В современной отечественной медицинской литературе очень мало публикаций, посвященных проблеме реабилитации пациентов после энуклеации. Практические врачи нередко не придают особого значения анофтальмическому синдрому, не имея полного представления о причинах, механизме развития и способах его коррекции.

Анофтальмический синдром (АС) — комплекс косметических дефектов, возникающих у больных после удаления глазного яблока, который проявляется глубокой посадкой и неподвижностью протеза, западением верхнего века в области верхней орбито-пальпебральной борозды, провисанием нижнего века, наличием наружной спайки конъюнктивальной полости [3].

Косметический дефект, возникающий после энуклеации, оказывает негативное влияние на социальную активность пациентов: они становятся замкнутыми, уходят в себя. Особенно это проявляется у молодых людей, стремящихся к широкому кругу общения; у детей неадекватное протезирование ведет к изменению лицевого черепа, развитию его асимметрии, формированию «ущербной личности». Вот почему в отношении пациентов с анофтальмом необходима разработка плана реабилитации как в дооперационный, так и в послеоперационный период.

Развитие АС начинается с момента операции и достигает со временем выраженной манифестации. После энуклеации происходят значительные деформации орбитальных структур. Мягкие ткани, не встречая давления глаза, смещаются вперед, спаявшийся с ними конъюнктивальный мешок укорачивается, вся глазная впадина меняет форму [1]. Прямые мышцы после пересечения, сокращаясь, выворачивают края теноновой капсулы, придавая им форму неправильного четырехугольника. Дно полости при этом поворачивается на 20—25° [7]. Косые мышцы тянут задний отдел теноновой капсулы вперед, а перемещающаяся из верхнего отдела орбиты жировая клетчатка заполняет освободившееся пространство у вершины орбиты. Оставшиеся после удаления глаза ткани сдвигаются вперед на 10—12 мм. Вогнутая поверхность заднего отдела теноновой капсулы и ретробульбарной жировой клетчатки выравнивается, становится более плоской. Дно конъюнктивальной полости после простой энуклеации оказывается сравнительно плоским и располагается примерно на 10 мм спереди от места, которое занимал задний полюс глаза. Дно конъюнктивальной полости становится одновременно и культей глаза.

У 3/4 прооперированных формируется плоская или втянутая, не имеющая достаточного объема, малоподвижная культя [4]. Дно полости особенно углублено в верхневисочном отделе за счет верхнетемпорального поворота, осуществляемого наружной прямой мышцей совместно с обеими косыми мышцами, которые поворачивают заднюю часть теноновой капсулы медиально. В таких случаях протез располагается глубоко в орбите, движения его ограничены, часто отмечается выраженное углубление верхней орбито-пальпебральной борозды и западение нижнего века. Если удалено большое по величине глазное яблоко (стафиломы, буфтальм, высокая миопия), косметические недостатки протезирования особенно заметны. После простой энуклеации западение может достигать 10 мм [7]. Удаление всего глазного яблока обусловливает уменьшение интраорбитального объема на 6—7 см ³ и потенциальное дополнительное уменьшение на 2—3 см ³ из-за атрофии орбитальной жировой ткани [7]. Средний размер традиционно используемого двустенного протеза имеет объем 2,2 см ³. Таким образом, после протезирования сохраняется недостаток объема содержимого орбиты (4—4,5 см3), который может достигать в последующем первоначальных размеров (6—7 см ³).

Дефицит содержимого орбиты можно восполнить за счет увеличения объема и массы искусственного глаза, однако это затруднит протезирование, приведет к оттягиванию нижнего века, смещению уровня глазной щели книзу и другим косметическим и функциональным недостаткам. Поэтому во всех случаях, когда нет противопоказаний к имплантации, энуклеация должна сопровождаться формированием опорно-двигательной культи (ОДК) [2]. Простое создание ОДК не гарантирует желаемого косметического результата. Для успешного протезирования культя должна иметь достаточную подвижность, умеренный объем, широкое основание и полусферическую переднюю поверхность. Если культя не обладает достаточно широким основанием, то даже при отсутствии заметного западения протеза возникает углубление в области верхнеорбитальной борозды и западение нижнего века, поскольку веки в этом случае не имеют под собой опоры [2].

Механизм возникновения западения в области орбито-пальпебральной борозды до конца не выяснен. Часто даже при наличии хорошо сформированной культи и ношении индивидуального протеза в области верхнего века сохраняется западение, что требует дополнительного хирургического вмешательства [4, 5].

Общепризнано, что глубина конъюнктивальных сводов (резерв конъюнктивы в сводах) наряду с другими факторами (объем, форма, моторика культи и т. д.) в значительной степени определяет размах движений искусственного глаза. Однако для эффективной передачи движения с культи на протез своды должны быть не только достаточно глубокими, но и подвижными [7]. Укорочение сводов при общем сужении конъюнктивальной полости или изолированно может привести к завороту и несмыканию век, высыханию протеза, подсыханию отделяемого на его передней поверхности и, как следствие, к развитию хронического воспалительного процесса, способствующего дальнейшему сморщиванию полости.

Основные диагностические критерии анофтальмического синдрома:

1.      Разница более 3 мм в положении протеза в конъюнктивальной полости по сравнению со вторым глазом (его западение или выстояние), определяемая при экзофтальмометрии.

2.      Подвижность глазного протеза в четырех основных направлениях (определяется по периметру) менее 90°.

3.      западение верхней орбито-пальпебральной борозды более чем на 2 мм.

4.      Различие между шириной глазной щели протезированного и здорового глаза более 2 мм.

5.      Состояние конъюнктивальной полости, глубина и подвижность ее сводов.

6.      Сохранение нижним веком мышечного тонуса (атония нижнего века — признак формирующегося АС).

Возникающий косметический дефект бывает трудноустранимым и требует ряда последовательных хирургических вмешательств: отсроченное введение имплантата в культю, исправление западения в орбито-пальпебральной области, укрепление нижнего века.

Профилактика развития косметического дефекта заключается в правильно выбранной хирургической тактике, включающей способ удаления глаза, выбор имплантационного материала, создание из него опорно-двигательной культи – основы для дальнейшего протезирования.

Оптимальный вариант энуклеации состоит из следующих основных этапов: чистое, тупое выделение глазного яблока с минимальным кровотечением и травматизацией окружающих орбитальных тканей, минимальное выставление экстраокулярных мышц и аккуратное закрытие теноновой капсулы и конъюнктивы [8, 11].

Выбор имплантационного материала и формирование опорно-двигательной культи основываются на знании особенностей и возможностей существующих материалов.

Для создания ОДК используют материалы различной природы – как биологические, так и синтетические.

Хорошими пластичными свойствами обладает такой биологический трансплантационный материал, как реберный хрящ [1, 3]. Он отличается низкой антигенной активностью и при рассасывании замещается соединительной тканью без потери объема. Однако быстрому вживлению трансплантата препятствует шершавая поверхность, поэтому для обеспечения лучших условий имплантации его необходимо оборачивать в донорскую склеру или оболочки testis, что требует заготовки дополнительного трансплантационного материала.

Э.Р. Мулдашев предложил в качестве имплантационного материала трупную подкожно-жировую клетчатку подошвы человека, поскольку она морфологически и функционально резко отличается от таковой в других областях организма [6]. Вследствие больших механических нагрузок в подкожно-жировой клетчатке подошвы наблюдается значительное развитие стромы, состоящей из мощных пучков коллагеновых волокон, оплетенных тонкой эластичной сетью. Плотная строма образует ячейки округлой фирмы, в которых находятся жировые клетки диаметром от 30 до 80 мкм. Эти ячейки не спадаются даже при полном удалении из них жира, чем можно объяснить их способность сохранять первоначальный объем в различных функциональных условиях. Интенсивность обменных процессов в подкожно-жировой клетчатке подошвы низкая, что позволяет говорить о ее слабых антигенных свойствах.

Однако применение имплантата из подкожно-жировой клетчатки имеет и негативные стороны. Так, A. Retout доказал, что при использовании такого имплантата часто развивается синдром западения верхней орбито-пальпебральной борозды [14].

Получение биологического материала определенной формы затруднено (в ряде случаев невозможно), а создание необходимого банка таких материалов и их хранение связано со значительными материальными и трудовыми затратами.

В 1985 г. А. С. Perry начал клинические испытания гидроксиапатитных сфер как погружных интегральных прямоподшиваемых имплантатов [13]. Гидроксиапатит (ГА) состоит из соли кальция фосфата, образующего около 50% твердой неорганической составляющей естественной кости человека. Пористый ГА получают из особого рода рифообразующих кораллов, основой минеральной части которых является кальция карбонат. Преобразование кальция карбоната в фосфат обеспечивается гидротермальной ионообменной реакцией.

В настоящее время ГА получил широкое распространение как оптимальный материал для имплантатов после энуклеации и эвисцерации, обеспечивающий лучший косметический результат с низкой частотой осложнений [9]. Сферические имплантаты из него требуют покровного материала, с помощью которого можно снизить процент оголения и облегчить процесс имплантации. Для обертывания гидроксиапатитных сфер используют мерсиленовую сеть [11], склеру [12], псевдокапсулу после силиконового экспандерного имплантата [13].

Главный недостаток имплантата из природного ГА – очень высокая цена. Стоимость имплантации при использовании ГА повышается на 1 500—2 500 долларов. Поэтому офтальмологи разных стран активно занимаются поиском и внедрением биологически совместимых и коммерчески выгодных синтетических пористых материалов. Специалисты компании «Integrated Orbital Implants Inc.», лидера США в области производства имплантатов для офтальмологии, рассматривают пористую керамику (в частности, алюмоксидную) как перспективную альтернативу имплантационному материалу на основе ГА.

В последние годы все больше офтальмологов отдают предпочтение пористым биосовместимым материалам [9, 12, 15].

Р. Rubin et al. [15] предлагают использовать пористый полиэтилен (Medpor). Материал, по их мнению, обладает хорошей биосовместимостью, легко моделируется, составляется из фрагментов. Структура пористого полиэтилена позволяет легко проводить через него швы для фиксации прямых мышц.

И. А. Филатова предложила использовать в качестве имплантационного материала углеродный войлок [10]. Обладая микропористостью, углерод обеспечивает процессы фиброваскуляризации. Он легок, хорошо моделируется во время операции, позволяет максимально восстановить утерянный объем орбитального содержимого у каждого пациента, дает возможность воссоздать анатомическое взаиморасположение структур орбиты. Углеродный войлок пригоден для первичной и вторичной (отсроченной) пластики орбиты, а также для устранения западения в области верхней орбито-пальпебральной борозды. Однако со временем он подвергается процессам резорбции и деформации.

Достаточно широко в мировой практике используются имплантационные материалы на основе алюмоксида. Алюминиевая керамика нашла применение в ортопедии (протезирование бедренного сустава) [12].

Таким образом, среди множества материалов, предлагаемых в качестве имплантационных, на первый план выходят синтетические пористые биосовместимые материалы и их композиции.

Завершающим этапом на пути устранения АС является протезирование глазного яблока. При первичном протезировании после энуклеации необходимо придерживаться следующих правил:

1.      Протезирование должно проводиться в ранние сроки — через 3 — 5 дней после энуклеации.

2.      Первый протез — одностенный, небольших размеров, глазная щель на стороне протеза должна быть yже, чем на стороне сохранившегося глаза.

3.      При выписке из стационара первый протез заменяют другим, обладающим лучшими косметическими характеристиками и бoльшим по размерам.

4.      Ширина глазной щели на стороне протеза не должна быть шире глазной щели на стороне сохранившегося глаза. Обязательным является свободное промаргивание и смыкание век над протезом.

5.      По мере уменьшения послеоперационного отека в течение первого месяца проводится ступенчатое протезирование, т. е. назначаются протезы больших размеров при строгом соблюдении равномерного раскрытия глазных щелей с обеих сторон. Вынимать протез на ночь не рекомендуется.

6.      Через 1,5 – 2 мес после энуклеации появляется возможность протезирования двустенным протезом, а через 6 мес после удаления глаза пациента следует направить на индивидуальное протезирование.

Основная задача первичного протезирования — сформировать правильную конъюнктивальную полость, не расширив ее чрезмерно большим протезом.

Следствием выбора большого протеза может стать развитие асимметрии глазных щелей в результате смещения протезированной полости книзу. В дальнейшем добиться нормализации размеров полости конъюнктивы практически невозможно.

Итак, основными причинами развития анофтальмического синдрома являются разрушение и деформация анатомических структур орбиты, возникающие как во время травмы, так и во время энуклеации; отсутствие имплантата при формировании ОДК; имплантация вкладыша недостаточного размера, рассасывание или выталкивание его. Своевременная и адекватная пластика орбиты после энуклеации позволяет больным избежать тягостного состояния, нередко требующего повторного хирургического вмешательства, тем самым повышает их социальную активность, снижает дополнительные затраты на медикаменты и труд врача.

Литература 

1.      Валеева Р. Г., Кирюхина С. Л. //Глазное протезирование и пластическая хирургия в области орбиты: Сб. науч. работ.— М., 1987.—С. 50–52.

2.      Грачев Н. Н.// Там же.— С. 48—49.

3.      Грачев Н. Н., Скринник А. В., Артемов А. В., Смалюк М. В. //Офтальмол. журнал.— 1989.— N 4.— С. 235—238.

4.      Друянова Ю.С., Вериго Е.Н. //Вестник офтальмологии. –1990.– Т.106, N 5.– С.53–54.

5.      Морозова О.Д., Друянова Ю.С. // Вестник офтальмологии.— 1989.— Т. 105, N 5.— С. 16—19.

6.      Мулдашев Э. Р. Повреждение органа зрения продуктами нефти, химии и другими факторами.— Уфа, 1975.

7.      Шиф Л. Ф. Глазное протезирование.— М., 1987.

8.      Axelsen I., Ehlezs N. //Acta Ophthalmol. – 1980. – V. 58. – P. 228.

9.      Dutton J. J. //Ophthalmology.— 1991. — V. 98. — P. 370— 377.

10.     Filatova I., Kataev M., Bykov V. //Abstr. book of 14th meeting of the ESOPRS.— Utrecht, 1996.— P. 43.

11.     Gary T. Enucleation and Evisceration. — 1996.— V. 6, Ch.130.

12.     Inkster C. //Abstr. book of 13th meeting of the ESOPRS. – Rostock, 1995.—P. 121—122.

13.     Perry A. C. //Ophthalmol. Clin. North Amer.— 1991. — V. 4. — P. 773.

14.     Retout A., De Bokay E. //Abstr. book of 13th meeting of the ESOPRS.—Rostock, 1995.—P. 112.