По данным Всемирной организации здравоох­ранения, ежегодно регистрируется более 600000 новых случаев рака толстой кишки. Значительная часть больных умирает, потому что к моменту постановки диагноза большинство забо­левших уже неизлечимы [7, 9]. Несмотря на все усилия по разработке высокоэффективных диагностических и лечебных комплексов, направленных на улучшение результатов лечения больных с обтурационной толсто­кишечной непроходимостью (OTKH) опухолевого генеза, показатели послеоперационных осложнений и ле­тальных исходов по-прежнему остаются высокими и не имеют тенденции к снижению [6]. Уровень этих пока­зателей колеблется в широких пределах и, по разным данным, составляет 12,6—55% [1].

Сложность лечения рака толстой кишки с обтураци­онной непроходимостью обусловлена геронтологическим аспектом и наличием сопутствующих заболеваний, поздним обращением больных за медицинской помо­щью, высокой частотой диагностических ошибок при левосторонней локализации опухоли. При локализа­ции опухоли в правом фланге ободочной кишки (ОК) операцией выбора для большинства хирургов является правосторонняя гемиколэктомия с формированием пер­вичного илеотрансверзоанастомоза. Однако при рас­положении опухоли в левом фланге толстой кишки единого подхода у хирургов пока нет, так как опе­рация сопряжена с большой степенью риска, в пер­вую очередь в связи с вероятностью развития несос­тоятельности толстокишечного анастомоза. Некото­рые хирурги отдают предпочтение трехэтапным операциям по методу Цейдлера-Шлоффера, другие — двухэтапным операциям (обычно операции типа Гартмана), третьи выполняют одноэтапные операции, несмотря на большое число послеоперационных ос­ложнений и высокую летальность [2, 5, 8].

Разрешение непроходимости кишки тем или другим способом без учета функционально-морфологическо­го состояния проксимальных отделов толстой кишки часто приводит к сохранению пареза кишки в после­операционном периоде, прогрессированию фибринозно-язвенных и некротических изменений. Транслокация толстокишечной микрофлоры через поврежденную стенку кишки, нарушение баланса микрофлоры в тонкой киш­ке, дезинтеграция микробного пейзажа чрезвычайно быстро приводят к развитию гастроинтестинальной, а затем полиорганной недостаточности [3, 4].

В проктологическом и хирургических отделениях Минской областной клинической больницы проанали­зированы результаты хирургического лечения больных со стенозирующим и обтурационным раком толстой кишки за 1971—2002 гг. Оперировано 1470 боль­ных, в том числе 317 чел. с осложненной формой обтурационной толстокишечной непроходимости, что составило 21,6% и сопоставимо с данными литерату­ры. Из них 156 (49,2%) женщин, возраст которых составлял от 25 до 92 лет, и 161 (50,2%) мужчина в возрасте от 24 до 82 лет (табл. 1, см. бумажную версию журнала).

Характер оперативных вмешательств, выполненных больным с обтурационной толстокишечной непроходи­мостью, зависел от стадии заболевания, общего состо­яния пациента, от того, являлась ли опухоль операбель­ной или нет, от степени выраженности функциональ­ных расстройств жизненно важных органов организма, наличия сопутствующих заболеваний и места локализа­ции опухоли — в правом или левом фланге толстой кишки.

Опыт МОКБ мы разделили на два периода в зависимости от применяемой тактики при различных лока­лизациях рака толстой кишки, осложненного непрохо­димостью.

Первый период: с 1971 по 1986 г. оперировано 103 больных, из них женщин — 54 (52,4%), мужчин — 49 (47,6%). Частота локализации опухоли у жен­щин: правый фланг ОК — 16 (15,5%) наблюдений, левый фланг ОК — 29 (28,2%), прямая кишка — 9 (8,7%). Частота локализации опухоли у мужчин: пра­вый фланг ОК — 18 (17,5%), левый фланг ОК — 24 (23,3%), прямая кишка — 7 (6,8%).

При локализации опухоли в правом фланге количе­ство экстренных резекций ОК составило 38,2%, при этом во всех 13 наблюдениях были сформированы первичные илеотрансверзоанастомозы «бок в бок», а паллиативные операции (обходные илеотрансверзо- и илеосигмоанастомозы «бок в бок» и разгрузочные илео- и цекостомы) выполнены в 21 случае, что составило 61,8%. При этом послеоперационные летальные исхо­ды после экстренных резекций ОК с наложением первичных анастомозов составили 15,4%, после палли­ативных операций — 26,7%.

При локализации опухоли в левом фланге экст­ренная резекция ОК с опухолью выполнена в 40 наблюдениях (57,9% от их общего числа), но пер­вичные колоколоанастомозы были сформированы только в 5 случаях (12,5%), а в 29 (42,1%) наблюдениях выполнены паллиативные операции (разгрузочная пет­левая сигмостома). При этом послеоперационные ле­тальные исходы составили: после экстренных резек­ций ОК с наложением первичных анастомозов, кон­цевой трансверзостомы и концевой сигмостомы по Гартману — 21,9%, после паллиативных операций —34,2%.

Второй период: в 1987—2002 гг. были оперирова­ны 214 больных по поводу обтурирующего рака тол­стой кишки, из них женщин — 101 (47,2%), мужчин — 113 (52,8%). Частота локализации опухоли у жен­щин: правый фланг ОК — 26 (25,7%), левый фланг ОК — 58 (57,5%), прямая кишка — 17 (16,8%). Частота локализации опухоли у мужчин: правый фланг ОК — 30 (26,5%), левый фланг ОК — 62 (54,9%), прямая кишка — 21 (18,6%).

При опухолях правого фланга толстой кишки экстренная резекция кишки с опухо­лью выполнена у 32 больных (57,1%), из них в абсолютном большинстве наблюдений (90,6%) сформированы первичные илео­трансверзоанастомозы, но уже инвагинационным «конец в конец» способом, который используется до настоящего времени. После­операционная летальность соста­вила 10,5%. Паллиативные опе­рации (обходные илеотрансверзо-и илеосигмоанастомозы «бок в бок», разгрузочные илео- и цекостомы) выполнены в 20 (42,9%) наблюдениях, послеоперационная летальность составила 21,2%.

При опухолях левого фланга ОК и прямой кишки резекции ОК и прямой кишки выполнены у 124 боль­ных (78,5%). При этом наложены первичные колоколо- и колоректоанастомозы в 61 наблюдении (49,2%), паллиативные операции (разгрузочная петлевая сигмо­стома) выполнены у 34 больных (21,5%). Летальность после экстренных резекций ОК с первичными анасто­мозами или концевыми стомами составила в этом пери­оде 17,4%, после паллиативных операций — 28,5%.

Увеличение числа экстренных операций, заканчива­ющихся наложением первичных анастомозов, снижение послеоперационной летальности и осложнений во мно­гом связано с разработкой методики интраоперационной декомпрессии и ее применением в клинике с 1987 г. С помощью этой методики открытым способом интраоперационно осуществляли разгрузку кишки выше опухоли при ОТКН.

После лапаротомии, ревизии органов брюшной полости и выявления опухоли мобилизовали кишку вме­сте с опухолью до предполагаемых дистальных и про­ксимальных уровней резекции. На нижнем уровне пе­ресекали кишку и выводили ее с опухолью из брюшной полости на левую половину передней брюшной стенки больного в стерильный целлофановый пакет, далее проводили колостомию над опухолью, а затем механи­ческую антеградную декомпрессию ручным способом. Сначала освобождали дистальные отделы толстой киш­ки выше опухоли. Постепенно хирург начинал декомп­рессию вышележащих отделов, и так до связки Трейца при дилатации баугиниевой заслонки, т. е. при декомпенсированной форме НТП, когда тонкая кишка вовле­чена в процесс непроходимости. При компенсирован­ной (нормотонической) форме не требуется декомп­рессия верхних отделов ЖКТ. При субкомпенсированной форме (баугиноспазм) выполняли раздельную де­компрессию верхних и нижних отделов ЖКТ. Для вер­хних отделов проводили назогастроинтестинальную де­компрессию. В последние годы (2003—2004 гг.) для декомпрессии мы применяем трехпросветный зонд, после чего ободочную кишку резецируем в необходимом объеме и убираем вместе с мешком. Затем вводим 15-200 мл 0,25% новокаина с антибиотиками в мезоколон, оцениваем тонус проксимальных отделов ободочной кишки и решаем вопрос в пользу формиро­вания первичного анастомоза либо наложения конце­вой колостомы с обязательной послеоперационной де­компрессией и оставлением трехпросветного зонда в просвете ободочной кишки.

С 2003 г. хирургическая тактика у больных с обтурационной непроходимостью нами была измене­на. Параллельно с применением традиционных для нашей клиники методов лечения кишечной непроходи­мости мы стали проводить предоперационную деком­прессию, направленную на восстановление проходимо­сти толстой кишки и удаление токсических веществ, накопившихся проксимальнее опухоли. За 2003—2004 гг. предоперационная декомпрессия проведена 24 больным, лечившимся по поводу обтурационной опухо­левой толстокишечной непроходимости на базе Минс­кой областной клинической больницы. Больные посту­пали в стационар в сроки от 24 часов до 5 суток с момента начала ОТКН. Среди них было 14 женщин (58,3%) и 10 мужчин (41,7%). Возраст больных — от 27 до 76 лет. Опухоли локализовались в левой поло­вине толстой кишки. Гистологически все опухоли пред­ставляли собой аденокарциномы различной степени дифференцировки (низко-, умеренно- и высокодифференцированные). Характер оперативных вмешательств, выполненных этим пациентам, представлен в табл. 2 (см. бумажную версию журнала).

У 66% больных этой группы были сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, сахарный диа­бет, бронхиальная астма, аритмии сердца, мочекамен­ная болезнь, калькулезный холецистит, острый пиело­нефрит, язвенная болезнь желудка. Общесоматичес­кое состояние больных требовало срочной коррекции, без которой предстоящая операция была бы малоэф­фективной.

Предоперационная декомпрессия была успешно осуществлена трехпросветным зондом (патент РБ N 1290 от 22.07.2003 г.), проведенным с помощью эндоскопа (ректоскопа, колоноскопа) в расширенные отделы тол­стой кишки выше опухоли. С це­лью объективного контроля эф­фективности проводимой декомп­рессии осуществляли контрольную обзорную рентгенограмму брюш­ной полости через 4—6 часов.

Нами разработаны критерии для оценки полноценности проведенной декомпрессии по десятибалльной системе:

-       момент введения зонда в рас­ширенные участки кишки выше опухоли сопровождается отхождением газов и кишечного содержи­мого — 1 балл;

-       исчезновение болевого синд­рома и вздутия живота — 1 балл;

-       полное исчезновение «шума плеска» — 1 балл;

-       давление в просвете кишки <35 мм рт. ст. — 1 балл;

-       на контрольной рентгенограмме отсутствие гори­зонтальных уровней и чаш Клойбера — 2 балла;

-       продолжительность разрешенной непроходимости отсчитывали сутками, каждые сутки без рецидива оце­нивали в 1 балл.

При сумме <6 баллов считали, что декомпрессия толстой кишки не удалась, надо выполнять экстренную операцию для спасения жизни больного; 6—7 баллов — декомпрессия удалась, но непроходимость не ликви­дирована полностью, рецидив наступает в течение первых суток, при этом надо выполнять срочное хирур­гическое вмешательство; 8—10 баллов — декомпрес­сия удалась, непроходимость ликвидирована полностью, операция проводится в плановом порядке.

В зависимости от эффективности предоперацион­ной декомпрессии больные были разделены на три группы:

•              1-я группа состояла из двух (8,3%) больных с расположением опухоли в ректосигмоидном переходе. Зонд вводили выше опухоли с помощью ректоскопа. Проводили мониторную очистку кишки и коррекцию внутрипросветного статуса. Сумма баллов оценки эф­фективности предоперационной декомпрессии, полу­ченных у этих больных, равнялась 4, что было поводом для экстренного оперативного вмешательства. При ре­визии органов брюшной полости интраоперационно обнаружено, что у больных был синхронный рак обо­дочной кишки. Вторая опухоль располагалась у одного больного в дистальной части поперечно-ободочной кишки, у второго — в селезеночном изгибе. Эти опухоли стали причиной рецидива непроходимости. Больным была проведена расширенная левосторонняя гемиколэк­томия и передняя резекция прямой кишки с наложени­ем концевой трансверзостомы.

Считалось, что нам удалось провести зонд выше опухоли, расположенной в ректосигмоидном отделе, в двух случаях и выполнить декомпрессию и коррекцию в полном объеме, но мы не подозревали о наличии второй опухоли, расположенной выше, которую на обзорных рентгенограммах, выполненных больным при поступлении, диагностировать не удалось. После про­ведения декомпрессии наступало временное исчезно­вение клинических симптомов. Таким образом, при своевременной диагностике синхронного рака предо­перационная декомпрессия ОК не показана, так как провести зонд выше второй опухоли практически не­возможно.

•              2-я группа состояла из 3 больных (12,5%). V них имелся рентгенологический симптом «обрыва сплошно­го пневмоконтура ОК с горизонтальным уровнем жид­кости над опухолью» (нарушение толстокишечной про­ходимости в стадии субкомпенсации, вторая степень). У одного больного опухоли локализовались в верхнеампулярном отделе прямой кишки, у двух — в ректосиг­моидном переходе. С помощью ректоскопа удалось ввести зонд в расширенные участки кишки выше опухо­ли. Проведена мониторная очистка и коррекция внутрипросветного статуса. Сумма баллов, полученных боль­ными, равнялась 6, что стало поводом для срочного оперативного вмешательства. Во время операции выяв­лен канцероматоз брюшной полости. Этим больным проведены паллиативные операции: в одном случае была наложена петлевая сигмостома, в двух — разгру­зочные петлевые илеостомы.

В трех случаях нам удалось провести зонд выше опухоли, расположенной в верхнеампулярном отделе прямой кишки и в ректосигмоидном переходе, и выпол­нить декомпрессию и коррекцию, которые принесли кратковременное облегчение больным. Проведение декомпрессии больным с канцероматозом брюшной полости является малоэффективным.

•              3-я группа состояла из 19 (79,2%) больных, у которых опухоли локализовались в следующих участках толстой кишки: в сигмовидной кишке — 9, в ректосиг­моидном переходе — 7, в верхнеампулярном отделе прямой кишки — 3. Всем больным была проведена полноценная предоперационная декомпрессия просве­та толстой кишки, включая мониторную очистку и коррекцию внутрипросветного статуса по разработан­ной нами методике. Программа включает следующие шаги:

1.    После измерения давления в просвете кишки выше опухоли и мониторной очистки вводили антисеп­тик (гипохлорит натрий) в количестве 300 мл и пере­крывали аспирационный канал на 30 мин.

2.    Вводили углесорб в количестве 120 мг/кг массы тела и оставляли аспирационный канал перекрытым также на 30 мин.

3.    Выполняли мониторную очистку кишки и вводили цитопротекторы — использовали 3-ω жирную кислоту (по 100 мл 60%), глутамин (20—30 г), аргинин (10— 15 г). Применение цитопротекторов обусловлено тем, что эти препараты способствуют улучшению метаболи­ческих процессов в кишечной стенке, создают благо­приятную окружающую среду для восстановления эрозированной слизистой и защищают ее от контакта с токсичным кишечным содержимым, подобно бальзами­ческой повязке на гранулирующей ране. Каждому боль­ному выполняли по одному сеансу и удаляли зонд из просвета кишки, чтобы не создавать неудобства при проведении других исследований. Эффективность де­компрессии у этих больных оценили в 8—10 баллов. Оперативные вмешательства у них стали возможны в срок от трех до шести суток и выполнялись в плановом порядке. После проведения предоперационной декомп­рессии и коррекции просвета кишки этим больным назначили диету типа «стол — 0», слабительные сред­ства перорально и очистительную клизму раз в сутки вечером. Выигранного времени было достаточно для того, чтобы провести дополнительные исследования, уточнить диагноз, определить объем распространенно­сти опухолевого процесса и скорректировать сопутству­ющие заболевания.

Осложнения, связанные с проведением зонда в про­свет кишки выше опухоли, были следующими: у 3 больных (12,5%) возникло кровотечение из опухоли при введении зонда в просвет кишки выше обтурации, у 5 больных (20,83%) введение зонда и ректоскопа вызвало обострение хронических заболеваний анально­го канала, которые потребовали лечения и обезбо­ливания. У 2 больных (8,4% от общего числа) во время операции обнаружены увеличенные регионар­ные лимфоузлы, взятые на биопсию, и было решено выполнить этим пациентам операцию Гартмана; в 1 7 (70,9%) наблюдениях выполнены «плановые» ради­кальные операции с наложением первичных анасто­мозов. Несостоятельность кишечного анастомоза была отмечена в одном наблюдении, что составило 5,8% от общего числа первичных анастомозов. Двое боль­ных умерли в послеоперационном периоде, после­операционная летальность составила 8,4%. Причи­ной смерти в одном случае стала несостоятельность анастомоза, в другом — тромбоэмболия легочной артерии.

Из сказанного можно сделать следующие выводы:

1.     Выполнение открытой методики интраоперационной декомпрессии толстой кишки позволяло удалять большое количество токсических веществ и патогенной микрофлоры из просвета кишки, что снижало уровень эндогенной интоксикации, уменьшало парез кишки в послеоперационном периоде.

2.     Проведение предоперационной декомпрессии ОК выше обтурирующей опухоли левой половины толстой кишки обусловливает снижение давления в просвете кишки выше опухоли, улучшение кровоснабжения и микроциркуляции в стенке кишки. Вышеперечисленное позволяет выполнить оперативное вмешательство отсроченно и скорректировать сопутствующие заболева­ния.

3.     Применение предложенной нами методики пред­операционной декомпрессии позволило в относительно плановом порядке в 2,5 раза чаще, чем ранее, сфор­мировать первичные анастомозы после экстренных ре­зекций ОК при снижении летальности в 2 раза по сравнению с предыдущим периодом лечения.

4.     Применение в комплексном лечении больных с ОТКН опухолевого генеза предложенной нами мето­дики коррекции морфо-функциональных нарушений и санации просвета кишки в послеоперационном пери­оде позволило снизить роль «кишечного фактора» в формировании синдрома эндогенной интоксикации, привело к быстрому восстановлению кишечной перис­тальтики.

Литература 

1.     Абелевич А.И., Овчинников В.А., Серопян Г.А. // Хирур­гия. — 2004. — N 4. — С. 30—33.

2.     Алиев С.А. // Хирургия. — 1999. — N 11. — С. 26—30.

3.     Васильев И. Т., Мумладзе Р.Б., Сельцовский А.П. и др. // Анналы хирургии. — 2000. — N 2. — С. 59—65.

4.     Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Юсуфов О.Г. и др. // Анестезиология и реаниматология. — 1997. — N 3. — С. 34— 36.

5.     Пахомова Г.В., Утешев Н.С., Подловченко И.Е. и др. // Хирургия. — 2003. — N 6. — С. 55—59.

6.     Тотиков В.З., Хестанов А.К., Зураев К.Э. и др. // Хирур­гия. — 2001. — N 8. — С. 51—54.

7.     Cealdi С.М., Rypins Е.В., Monahan М. etа1. // Amer. Surg. - 1993. - V. 59, N 3. — P. 168—171.

8.     Fevang В. Т., Fevang J., Stangeland L. et al. // Ann. Surg. — 2000. — V. 231, N 4. — P. 529—537.

9.     Rohr S.,Meyer C., Alvarez G. et al. // J. Chir. Paris. — 1996. - V. 133, N 5. — P. 195—200.

Медицинские новости. – 2005. – №12. – С. 86-90.