Сосудистые заболевания головного мозга, особенно их острые формы – инсульты, – ведущая проблема современной медицины. Смертность от инсульта в развитых странах занимает 2—3 места, уступая сердечно-сосудистым и иногда онкологическим заболеваниям. Диапазон смертности в различных странах неодинаков: от 63 случаев на 100 тыс. в Швеции до 274 в России. В Беларуси смертность от цереброваскулярных заболеваний составила в 2003 г. 173 случая на 100 тыс. населения. По инвалидности инсульт уже несколько десятилетий опережает все другие болезни. Огромные надежды, возлагаемые на ХХ век, когда началась активная борьба с факторами риска инсульта, к сожалению, не оправдались. Уровень заболеваемости остается высоким — такова плата в том числе за глобальное постарение населения планеты. 

Длительное время ведущим фактором риска инсульта считалась артериальная гипертензия. Удельный вес других факторов был значительно меньше. Исследованиями последних лет установлено, что патология сердца играет большую роль в возникновении инсульта, особенно инфаркта мозга (ИМ), чем предполагалось ранее. Среди гетерогенных причин ИМ кардиальные факторы составляют 40—77% [6, 13, 15, 17, 21]. Свыше 30 болезней сердца способны вызвать ИМ. По данным Японского национального сердечно-сосудистого центра, из 205 патологоанатомически верифицированных случаев ИМ в 49,2% его причиной были эмболии мозговых сосудов, в 75% из них — кардиогенные эмболии [30].

Возрастание кардиогенного фактора в генезе ИМ создало предпосылки к тому, что в последние годы на стыке кардиологии и неврологии появилась новая междисциплинарная область исследований — кардионеврология, становление и развитие которой тесно связаны с внедрением в практику новых методов исследования сердца и мозга, таких как трансторакальная, транс-эзофагеальная эхокардиография, интра- и экстракраниальная допплерография, холтеровское мониторирование, компьютерная, магнитно-резонансная, позитронно-эмиссионная томография и др. Ведущие кардиогенные факторы риска ИМ представлены в таблице.

Среди болезней сердца, способных вызвать ИМ, первенство удерживает мерцательная аритмия (МА). Ее удельный вес при ИМ колеблется от 15 до 75% [4, 7, 13, 14, 17, 24, 32], а при сочетании с другими факторами риска достигает 86% [1, 3, 12, 16, 31]. Популяционные исследования показали, что риск развития ИМ у больных с МА повышается в 5 раз по сравнению с лицами того же возраста с синусовым ритмом [29, 34]. По мнению ряда исследователей, в течениe жизни у каждого третьего больного с фибрилляцией предсердий (ФП) возникает ИМ [1]. Чаще всего он развивается спустя 8—10 лет и в 26,2— 43% случаев склонен к повторению с высокой летальностью [2, 33]. Смертность в остром периоде ИМ при мерцательной аритмии достигает 44% [12].

Какая из форм МА наиболее опасна в плане возникновения ИМ? Мнения ученых по этому вопросу крайне противоречивы. Длительное время считалось, что ведущим фактором риска ИМ является постоянная МА [2, 19, 31]. Однако в последние годы убедительно доказано, что лидирующую позицию занимает не постоянная, а пароксизмальная форма МА [11, 12, 14]. При этом виде аритмии после восстановления синусового ритма и возобновления сокращения ушка левого желудочка создаются условия для отрыва формирующейся там тромботической массы и поступления ее в ток крови [5]. Пароксизмальная форма МА в 66,74% случаев была единственной причиной кардиоэмболического инсульта [14]. Противоречивость мнений о роли этих форм аритмии при ИМ связана с трудностями диагностики пароксизмальной МА. С одной стороны, пароксизм ФП может быть коротким, протекать асимптомно и не улавливаться ни врачом, ни пациентом. С другой — в алгоритм обследования неврологических больных, даже в отделениях патологии сосудов мозга, не включены методики, идентифицирующие пароксизм.

Если при остром инфаркте миокарда ИМ возникает в 1,5—5% случаев, то при постинфарктном кардиосклерозе — в 16,3—46% [13, 19]. Нет единого мнения и о том, какой из типов инфаркта миокарда чаще вызывает ИМ. Предполагают, что при трансмуральном инфаркте миокарда в 90% случаев возникает кардиоэмболический инсульт (КЭИ). У 15—20% больных, перенесших трансмуральный инфаркт миокарда, формируется аневризма левого желудочка. Частыми спутниками постинфарктного кардиосклероза являются МА и другие формы нарушения ритма. При постинфарктном кардиосклерозе, его осложнениях, аневризмах левого желудочка и левого предсердия создаются все условия для формирования тромбов в левых полостях сердца [32]. Естественно, риск возникновения ИМ возрастает. Эмбологенный потенциал тромбов при остром инфаркте миокарда и постинфарктном кардиосклерозе зависит от размеров очага некроза, глубины поражения миокарда, формы тромба, типа дискинезии стенки сердца и прочих факторов.

Удельный вес других заболеваний сердца значительно меньше. В последние годы в качестве потенциальной причины КЭИ называют неишемическую кардиомиопатию. Она может быть идиопатической или развиваться при ревматическом миокардите, нервно-мышечных заболеваниях, алкоголизме. Для нее характерно глобальное расстройство сократительной функции миокарда, что способствует формированию тромбов в полости левого желудочка.

Гетерогенный характер ИМ при заболеваниях сердца не вызывает сомнений. Однако ведущую роль играет эмболия. Традиционным источником эмболии на протяжении десятилетий считали сформировавшиеся тромбы в парализованном левом предсердии [9, 14, 27]. К настоящему времени накоплен большой материал, доказывающий, что свой вклад в ИМ, особенно у лиц пожилого возраста, вносят и другие камеры сердца. J.Hanna и A.Furlan предложили выделять три источника кардиогенных эмболий: патология левых камер сердца, клапанов сердца и парадоксальная эмболия [25]. К первой группе относят МА, острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, кардиомиопатию, желудочковые аневризмы, миксомы и др. Вторая группа источников эмболии — болезни клапанов сердца: все виды эндокардитов, врожденные пороки сердца с кальцификацией клапанов, искусственные клапаны сердца. Парадоксальная кардиальная эмболия возникает при дефекте перегородок сердца, в частности при открытом овальном окне. Последние встречаются у 30% популяции [24].

Размеры эмболов и их состав зависят от источника эмболии. В полостях сердца формируются крупные эмболы, содержащие фибрин, эритроциты, небольшое количество тромбоцитов [4, 14, 23]. На клапанах сердца возникают мелкие эмболы, содержащие тромбоциты, элементы клапанных вегетаций, кальцифицированных частиц [1, 4, 13, 19]. По размерам они близки к атеротромботическим частицам в атероматозных бляшках экстра- и интракраниальных сосудов. При постоянной форме МА в связи с акинезией ушка отсутствует механическое воздействие на тромб, и эмболы чаще более мелкие, чем при пароксизмальной МА [14, 33].

При КЭИ система гемостаза активно реагирует снижением содержания естественных антикоагулянтов и высоким уровнем фибриногена в остром периоде с быстрым последующим восстановлением фибринолитической активности. Активация системы фибринолиза, с одной стороны, способствует лизису тромба, с другой — вызывает угрозу геморрагической трансформации инфарктного очага. Частота геморрагических ИМ колеблется от 18,3 до 61% [2, 17, 34, 36]. Они могут возникнуть уже к концу первых суток и спустя 3 недели. Механизм формирования "красного" инфаркта сложен [26, 27]. Одни авторы связывают его с миграцией эмбола и спонтанным тромболизисом, другие —- с поступлением крови из коллатералей в зону ишемии при подъеме артериального давления [34, 37].

Частота гемодинамических ИМ при сердечной патологии значительно меньше — 5—14% [4, 11]. В их основе лежит снижение минутного объема сердца, особенно на фоне стенозирующего поражения магистральных артерий головного мозга. Снижению минутного объема сердца способствуют "немые" эпизоды ишемии миокарда, слабость синусового узла, атриовентрикулярные блокады. Урежая частоту сердечных сокращений, они дополнительно уменьшают ударный объем левого желудочка. Дилатационные изменения миокарда, снижение его сократительной функции ведут к застойным изменениям, гиперфузии мозга, являясь дополнительным патогенетическим механизмом развития ишемии мозга, и способствуют активации коагуляционного процесса [2, 9].

При оперативных вмешательствах на сердце, реанимационных мероприятиях, длительной ишемии, особенно связанной с венозной обструкцией, может возникнуть феномен "невозобновленного кровотока" — no-reflow. Феномен характеризуется неадекватной перфузией мозговой ткани или миокарда при отсутствии механической закупорки сосуда. Восстановление кровотока в крупных магистральных сосудах не всегда обеспечивает восстановление кровотока в сосудах микроциркуляторного русла. Естественно, чем короче время гипоксии мозга, тем меньше неврологический дефект при ИМ [8, 10]. Cчитается, что "терапевтическое окно" исчисляется 3—6 часами, но доформирование инсультного очага продолжается 3—5 и даже 7 дней и зависит не только от компенсаторных возможностей сосудистого русла, но и от метаболизма мозга, реактивности иммунной, эндокринной систем и исходного состояния головного мозга до инсульта [7].

Клиническая картина инфаркта мозга при болезнях сердца зависит от его патогенетических механизмов. КЭИ тесно связан с размерами эмбола, его составом, формой, степенью выраженности гемодинамических нарушений, зоны пораженного бассейна. Одна из особенностей КЭИ — внезапное появление симптомов, часто с кратковременной потерей сознания, парциальными или генерализованными припадками, головной болью с одновременным развитием неврологического дефицита. В дебюте КЭИ напоминает геморрагический инсульт, однако общемозговые симптомы кратковременны, а неврологический дефицит склонен к уменьшению уже к концу суток, в отличие от атеротромботического ИМ. Правда, в последние годы общемозговые симптомы не рассматривают как облигатные проявления КЭИ, они могут быть и при других типах ИМ. Приверженность КЭИ к той или иной зоне поражения связана с анатомическими особенностями кровоснабжения головного мозга. Крупные эмболы малочувствительны к действию градиента давления, редко меняют траекторию движения по дуге аорты и чаще попадают в устье левой сонной артерии. Мелкие эмболы легко разносятся током крови, часто вызывая "немые" ИМ, транзиторные ишемические атаки (ТИА) или лакунарные инфаркты [18, 36]. Крупные эмболы, обтурируя крупный сосуд, ведут к развитию либо обширного ИМ, когда страдают два бассейна артерий, либо большого, с поражением одного, но, как правило, основного ствола. Закупорка пенетрирующих артерий мозга может привести к возникновению лакунарного ИМ, более характерного для артериальной гипертензии. Эмболы размером 200 мкм способны вызывать инфарктные очаги в зонах смежного кровообращения, имитируя гемодинамический тип ИМ [14].

В диагностике кардиогенных инсультов большую роль играет эхокардиография. Ценность двух ее разновидностей в выявлении потенциальных кардиальных источников эмболии неодинакова. Трансторакальная эхокардиография диагностирует эмбологенный субстрат у 10—14% больных с ИМ и у 1,5% пациентов без клинических проявлений заболевания сердца. С помощью трансэзофагеальной эхокардиографии можно обнаружить источник эмболии у 50% больных, из них у 27% — без клиники поражения сердца [20].

Ультразвуковая допплерография, включенная в алгоритм обследования больного КЭИ, является единственным методом, способным улавливать движения эмболов по сосудам головного мозга [28, 35, 36]. В настоящее время используется транскраниальный допплеровский мониторинг — часовой или 30-минутный (при искусственных клапанах сердца) — для улавливания микроэмболических сигналов при их прохождении по сосудам. Зарубежные системы используют метод многоглубинной детекции в М-режиме ультразвуковой допплерографии, позволяющий получить информацию о кровотоке в широком диапазоне глубин (эмболодетекция, интракраниальные стенозы, реканализация интракраниальных артерий) [3].

Большую ценность в диагностике КЭИ представляют нейровизуализационные методики. Иногда при КТ и МРТ головного мозга визуализируются эмболы. Косвенным признаком КЭИ является закупорка внутримозгового сосуда на фоне отсутствия стенозирующего процесса. Локализация и размеры инфарктных очагов (по данным КТ и МРТ) могут предопределять источник эмболии в сердце. Обширные и большие инфаркты, особенно в зоне поражения задних ветвей левой среднемозговой артерии, характерны для эмболов из полостей сердца. "Немые" и малые ИМ чаще встречаются при постоянной форме МА, эмболиях из клапанного аппарата сердца, искусственных клапанах сердца. Эти виды патологии сердца постоянно "бомбардируют" головной мозг.

Критериями диагностики кардиогенного инфаркта мозга служат:

— наличие болезней сердца, особенно являющихся потенциальными источниками эмболии;

— дебют ИМ с острым началом и сочетанием общемозговых и очаговых симптомов;

— быстрый регресс общемозговых проявлений;

— уменьшение неврологического дефицита к концу первых/вторых суток;

— микроэмболические сигналы по данным ультразвуковой допплерографии;

— типы инфарктных очагов при нейровизуализации;

— множественные эмболии в других органах.

Тактика ведения больного с КЭИ включает:

·        реканализацию окклюзированных артерий;

·        контроль за гемодинамикой;

·        проведение нейропротекторной терапии;

·        борьбу с отеком мозга, гипертермией, гипергликемией;

·        профилактику осложнений.

Реканализация окклюзированных артерий осуществляется тромболизисом: в первые 3 часа с момента развития ИМ внутривенно вводят тканевой активатор плазминогена. Назначение препарата в интервале 3—6 часов и позже сопряжено с риском возникновения геморрагий. Внутривенное введение стрептокиназы также сопряжено с риском кровоизлияний. При острой окклюзии основной артерии в специализированных центрах рекомендовано интраартериальное введение стрептокиназы и тканевого активатора плазминогена. Надежды на дефибриногенизирующий препарат анкрод не оправдались.

Значительные гиперкоагуляционные сдвиги в острейшем периоде КЭИ с дефицитом естественных антикоагулянтов обосновывают целесообразность включения в схему лечения комбинации препаратов с эффектом клеточной агрегации как тромбоцитов, так и эритроцитов и антикоагулянтов. Прямым показанием к назначению внутривенно "полной дозы" гепарина в первые сутки является КЭИ с высоким риском повторной эмболизации (искусственные клапаны сердца, фибрилляция предсердий, постинфарктный кардиосклероз с внутрисердечными тромбами, расслоение экстракраниальных артерий). В дальнейшем гепарин и низкомолекулярные гепарины (дальтепарин натрия, надропарин кальция, эноксапарин натрия и др.) рекомендовано вводить подкожно в течение 6—8 дней, а при прогрессирующем инсульте — в течение 12— 14 дней с последующим переводом на непрямые антикоагулянты: варфарин, аценокумарол, фениндион. Подбор этих доз осуществляется под обязательным контролем международного нормализованного отношения (МНО 2,0—3,0, а у лиц пожилого возраста — 1,6—2,5). Гепаринотерапия противопоказана лицам с обширным и большим инфарктом, превышающим в объеме 50 см3, с неуправляемой артериальной гипертензией и при масс-эффекте по данным КТ головного мозга. Терапия непрямыми антикоагулянтами продолжается 3—6 мес, а при необходимости и дольше.

При противопоказаниях к гепарину назначают тромбоцитарные и эритроцитарные антиагреганты. "Золотым стандартом" среди тромбоцитарных антиагрегантов является аспирин в дозе 100—300 мг/с в течение первых 48 ч после инсульта. В дальнейшем для снижения побочных явлений используют малые дозы аспирина (до 50 мг/с) в специальной кишечнорастворимой форме в комбинации с гастропротекторами (например, с магнием). При непереносимости аспирина или резистентности к нему назначается клопидогрель. Исследование ESPS-2 показало высокую эффективность комбинации аспирина в дозе 50 мг/с с пролонгированной формой дипиридамола — курантилом (200 мг/с). Все эти препараты могут быть назначены с первых суток ИМ любого типа [3, 22]. В качестве эритроцитарного антиагреганта с первых часов больным КЭИ назначается пентоксифиллин.

При КЭИ, вызванном инфекционным эндокардитом, проводить антитромботическую терапию крайне опасно из-за повышенного риска развития геморрагии. В этих случаях целесообразно использовать дипиридамол, тиклопидин, клопидогрель, а при хорошей переносимости — и аспирин в малых дозах. Основу лечения составляет адекватная антимикробная терапия.

Гемодилюция проводится реополиглюкином, реомакродексом, а при необходимости — свежезамороженной плазмой.

При проведении базисной терапии больным с КЭИ необходимо контролировать нарушения гемодинамики — АД, пульс, ударный и минутный объем крови, центральное венозное давление. АД у больных с артериальной гипертензией должно удерживаться на уровне 180/100 — 105 мм рт. ст., а у лиц с исходно нормальным давлением — на уровне 160—180/90—100 мм рт. ст. Снижению подлежат только цифры АД выше 220/120 мм рт. ст. Нормальные и особенно низкие цифры АД вызывают у больных с КЭИ синдром обкрадывания, резко ухудшая состояние [22].

В целях нейропротекции используются антиоксиданты: мексидол, эмоксипин, витамин Е, церебролизин, актовегин. Широко назначаются корректоры энергетического метаболизма (аплегин, цитохром С), нейромодуляторы (глицин, семакс).

Для снятия отека мозга внутривенно капельно вводится глицерол 10% по 250 мл 2—4 раза в сутки, маннитол, сормантол по 25—30 г каждые 3—6 ч. Ряд авторов категорически отрицает целесообразность введения глюкокортикоидов для снятия отека мозга. Мы в своей практике используем дексаметазон у больных со склонностью к артериальной гипотензии (в дозе 8—4—4 мг/с) или солу-медрол 250—500 мг/с.

При уровне глюкозы в крови 10 ммоль/л и выше назначается инсулин, а гипогликемия купируется внутривенным введением глюкозы 10—20%. При гипертермии (t= 37,5°) вводятся антибиотики.

В 80% случаев смерть больного с КЭИ связана с осложнениями. Помимо отека мозга, гипертермии и гипергликемии большую опасность представляют тромбоэмболия легочной артерии и тромбоз глубоких вен. Тромбоэмболия легочной артерии является причиной смерти у каждого четвертого больного КЭИ. С целью профилактики этих осложнений с первых часов пациентам с КЭИ вводят прямые антикоагулянты, а при противопоказаниях — антиагреганты.

Для снятия эпилептических припадков назначаются противосудорожные препараты, при психомоторном возбуждении — седативные и антипсихотические.

Альтернативой медикаментозным методам лечения КЭИ служат хирургические и эндоваскулярные методы. В настоящее время широко используются малоинвазивные вмешательства: чрескожная транскатетерная ок-клюзия ушка левого предсердия, чрескожное транскатетерное закрытие овального отверстия. Декомпрессия, проводимая в первые 24 ч, при злокачественном течении обширных полушарных инсультов позволяет снизить летальность с 80 до 30%. Вентрикулостомии и декомпрессия задней черепной ямки при инфарктах мозжечка считаются в настоящее время методами выбора [3, 22].

Кардиоэмболический инсульт — одна из актуальных и интенсивно изучаемых проблем современной ангионеврологии. Возможно, широкое использование тромболизиса и новейших методов реканализации изменит прогноз при этом виде инсульта.

Литература 

1. Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Миловидов Ю.Н., Гилевская Т.С. // Журн. неврологии и психиатрии. — 1993. — N2. — С. 90—96.

2. Дубенко О.Е. // Укр. мед. журнал. — 1999. — N6. — С. 12—19.

3. Кузнецов А.Н. // Неврол. журнал. — 2004. — N5. — С. 4—11.

4. Кузнецов А.Н., Фонякин А.В., Суслина З.А. // Неврол. журнал. — 2002. — N3. — С. 10—12.

5. Кушаковский М.С. Фибрилляции предсердий. — СПб., 1999.

6. Пономарева Е.Н., Короткевич Е.А., Сидорович Э.К., Рушкевич Ю.Н. //Неврология и психиатрия.— 2003. — N1. — С. 16—20.

7. Руденко А.Е., Кузьменко В.М., Кнышов Г.В. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. —1989. — N9. — С. 31—35.

8. Сидоренко Г.И., Островский Ю.П. // Кардиология. — 2002. — N5. — С. 74—80.

9. Симоненко В.Б., Широков Е.А. Основы кардионеврологии. — М.: Медицина, 2001.

10. Скворцова В.И. // Неврол. журнал. — 2001. — N3. — С. 4—10.

11. Суслина З.А., Танакиян М.М., Петрова Е.А. и др. // Клин. медицина. — 2001. — N5. — С. 15—19.

12. Тихомирова О.В., Маматова Н.Т., Ключева Е.Г., Сорокоумов В.А. // Инсульт. — 2001. — N2. — С. 31—34.

13. Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Суслина З.А. // Неврол. журнал. — 2001. — N5. — С. 12—15.

14. Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Суслина З.А. // Журн. неврологии и психиатрии. — 2002. — N2. — С. 8—11.

15. Шевченко Ю.Л., Одинак М.М., Михайленко А.А., Кузнецов А.Н. Кардиоэмболический инсульт. — СПб., 1998.

16. Alcaide Tirado P., Ribera Casado J.M. // An Med. Interna. — 1995. — V. 8. — P.369—373.

17. Bariko Р., Ducat A., Sanco S. et al. // Vnitrne lek. — 1996. — V. 42. — P. 482 — 489.

18. Blacknood W., Hallpike J.T., Kocev R.S. et al. // Brain. — 1969. — V. 92. — P.897—910.

19. Cerebral Embolism Task Force. Cardiodenic Brain Embolism: second report of the Cerebral Embolism Task Force. — 1989. — V. 46. — P. 727—743.

20. Cujec B., Polasek P., Voll C., Shuaib A. // Stroke. — 1991. — V. 22. — P. 727—733.

21. Demarin V., Vulkovie V., Podobnik – Sar-Kanji S. // Stroke. – 1999. – V. 30. – P. 1814–1818.

22. European Stroke Initiative. Recommendations for Stroke Management // Cerebrovasc. Dis. – 2003. – V. 16. – P. 311–317.

23. Graor R.A., Heltzer N.R. // Cerebrovasс. Dis. – 1988. – V. 19. – P. 1441–1444.

24. Hagen P.T., Scholz D.G., Edwards W.D. // Majo Clin. Proc. – 1984. – V. 59. – P. 17–20.

25. Hanna J.P., Furlan A.J. Cardiac disease and embolic sourees / Ed. L. R. Caplan. Brain Ischemia: Basic Concepts and Clinical Relevance. — London: Springer-Verlag, 1995. – P. 299–315.

26. Hart R.G. // Lancet. – 1992. – V. 339. – P. 589–594.

27. Hornig C.R., Bauer T., Simon C., Trittmacher S. // Stroke. – 1993. – V. 24. – P. 465–468.

28. Kumral E., Balkir K., Vagdi T. et al. // Tex. Heart Inst. J. – 2001. – V. 28. – P.16–20.

29. Lin H.J., Wolf P.A., Kelly–Hayes M. et al. // Stroke. – 1996. – V. 27. – P. 1760 – 1764.

30. Masuda J., Vitani C., Imakita M. et al. // International Stroke Congress, Ist: abstr. – Kyoto, 1989. – P. 62.

31. Miller V.T., Rothrock J.F., Pearce L.A. et al. // Neurology. – 1993. – V. 43. – P.32–36.

32. Move T., Eriksson P., Stegmayr B. // Neurology. – 1997. – V. 28. – P. 762–767.

33. Petersen P. // Neurology. – 1990. – V. 21. – P. 4–13.

34. Sherman D.G. Management of Acute Cardioembolic Stroke // Second World Congress of Stroke, Abstr.: Sept. 8 — 12, 1992. Washington 52.

35. Spenser M.P., Thomas G., Hicholls S.C., Sauvage L.R. // Neurology. — 1990. – V. 21. – P. 415 – 423.

36. Tong D.C., Albers G.W. // Stroke. – 1995. – V. 26. – P. 1588 – 1592.