Одной из наиболее значимых медико-биологических проблем является проблема лечения и реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями крупных суставов. Не случайно в январе 2000 г. в Женеве под эгидой ВОЗ состоялось официальное открытие Международной декады (2000-2010 гг.), посвященной костно-суставным нарушениям.

О значимости проблемы артритов и близких к ним заболеваний опорно-двигательного аппарата свидетель­ствует, например, то, что в США артритом (в широком смысле) страдают свыше 42 млн человек, а более чем у 7 млн ограничена подвижность, приводящая к потере независимости, нередко к разрыву семейных отноше­ний, резкому ухудшению качества жизни и инвалидно­сти. В США ежегодно 39 млн больных артритами обращаются к врачам за помощью, из них более 500 тыс. госпитализируются, при этом затраты на лечение составляют 15 млрд долларов, а общие экономические потери достигают 65 млрд долларов.

В России временные потери трудоспособности у лиц с заболеваниями опорно-двигательного аппарата занимают второе место по количеству дней и третье -по числу случаев среди всех классов болезней. Столь же значителен и рост первичного выхода на инвалид­ность. Почти половина (40%) лиц, получивших инвалид­ность, находилась в молодом возрасте (женщины моло­же 44 лет, мужчины моложе 49 лет), при этом более 50% из них уже при первичном освидетельствовании были признаны инвалидами первой и второй групп. 2/3 пациентов, обращающихся в поликлиники с болями со стороны опорно-двигательного аппарата, страдали де­генеративно-дистрофическими заболеваниями крупных суставов.

Большинство исследователей единодушны во мнении, что консервативное лечение дегенеративно-дистрофи­ческих заболеваний (особенно крупных суставов), кото­рое получает основная масса больных, оправдано толь­ко на начальной стадии. Низкая эффективность кон­сервативных мероприятий при запущенных формах дегенеративных заболеваний послужила поводом для расширения показаний к раннему оперативному лече­нию. Так как стабилизирующие паллиативные опера­ции далеко не всегда удовлетворяют больных, в цивили­зованных странах с целью улучшения качества их жиз­ни применяют эндопротезирование суставов.

В настоящее время тотальное эндопротезирование крупных суставов, в том числе двустороннее, стало безальтернативным методом лечения дегенеративно-ди­строфических заболеваний, дающим возможность вос­становить опороспособность нижней конечности, изба­вить пациента от боли, хромоты и возвратить его к активному образу жизни. Сегодня это наиболее актив­но развивающаяся область ортопедической хирургии. Эндопротезирование изменило хирургическую практи­ку, стало пусковым моментом в улучшении качества жизни больных, открыло новые перспективы восстанов­ления подвижности сустава. В связи с увеличением продолжительности жизни эндопротезирование сустава широко применяется в медицинской реабилитации по­жилых людей со свежими медиальными переломами шейки бедренной кости, а также с другими заболева­ниями и повреждениями суставов, при которых восста­новить функцию сустава практически невозможно.

Ежегодно в мире выполняются сотни тысяч тотальных замещений крупных суставов. По статистике Шведского регистра, в цивилизованных странах на 100 тыс. насе­ления приходится одно эндопротезирование только та­зобедренного сустава. В нашей стране из-за экономи­ческих трудностей частота эндопротезирований суста­вов значительно ниже.

Эндопротезирование начало развиваться и широко применяться с 1961 г., когда английский исследова­тель J. Charnley для крепления эндопротеза тазобед­ренного сустава применил в качестве костного цемен­та полиметилметакрилат. Это вызвало бурный рост числа операций эндопротезирования, которые дали прекрасные результаты.

Однако все увеличивающееся количество протезов и износ материала обоих скользящих компонентов приве­ли к переоценке метода цементного эндопротезирова­ния. Хирурги вынуждены были признать, что костный цемент стареет и что даже хорошо установленные протезы расшатываются. Частые неудачи в протезирова­нии при применении костного цемента стали причи­ной того, что многие ученые занялись решением про­блемы биологической интеграции эндопротезов без костного цемента.

Как известно, впервые в мире бесцементный эндопротез тазобедренного сустава разработал К.М. Сиваш. Его исследования послужили толчком к развитию бес­цементного эндопротезирования крупных суставов. Од­нако, несмотря на большое количество вариантов бесцементных эндопротезов, выпускаемых различными фирмами, совершенных протезов пока нет.

Как показали динамические наблюдения за больны­ми, по мере увеличения давности операции снижается процент благоприятных исходов и возникает необходи­мость замены эндопротеза. Так, Г.А. Пальшин (1994) на основании анализа литературы утверждает, что 25-60% эндопротезов начинают проявлять признаки рас­шатывания в сроки от 5 до 10 лет. P. Herberts (1992) отмечает, что треть расшатавшихся эндопротезов оказы­вается несостоятельной в первые 5 лет. Schereretal. (1990) на 1285 ревизий после эндопротезирования тазобедренного сустава конструкциями 22 типов про­тезов нашли определенную зависимость между типом имплантированного эндопротеза и причиной реэндо-протезирования. При использовании конструкций Mueller и МсКее преобладало асептическое расшатывание обоих компонентов, Zweymueller - Endler - бедренного ком­понента, Weber - Huggler - чашки, St. Georg-Mark -переломы бедренной кости.

Наиболее часто к повторному эндопротезированию приводит асептическое расшатывание одного или обо­их компонентов эндопротеза. Possetal. подсчитали, что около 1 % осложнений составляют рецидивирующие вывихи, 5% - глубокие нагноения, 94% - асептичес­кое расшатывание. Н.В. Корнилов с соавт. [4] произве­ли 137 ревизий, в том числе по поводу асептического расшатывания - 59,1%, вывиха - 4,8%, перелома бедренного компонента - 6,4%, из них полиэтиленового вкладыша - 9,4%; у 19,6% больных эти осложне­ния встретились в сочетании. P. Herbertsetal. [9] на 4664 ревизий, произведенных в больницах Швеции за 7 лет, в 73,8% случаев видят их причину в асептичес­ком расшатывании, в 10,5% - в нагноении, в 5,7% -в переломе ножки эндопротеза, в 3,8% - бедренной кости. В клинике эндопротезирования Гамбурга в год проводится около 600 хирургических ревизий с заме­ной эндопротеза по поводу асептического расшатыва­ния и 200 - по поводу гнойных осложнений [5].

Итак, проблемой № 1 после тотального эндопроте­зирования является асептическое расшатывание компо­нентов протеза. С целью предупреждения данного осложнения и создания длительной стабильности проте­за многие авторы применяют различные способы напекания на его поверхность переплетенных решетчатых структур, шариков, проволоки, покрытия протезов био­активными материалами и др. Однако недостаток протезов с нанесенным покрытием заключается в том, что всякого рода покрытия на металлической поверхно­сти протеза, с одной стороны, не достигают оптималь­ной глубины, обеспечивающей адекватное питание проросшей ткани, с другой стороны - к приваренным решетчатым структурам, шарикам, проволоке и т.д. кость прилегает, а не врастает.

Указанные недостатки бесцементной фиксации мы попытались устранить созданием новой системы эндо­протеза тазобедренного сустава. Разработанный нами отечественный бесцементный эндопротез (патент N2137442), основанный на известном в эндопротезировании принципе первично-стабильной фиксации ком­понентов протеза, которая обеспечивается особеннос­тями его конструкции, фирмой, пропорциями, структу­рой поверхности, зарегистрирован как протез Руцкого.

Клинообразная форма ножки протеза в трех плоско­стях (триклин) обеспечивает полную стабильную press-фиксацию в проксимальном отделе бедра. Замыкаясь в костномозговом канале, ножка протеза опирается на его стенки во фронтальной плоскости. Форма ножки в плане обеспечения ротационной стабильности более значима, чем предлагаемые другими авторами продольные ребра, пазы и прочие конструктивные элементы, выполняющие функции стабилизаторов. Немаловажно и то, что клино­видная форма ножек позволяет сохранить интрамедуллярное кровоснабжение. Проблема stressshilding-эффекта, проявляющегося болезненной атрофией метафиза и ги­пертрофией диафиза в области дистального конца нож­ки протеза и вызванного изгибом нагрузки с протеза на диафиз, минуя метафиз, обусловила необходимость со­вершенствования проксимальной фиксации ножки.

С этой целью в проксимальной части ножек нами запрессованы пористые вставки с размерами пор от 150 до 350 мкм, что обеспечивает врастание спонгиозной кости на необходимую глубину без нарушения ее питания и надежную фиксацию протеза.

Чашка эндопротеза выполнена в виде усеченного конуса, вершина которого - сферический сегмент, исостоит из двух деталей: собственно чашки и полимер­ного вкладыша. Сфероконическая форма чашки с само­нарезающейся резьбой, профиль витков резьбы, специ­альный угол их подъема позволяют обеспечить надеж­ную первичную фиксацию чашки, в том числе при выраженном остеопорозе: В сферическом сегменте полимерного вкладыша имеется выполненная из мате­риала, аналогичного вставкам в ножке протеза, пори­стая вставка, которая обеспечивает срастание полимер­ного вкладыша с костной тканью вертлужной впадины.

На остеоинтеграцию и стабильность эндопротеза в костной ткани немаловажное влияние оказывает биосов­местимость, которая определяется главным образом со­стоянием поверхности металла, из которого изготовлен протез. Так как чистый титан не обладает биосовмести­мостью, его покрывают оксидной пленкой ТЮ₂, которая, будучи инертной, стимулирует остеоинтеграцию.

Ножка эндопротеза изготавливается из кованого и термообработанного сплава (Ti-AI-4V), соответствующе­го стандарту ISO 5832/3. Стандартный евроконус 12/ 14 на шейке ножки протеза позволяет установить на нее модульные металлические, керамические и бипо­лярные головки любых производителей. В комплект эндопротеза входят как металлические головки из ко­бальт-хром-молибденового сплава (EndocastSL), так и головки из керамики (Bioloxforte) с диаметром 28 мм трех типов: S (small), М (medium), L (large).

Кольцо чашки и пористые вставки изготавливаются из чистого титана, соответствующего стандарту ISO 5832/2, а вкладыш чашки - из сверхвысокомолекуляр­ного полиэтилена (Chirulen). Используемые для изготов­ления эндопротезов материалы по своему химическому составу соответствуют всем мировым стандартам (ISO, EN, DIN, ASTM, BS).

Разработанный нами эндопротез в настоящее время имплантируется во всех специализированных отделени­ях областных больниц Республики Беларусь и многих клиниках России. Детали эндопротеза поставляются стерильными в двойной герметичной упаковке в соот­ветствии с международными нормами. Комплект инст­рументов для проведения операции позволяет без осо­бых трудностей имплантировать эндопротез.

Описанный протез применяют при деформирующем коксартрозе, асептическом некрозе головки бедренной кости, диспластическом коксартрозе, ревматоидном арт­рите, ложном суставе шейки бедренной кости, медиаль­ных переломах шейки бедренной кости у пожилых людей, болезни Гоше, красной волчанке и при других заболеваниях и повреждениях тазобедренного сустава.

В клинике травматологии и ортопедии БелМАПО на базе Минской областной клинической больницы на 01.09.2005 г. имплантировано 725 эндопротезов тазобедренного сустава собственной конструкции, из­готовленных фирмой «Алтимед». Анализ результатов эндопротезирования проведен у 400 больных, которым имплантировано 430 эндопротезов (у 30 осуществлено двухстороннее эндопротезирование). Мужчин было 174, женщин - 226; возраст - от 15 до 75 лет. В зависимо­сти от этиологии заболевания выделено 6 групп: больных с коксартрозом различного генеза - 60,4%, с аваскулярным некрозом головки - 23%, с ложным суставом шейки бедра - 8,2%, ревматоидным артритом - 3,3%, с пост­травматическим коксартрозом - 2,8%; другие заболева­ния - 2,3%.

У всех больных выполняли стандартное рентгеноло­гическое исследование, осуществляли стандартное пос­леоперационное ведение, назначали антибиотики цефалоспоринового ряда (II поколение), проводили про­филактику тромбоэмболии (фраксипарин), гетеротопической оссификации (индометацин). Использовался стандартный реабилитационный протокол: сидеть боль­ному разрешалось на 2-3-е сутки после операции, ходить с помощью костылей - на 4-5-е сутки, дозиро­ванная нагрузка на ногу - в течение 3 месяцев.

При тотальном эндопротезировании мы столкнулись с рядом осложнений, разделенных на интраоперационные и послеоперационные. Интраоперационные ос­ложнения наблюдались в 17 случаях (3,9%). Во время операций в 2,3% случаев имели место переломы: диафиза бедра - у 1 больного, большого вертела - у 8, вертлужной впадины - у 1. Повреждения нервов отмечены у 4 больных (0,9%): повреждения седалищно­го нерва - в 2 случаях, бедренного - тоже в 2. Повреждения бедренной артерии имели место в 3 случаях (0,6%). Указанные осложнения ликвидированы по ходу операции. Функция нервов в разные сроки восстановилась у всех больных. Следует отметить, что указанные осложнения возникали в период освоения метода эндопротезирования молодыми хирургами.

В послеоперационном периоде наблюдались следу­ющие осложнения: вывих головки протеза - в 6 случаях (1,3%), флеботромбоз - в 11 (2,5%), глубокое нагно­ение - в 6 (1,3%). Один больной умер через 4 месяца после операции по причине, не связанной с эндопротезированием. Вывихи головки протеза, обуслов­ленные погрешностями оперативной техники, у всех больных вправлены закрыто. У 5 пациентов после снятия гипсовой повязки через 3-4 недели повторных вывихов не наступило. У одного больного из-за повторяющихся вывихов по причине установленной чашки протеза в положении ретроверзии через год после операции про­изведено ревизионное эндопротезирование.

У 3 из 6 больных с глубоким нагноением раны после проведенной противовоспалительной терапии со вскрыти­ем раны и опорожнением гематомы сохранились перио­дически открывающиеся свищи. Эти больные находятся под наблюдением. У 3 пациентов с глубоким нагноени­ем раны протезы удалены. Результаты лечения у осталь­ных больных оценены положительно, за ними продолжа­ется наблюдение. Наш опыт по имплантации отечествен­ного эндопротеза тазобедренного сустава, изготовленно­го по современным технологиям из качественных мате­риалов, свидетельствует о необходимости дальнейшего расширения эндопротезирования и решения проблемы улучшения качества жизни десятков тысяч больных.

3.      Корнилов Н.В. //Травматология и ортопедия России. -1994. - N 5. -С. 7-11.

4.      Корнилов Н.В. и др. //Травматология и ортопедия Рос­сии. - 1995. -N6.-C 29-33.

5.     Неверов В.А., Закари С.М. //Ревизионное эндопротези­рование тазобедренного сустава. - СПб - 1997. - С. 109.

6.      Ревел П.А. Патология кости. - М.: Медицина, 1993.

7.      Сиваш К.М. Аллопластика тазобедренного сустава. - М., 1967.

8.     CharneyI. // Clin. Orthоp. - 1972. - N 87. - P. 167-187.

9.      Herberts P etal. // Clin. Orthop. - 1989. - N 249. -P. 48-55.

10.   Semlitsch M. //10 lahre Zweymueller-Hueftendoprothese. - Huber, Bern etc., 1990. - S. 14-22. 

Медицинские новости. – 2005. – №12. – С. 73-76.