Казалось бы, совсем недавно (1960-1970 гг.) во многих газетных и телевизионных репортажах сообщалось о проведении опера­ций по реплантации различных сегментов ко­нечностей, и все это воспринималось как сенсация. Появился термин «микрохирургия», под которым подра­зумевалась специальная техника выполнения микрохи­рургических вмешательств под операционным микро­скопом с применением специального инструментария и сверхтонкого атравматического шовного материала. Однако исторический ретроспективный анализ показы­вает, что научные идеи и разработки, которые были сродни микрохирургическому методу, появились гораз­до раньше. Так, в 1835 г. в Санкт-Петербургской Академии наук Н.И. Пирогов прочитал лекцию «О пластических операциях вообще, о ринопластике в особенности» [5]. Основываясь на собственном опыте, ученый впервые глубоко и детально проанализировал проблемы пластической хирургии и сделал прогноз ее дальнейшего развития. Н.А. Богораз привнес в восста­новительную хирургию уникальные операции и техно­логии. Использовав кожный филатовский стебель и пересадку реберного хряща, он произвел полное пла­стическое восстановление мужского полового органа [1]. На 24-м Всесоюзном съезде хирургов (1938 г.) Н.А. Богораз сообщил о 16 подобных вмешательствах с хорошими отдаленными результатами. СИ. Здрилюк (1941 г.), проанализировав 13 собственных клиничес­ких наблюдений успешной реплантации уха, носа, пальцев, пришел к выводу, что обратное приживление теоретически возможно и практически осуществимо. В конце 40-х годов эксперименты по аутотрансплантации конечности доказали возможность ее приживления. Была подчеркнута важность углубленного изучения анатомо-функциональной перестройки нервной и сосудистой систем пересаженного органа. Реплантацию конечно­сти у собаки после ампутации в условиях, похожих на естественную травму у человека, осуществил А.Г. Лапчинский (1954 г.).

Все эти наработки способствовали тому, что в 1960 г. произошел мощный, стремительный прорыв в развитии микрохирургии, бурно внедрявшейся во все хирургические дисциплины. Микрохирургическая мето­дика вошла в раздел травматологии, при этом осуще­ствилась мечта хирургов многих поколений о «прижив­лении» ампутированных в результате травмы различных сегментов конечностей. Органосохраняющие операции на верхней конечности стали выполняться во многих хирургических клиниках мира. С целью улучшения результатов реплантаций создавались специализирован­ные центры микрохирургии [6]. Основоположником развития данного направления в СССР стал Б.В. Пет­ровский. Термин «микрохирургия сосудов» упоминает­ся в его выступлении в 1966 г. на научной конферен­ции в Рязани: «Сама по себе техника сосудистой хирургии - особенно «микрохирургия» сосудов - опе­рации, проводимые под микроскопом с помощью спе­циальных инструментов, — открывают совсем новые горизонты для хирургии. Появляется возможность успеш­но оперировать на сосудах калибра 1,5 миллиметра, а это - калибр коронарных артерий!» [4]. В 1973 г. в Научном центре хирургии (г. Москва) было открыто первое отделение микрохирургии.

В Республике Беларусь такое же отделение откры­лось в 1985 г. на базе Минской областной клиничес­кой больницы по инициативе и при активном участии проф. И.Н. Гришина. В настоящее время отделению приданы функции республиканского центра. Отправ­ной точкой развития микрохирургии в нашей стране была выбрана сама микрохирургия, в то время как за рубежом она развивалась как метод, используемый в рамках определенных хирургических специальностей. Для подобного решения были основания: в отечествен­ной хирургии отсутствовала такая специальность, как пластическая хирургия (за рубежом именно из нее вышла «микрохирургия»). Время показало, что выбран­ный путь был правильным. Ежегодно в отделении про­изводится более 100 реплантаций различных сегмен­тов конечностей (рис. 1, 2, см. бумажную версию журнала). Это уже не единичные случаи реплантаций, а хорошо отлаженная служба.

Очень скоро наряду с операциями по реплантации различных сегментов конечностей начали выполняться плановые хирургические вмешательства на кровеносных и лимфатических сосудах, периферических нервах, маточных трубах, семявыносящих протоках; были произ­ведены первые в республике операции аутотрансплантации пальцев стопы на кисть, свободная пересадка реваскуляризованных лоскутов. В последующем сфор­мировалось стройное разветвленное направление, име­ющее фундаментальный научный багаж, которое вклю­чало такие клинические сферы, как травматология, сосудистая хирургия, гинекология, нейрохирургия, он­кология, эстетическая хирургия, врожденные деформа­ции, черепно- и челюстно-лицевые реконструкции, со­четание метода Илизарова с пересадкой кости. Всеэто позволило пересмотреть показания к различным операциям на основе сотен наблюдений, анализа от­даленных результатов и внедрить микрохирургическую аутотрансплантацию, которая основана на принципах осевого кровоснабжения тканей.

Лечение пациентов с обширными дефектами тка­ней - сложная и до конца не решенная проблема хирургии. Трудности в выборе правильного метода те­рапии могут быть связаны с невозможностью выполнять большие восстановительные операции на первичных этапах. Многие врачи хирургических специальностей, которые оказывают первичную помощь после травмы, слабо владеют основами пластической хирургии. Про­пагандируемый принцип первичной хирургической об­работки раны с реконструктивными началами на прак­тике реализуется единичными специалистами, поэтому в последующем возникают сложности с восстановлени­ем дефектов тканей. Испытанные временем традици­онные оперативные методы лечения замещения дефек­тов тканей, такие как мигрирующие лоскуты и филатовский стебель, постепенно уходят в прошлое. На смену им приходят методы, связанные с применением микрохирургической техники. В одних случаях задача пластики заключается в восстановлении покровных тка­ней, в других объединяет комплекс проблем - от сохранения конечности до восстановления ее функции с хорошим эстетическим результатом. На теле челове­ка существует множество донорских зон, которые могут быть использованы в качестве микрохирургических аутотрансплантатов. Большая их часть, к сожалению, имеет только теоретическое значение. В то же время есть группа аутотрансплантатов, которые применяют повсе­местно и повседневно в специализированных отделени­ях. Естественно, в своей работе мы также используем только часть аутотрансплантатов. При этом в зависимо­сти от количества тканей, входящих в состав данного комплекса, можно выделить следующие типы аутотран­сплантатов: простой, сложный, комбинированный, «смо­делированный».

Простой аутотрансплантат. К этой группе мы относим аутотрансплантаты, целью пересадки которых является одна анатомическая структура, т.е. в качестве объекта аутотрансплантации выступает одна анатоми­ческая ткань или орган: мышца, фасция, фрагмент кости, большой сальник.

Сложный аутотрансплантат. К этой группе мы относим аутотрансплантаты, включающие две или более анатомических структур, т.е. данный комплекс тканей охватывает в качестве объекта аутотранспланта­ции несколько анатомических структур, связанных об­щим кровоснабжением: кожно-костно-паховый лоскут, кожно-мышечный торакодорсальный лоскут, костно-сухожильно-суставной аутотрансплантат (палец).

Комбинированный аутотрансплантат. К этой группе мы отнесли аутотрансплантаты, которые состоят из двух или более аутотрансплантатов, взятых на одной либо на двух сосудистых ножках, объединенных между собой. Причем по анатомическому строению эти ауто­трансплантаты могут состоять как из разных, так и из однородных тканей. Пример такого лоскута — широ­чайшая мышца спины с зубчатой мышцей.

«Смоделированный» аутотрансплантат. К этой группе относятся аутотрансплантаты, в состав ко­торых входят искусственно созданные сочетания различ­ных анатомических тканей на основании одного источ­ника их реваскуляризации, например участок малобер­цовой кости и торакодорсальный лоскут, костно-сухожильно-суставной аутотрансплантат и лучевой лоскут.

В своей работе наиболее часто мы использовали сложные аутотрансплантаты (75%). Что касается вида аутотрансплантата, то чаще всего мы применяли торакодорсальный лоскут (35,7%). Среди простых аутотранс­плантатов чаще применялись органный и мышечный типы (большой сальник, широчайшая мышца спины, зубчатая мышца, лучевой лоскут) - 20,2% (рис. 3-5, см. бумажную версию журнала). Наконец, «смоделированный» аутотрансплантат использовался конк­ретно в каждом клиническом случае, поэтому и состав лоскута подбирался сугубо индивидуально.

Хотелось бы поделиться своим опытом хирургическо­го лечения такой патологии, как хронический остеоми­елит, на основе микрохирургической аутотрансплантации тканей. Растущее количество сочетанных травм, не всегда оправданная хирургическая активность при лече­нии закрытых переломов, ортопедических заболеваний с применением трансплантатов и имплантатов, распро­страненная антибиотикорезистентность штаммов микро­организмов привели к относительному увеличению чис­ла гнойных осложнений. Наиболее тяжелой формой является остеомиелит, который встречается в 0,4-22,4% случаев. На протяжении последних десятилетий подход к лечению больных с гнойной костной патологией постоянно менялся. В отделении микрохирургии МОКБ в период с 1994 по 2004 г. прооперировано 64 пациента с различными формами остеомиелита (сви­щевая, с наличием полостей, рубцово-язвенная, с дефектом костной ткани). При этом была выработана активная хирургическая тактика лечения, кото­рая включала:

-       радикальную хирургическую об­работку гнойного очага с иссечени­ем всех нежизнеспособных тканей, вскрытием гнойных полостей и удале­нием секвестров;

-       обработку костной полости ра­створами антисептиков и антибиоти­ков;

-       костно-пластические операции, направленные на ликвидацию костной полости как основной причины возможного рецидива остеомиелита;

-       замещение дефектов мягких тканей и закрытие раневых поверхностей;

-       адекватную иммобилизацию в послеоперационном периоде;

-       антибиотикотерапию, повышение защитных сил организма, восстановительное лечение.

Хирургическое лечение остеомиелита длинных труб­чатых костей можно разделить на два этапа: 1-й этап - радикальная санация гнойно-некротического очага, 2-й этап - закрытие дефекта кости и мягких тканей. Чаще всего оба этапа осуществлялись одномоментно. Однако в тех случаях, когда имели место свежие очаги деструкции, поднадкостничные абсцессы и флегмоны, лечение разделялось во времени.

Первым этапом широко вскрывался внутрикостный очаг путем трепанации его стенки. После удаления секвестров и некротических тканей костная полость остро обрабатывалась до появления «кровавой росы», тщательно санировались узкие отделы полости. Рана обильно промывалась растворами антисептиков и анти­биотиков. Затем приступали ко второму этапу опера­ции. Успех лечения в данном случае зависел от пра­вильного выбора метода закрытия костной полости, который обусловлен следующими критериями патоло­гии: величиной костного дефекта, анатомической зо­ной пересадки, наличием реципиентных сосудов в зоне пересадки, наличием кожно-рубцовой деформации и дефекта мягких тканей.

Все пациенты условно разделены нами на три группы:

• 1 группа - имелась обширная полость с сохране­нием одной кортикальной пластинки трубчатой кости (длина дефекта до 15 см), иногда с образованием ложного сустава, иногда с тотальным дефектом кости, дефектом мягких тканей и значительным поражением кожи, отсутствием чаще всего опорной функции конеч­ности (6 пациентов);

• 2 группа - имелась полость трубчатой кости, однако прочность костного сегмента была достаточной для физи­ологических нагрузок; вокруг зоны поражения значитель­ная кожно-рубцовая деформация (27 пациентов);

• 3 группа - имелась полость трубчатой кости, однако мягкие ткани и кожа изменены незначительно (31 пациент).

В первой группе использовался либо комбинирован­ный, либо «смоделированный» аутотрансплантат (гре­бень подвздошной кости + паховый лоскут, гребень подвздошной кости + торакодорсальный лоскут, мало­берцовая кость + торакодорсальный лоскут). Иммоби­лизация конечности в раннем послеоперационном пе­риоде осуществлялась гипсовой повязкой для создания оптимальных условий наблюдения за пересаженным комплексом тканей, а также возможности доступа к сосудистой ножке лоскута в случае развития осложне­ний. Через 10-14 дней после операции выполнялся аппаратный внеочаговый чрескостный остеосинтез. У всех оперированных нами больных через год была восстановлена опорная функция конечности, на конт­рольных рентгенограммах зарегистрировано образова­ние костной мозоли в зоне аутотрансплантации.

При втором типе поражения мы применяли простой или сложный аутотрансплантат (торакодорсальный лос­кут, зубчатая мышца). В данной ситуации мышца лоску­та плотно фиксировалась в полости за счет наложения чрескостного шва, а имевшийся дефект мягких тканей и кожи закрывался за счет кожи лоскута. После прове­дения таких операций у 3,4% больных наблюдался тромбоз сосудистой ножки лоскута. При данном ос­ложнении выполнялась экстренная операция - тромбэктомия из артерии или вены, реанастомоз. Все пациен­ты осмотрены через год после операции, признаков рецидива остеомиелита не выявлено.

При наличии третьего типа поражения выполнялась мышечная пластика за счет транспозиции близлежащих мышц также с наложением чрескостного шва. Свищевой ход иссекался, мобилизовались края раны, которая ушива­лась. У 8,2% оперированных нами больных наблюдался рецидив остеомиелита, который вынуждал нас прибегнуть к пересадке простого или сложного аутотрансплантата.

Дифференцированный подход к использованию микро­хирургической аутотрансплантации тканей позволяет полу­чить наилучшие результаты при лечении больных с гной­ной костной патологией и добиться восстановления функ­ции конечности там, где бессильны традиционные методы.

Восстановительная микрохирургия является мощным инструментом современной реконструктивной и пласти­ческой хирургии. Она позволяет восстановить отсутству­ющую в результате врожденной патологии или утрачен­ную в результате травмы либо заболевания анатоми­ческую и функциональную составляющую различных частей человеческого тела. Возможность переноса функционирующей ткани или анатомического образо­вания с немедленным восстановлением в нем кровооб­ращения и с последующим восстановлением всех видов иннервации позволяет вернуть утраченную функцию органа. Более того, для одномоментного замещения нескольких анатомических образований возможно при­готовление одного (или нескольких) аутотранспланта­та с последующей его микрохирургической пересадкой в реципиентную зону с различными функциями и тка­невой основой. Именно микрохирургическая аутотрансплантация законно претендует на универсальность, сохраняя возможности роста и развития как самостоя­тельного научного направления. Аутотрансплантация с восстановлением жизнедеятельности возможна практи­чески в любом анатомическом образовании.

Молочная железа - символ материнства, женствен­ности и сексуальности женщины. Ее потеря разрушает самовосприятие и поддерживает память о перенесенной операции. Чем моложе пациентка, тем сильнее ее стремление реконструировать грудь: этого добиваются около 90 % подвергнутых мастэктомии женщин до 40 лет. В возрасте 40-50 лет такое желание выражают 55% пациенток, а в группе 60-70 лет - всего 15 %. Сегодня больные все больше предпочитают реконструк­цию собственными тканями, поскольку такая грудь наи­более стабильна и выглядит естественно. Описаны раз­личные методики реконструкции груди на основе вер­хнего и нижнего ягодичного лоскута, лоскута на основе тензора широкой фасции, поперечного лоскута нежной мышцы, лоскута на основе большого сальника, однако они используются лишь при невозможности взятия TRAM-лоскута (поперечный лоскут на основе прямой мышцы живота) как наиболее приемлемого [2].

Преимущества восстановления груди с помощью TRAM-лоскута — естественная форма, наибольшая симмет­ричность, возможность изменения объема и любой косметической доработки: липосакция избыточных зон, липофиллинг, дермолипэктомия, иссечение рубцов (чаще в верхней и латеральной зонах), эндопротезирование под лоскут, реконструкция сосково-ареолярного комп­лекса, Z-пластика переднего края подмышечной впади­ны, коррекция субмаммарной складки. Для повышения эстетического результата сохранная грудь подвергается редукции, подтяжке, аугментации.

В отделении произведено 26 отсроченных реконст­рукций груди после мастэктомии (24 - по поводу рака молочной железы, 1 - гнойного мастита, 1 - при аплазии молочной железы), в том числе 24 реконструк­ции TRAM-лоскутом (одной пациентке в связи с некро­зом TRAM-лоскута грудь была реконструирована путем эндопротезирования). Впоследствии 14 женщинам вы­полнена редукционная маммопластика сохранной же­лезы, 10 - реконструкция соска. Результаты оценива­лись через 1-6 лет после операции. При этом на вопросы: достигли ли вы поставленной перед собой цели, сделав операцию? рекомендовали бы вы эту операцию другим женщинам? поддерживал ли ваш муж идею восстановления груди? - все женщины ответили положительно (рис. 6-8, см. бумажную версию журнала).

Микрохирургическая аутотрансплантация получила дальнейшее развитие в решении вопроса по коррекции пола при транссексуализме. Несмотря на то что сама проблема транссексуализма неоднозначно воспринимает­ся не только обществом, но и самими медицинскими работниками, она заслуживает внимания, так как количество пациентов, обратившихся для смены пола, из года в год растет, в связи с чем была разработана техника операций маммопластики, микрохирургической фаллопластики, уретропластики и вагинопластики [3]. С 1992 г. в отделении выполнены 32 тотальные фаллопластики, из них у 4 пациентов имела место утрата полового члена в результате механической травмы и ожога, у одного половой орган был ампутирован по поводу рака головки, в 26 случаях фаллопластика выполнена транс­сексуалам.

Анализ развития отечественной микрохирургии по­казывает, что, опираясь на накопленный опыт, исполь­зуя новые технологии и научные идеи, данный раздел медицины постоянно совершенствуется. Начав свою ис­торию как реплантология, в последующем она вобрала в себя челюстно-лицевую хирургию, косметическую и эстетическую хирургию, хирургию кисти, ожогов, врож­денных и приобретенных деформаций, повреждений нервных стволов, онкологию, урологию, ангиологию, и этот список можно продолжить. Методы современной пластической и реконструктивной микрохирургии бази­руются на новом подходе - микрохирургической ауто­трансплантации различных комплексов тканей, которая позволяет не только добиться восстановления утрачен­ной функции реконструируемого органа, но и улучшить эстетический результат. Нельзя не согласиться с мнени­ем вице-президента Ассоциации реконструктивных и пластических хирургов Германии Г. Рудольфа том, что «... хирургия стоит на пороге новой эры - эры пласти­ческой и реконструктивной хирургии». Мы надеемся, что основная роль при этом будет отведена микрохирур­гии.

2.   Боровиков A.M. // Реконструкция груди TRAM-лоскутом. - М., 2000.

3.   Миланов Н.О., Адамян Р. Т., Козлов Г.И. // Коррекция пола при транссексуализме. - М., 1999.

4.   Петровский Б.В. // Принципы и перспективы реконструк­тивной хирургии сосудов: Сб. докл. / 2-я науч. конф., г. Рязань, 1966. - С. 77-79.

5.   Пирогов Н.И. // Собр. соч.- 1957.- Т.1. - С.97-107.

6.  Подгайский В.И. // Организационно-тактические аспекты микрохирургии реплантаций конечностей и их сегментов: Авто­реф. дис. ... д-ра мед. наук. - Мн., 1997. 

Медицинские новости. – 2005. – №12. – С. 69-73.