Хирургическое лечение заболеваний тазобедренного сустава – одна из традиционных и наиболее актуальных проблем ортопедии. Е.С. Тихоненков с соавт. [3] считали корригирующую остеотомию очень эффективной и «сравнительно небольшой операцией», рекомендуя ее к более широкому применению. В настоящее время все чаще используются различные варианты реконструктивных вмешательств. Появление надежных Г-образных металлоконструкций для стабильного остеосинтеза способствует этому процессу. Однако главный недостаток Г-образных пластин – трудность расчета и введения погружной бранши фиксатора (клинка) в шейку бедра в желаемом направлении. Повсеместному распространению современных высокоэффективных технологий препятствует также крайне недостаточное количество руководств и других пособий, раскрывающих технические приемы современной хирургии тазобедренного сустава. В итоге техника многих операций, разработанных отечественными и зарубежными учеными, остается малодоступной широкому кругу врачей практического здравоохранения.

Точный выбор показанной в каждом конкретном случае методики остеотомии и последующего остеосинтеза, предоперационное планирование вмешательства не только во многом предопределяют ход операции, но и оказывают решающее влияние на исход лечения [1, 2, 4, 5].

Чтобы получить ожидаемый эффект, при выполнении операции хирург должен точно соблюдать заранее проведенные графико-математические расчеты остеотомии. К сожалению, имеют место случаи, когда планирование вмешательств и точный расчет остеотомии не производятся. Скиаграммы и расчеты выполняются порой настолько небрежно, что они никак не могут служить пособием во время операции. Более того, не все врачи-ортопеды даже специализированных отделений владеют навыками предварительного графико-математического расчета этапов операции и ее конечного результата. В таких ситуациях исход вмешательства зачастую бывает непредсказуемым. С учетом изложенного мы решили поделиться нашими наработками по данной проблеме. 

Для изменения пространственного положения проксимального конца бедренной кости предложено большое количество корригирующих остеотомий. Широкое распространение получила межвертельная варизирующая остеотомия типа Pauwels [6], но для ее выполнения прежде всего следует знать исходную величину истинного шеечно-диафизарного угла и степень необходимой (планируемой) его коррекции. Для этих целей используется рентгенограмма, полученная при обследовании тазобедренного сустава с отведением на 20–25° и максимальной внутренней ротацией конечности. Определяемый по ней шеечно-диафизарный угол считается (условно) истинным.

Как было сказано, чаще всего требуется уменьшение шеечно-диафизарного угла (варизация). При этом варизирующая остеотомия должна планироваться лишь при сохранении возможности свободного отведения в тазобедренном суставе не менее 25–30°. В противном случае пациент не сможет отвести конечность. Расчет величины иссекаемого клина производится на скиаграммах.

Шеечно-диафизарный угол у детей до 7 лет рекомендуется варизировать до 105–115°, учитывая имеющуюся у них наклонность к ревальгизации; у более старших – до 115–125°. Антеторсию следует уменьшить до 10–12°. Большинство авторов считают, что антеторсия не рецидивирует. Планируя варизирующую остеотомию, нужно помнить, что механическая ось нижней конечности после операции сместится медиально. В последующем это вызовет перегрузку медиальной зоны коленного сустава и может спровоцировать развитие или усугубление гонартроза. Поэтому при варизирующей остеотомии необходимо производить медиализацию дистального фрагмента бедренной кости на 25–30% ее поперечника по уровню остеотомии (рис.1, б; см. бумажную версию журнала).

В частности, на скиаграмме с рентгенограммы бедра пациентки 14 лет шеечно-диафизарный угол равен 140°. Планируя уменьшить его до 120°, нетрудно подсчитать, что после поперечной остеотомии бедра на уровне малого вертела из дистального фрагмента потребуется иссечь клиновидной формы сегмент, соответствующий 20°. Основание клина должно быть обращено внутрь (рис.1, а; см. бумажную версию журнала).

После удаления клина мы сопоставляем фрагменты бедра своими опилами, не забывая при этом о медиализации дистального фрагмента (рис.1, б). В итоге получаем практически реальное изображение реконструированного проксимального конца бедренной кости, основанное на математических расчетах.

Следующая не менее важная задача – выбор адекватного остеосинтеза и соответствующего фиксатора. С этой целью берется подобранная именно для данного случая Г-образная пластина (фиксатор) и совмещается с полученной скиаграммой. Выбирается оптимальное положение для пластины, отвечающее всем биомеханическим требованиям по остеосинтезу. Естественно, размеры и конфигурация пластины должны соответствовать параметрам и форме костных фрагментов. При этом любые допуски в положении фиксатора и любые манипуляции с положением костных фрагментов исключаются. Затем контуры пластины тщательно переносятся на скиаграмму. Таким образом, мы получаем конечное изображение планируемого (ожидаемого) результата операции (рис.1, б).

Остается получить ответ на один, но ключевой вопрос: под каким углом следует вводить клинок пластины в шейку бедренной кости? Контуры шейки и головки бедра (рис. 1, а, б) точно совмещают, одновременно переводятся контуры клинка гвоздя с (рис. 1, б на рис. 1, а), а затем, не меняя направления, несколько продлеваются за пределы шейки. Полученный угол между наружной стенкой бедра (можно использовать ось бедренной кости) и погружной браншей пластины и будет ответом на главный вопрос (рис. 1, в; см. бумажную версию журнала). Кстати, на представленной скиаграмме он равен 70°. Одновременно определяется расстояние от зоны роста большого вертела до места введения клинка гвоздя.

При планировании операции следует учитывать, что варизация на 20° ведет к укорочению конечности на 1,7–1,8 см; на 30° – на 2,4 см; на 35° – на 4,0 см. Однако совокупность хорошо известных ортопедам положительных сторон вмешательства компенсирует этот недостаток.

В ортопедической практике вальгизирующая остеотомия бедра используется значительно реже. Чаще всего такая задача ставится при уменьшении шеечно-диафизарного угла до 115° и менее, невозможности отведения конечности, некоторых переломах шейки бедра. В случаях реконструктивных вмешательств с помощью вальгизирующей остеотомии бедра могут решаться задачи улучшения конгруэнтности суставных поверхностей тазобедренного сустава, разгрузки дискредитированного участка (киста и пр.) головки бедренной кости. В итоге технически грамотно выполненная в показанных случаях вальгизирующая остеотомия бедра является высокоэффективным вмешательством [4].

Поскольку при вальгизирующей остеотомии ставится задача увеличения шеечно-диафизарного угла, после выполнения межвертельной остеотомии требуется иссечение клина, обращенного основанием кнаружи (рис.2, а; см. бумажную версию журнала). Ось бедра смещается латерально с последующим образованием вальгусной деформации в коленном суставе и перегрузкой его латеральной зоны. Для предупреждения этих неблагоприятных последствий необходимо произвести латерализацию дистального отломка бедренной кости.

Вальгизация также приводит к функциональному удлинению конечности и укорочению плеча действия ягодичных мышц – фронтальных стабилизаторов, ухудшает условия для выполнения ротационных движений в тазобедренном суставе. Поэтому по ходу операции следует предусмотреть соответствующее укорочение бедренной кости, величина которого устанавливается по специальным таблицам [4]. Для коррекции длины рычага ягодичных мышц производят их латерализацию вместе с костной пластинкой, используя вставочный фрагмент (клин, удаленный из вертельной области при корригирующей остеотомии). Последняя процедура особенно целесообразна в случаях, когда уже до вмешательства отмечалась слабость ягодичных мышц (рис. 2, б; см. бумажную версию журнала).

Ход дальнейших действий (подбор фиксатора, определение места и угла введения клинка) не отличается от такового при описании варизирующей остеотомии. Вместе с тем считаем целесообразным кратко остановиться на последовательности выполнения основных этапов вмешательства. Из наружного доступа обнажается вертельная область бедра. Согласно проведенным расчетам определяется место введения клинка. С помощью сверла и долота трепанируется кортикальная стенка (по размеру и конфигурации в соответствии с параметрами фиксатора). Эта мера предупреждает раскалывание кости или заклинивание установочного долота, с помощью которого в шейке бедра формируется канал. Заданный угол введения обеспечивается направителем установочного долота. При продвижении следует ориентироваться по передней поверхности бедренной кости в межвертельной области (костная площадка), направление которой обычно совпадает с направлением шейки бедра.

После удаления установочного долота в сформированный в шейке бедра канал вводится клинок пластины: при вальгизирующей остеотомии на всю глубину, при варизирующей – частично, так как препятствием для его полного погружения является диафиз бедра. После корригирующей остеотомии бедренной кости клинок на всю глубину вводится в канал шейки. Благодаря предварительному введению в шейку клинка фиксатора центральный фрагмент бедра становится хорошо управляемым, что заметно облегчает операцию. Конец дистального фрагмента бедра выводится в рану, производится иссечение костного клина. Операция заканчивается точным сопоставлением опилов обоих фрагментов, остеосинтезом, контрольной рентгенографией и послойным ушиванием раны с дренированием (рис.2, в; см. бумажную версию журнала).

Точный расчет ряда показателей до операции при условии такого же точного соблюдения всех угловых и линейных размеров в процессе выполнения операции обычно обеспечивает ожидаемый (планируемый) исход. Совпадение или близость данных на контрольной рентгенограмме    и расчетных данных на скиаграмме, как правило, однозначно подтверждает эти ожидания (рис.3, а, б; см. бумажную версию журнала). Возможные отклонения показателей от расчетных в пределах ± 5 существенно не влияют на клинический результат. Но даже при более грубых технических ошибках не следует принимать поспешных решений по удалению или перепроведению фиксатора. Достаточно при этом использовать клиновидной формы костный аллотрансплантат, установив его, с учетом ситуации, под хвостовую или центральную часть пластины (рис.4, а, б; см. бумажную версию журнала). В первом варианте мы получим уменьшение шеечно-диафизарного угла, во втором – увеличение.

Таким образом, грамотно выполненные графико-математические расчеты обеспечивают реальную основу для повышения эффективности хирургической работы ортопедических отделений. Планирование оперативных вмешательств на костях является показателем не только профессионального уровня, но и культуры в работе хирургов. В специализированных ортопедических отделениях не рекомендуется проводить реконструктивные вмешательства на костях без составления качественных графико-математических расчетов (скиаграмм).

Литература 

1. Кулиш Н.И., Мыхайлив В.Т., Танькут В.А., Филиппенко В.А.   Реконструктивно-восстановительная хирургия тазобедренного сустава. – Львов, 1990.

2. Левенец В.Н., Лопушан В.Н. // Ортопедия, травматология. – 1984. – N 5. – С. 18–20.

3. Тихоненков Е.С., Мирзоева И. И., Поздникин Ю.И. Внесуставные корригирующие остеотомии бедра и таза при врожденных и остаточных подвывихах бедра у детей: Метод. рекомендации. – Л., 1978.

4. Bombelli R. Osteoarthritis of the hip. – New York, 1983.

5.  Muller M.E. // Z. Orthop. – 1979. –V. 117. – P. 145–150.

6.  Pauwels F. Biomechanics of the Normal and Diseased Hip. Theoretical Foundation, Technique and Results of Treatment: An Atlas. – New York, 1976.