Что же касается ангиографии, то у нее появился серьезный сопер­ник в лице ЯМР-томографии. И хотя в клиниках Российской Феде­рации функционирует около 100 ЯМР-томографов, в том числе около 60 отечественного производства, ЯМР-томография и ЯМР-спектроскопия остаются диагностическими методами будущего. Причем в их совершенствовании решающую роль будет играть компьютерное обеспечение и соответствующие программы. В активе этого метода отсутствие лучевой нагрузки, необходимости применять контрасты, проводить подготовку больного. В то же время этот метод отличается высокой дифференцировкой мягких тканей, тканей паренхиматоз­ных органов. Способность получать фронтальные, саггитальные и косые изображения позволяет исследовать все камеры сердца, круп­ные сосуды на всем их протяжении. В принципе этот метод позволяет четко визуализировать стенку сосуда, пристеночный тромбоз и атеросклеротические бляшки. Развитие ЯMP-спектроскопии открывает возможность изучения метаболизма миокарда. Уже сегодня, изучая содержание фосфорных соединений, можно оценивать состояние энергетических возможностей миокарда.

Не надо быть пророком в области медицины, чтобы утверждать, что именно ультразвуковые методы, ядерно-магнитный резонанс, ангиоскопия, в том числе лазерная, будут теми методами, которые прочно займут основное место в установлении характера, локализа­ции и размеров патологического процесса в сердечно-сосудистой си­стеме.

Оценить значимость и возможности всех существующих на сегод­ня объективных методов диагностики сердечно-сосудистых заболева­ний просто невозможно. Это не значит, что осциллография или фо­нография, плетизмография или обычное рентгеновское исследование потеряли свое значение. Для каждого из них существует свое место в сложном процессе познания болезни.

Мы остановились лишь на тех методах, которые знаменуют собой определенную новую эпоху возможностей диагностики. Естествен­но, что такие же процессы совершенствования происходили, напри­мер, и в биохимических методах диагностики, которые позволили нам диагностировать состояние липидного обмена, тромбообразования, формирования инфаркта миокарда.