Сон – одно из базовых состояний человека, в котором проходит примерно треть его жизни. Полноценный сон необходим для нормального функционирования человека. Бессонница (инсомния) – это состояние с неудовлетворительной продолжительностью и/или неудовлетворительным качеством сна на протяжении значительного периода времени. При этом в дневное время инсомния, как правило, сопровождается слабостью, разбитостью, снижением работоспособности, замедлением психомоторных реакций, понижением внимания.

При отсутствии этих расстройств в дневное время пациент редко жалуется на бессонницу. К критериям инсомнии относят время засыпания (более 30 минут), плохую продуктивность сна (время сна/ время в постели) – менее 85% или нарушения сна более 3 раз в неделю.

В мире миллионы людей страдают бессонницей. Исследование Института Гэллапа в 1995 г. выявило, что 49% взрослых не удовлетворены своим сном как минимум 5 ночей в месяц [11]. По другим данным, от 10 до 40% взрослых страдают периодической бессонницей, 10 – 15% имеют длительные проблемы со сном [9].

Общая продолжительность сна индивидуально широко варьирует и составляет в среднем 6–9 часов. Хотя для некоторых здоровых людей бoльшая или меньшая продолжительность сна представляет физиологическую норму.

Сон – циклический процесс, который можно разделить на фазы медленного и быстрого сна. В фазе медленного сна выделяют четыре стадии (по степени глубины). Первая и вторая стадии характеризуют период засыпания. Третья и четвертая стадии (глубокий восстановительный сон) называются медленноволновым, или δ-сном. Уменьшение времени, проводимого в 3-й и 4-й стадиях, приводит к снижению качества сна. Быстрый сон, или парадоксальная фаза сна, сопровождается периодами быстрых движений глазных яблок (REM-сон), полным расслаблением мускулатуры при некоторой активации вегетативной нервной системы. При назначении лекарственных препаратов желательно, чтобы они оказывали минимальное воздействие на физиологическую структуру сна.

С возрастом 3-я и 4-я стадии сна укорачиваются, а 1-я стадия удлиняется, что ведет к снижению чувства отдыха после сна. Повышается частота ночных пробуждений, что обусловливает более фрагментарный сон. Хотя эти изменения могут приводить к ощущению инсомнии, множество жалоб на бессонницу у пожилых связано с соматическим состоянием или использованием различных лекарств.

Традиционно нарушения сна делят на три типа: трудности при засыпании; частые пробуждения; ранние утренние пробуждения. В зависимости от продолжительности возникающих нарушений сна выделяют транзиторную, кратковременную и длительную, или персистирующую, бессонницу [3].

Инсомния – симптом болезни, а не собственно болезнь. Инсомния бывает обусловленной внешними или внутренними факторами. К внешним факторам относятся проблемы с гигиеной сна, злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами, ситуационный стресс. Внутренние факторы включают психофизиологическую инсомнию, идиопатическую или первичную инсомнию, обструктивные апноэ во время сна, синдром беспокойных ног, расстройство, связанное с посменной работой, и нарушения циркадного ритма.

Соматические заболевания, такие как артрит, аллергия, ишемическая болезнь сердца, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, могут нарушать сон. К физиологическим причинам нарушений сна относится гормональная перестройка в послеродовом и перименопаузальном периодах. Нарушают сон препараты, используемые для лечения многих заболеваний: деконгестанты, β-агонисты и β-блокаторы, кортикостероиды, диуретики, антидепрессанты, Н2-блокаторы. Если установлено, что причиной нарушений сна является применение лекарств, необходимо рассмотреть возможность использования других препаратов. Если это невозможно, следует добавить препараты для лечения инсомнии.

Иногда сложно различить первичную инсомнию и инсомнию, связанную с психическими заболеваниями. Инсомнией часто проявляются тревога, депрессия или паническое расстройство. В одном из исследований, проведенном среди врачей общей практики, выявлено, что 30% пациентов с диагнозом инсомния имели депрессивное расстройство [8]. По другим данным, примерно 40% пациентов с нарушениями сна страдали психическими расстройствами [6]. Кроме того, 10–15% лиц с инсомнией злоупотребляют алкоголем или другими психоактивными веществами [9].

Необходимо выяснить также наличие синдрома апноэ во сне, при котором инсомния часто сочетается с храпом, ожирением, императивной дневной сонливостью, артериальной гипертензией, утренними головными болями. Назначение бензодиазепиновых препаратов при этом синдроме опасно, так как они снижают мышечных тонус и угнетают активирующие системы ствола головного мозга [2].

Если при наличии выраженных жалоб на плохой сон или полное отсутствие сна объективно это не подтверждается (т.е. регистрируется 6 и более часов сна), назначение снотворных препаратов неэффективно, и следует прибегать в первую очередь к психотерапевтическому лечению [2].

Таким образом, при лечении нарушений сна необходимо собрать подробный анамнез. Особенности сна по возможности должны быть подтверждены членами семьи пациента. Следует получить сведения о длительности сна в течение суток (включая дневной сон), времени засыпания и пробуждения, характере нарушений сна, частоте их возникновения (эпизодически или каждую ночь), наличии дневной утомляемости, апноэ, характере питания (особенно вечером), наличии сопутствующих психических и соматических расстройств, приеме медикаментов.

При лечении инсомнии пациенту необходимо дать рекомендации по изменению образа жизни и гигиене сна [1,3,5].

Принципы гигиены сна:

1.      Избегать чрезмерного употребления кофеина (особенно за 3–4 часа до отхода ко сну), алкоголя или никотина. Теплое молоко непосредственно перед сном может способствовать засыпанию (в молоке содержится L-триптофан в натуральном виде).

2.      Если сон не наступил, то долго не лежать в постели. Можно перейти в другую затемненную комнату. Просмотр телепередач не рекомендуется.

3.      Избегать дневного сна или длительных периодов бездеятельности.

4.      Теплая ванна или физические упражнения за несколько часов до сна могут способствовать засыпанию.

5.      Избегать напряженной физической или умственной работы перед сном.

6.      Необходима удобная кровать, комфортные условия в спальной комнате; избегать чрезмерного шума и влажности, слишком высокой или слишком низкой температуры.

7.      Установить регулярный режим сна, т.е. ложиться спать и вставать в одно и то же время, независимо от продолжительности сна.

8.      Углеводы (например, макаронные изделия) способствуют сну, но не следует принимать много пищи на протяжении 2 часов до сна. Сахар может препятствовать сну, так же как и некоторые витаминные добавки.

Необходимость назначения снотворных препаратов связана с тяжестью симптомов в дневное время и склонностью краткосрочной инсомнии при отсутствии лечения переходить в долгосрочную. Идеальное снотворное средство должно способствовать быстрому наступлению сна, его поддержанию (препятствовать ранним утренним пробуждениям), обеспечивать физиологическую структуру сна и при этом вызывать минимальные побочные явления. Препараты с коротким периодом полувыведения имеют минимальные эффекты последействия (дневная сонливость, разбитость, снижение внимания), однако они могут недостаточно пролонгировать сон (недостаточно препятствовать ранним утренним пробуждениям), вызывают более выраженные явления синдрома отмены. При необходимости назначения фармакологического лечения нужно помнить о вероятности привыкания и даже злоупотребления снотворными препаратами (особенно бензодиазепинового ряда). Пациент должен знать, что их лучше принимать от случая к случаю или кратковременными курсами.

Снотворным эффектом обладают лекарственные средства различных классов (барбитураты, бензодиазепины, седативные антидепрессанты и нейролептики, антигистаминные препараты, имидазопиридины и др.) [3,4].

На рисунке приводится схема лечения первичной инсомнии, рекомендованная E.N. Ringdohl, S.L. Pereira, J.E. Delrell [9].

Ранее для лечения инсомнии широко применялись барбитураты, однако они быстро вызывают зависимость, опасны при передозировке, обладают множеством побочных эффектов и существенно влияют на физиологическую структуру сна.

В качестве снотворных средств возможно использование L-триптофана (в естественном виде содержится в молоке), мелатонина, препаратов валерианы, пустырника. Валериана содержит три компонента, обладающих седативным эффектом (воздействуют через ГАМК-систему), вызывает менее выраженные побочные явления, чем бензодиазепины [9].

Среди препаратов безрецептурной формы отпуска за рубежом весьма популярен доксиламина сукцинат (Донормил) из группы антигистаминных препаратов. Уже год, как Донормил зарегистрирован и успешно применяется в Республике Беларусь. К особенностям его фармакологического действия следует отнести выраженный гипнотический, слабовыраженные седативный, противорвотный и антихолинергический эффекты. Важным преимуществом препарата является отсутствие формирования зависимости даже при длительном применении [3]. Донормил способствует быстрому засыпанию, улучшает качество сна, увеличивает его продолжительность и не нарушает физиологическую архитектонику, хорошо переносится, не вызывает постсомнических расстройств. Выпускается в виде шипучих растворимых таблеток и таблеток, покрытых оболочкой, которые принимаются за 15–20 минут до сна. К возможным побочным эффектам относятся сухость во рту, задержка мочеиспускания, нарушения внимания.

Во Франции в 1996 г. было проведено двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование (B. Schadeck et al.), в котором оценивались эффективность и безопасность Донормила в сравнении с золпидемом [11]. В ходе исследования не было выявлено существенных различий в эффективности препаратов, однако выраженность побочных явлений в группе Донормила была меньше. Данный препарат не требует особых условий учета и хранения, во многих странах (США, Франция, Германия, Италия, Испания, Украина, Казахстан и др.) отпускается без рецепта. Донормил может рассматриваться как препарат выбора при впервые выявленной инсомнии, при подозрении на синдром апноэ во сне и как безопасная альтернатива препаратам бензодиазепинового ряда.

До настоящего времени наиболее часто выписываемыми с гипнотической целью препаратами остаются бензодиазепины. Они сокращают время засыпания, уменьшают количество ночных пробуждений и увеличивают общее время сна. Однако при этом нарушается физиологическая архитектоника сна, сокращается REM-сон. Бензодиазепины также обладают мышечнорелаксирующим, противосудорожным и анксиолитическим (противотревожным) действием. У пожилых пациентов, при нарушении функций печени, почек предпочтительно использование препаратов с коротким периодом полувыведения (триазолам) и без активных метаболитов для снижения риска передозировки и побочных эффектов. Бензодиазепины с длительным периодом полувыведения могут быть препаратами выбора у пациентов с повышенной тревогой в дневное время. Препараты со средним периодом полувыведения (темазепам, эстазолам) можно назначать пациентам с ранними утренними пробуждениями. К побочным эффектам бензодиазепинов относятся седация в дневное время, антеградная амнезия, подавление дыхательного центра, развитие зависимости и синдрома отмены. Толерантность может формироваться в течение 1 – 2 недель. Следует избегать назначения бензодиазепинов лицам со склонностью к развитию зависимости от психоактивных веществ и алкоголя. Даже кратковременный прием бензодиазепинов может вызвать синдром отмены в виде рецидива бессонницы с нарушениями засыпания и частыми ночными пробуждениями. Возможно появление тревоги, чрезмерной активности, ажитации на следующий день после приема этих препаратов. При приеме короткоживущих бензодиазепинов описаны случаи спутанности сознания, амнезии и нарушений поведения, в связи с чем в 1991 г. продажа триазолама в Европе была запрещена. В последние годы отмечается тенденция к снижению частоты назначения бензодиазепинов [7].

С гипнотической целью возможно назначение седативных антидепрессантов (амитриптилин, нортриптилин, тразодон). Однако их использование ограничивается антихолинергическими побочными эффектами и наличием современных гипнотиков.

Начиная с 1993 г. одними из наиболее часто выписываемых гипнотиков становятся селективные агонисты бензодиазепиновых рецепторов из групп имидазопиридинов и циклопирролонов (золпидем, зопиклон). Золпидем характеризуется быстрым началом действия и коротким периодом полувыведения, что позволяет использовать данный препарат даже в ночное время, не опасаясь когнитивных нарушений утром. К наиболее частым побочным эффектам относятся сонливость, головокружение, головная боль и гастроинтестинальные симптомы [9].

При тяжелых расстройствах сна, выраженных алгиях, наличии зависимости от бензодиазепинов возможно применение седативных нейролептиков (левомепромазин, тиоридазин, хлорпротиксен).

Учитывая, что одной из основных проблем при назначении гипнотиков является риск развития зависимости, в таблице приводится схема оценки риска и, исходя из этого, скорости отмены препарата [5].

Таким образом, при инсомнии начинать лечение предпочтительно с растительных безрецептурных препаратов или рецептурных лекарств нестрогоучетной выписки (Донормил) как наиболее щадящих, безопасных и в то же время высокоэффективных. Целесообразно использовать препараты с низкой способностью к кумуляции, коротким периодом полувыведения для избегания вялости и сонливости во время бодрствования. Длительность назначения снотворных препаратов не должна превышать 3 недель. Необходимо делать перерывы в приеме снотворных средств, а при наличии синдрома апноэ во сне не применять бензодиазепины. 

Литература 

1.      Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – М.: Гэотар–Мед, 2002.

2.      Левин Я.В., Вейн А.М. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. – 1998 (дополнительный выпуск).

3.      Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии – М.: Восток, 1996.

4.      Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) / Под ред. А.Г. Чучалина и др. – М., 2004.

5.      Bazire S. Psychotropic Drug Directory 2003/04. The professionals’ pocket handbook & aid memoire. – UK, Bath, 2003.

6.      Buysee D., Reynolds C., Kupfer D. et al. // Sleep. – 1994. – V.17. – P. 630 – 637.

7.      Milter M.M. // Sleep. – 2000. – V. 23. – Suppl. 1. –S.39–47.

8.      Rakecki S., Brunton A. // Arch. Fam. Med. – 1993.– V.2.– P.1129–1134.

9.      Ringdohl E.N., Pereira S.L., Delrell J.E. // J. of the Amer. board of family practice. – 2004.– V.17. – P.212–219.

10.     Schadeck B. et al. // Sam. Hop. Paris. – 1996. – V. 72, N13–14. – P. 425–428.