Рентгенография в медицинской практике является одним из основных и важнейших методов визуализационной диагностики заболеваний человека. По качеству изображения и информативности она превосходит не только ультразвуковое исследование, но и компьютерную томографию.

Рентгенография, или рентгеносъемка, – это рентгенологическое исследование, при котором получают изображение исследуемого объекта, фиксированное на светочувствительном материале (рентгеновской пленке). Рентгеновское изображение можно получить и при помощи цифровых компьютерных систем, при которых рентгеновская картина, поступающая на детектор, преобразуется в ряд цифровых параметров.

От качества рентгенограммы зависят своевременность и точность рентгенодиагностики заболеваний внутренних органов и опорно-двигательного аппарата человека. По мнению многих исследователей, идеальное изображение создать невозможно, а улучшить его качество с помощью технических средств необходимо. При этом врач и рентгенолаборант могут выбрать наиболее подходящие физико-технические параметры рентгенографии для решения каждой конкретной задачи [8, 10].

Основное клиническое требование, предъявляемое к рентгеновскому изображению, – его информативность, которая оценивается объемом полезной информации, разрешающей способностью (пространственным разрешением). К физическим параметрам рентгеновского изображения относятся контрастность, резкость, шум, соотношение сигнал/шум и другие качественные характеристики [1, 2, 6, 7, 9].

Объем информации на рентгеновском снимке находится в прямой зависимости от разрешающей способности, а именно: объем информации пропорционален квадрату разрешающей способности. При повышении разрешающей способности в 2 раза информативность изображения увеличивается в 4 раза [1,3–5].

Разрешающая способность тесно связана с контрастностью, под которой понимают визуально воспринимаемую разность оптических плотностей почернения соседних участков снимка. Изображения как с высокой, так и с малой контрастностью оцениваются визуально как недостаточно качественные [2, 5, 10].

Развитие рентгенографии связано с уровнем рентгенодиагностической аппаратуры и ее технико-эксплуатационными особенностями. Поэтому врач и рентгенолаборант обязаны очень хорошо знать принципы действия и устройство аппаратуры, а также задачи, которые стоят перед ними. В этом плане очень важно знание диагностических критериев и технических параметров рентгенографии.

1. Грудная клетка, задне-передняя и передне-задняя проекции (РА/АР)

1.1. Грудная клетка, прямая проекция

Требования к качеству снимка

1.1.1. Критерии оценки:

–       симметричное расположение грудной клетки на вдохе;

–       четкая визуализация сосудов, корней легких, контуров сердца и диафрагмы;

–       изображение сосудов до периферии легких;

–       изображение костоплевральных границ от верхушек легких до реберно-диафрагмальных углов;

–       возможность просмотра ретрокардиальной и паравертебральной области и средостения.

1.1.2. Особенности в педиатрии:

–       изображение сосудистого рисунка в прикорневой области;

–       изображение шейного и грудного отделов трахеи, бифуркации и центральных бронхов;

–       изображение позвоночника и параспинальных структур;

–       визуализация четкого изображения диафрагмы и реберно-диафрагмального угла;

–       изображение границ всех легочных полей, по крайней мере нижних и боковых.

1.1.3. Минимальные размеры образований:

–       округлых: 0,7–1,0 мм;

–       штриховидных: ширина 0,3 мм.

1.1.4. Структуры, подлежащие оценке:

–       небольшие круглые детали на периферии легких и в прикорневых зонах;

–       структура сосудов и линейные элементы на периферии легких;

–       визуализация четко отграниченных легочных сосудов;

–       достаточная распознаваемость ретрокардиальной области и средостения.

1.1.5. Указания для технических параметров съемки:

–       рентгенаппарат: стационарный с решеткой;

–       напряжение: 125 (110 – 150) кВ;

–       размер фокусного пятна: не более 0,6/1,0 мм;

–       фокусное расстояние: 180 (150 – 200) см;

–       автоматическая экспозиция: боковые измеряемые поля;

–       время экспозиции: не более 0,002 с (3,2 мАЧс);

–       отсеивающая решетка: r 12 (8);

–       система экран–пленка: класс чувствительности 400 (200).

1.1.6. Особенности в педиатрии:

–       съемка в стандартных положениях (на весу, сидя, стоя), только в особых случаях в положении лежа. У контактных пациентов прямая передняя проекция, у неконтактных прямая задняя;

–       вид съемки: только у старших детей с применением отсеивающей решетки;

–       напряжение: 60–80 кВ у старших детей (старше 7 лет) и юношей с решеткой 100–120 кВ;

–       применение фильтров: 1 мм Аl + (0,1–0,2) мм Cu;

–       размер фокусного пятна: не более 0,6/1,0 мм;

–       автоматическая экспозиция: у грудных и маленьких детей следует предпочитать ручной режим. АЭ только у старших детей и юношей с отсеивающей решеткой;

–       время экспозиции: не более 0,002 с;

–       отсеивающая решетка: только при особых вопросах и у юношей r 8;

–       система экран–пленка: класс чувствительности 400–800 (у новорожденных и при особых вопросах 200–400);

–       защита от лучевого излучения: применение защитных средств тех участков тела, которые не находятся в зоне диагностического исследования.

1.2. Грудная клетка, боковая проекция

1.2.1. Критерии оценки:

–       строго боковое положение с поднятыми руками;

–       грудина «тангенциально» и наложение выступообразных дорсальных отделов ребер обеих половин грудной клетки;

–       визуализация четко отграниченных больших легочных сосудов и задних контуров сердца;

–       распознаваемость трахеи;

–       изображение диафрагмы и реберно-диафрагмального угла.

1.2.2. Указания для технических параметров съемки:

–       аппарат для исследования: стационарный рентгенаппарат;

–       напряжение: 125 (110–150) кВ;

–       фокусное пятно: не более 0,6/1,0 мм;

–       фокусное расстояние: 180 (150–200) см;

–       автоматическая экспозиция: среднее измеряемое поле;

–       время экспозиции: не более 0,004 с (8,0 мАЧс);

–       отсеивающая решетка: r 12 (8);

–       система экран—пленка: класс чувствительности 400 (200);

1.2.3. Особенности в педиатрии

грудная клетка АР или РА:

–       боковой снимок грудной клетки только при особых вопросах и только после АР\РА снимка.

2. Скелет \ Конечности

2.1. Требования к качеству снимка

2.1.1. Критерии качества:

–       снимки в стандартных проекциях и достаточного формата, как правило, с одним граничащим суставом;

–       соответствующая объекту средняя оптическая плотность;

–       изображение регионально типичных структур компактной ткани и надкостницы;

–       визуализация четкого изображения контуров костей, образующих сустав, также в стандартных положениях;

–       изображение мягких тканей, окружающих скелет, в зависимости от поставленных вопросов.

2.1.2. Особенности в педиатрии:

–       изображение мягких тканей, «жировых складок».

2.1.3. Размеры образований, имеющих диагностическое значение:

–       0,3–2 мм.

2.1.4. Структуры, подлежащие оценке:

–       структура губчатого вещества, контуры надкостницы, близлежащие суставы.

2.1.5. Изображение зон роста (ядер окостенения).

2.2. Указания по техническим параметрам съемки

2.2.1. Тазобедренный сустав и бедро

2.2.1.1. Технические параметры:

–       лежа или стоя с решеткой;

–       напряжение: 70–80 кВ;

–       фокусное пятно: Ј1,3 мм;

–       фокусное расстояние: 115 см;

–       автоматический режим: среднее измеряемое поле;

–       время экспозиции: < 200 мс (32 мАЧс);

–       отсеивающая решетка: r 8 (12);

–       система экран–пленка: класс чувствительности 400.

2.2.1.2. Особенности в педиатрии:

–       вид съемки: у новорожденных и грудных детей без решетки, при передне-заднем размере туловища 12–15 см – с решеткой;

–       напряжение на трубке: 65–75 кВ;

–       применение фильтра: 1мм Аl + (0,1–0,2)мм Cu;

–       размер фокусного пятна: не более 0,6/1,0 мм;

–       автоматический режим: только если применяется отсеивающая решетка;

–       отсеивающая решетка: r 8 для тазобедренного сустава у детей и подростков, у грудных детей не применяется;

–       система экран–пленка: класс чувствительности 400–800;

–       защита от лучевого излучения: у мальчиков закрытая мошонка, у девочек – применение защитных средств на область яичников или непрямая защита посредством глубокого диафрагмирования, если это не снижает диагностические возможности.

Рентгенологическое исследование тазобедренного сустава у новорожденных, детей грудного возраста и маленьких детей должно проводиться только после УЗИ.

2.2.2. Плечевой сустав, плечо, ребра, грудина, коленный сустав, голень

2.2.2.1. Технические параметры:

–       вид съемки: рентгенография с решеткой, коленный сустав и голень без решетки;

–       напряжение: 60–75 кВ;

–       фокусное пятно: Ј1,3 мм;

–       фокусное расстояние: 115 см;

–       автоматический режим: если применяется, то среднее поле;

–       время экспозиции: < 100 мс (10–25 мАЧс);

–       отсеивающая решетка: r 8 (12);

–       система экран—пленка: класс чувствительности 200—400.

2.2.2.2. Особенности в педиатрии:

–       вид съемки: рентгенография без решетки, у детей старшего возраста – с решеткой;

–       применение фильтров: 1мм Al + 0,1 мм Cu;

–       фокусное пятно: не более 0,6/1,0 мм;

–       автоматический режим: не применяется;

–       система экран–пленка: класс чувствительности 400–800;

–       защита от лучевого излучения: непосредственная защита прилегающих частей тела.

2.2.3. Локтевой сустав, предплечье, голеностопный сустав, кости предплюсны

2.2.3.1. Технические параметры:

–       рентгенография: без решетки;

–       напряжение: 50–60 кВ;

–       фокусное пятно: 0,6/1,3 мм;

–       фокусное расстояние: 105 см;

–       автоматический режим: не применяется;

–       отсеивающая решетка: не применяется;

–       время экспозиции: 10–20 мАЧс;

–       система экран–пленка: класс чувствительности 200.

2.2.3.2. Особенности в педиатрии:

–       рентгенография: без решетки;

–       применение фильтров: 1мм Аl + 0,1 мм Cu;

–       фокусное пятно: 0,6/1,3 мм;

–       автоматический режим: не применяется;

–       отсеивающая решетка: не применяется;

–       система экран–пленка: класс чувствительности 400, при особых вопросах – 200;

–       защита от лучевого излучения: непосредственная защита участков тела, примыкающих к исследуемому полю.

2.2.4. Кисть, пальцы кисти, кости плюсны, пальцы стопы

2.2.4.1. Технические параметры:

–       рентгенография: без решетки;

–       напряжение: 45–55 кВ;

–       фокусное пятно: 0,6/1,3 мм;

–       фокусное расстояние: 105 см;

–       автоматический режим: не применяется;

–       время экспозиции: 6,4 – 20 мАЧс;

–       отсеивающая решетка: не применяется;

–       система усиливающий экран–пленка: класс чувствительности 200 (для специальных вопросов – высокочувствительная система УЭ-П).

2.2.4.2. Особенности в педиатрии:

–       рентгенография: без решетки;

–       применение фильтра: 1мм Аl + 0,1мм Cu;

–       фокусное пятно: 0,6 мм;

–       система усиливающий экран–пленка: класс чувствительности 400 (200).

3. Череп

3.1. Требования к качеству снимка

3.1.1. Критерии качества снимка (рентгенограмма черепа ПЗ\ЗП проекция):

–       симметричное изображение обеих половин черепа;

–       проекция пирамидных костей в середину орбит;

–       визуализация четко очерченных придаточных пазух,   решетчатых костей и пирамид с внутренним слуховым проходом;

–       изображение наружной пластинки.

3.1.2. Критерии качества снимка (рентгенограмма черепа, боковая проекция):

–       совпадение контуров передних черепных ямок, малых крыльев клиновидных костей и самих клиновидных костей;

–       хорошее совпадение углов нижней челюсти и ее ветвей;

–       четкое изображение турецкого седла и клиновидной кости;

–       четкое изображение каналов сосудов и структуры костей.

3.1.3. Размеры образований, имеющих диагностическое значение: 0,3–0,5 мм.

3.1.4. Структуры, подлежащие оценке:

–       очертания придаточных пазух и решетчатых костей,   а также пирамид, контуров турецкого седла и каналов сосудов.

3.1.5. Особенности в педиатрии:

–       придаточные пазухи носа тем больше развиты, чем старше ребенок.

3.2. Указания технических параметров рентгенографии

3.2.1. Технические параметры:

–       оборудование – стационарный рентгенаппарат, специальный аппарат;

–       напряжение: AP\PA 70 кВ, боковая проекция – 70–80 кВ;

–       фокусное пятно: 0,6/1,3 мм;

–       фокусное расстояние: 115 (90–150) см;

–       автоматический режим – среднее поле;

–       время экспозиции: <100 мс (32 мАЧс);

–       отсеивающая решетка: r 8 (12);

–       система УЭ-пленка: класс чувствительности 200–400.

3.2.2. Особенности в педиатрии:

–       отсеивающая решетка: r 8 (12);

–       применение фильтров: 1мм Al + (0,1–0,2) мм Cu;

–       система УЭ-пленка: класс чувствительности 400–800.

4. Позвоночник

4.1. Требования к качеству снимка

4.1.1. Критерии качества снимка:

–       изображение в виде полос верхних и нижних замыкательных пластин, на которые направлен центральный луч;

–       хорошее просматривание межпозвонкового пространства;

–       наложение в виде полос дорсальных контуров позвонков;

–       очертания отверстий для корешков спинного мозга;

–       межпозвонковые отверстия с суставами позвонков просматриваемы и отграничены;

–       очертания спинальных отростков;

–       изображение поперечных и реберно-поперечных отростков;

–       визуализация четкого изображения регионально типичного кортикального слоя и губчатого вещества;

–       изображение околопозвоночных мягких тканей.

4.1.2. Размеры образований, имеющих диагностическое значение: 0,5 мм.

4.1.3. Структуры, подлежащие оценке:

–       контуры тел позвонков, спинальных и поперечных отростков, структуры регионально типичного губчатого вещества.

4.2. Указания технических параметров рентгенографии    

4.2.1. Съемка на столе или стоя. Центрация в зависимости от поставленных вопросов. Стандартные и функциональные снимки точно подписываются и обозначаются.

4.2.2. Особенности в педиатрии:

–       рентгенография позвоночника выполняется только по строгим показаниям. Контроль динамики без решетки. У девочек следует предпочитать прямую переднюю проекцию, при боковой рентгенографии строгое диафрагмирование и\или применение защитных средств для грудных желез, соответственно приспособлений для защиты груди у маленьких детей.

4.2.3. Шейный отдел позвоночника

4.2.3.1. Технические параметры:

–       напряжение: прямая и боковая проекции 65–75 кВ;

–       фокусное пятно: Ј 1,3 мм;

–       фокусное расстояние: 115(150) см;

–       автоматический режим: среднее поле;

–       время экспозиции: < 100 мс (10 мАЧс);

–       отсеивающая решетка: r 12 (8);

–       система УЭ-пленка: класс чувствительности 200–400.

4.2.3.2. Особенности в педиатрии:

–       рентгенография: с решеткой и без решетки;

–       напряжение: 70–85 кВ;

–       применение фильтра: 1 мм Al + (0,1–0,2) мм Cu;

–       отсеивающая решетка: r 8 (12);

–       система УЭ-пленка: класс чувствительности 400–800;

–       защита от лучевого излучения: у мальчиков гонады; диафрагмирование.

5. Таз и крестец

5.1. Требования к качеству снимка

5.1.1. Критерии качества снимка:

–       симметричное изображение обеих половин таза;

–       одинаковое изображение;

–       визуализация илеосакрального сустава;

–       полное изображение шеек обоих бедер;

–       изображение регионально типичного губчатого вещества и кортикального слоя, малого и большого вертела.

5.1.2. Особенности в педиатрии:

–       возможность хорошей визуализации Y-образных хрящей;

–       симметричное расположение бедер   при   стандартной   укладке   и   при функциональной рентгенографии;

–       возможность визуализации периартикулярных мягких тканей.

5.1.3. Размеры образований, имеющих диагностическое значение: 0,5 мм.

5.1.4. Структуры, подлежащие оценке:

–       контуры костей таза, головок бедренных костей и илеосакрального сустава, структура регионально типичного губчатого вещества;

–       проекционность шеек бедренных костей.

5.2. Указания технических параметров рентгенографии

5.2.1. Таз

5.2.1.1. Технические параметры:

–       рентгенография: на столе, с решеткой;

–       напряжение: 75–90 кВ;

–       фокусное пятно: Ј1,3 мм;

–       фокусное расстояние: 115 см;

–       автоматический режим: среднее или оба боковые измеряемые поля;

–       время экспозиции: < 200 мс (32 мАЧс);

–       отсеивающая решетка: r 12(8);

–       защита от лучевого излучения: гонады; у женщин детородного возраста и в зависимости от поставленных вопросов прямая защита яичников или непрямая защита через глубокое диафрагмирование.

5.2.1.2. Особенности в педиатрии:

–       рентгенография: у грудных и детей младшего возраста без решетки, при передне-заднем размере туловища 12–15 см – с решеткой;

–       напряжение: 70—80 кВ;

–       применение фильтров: 1 мм А1 + (0,1–0,2 мм) Cu;

–       автоматическая экспозиция: если применяется отсеивающая решетка;

–       отсеивающая решетка: r 8 (12);

–       система УЭ-пленка: класс чувствительности 400–800;

–       защита от лучевого излучения: у мальчиков – гонады; у девочек – яичники или непрямая защита яичников через глубокое диафрагмирование.

5.2.2. Крестец (боковая проекция)

5.2.2.1. Технические параметры рентгенографии:

–       напряжение: 80–90 кВ;

–       система УЭ-пленка: класс чувствительности 400(800).

5.2.2.2. Особенности в педиатрии:

–       напряжение: 65–75 кВ;

–       применение фильтров: 1 мм А1 + (0,1–0,2 мм) Cu;

–       система УЭ- пленка: класс чувствительности 400–800;

–       защита от лучевого излучения: у мальчиков гонады; диафрагмирование.

Таким образом, рентгеносъемка любого анатомического объекта – будь то легкие, голова, позвоночник, живот или другие органы – имеет свои специфику и требования. Особенно высокие требования предъявляются к рентгенографии легких: разрешающая способность должна быть не менее 10–12 пар/линий на 1 мм. Это возможно только при соблюдении рекомендуемых физико-технических параметров рентгенографии, которые могут быть достигнуты на рентгеновских трехфазных аппаратах высшего класса.

На качество изображения в цифровой радиографии оказывают влияние как качества, лежащие в основе аналогового изображения, так и цифровая дискретизация (квантование, считывание) и обработка изображения. Важное значение имеют количество и размеры пикселя в матрице. Новые цифровые схемы включают матрицу 4000ґ4000 пикселей (величина пикселя 0,1 мм), что значительно повышает разрешающую способность цифровой съемки: достигается чрезвычайно высокая четкость изображения с лучшей детализацией, что способствует постановке достоверного диагноза в каждом отдельном случае.

Основополагающими принципами при рентгенографии должны быть высокая диагностическая информативность изображения, большая разрешающая способность при наименьшем радиационном риске и минимальной стоимости исследования.

На современном этапе развития рентгенологии очень важен комплексный подход к техническому оснащению рентгеновских кабинетов. Должна быть учтена каждая, казалось бы, второстепенная деталь, которая в сочетании с другими элементами в конечном счете обеспечит результативность исследования и повысит качество диагностики.

Литература 

1.      Михайлов А.Н. Руководство по медицинской визуализации. – Мн., 1996.

2.      Михайлов А.Н. Средства и методы современной рентгенографии: Практ. руководство. – Мн., 2000.

3.      Михайлов А.Н. Рентгенологическая энциклопедия. – Мн., 2004.

4.      Пиццутиело Р., Куллинан Дж. Введение в медицинскую рентгенографию. – Нью-Йорк; Рочестер, 1998.

5.      Ewen K. Moderne Bildgebung. – Stuttgart; New York, 1985.

6.      Krug K.B. Thoraxdiagnostik. – Stuttgart, 2004.

7.      Lange S. Radiologische Diagnostik der Thoraxerkrankungen. – Stuttgart, 2005.

8.      Moller T.B., Reif E. Taschenatlas Einstelltechnik. – Stuttgart; New York, 2004.