На сегодняшний день доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является серьезной медицинской и социальной проблемой ввиду распространенности и неуклонного роста заболеваемости в связи с увеличением продолжительности жизни населения. Учеными и практическими врачами постоянно совершенствуются методы лечения синдрома обструкции нижних мочевыводящих путей в результате ДГПЖ. Терапевтическими подходами к профилактике и лечению данной патологии чаще достигается временный, нестойкий эффект; иногда для достижения удовлетворительного качества жизни требуется постоянный прием медикаментов [1,3]. Наиболее эффективными и широко используемыми в практике в настоящее время являются хирургические методы лечения, а именно трансуретральная резекция ДГПЖ («золотой стандарт») при малых и средних размерах простаты и открытая аденомэктомия при больших размерах железы [4].

Тем не менее хорошие результаты хирургического лечения не означают, что все вопросы терапии ДГПЖ решены. Основными проблемами являются множественная сопутствующая патология у пациентов старшей возрастной группы, повышающие риск вмешательства большие размеры ДГПЖ, кровотечение в момент операции и в послеоперационном периоде, ТУР-синдром при проведении трансуретральной резекции [2].

Современное развитие малоинвазивной хирургии и внедрение лазерных технологий в урологию обусловили поиск альтернативных методов хирургического лечения пациентов, страдающих ДГПЖ, особенно с противопоказаниями для стандартного хирургического лечения.

В связи с этим актуально изучение эндоскопических лазерных операций с использованием высокоэнергетического неодимового (Nd:YAG) лазера при ДГПЖ у пациентов с выраженной сопутствующей патологией [5, 12].

В работе обобщены результаты хирургического лечения ДГПЖ методом Nd:YAG-лазерного выпаривания у 39 мужчин с выраженной сопутствующей патологией.

Больные были в возрасте от 61 до 87 лет (средний возраст – 72,35±1,54 года). Их распределение по возрастным группам отображено на рис. 1 (см. бумажную версию журнала). Мужчины старше 66 лет составляли 84,62% (33 чел.).

Все пациенты имели множественные сопутствующие заболевания, спектр которых представлен на рис. 2 (см. бумажную версию журнала). У большинства больных (71,79%) отмечалась ишемическая болезнь сердца, у каждого третьего (30,77%) – хронический пиелонефрит и ХПН, у каждого четвертого (25,64%) в анамнезе были хронические заболевания центральной нервной системы.

Указанные заболевания носили выраженный характер, что проявлялось нарушением функции вплоть до декомпенсации соответствующих органов и систем. Нередко у одного пациента (рис. 3, см. бумажную версию журнала) имели место два и более сопутствующих заболевания (66,67%).

При поступлении в стационар у большинства больных (69,23%) имелся цистостомический дренаж, который был наложен из-за задержки мочеиспускания. Около половины из них жили с цистостомическими дренажами более года, поскольку им было отказано во втором этапе операции традиционными методами вследствие декомпенсации отдельных органов и систем и соответственно высокого хирургического риска.

Трансректальным ультразвуковым исследованием простаты был определен объем железы до лечения. Размеры предстательной железы до 40 мл расценивались нами как малые, от 41 до 60 мл – средние, от 61 до 80 мл – большие и более 81 мл – очень большие. С малыми объемами простаты было 7 (17,95%) больных, со средними – 8 (20,51%), с большими – 14 (35,90%) и очень большими – 10 (25,64%).

Перед операцией у 6 больных без цистостомического дренажа с помощью урофлоуриметра “Microflo 2001” (США) измерялась максимальная скорость мочеиспускания. Среднее значение ее составило 5,67±0,72 (4–7) мл/с. Количество остаточной мочи достигало в среднем 155,90±15,02 (92,00–250,00) мл. Степень дизурических расстройств у пациентов с сохраненным мочеиспусканием оценивали по международной системе суммарной оценки (I-PSS). У больных с сохраненным актом мочеиспускания I-PSS до лечения равнялся 27,00±1,41 (24,00–30,00).

Из лабораторных данных учитывали содержание гемоглобина крови, который до операции составлял 132,20±5,72 (106–164) г/л, и лейкоцитурию. За нормальное содержание лейкоцитов в моче принимали количество до 6 клеток в поле зрения, за умеренную лейкоцитурию – от 7 до 40, за выраженную – более 41. Нормальное количество лейкоцитов в моче было у 5 (12,82%) больных, умеренная лейкоцитурия – у 12 (30,77%), выраженная – у 22 (56,41%). Посевы мочи выявили патогенную и условно-патогенную микрофлору у всех пациентов с цистостомами, острой задержкой мочи и у 3 больных с сохраненным актом мочеиспускания, что составило 92,31%.

С целью ликвидации синдрома обструкции нижних мочевыводящих путей в результате ДГПЖ больным было выполнено эндоскопическое лазерное выпаривание узлов ДГПЖ по аналогии с известными работами ряда авторов [6, 10]. Операция заключалась в испарении ткани ДГПЖ с помощью лазера. Использовали три способа выпаривания гиперплазированной ткани. Первый основан на применении больших мощностей Nd:YAG-лазерного непрерывного излучения в водной среде. При этом световод прямого излучения диаметром 600 мкм располагался дистанционно, лазерным потоком света достигалась точка обугливания, возникшее «черное тело» способствовало спонтанному продолжению эффекта выпаривания ткани (используемая мощность при этом находилась в интервале 80–100 Вт). Второй способ представлял собой выпаривание ткани путем контакта световода с объектом облучения. Точка обугливания («черное тело») возникала быстрее, чем в первом случае, а эффект выпаривания продолжался при меньших мощностях непрерывного лазерного излучения (60–80 Вт). Контактный метод лазерного выпаривания ДГПЖ также использовался рядом авторов [7, 8]. Оба способа выпаривания сопровождались постоянным орошением операционного поля подогретым до 37–38°С 0,9% раствором NaCl или 4,5% раствором глюкозы.

Была разработана собственная методика лазерного выпаривания гиперплазированной ткани простаты (третий способ), где водная промывная среда изменена на газовую (приоритетная справка). Использовался углекислый газ, который подавался в промывную систему эндоскопа при давлении 60 мм вод. ст. Обратный отток газа осуществлялся через троакар, установленный в мочевой пузырь через надлобковую цистостому. Рабочий конец световода диаметром 600 мкм прямого излучения располагался дистанционно перед объектом выпаривания. Предварительно опытным путем на муляже были разработаны параметры Nd:YAG-лазерного излучения, при которых достигался эффективный режим испарения ткани в газовой среде. Использовалось непрерывное излучение в импульсном режиме, мощность которого составила 30–40 Вт, длина повторяющихся импульсов – 0,4–0,6 с, интервал между импульсами – 0,4 с. В газовой среде лазерный эффект выпаривания ткани достигался быстрее, чем в водной, и при применении меньших выходных мощностей лазерного излучения.

Для операции использовался эндоскоп, включающий тубус резектоскопа 24 Fr со специальным подъемником лазерного световолокна.

Независимо от примененных способов во всех случаях достигался управляемый эффект испарения гиперплазированной простаты. Ткань ДГПЖ удалялась до образования просвета в задней уретре. При этом происходила и коагуляция узлов ДГПЖ в результате проникающего и рассеянного лазерных излучений, теплового эффекта зоны выпаривания.

Операции выполнялись под спинномозговым обезболиванием, их длительность составляла в среднем 61,25 (30–90) мин. Среднее количество затраченной лазерной энергии – 46857,53 ± 6491,13 (11231,00–116730,00) Дж. Всем больным проводилось контрольное обследование в послеоперационном периоде (через 7–14 дней) и через 6–9 мес после операции.

В результате проведенного лечения у всех больных было восстановлено мочеиспускание, что расценивалось нами как положительный результат (таблица, см. бумажную версию журнала).

Как видно из представленных данных, в раннем послеоперационном периоде (через 7–14 сут после лазерного выпаривания гиперплазированных узлов предстательной железы) имело место увеличение общего объема простаты с 71,50±8,81 до 78,90±8,90 мл. В среднем объем увеличился на 10,35% от исходного значения. Это объясняется отеком простаты в результате термического лазерного воздействия. Адекватное мочеиспускание восстанавливалось через 5–50 сут (в среднем через 20,89±2,44 сут). При выполнении лазерного выпаривания некротизированную простатическую ткань удавалось наблюдать при цистоскопии иногда в конце 2-го месяца после операции, что соответствует данным, полученным другими авторами [5].

Средняя максимальная скорость мочеиспускания непосредственно после его восстановления составила 7,00 – 12,00 мл/с (9,25±0,89), средний балл оценки симптомов мочеиспускания I-PSS после операции – от 8,00 до 24,00 (17,12±1,08).

В послеоперационном периоде у 4 больных наблюдался острый эпидидимит (10,26%), который был купирован консервативными мероприятиями (прием антибактериальных препаратов, физиотерапевтическое лечение). Подъем температуры тела в раннем послеоперационном периоде в течение 1–2 дней имел место у 5 больных (12,82%), но не потребовал специального лечения. Полученные данные соответствуют литературным. Кроме того, в работе [9] отмечено то немаловажное обстоятельство, что у больных с высоким риском операции по поводу ДГПЖ вследствие наличия тяжелых сопутствующих заболеваний наблюдается частое инфицирование нижних мочевыводящих путей. Проведение лазерной аблации предстательной железы у них не сопровождалось увеличением числа осложнений.

Кровотечения у оперированных больных не наблюдались, переливание препаратов крови не проводилось. Ни в одном случае не было отмечено развитие ТУР-синдрома. Все пациенты начинали ходить на следующие сутки после операции.

Исследования, проведенные через 6–9 мес после вмешательства, выявили значительное уменьшение размеров предстательной железы – в среднем на 36,57% от исходного значения, что сопровождалось возрастанием максимальной скорости мочеиспускания в среднем до 17,50±2,56 мл/с. В результате лечения было восстановлено мочеиспускание у больных с надлобковым отведением мочи; у пациентов без цистостомы максимальная скорость потока мочи в результате лечения увеличилась в 3 раза; в 3 раза уменьшился комплекс жалоб пациентов по сравнению с исходным.

Таким образом, метод Nd:YAG-лазерного выпаривания ДГПЖ является операцией выбора для восстановления мочеиспускания у больных с высоким риском традиционных хирургических вмешательств. Предложенный нами способ лазерного выпаривания в газовой среде позволяет использовать меньшие выходные мощности излучения, что при одинаковом терапевтическом эффекте повышает безопасность хирургической операции. Восстановление мочеиспускания после лазерного выпаривания происходит в среднем через три недели после вмешательства. Метод лазерного выпаривания не сопровождается кровопотерей, не приводит к развитию ТУР-синдрома и может быть использован в условиях инфицированной мочи.

Литература 

1. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы / Под ред. Н.А. Лопаткина. – М., 1997.

2. Левковский Н.С. Трансуретральная резекция предстательной железы и мочевого пузыря. – СПб., 2002.

3. Савченко Н.Е., Строцкий А.В., Жлоба П.П. Нехирургические методы лечения доброкачественной гиперплазии простаты. – Мн., 1998.

4. Хирургия предстательной железы / Под ред. С.Б. Петрова. – СПб., 2004.

5. Bostwick D., Larson T., Corica A. // J. Urol.– 1995.– V. 153.– P. 231A.

6. Gomella L.G., Lofti M.A., Milam D.F. et al. // The International Society for Optical Engineering (SPIE): Proceedings in Lasers in Urology, Laparoscopy, and General Surgery. – 1994. – V. 2129. – P. 92–98.

7. Gutierrez J. // J. Endourol. – 1995. –V. 9. – P. S82.

8. Gutierrez J., O’ Connor M., Rodriguez L. et al. // J. Endourol. – 1995. – V. 9. – P. S83.

9. Miller J., Becker H.C., Ludwig M. et al. // J. Urol. – 1995. – V. 153. – P. 414A.

10. Moriel E.Z., Chertin B., Hadas I. et al. // J. Urol. – 1995. – V. 153. – P. 231A.