В хирургической практике для предупреждения послеоперационных инфекционных осложнений большое значение имеет антибиотикопрофилактика [22, 24]. Под хирургической антибиотикопрофилактикой подразумевают предупреждение инфекций, возникающих вследствие хирургических или других инвазивных вмешательств либо имеющих прямую связь с ними. Фармакокинетическая суть антибиотикопрофилактики заключается в достижении эффективных концентраций антибиотиков в тканях до момента их возможной микробной контаминации и поддержании терапевтического уровня активности антибиотика в тканях в течение всей операции и первых 3 — 4 часов после нее. Профилактическое применение антибиотиков, начавшееся в хирургической практике более 30 лет назад, вселило надежду на решение проблемы послеоперационных инфекционных осложнений. Однако во многих хирургических отделениях сформировались и укоренились неверные представления, не соответствующие современному взгляду на решение этой проблемы [5].

С одной стороны, оперирующие врачи уверены в том, что послеоперационные осложнения — это дефекты в работе хирурга, связанные с плохой техникой операции и нарушением правил асептики и антисептики. С другой стороны, большинство специалистов после операции назначают антибактериальную терапию (в течение 3 — 7 сут), что по сути носит профилактический характер. Сегодня под антибиотикопрофилактикой подразумевают не профилактический курс антибиотиков после операции, а периоперационное назначение антибиотика, т.е. одно-двух-трехразовое назначение препарата до операции или во время ее проведения. К сожалению, достаточно распространена ошибочная точка зрения, что продление антибактериальной профилактики на несколько дней после операции по крайней мере не навредит и даже снизит риск инфекционных осложнений. Экспериментальные и клинические данные, полученные в результате многоцентровых рандомизированных исследований, убедительно доказывают, что рациональное проведение антибиотикопрофилактики в хирургической практике снижает частоту послеоперационных осложнений с 20-40 до 5-1,5 % [7]. В целом вопрос о проведении антибиотикопрофилактики был положительно решен к концу 70-х годов, и в настоящее время никто не ставит под сомнение ее преимущества. В литературе дискутируется вопрос не о том, следует ли назначать антибиотикопрофилактику, а о том, какой конкретно препарат должен применяться с учетом его клинической и фармакоэкономической эффективности. Назначение антибактериальных препаратов с профилактической целью должно быть обоснованным, а показания к профилактическому назначению антибиотиков — дифференцированными и взвешенными [9, 12].

Установлено, что решающими в развитии послеоперационной инфекции являются первые 3 часа с момента попадания бактерий в рану. Применение антибиотиков по истечении этого времени расценивается как запоздалое, а продолжение их введения после окончания операции — как излишнее и не ведущее к дальнейшему снижению инфицирования. Не оправдано профилактическое введение антибиотиков задолго до операции, поскольку они не обеспечивают предоперационную деконтаминацию больного, а риск появления антибиотикорезистентных микроорганизмов существенно возрастает.

Таким образом, современная концепция антибиотикопрофилактики базируется на следующих принципах [15]:

1.      Микробная контаминация операционной раны практически неизбежна, даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции в 80 — 90% случаев края раны обсеменены различной микрофлорой экзогенного и (или) эндогенного происхождения.

2.      При проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации бактерий. Значительное уменьшение их числа облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойной инфекции.

3.      Эффективная концентрация антимикробного препарата в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания.

4.      Внутривенное введение антимикробного препарата с профилактической целью, как правило, осуществляется за 30 — 40 минут до операции.

5.      Продолжение введения антимикробного препарата более чем через 24 часа после операции не способствует повышению эффективности антибиотикопрофилактики.

Применение антибиотикопрофилактики в хирургической практике в идеале должно достичь следующих целей [18, 21, 27]:

·        предотвратить послеоперационную инфекцию в тканях области хирургического вмешательства или снизить вероятность ее развития;

·        предотвратить послеоперационную инфекционную заболеваемость и смертность;

·        уменьшить продолжительность пребывания больного в стационаре;

·        снизить стоимость лечения;

·        минимизировать эффект антибиотиков в отношении нормальной бактериальной флоры пациента;

·        минимизировать бактериальные эффекты;

·        минимизировать неблагоприятное действие на иммунную систему неспецифической резистентности.

Основными показаниями к антибактериальной профилактике считают условно чистые и контаминированные послеоперационные раны, которые в общей сложности составляют 30 — 40%. При этом предоперационная профилактика достоверно снижает риск развития инфекции. При чистых оперативных вмешательствах антибиотикопрофилактика имеет ограниченные показания, поскольку риск раневой инфекции менее 2%. При условно чистых операциях риск развития раневой инфекции не превышает 10%, при контаминированных — около 20%, при «грязных» — до 40%.

Наиболее полная классификация хирургических вмешательств в зависимости от риска раневых инфекционных осложнений предложена Б.Р. Гельфандом с соавт. [2]. Согласно этой классификации все хирургические вмешательства подразделяют на четыре категории: чистые, условно контаминированные, контаминированные и «грязные».

При отнесении операций к «чистым» они должны иметь следующие признаки: плановые; первичный шов раны, без дренажей; без технических погрешностей; отсутствие воспалительного процесса в области операции; не затрагивающие пищеварительный тракт, мочеполовые пути и ротоглотку (операции на молочной железе; в области головы и шеи вне ротоглотки и пазух носа; сердечно-сосудистые, ортопедические и нейрохирургические вмешательства, грыжесечение, орхэктомия, операции при варикоцеле).

Критерии «условно контаминированных» операций: нетравматичные; затрагивающие пищеварительный тракт, мочеполовые пути и ротоглотку (без чрезмерной контаминации); незначительные технические погрешности; необходимость использования дренажей (аппендэктомия; операции на желчных путях без бактериохолии; плановые операции на толстой кишке; операции в области головы и шеи с вовлечением ротоглотки; операции на желудке и 12-перстной кишке; кесарево сечение; гистерэктомия; нефрэктомия; простатэктомия при отсутствии уроинфекции).

К «контаминированным» операциям относят травматичные; в области воспалительного процесса; со значительными техническими погрешностями (экстренные операции на толстой кишке; операции при инфекциях желчных путей; урологические операции при уроинфекции).

Основные признаки «грязных» операций – травматичные; отсроченные вмешательства при наличии инородных тел, нежизнеспособных тканей, значительной бактериальной контаминации; перфорации полых органов; области гнойно-воспалительных процессов (операции по поводу деструктивного аппендицита, проникающей травмы).

Одной из основных задач при планировании антибиотикопрофилактики является определение дополнительных факторов риска развития инфекционных осложнений.

Общие хирурги выделяют факторы риска, связанные с больным (макроорганизмом), потенциальным возбудителем (микроорганизмом), условиями проведения операции и ее течением [3].

Факторы, обусловленные состоянием больного (макроорганизма):

·        возраст старше 60 лет;

·        обменные нарушения (гипотрофия, ожирение, сахарный диабет);

·        инфекции другой локализации (бронхолегочной, мочевой системы и др.);

·        анемия;

·        иммунный статус (онкологический процесс, лучевая терапия, прием кортикостероидов);

·        курение (гипоксемия);

·        сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая почечная или печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения).

Факторы, связанные с возбудителем (микроорганизмом):

·        вид бактериальной контаминации (экзогенная, эндогенная);

·        вирулентность бактерий;

·        синергизм бактерий (аэробы + анаэробы).

Эти факторы имеют существенное значение при проведении антибактериальной профилактики. Развитие инфекции происходит при наличии значительного числа микроорганизмов, способных оказывать патогенное воздействие на хозяина. Точное число микроорганизмов или степень бактериального обсеменения, необходимую для развития инфекции, определить достаточно трудно; по-видимому, это зависит от вида микроорганизма, а также от состояния больного. Рекомендуется считать, что критическим порогом развития бактериального воспаления является скопление 100 тыс. микробных тел на 1 г ткани. Естественно, в этих условиях профилактика раневой инфекции должна быть наиболее полной. Такие факторы, как вирулентность микроорганизмов, степень синергизма, исследовать сложно, как и их роль в многофакторной этиологии раневой инфекции.

Существуют и так называемые госпитальные факторы:

·        антибиотикотерапия за несколько дней до операции;

·        длительная (особенно более 5 дней до операции) или повторная госпитализация;

·        подготовка операционного поля, удаление волос.

К госпитальным относят и факторы, которые прямо не связаны с работой хирурга, состоянием пациента или характером вмешательства: предоперационная подготовка пациента, амбулаторные или стационарные условия ее проведения. В последнем случае значимой оказывается длительность пребывания больного в стационаре перед операцией. Проведение курса антибактериальной терапии в течение месяца до вмешательства требует назначения более сильного антибактериального препарата (данный фактор иногда является определяющим при выборе цефалоспоринов третьего - четвертого поколений (цефтазидим, цефтриаксон, цефепим) вместо препаратов первого - второго поколений (цефазолин, цефалексин, цефуроксим)).

Интраоперационные факторы [3]:

·        длительность вмешательства;

·        степень повреждения и травматизация анатомических тканей;

·        операционный доступ;

·        характер вмешательства (сочетанные операции);

·        диатермокоагуляция;

·        кровопотеря более 800 — 1000 мл и недостаточный гемостаз (кровотечение);

·        применение инородных материалов (лигатуры, протезы) и качество шовного материала;

·        стерильность оборудования;

·        гемотрансфузии (цельной крови);

·        тип повязки;

·        дренирование раны;

·        гипотензия во время операции;

·        обработка кожи спиртом и хлорсодержащими антисептиками;

·        квалификация хирурга.

Наиболее значимыми факторами риска развития инфекции в области хирургического вмешательства являются «контаминированные» и «грязные» раны (операции); высокий операционный риск; большая продолжительность операции; операции, сопровождающиеся значительной кровопотерей; нарушение правил асептики; экстренные и неотложные операции. В целом риск развития послеоперационной раневой инфекции у конкретного пациента может быть рассчитан на основании следующих показателей: класс операции по степени бактериальной контаминации, степень операционного риска (наличие и количество сопутствующих заболеваний), длительность операции [2].

При оперативных вмешательствах на органах брюшной полости опасность возникновения инфекционных осложнений резко возрастает, особенно при вскрытии просвета полого органа, которое приводит к контаминации нормальной микрофлорой желудочно-кишечного тракта [6].

Сегодня ни один антибиотик или комбинация антибиотиков не может рассматриваться как идеальное профилактическое средство для всех операций. Выбор антибактериального препарата должен проводиться с учетом его эффективности в отношении потенциальных экзогенных и эндогенных возбудителей бактериальных осложнений. Основной метод введения препаратов — внутривенный. Фармакокинетические параметры антибактериального препарата определяют длительность создания эффективной его концентрации в крови. Препараты с коротким периодом полувыведения необходимо назначать повторно каждые 2 — 3 ч во время оперативного вмешательства. При более длительных операциях такие препараты не применяют. Антибактериальный препарат, используемый для профилактики, должен быть эффективным в отношении основных возбудителей послеоперационных инфекций. Проводимая антибиотикопрофилактика должна предупреждать развитие двух типов инфекционных осложнений: во-первых, раневую инфекцию, в основном обусловленную грамположительной флорой кожных покровов (преимущественно золотистый и эпидермальный стафилококки, которые являются причиной воспаления подкожной клетчатки у 70 — 90% больных); во-вторых, инфекцию с локализацией бактериального воспаления в других органах и тканях, непосредственно связанных и не связанных с местом оперативного вмешательства. В этом случае антибактериальный препарат должен быть эффективным в отношении грамотрицательных бактерий и анаэробных микроорганизмов. В настоящее время послеоперационные осложнения обусловлены полимикробным спектром возбудителей с преобладанием условно-патогенной флоры. 

Серьезным фактором, определяющим эффективность антибиотикопрофилактики, является время назначения препарата. Представляется логичным, что бактерицидная концентрация антибактериального препарата в тканях операционной раны должна сохраняться в течение всей операции вплоть до момента наложения швов. Показано, что назначение антибиотика более чем за 2 ч до операции или спустя 3 ч после нее сопряжено с большим риском развития инфекции (3,8 и 3,3% соответственно), чем его периоперационное введение [17]. Основной вопрос, вызывающий споры, связан непосредственно с длительностью самой профилактики. Множество мнений, по-видимому, связано с боязнью оперирующих врачей ограничить профилактику 1 — 3-кратным назначением антибиотика в течение первых суток [16]. В то же время данные о разных видах оперативного вмешательства, свидетельствующие об отсутствии каких-либо преимуществ при продлении профилактического использования антибиотиков на 2-е и 3-и сутки после операции по сравнению с однократным их применением [26].

С точки зрения принципа разумной достаточности антибиотик для профилактики должен иметь спектр активности, достаточный для охвата основных вероятных возбудителей послеоперационных осложнений, при этом длительность профилактики должна быть максимально короткой. Выбор наиболее эффективного и безопасного антибиотика для профилактических целей гораздо более важен, чем для терапии, так как в этом случае препарат назначается почти всем больным, направляемым на оперативное лечение. Более рациональные схемы эмпирической антибиотикопрофилактики могут быть рекомендованы на основании микробиологического мониторинга циркулирующих в хирургическом отделении микроорганизмов, включающего их идентификацию и определение чувствительности к антибиотикам и антисептикам [1, 13, 14].

Требования, предъявляемые к оптимальному антибиотику для профилактики:

·        препарат должен быть активным в отношении основных возбудителей послеоперационных осложнений;

·        препарат должен хорошо проникать в ткани — зоны риска инфицирования и плохо связываться с белками плазмы;

·        период полувыведения антибиотика после однократного введения должен быть достаточным для поддержания бактерицидной концентрации в крови и тканях в течение всей операции;

·        антибиотик должен быть малотоксичным;

·        препарат не должен взаимодействовать со средствами, использованными при анестезии, особенно с миорелаксантами;

·        антибиотик не должен вызывать быстрое развитие резистентности патогенных микроорганизмов;

·        препарат должен быть оптимальным с позиции стоимость/эффективность.

Основные положения профилактики

-        Для профилактики не должны применяться антибиотики с очень широким спектром действия. Использование таких препаратов будет способствовать более быстрому формированию резистентности микроорганизмов и уменьшать количество антибиотиков, эффективных и соответственно показанных для лечения.

-        Не применять препараты с бактериостатическим действием (тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды). Назначение бактериостатиков не обеспечит быстрый эффект и не сможет «санировать» раневую поверхность и ткани, обсемененные микроорганизмами.

-        Не рекомендуется использование препаратов с очень коротким периодом полувыведения (бензилпенициллин, ампициллин). Применение таких средств допустимо либо при очень коротких операциях, либо необходимо частое повторное их введение (через каждые 1 — 2 ч).

-        Логично не использовать антибиотики, к которым отмечается высокий уровень природной или приобретенной резистентности бактерий (пенициллин, ампициллин, амоксициллин, карбенициллин, гентамицин, ко-тримоксазол), а также препараты, способствующие быстрому развитию резистентности (карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин и азлоциллин). Применение таких средств может снизить эффективность антибиотикопрофилактики и дискредитировать данный метод.

-        Нe использовать токсичные препараты (гентамицин, другие аминогликозиды, полимиксины), поскольку это может вызвать побочные эффекты у многих пациентов и привести к значительному суммарному удорожанию терапии.

-        Не использовать препараты, повышающие риск кровотечений (цефамандол, цефотетан, цефоперазон, карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин и азлоциллин). Эта группа антибактериальных средств может приводить к нарушению гемостаза, а также создавать условия для развития анаэробной инфекции.

Цефалоспорины — наиболее широко используемые препараты для антибактериальной профилактики. Стандартное применение цефалоспоринов первого и второго поколений не обеспечивает в достаточной степени снижение риска развития бактериальных осложнений. Для этих целей назначаются цефалоспорины третьего поколения.

Антибиотикопрофилактика позволяет значительно снизить необходимость антибиотикотерапии, что имеет существенный экономический эффект [10]. Антибиотикопрофилактику считают неэффективной, если в области первичного операционного разреза возникла послеоперационная инфекция; если появилась необходимость дренирования операционной зоны; если в течение 4-недельного периода после первичной операции понадобилось не находящее объяснений применение антимикробных препаратов.

Хотя антибиотикопрофилактика играет важную роль в снижении уровня послеоперационных осложнений, необходимо помнить и о других детерминантах: техника хирурга, длительность операции, состояние операционной и помещений, в которых находится больной после операции. В.С.Савельев с соавт. [11] указывают, что «антибактериальная профилактика — не панацея против погрешностей хирургической техники, нарушений антисептической дисциплины, последствий неадекватной предоперационной подготовки». Наконец, фактором, влияющим на вероятность появления послеоперационных инфекционных осложнений, является общее состояние здоровья больного (пожилой возраст, ожирение, диабет, гипоксемия, наличие хронического очага инфекции, кортикостероидная терапия, перенесенная в недалеком прошлом операция, наличие хронического воспалительного процесса, прием иммунодепрессантов, состояния со сниженным иммунитетом).

К потенциально негативным последствиям проведения антибиотикопрофилактики можно отнести вероятное ее влияние на бактериальную флору. Антимикробная профилактика может изменять типичную (естественную) бактериальную микрофлору, что повышает вероятность как суперинфекции, так и развития антибиотикорезистентности. Это особенно актуально при продолжительности антибиотикопрофилактики более 24 часов. Большинство рандомизированных многоцентровых исследований демонстрирует увеличение уровня антибиотикорезистентности при внедрении в практику системы антибиотикопрофилактики, отсюда стремление при возможности использовать для проведения антибиотикопрофилактики препараты с более узким спектром действия.

Причины развития антибиотикорезистентности до конца не установлены, однако не вызывает сомнения, что важную роль в этом играет необоснованное использование антимикробных препаратов. Это приводит к селекции резистентных штаммов микроорганизмов. Как только хотя бы один пациент становится носителем резистентного штамма, появляется возможность передачи его другим больным.

Таким образом, профилактическое применение антибиотиков, предусматривающее периоперационное введение препаратов широкого спектра с бактерицидным действием и использованием оптимальных доз, сроков, продолжительности, путей введения, — важный фрагмент системы мероприятий по профилактике нагноений операционных ран, который способствует снижению их частоты и должен быть принят к использованию при условно чистых и контаминированных операциях.

1.      Булавкин В.П., Косинец А.Н., Окулич В.К. // Новости хирургии. — 1998. — N2. — С.17 — 19.

2.      Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. и др. // Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. — М.: Т-Визит, 2002. — С.73 — 79.

3.      Гостищев В.К. // Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии: Метод. рекомендации. — М.: Универсум Паблишинг, 1997. — С. 2 — 11.

4.      Гостищев В.К., Омельяновский В.В. // Хирургия. — 1997. — N8. — С.11 — 15.

5.      Гринберг А.А., Гусятин С.Н. // Антибиотики и химиотерапия. — 2000. — Т.45, N 3. — С.7 — 8.

6.      Ефимова Н.В., Сорокина М.И., Кузнецов Н.А. и др. // Хирургия.— 1991. — N 7. — С. 137 — 151.

7.      Зубков М.Н. // Клин. химиотерапия.— 1999. — N 1. — С. 13 — 16.

8.      Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. — М.: Медпресс, 1999.

9.      Огоповский В.К., Подильчак М.Д., Мацькив А.С. // Вестник хирургии. — 1993. — N 5 — 6. — С. 78 — 81.

10.     Омельяновский В.В. // Хирургия. — 1997. — N 7.— С. 50 — 51.

11.     Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. // Вестник хирургии. — 1990. — N 6. — С. 3—7.

12.     Саенко В.Ф., Толопыхо Л.И., Викторов А.П.// Клин. хирургия. — 1992. — N 2. — С. 54—57.

13.     Сивец Н.Ф., Адарченко А.А., Гудкова Е.И. и др. // Здравоохранение. — 2004. — N 1. — С. 9 — 13.

14.     Сивец Н.Ф., Гудкова Е.И., Дурович П.Г. и др. // Мед. новости. — 2004. — N 11. — С. 98 — 101.

15.     Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. // Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. — М., 2002. — С. 393 — 397.

16.     Cartana J., Cortes J., Yamaz M.C., Rossello J.J. // Eur. J. Gynaec. Oncol.— 1994. — V. 15, N 1. — P. 14 — 18.

17.     Classen D.C. // New Engl. J. Med. — 1992. — V. 326. — Р. 281 — 286.

18.     Dellinger E.P., Gross P.A., Barret T.L. // Infect. Control and Hosp. Epidemiology. – 1994. – V. 15, N 3. — P. 182 — 188.

19.     Doibon M.G. // J. Reprod. Med. — 1994. — V. 39, N4. — P. 285 — 296.

20.     Gorimch S.L., Baraett J.G., Blachlow N.R. // Infectious Disease. — W.B. Sounders Comp., 1998. — Р. 1025 — 1037.

21.     Martin C. // Infect. Control and Hosp. Epidemiology. — 1994. — V. 15, N 7. — Р. 463 — 471.

22.     Penson E., Bergstromm M., Larsson P.G. et al. // Acta Obstet. Gynec. Scand. — 1996. — V. 75, N 8. — Р. 757 — 761.

23.     Sweet R.L., Grady D., Kerlikowske K., Grimes D.A. // Obstet. and Gynecol. — 1996. — V. 87, N 5. — Р. 884— 890.

24.     Sweet R.L., Roy S., Faro S. et al. // Obstet. Gynecol. — 1994. — V. 83, N 2. — Р. 280 — 286.

25.     Taylor E.W. // Antibiotical and Chemotherapy. — Churchill Livingstone, 1997. — Р. 594 — 614.

26.     Thrano A. // Amer. J. Surg. — 1992. — V. 164, N 4A. — Р. 16 — 20.

27.     Veisbrud V., Baveh D., Schleisinger G. et al. // Infect. Control and Hosp. Epidemiology. — 1999. — V. 20, N 9. — Р. 610 — 613.