Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Yusupalikhodjaeva S.Kh., Usmonov B.A.

Tashkent State Dental Institute, Uzbekistan

Andijan State Medical Institute, Uzbekistan

The effectiveness of treatment of moderate periodontitis in patients with an established diagnosis of COVID-19 in a hospital setting

Резюме. Отмечена высокая эффективность лечения пародонтита средней степени у пациентов с COVID-19 методом, включающим зубную пасту с прополисом и ксилитом, ополаскиватель с экстрактами коры магнолии и маслами аниса и гвоздики, а также зубную нить с добавлением серебра. Применение данного подхода способствовало снижению уровней провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, IL-8, INF-альфа и TNF-альфа). По ROC-данным, маркеры IL-6 (AUC=0,715), IL-8 (AUC=0,931) и IL-1 (AUC=0,814) подходят для контроля эффективности лечения. Уровни исследуемых цитокинов близки к контрольной группе, что подтверждает клиническое значение предложенного метода. Традиционные антимикробные средства также оказали положительный эффект, но не достигли значений контрольной группы. Методы гигиены полости рта продемонстрировали свою значимость в лечении симптомов пародонтита у пациентов с COVID-19.

Ключевые слова: пародонтит, COVID-19, провоспалительные цитокины, гигиена полости рта.

Медицинские новости. – 2024. – №11. – С. 72–76.

Summary. The analysis noted the high effectiveness of the treatment of moderate periodontitis in patients with COVID-19 by a method including toothpaste with propolis and xylitol, a rinse aid with extracts of magnolia bark and anise and clove oils, as well as dental floss with silver addition. The use of this approach contributed to a decrease in the levels of proinflammatory cytokines (IL-1, IL-6, IL-8, INF-альфа and TNF-альфа). According to ROC data, markers IL-6 (AUC=0.715), IL-8 (AUC=0.931) and IL-1 (AUC=0.814) are suitable for monitoring the effectiveness of treatment. The levels of the studied cytokines are close to the control group, which confirms the clinical significance of the proposed method. Traditional antimicrobial agents also had a positive effect, but did not reach the values of the control group. Oral hygiene methods have demonstrated their importance in the treatment of periodontitis symptoms in patients with COVID-19.

Keywords: parodontitis, COVID-19, proinflammatory cytokines, oral hygiene.

Meditsinskie novosti. – 2024. – N11. – P. 72–76.

Хронический пародонтит является одной из глобальных проблем современной медицины. Согласно данным международного исследования Global Burden of Disease Study 2021, координируемого IHME (Institute for Health Metrics and Evaluation), специалисты наблюдали симптомы заболевания более чем у 1 миллиарда человек суммарно в 204 странах мира [1], что соответствует тенденциям, выявленным ранее в 2019 году [2]. Поскольку при пародонтите значительно возрастает уровень провоспалительных цитокинов, в контексте пандемии COVID-19 его рассматривают как фактор неблагоприятного течения и тяжелых патологических последствий инфекции SARS-CoV-2 [3]. В рамках рандомизированного проспективного клинического исследования NCT05476848 показано, что признаки пародонтита и высокие уровни провоспалительных интерлейкинов связаны с высокой вероятностью развития «цитокинового шторма» с летальным исходом [4].

Эффективное лечение пародонтита способствует снижению уровня воспаления в полости рта, что связано с уменьшением вероятности развития тяжелого течения COVID-19 [5]. В настоящее время согласно рекомендациям EFP (European Federation of Periodontology), а также BSP (British Society of Periodontology) лечение пародонтита средней тяжести (стадии 2 и 3) в ряде случаев предусматривает назначение антибиотикотерапии [6, 7]. Однако применение антибиотиков у пациентов с COVID-19 может приводить к изменениям в составе микробиоты полости рта, а также снижению иммунитета, что способствует повышению уровня воспаления и неблагоприятного исхода [8]. L. Pinte и соавт. [9] сообщили, что, по данным проведенного многоцентрового проспективного когортного исследования, назначение антибиотиков при отсутствии пневмонии бактериальной природы у COVID-19 пациентов является фактором риска смерти.

Мы предположили, что использование комплексного гигиенического подхода с применением специализированных средств ухода может эффективно снижать уровень провоспалительных цитокинов, что является важным фактором уменьшения вероятности неблагоприятных исходов при инфекции SARS-CoV-2.

Цель исследования – оценить клиническую эффективность и безопасность методов лечения пародонтита средней степени у пациентов на фоне инфекции SARS-CoV-2 с использованием средств гигиены полости рта в стационаре.

Материалы и методы

Исследование было выполнено на базе Республиканской специализированной инфекционной клиники №1 в Зангиоте Ташкентской области, а также на кафедре пропедевтики терапевтической стоматологии Ташкентского государственного стоматологического института и Андижанского государственного медицинского института в период с 2021 по 2023 год. В исследовании участвовало 88 пациентов (20–72 года) с подтвержденным диагнозом COVID-19. Все участники подписали информированное согласие на участие.

После осуществления углубленного анализа историй болезни в состав основной группы включили 58 пациентов, сопоставимых по полу и возрасту, социально-бытовым условиям проживания, с признаками хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести. В состав контрольной группы включили 30 добровольцев без признаков хронического пародонтита и не болеющих COVID-19 в период проведения исследования. Средний возраст обследованных составил 32 года.

В рамках профилактических мероприятий по улучшению стоматологического здоровья у пациентов была проведена профессиональная гигиена полости рта с удалением зубных отложений и налета, избирательная пришлифовка зубов. Проведено обучение правильной технике чистки зубов дважды в день по две минуты, а также использованию зубной нити ежедневно. Были даны рекомендации по чистке зубов после приема сладкой и углеводсодержащей пищи. Пациентов проинформировали о применении ополаскивателей полости рта с противомикробными компонентами, такими как перекись водорода, триклозан, хлоргексидин, мирамистин. Основная группа была разделена на две подгруппы. Первая подгруппа состояла из 28 пациентов и использовала зубную пасту «Colgate» с применением полоскания полости рта препаратом нитрофуранового ряда «Фурасол». Вторая подгруппа состояла из 30 пациентов, применяющих зубную пасту «Glimo» с ополаскивателем SPLAT Ультракомплекс и зубной щеткой Clinic Care (SPLAT) с использованием методики чистки зубов Bass в комбинации с методикой зубочистки. Для удаления налета с межзубных пространств применяли Splat Professional Dental Floss – зубную нить с волокнами серебра.Пациенты в обеих подгруппах проходили общее комплексное лечение согласно рекомендованному протоколу Министерства здравоохранения Республики Узбекистан при стационарном лечении пациентов с коронавирусной инфекцией с включением иммуномодуляторов с содержанием цинка. Время ухода за состоянием полости рта пациентов обеих подгрупп было регламентировано их пребыванием в стационаре и составило 10–12 дней.

Для измерения уровня IL-1β, IL-2, IL-6, IL-8, TNF-α и INF-α до и после лечения использовали наборы реагентов, предназначенные для количественного определения указанных показателей в образцах слюны, производства Snibe (Snibe Co. Ltd., Китай) и ЗАО «Вектор-Бест» (Россия) и оборудования. Анализы проводили на анализаторах Human Reader HS (HUMAN Diagnostics Worldwide, Германия), Maglumi 800 и Biossays 240 plus (Snibe Co. Ltd., Китай).

Мазки слюны получали посредством центрифугирования образцов, взятых из полости рта участников исследования. После тщательного трехкратного полоскания полости рта изотоническим раствором хлорида натрия из подъязычной области собирали 10 мл жидкого содержимого полости рта в центрифужную пробирку. Образец центрифугировали при 1000 об/мин в течение 10 минут. Удаляли надосадочную жидкость. Мазки готовили по стандартной методике из осадка. После высушивания и фиксации мазков в парах 96% спирта в течение 2 часов при комнатной температуре, препараты окрашивали краской Giemsa. Окрашенные мазки изучали под световым микроскопом Leica (Leica Microsystems, Германия). В каждом препарате оценивали клеточный состав и подсчитывали количество клеток различных типов: нейтрофилы, лимфоциты, эпителий, эритроциты, голые ядра и фибробласты. Подсчет количества клеток проводили не менее чем в пяти полях зрения каждого мазка (при увеличении х100). Общее число подсчитанных клеток в каждом препарате составляло не менее 100. От каждого обследованного участника исследовали 3 мазка.

Накопление, корректировку, систематизацию исходной информации и визуализацию полученных результатов осуществляли в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2013. Статистический анализ проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics 27.0.1 IF026 (IBM, США). Распределение значений переменных, включенных в анализ, в большинстве случаев отличалось от нормального (критерий Колмогорова – Смирнова; оценка асимметрии и эксцесса), в связи с чем использованы непараметрические критерии. Количественные данные представлены в виде медианы (Me) с 1-м и 3-м квартилями (Q1 и Q3 соответственно). Сравнение количественных показателей проводили с использованием U-критерия Манна – Уитни. Пороговое значение уровня статистической значимости было принято равным 0,05. При сравнении более двух переменных применяли поправку на множественные сравнения Бонферрони. Параметры факторного анализа: метод выделения факторов – главный компонент; метод вращения – варимакс с нормализацией Кайзера; критерий КМО (мера адекватности выборки Кайзера – Майера – Олкина) 0,500.

Результаты и обсуждение

На этапе до начала лечения изучаемые показатели клеточного и цитокинового профиля были статистически значимо выше, чем на этапе после его окончания (табл. 1).

Таблица 1. Сравнение абсолютных значений целевых показателей профиля воспаления в двух контрольных точках

Отмечено более выраженное снижение показателей в подгруппе 2: количество нейтрофилов – в 2,5 раза и 14,6 раза соответственно; количество лимфоцитов – в 2,9 раза и 5,6 раза соответственно. В отношении важных маркеров патологического иммунного ответа, характерного для состояния «цитокинового шторма»: IL-6 – на 35,4% и в 2,2 раза; IL-1 – на 37,7% и в 2,5 раза. Тенденция сохранялась и в случае альфа-ФНО, уровень которого на фоне лечения в обеих подгруппах снизился не сильно (20,2% и 33,5% соответственно). Количество фибробластов изменилось на 33,3% в обеих подгруппах.

Сравнение уровней показателей цитокинового профиля и количества включенных в исследование показателей клеточного профиля позволило предположить, что подход к лечению пародонтита у пациентов подгруппы 2 был более эффективен и близок к показателям, полученным после проведения аналогичного анализа в контрольной группе (табл. 2).

Таблица 2. Сравнение абсолютных значений целевых показателей профиля воспаления в основной (на этапе после лечения) и контрольной группах

Выбранная тактика лечения в подгруппе 1 не позволила приблизить уровни цитокинов и количества клеток к значениям в контрольной группе практически во всех случаях, за исключением количества фибробластов. Напротив, лечебные мероприятия, примененные в подгруппе 2, позволили приблизить значения цитокинового профиля к таковым в контрольной группе. В отношении клеточного профиля в подгруппе 2 ситуация не была столь однозначной. Количество лимфоцитов и голых ядер было статистически значимо выше у пациентов подгруппы 2 даже после окончания лечения – на 25% и в 4,3 раза соответственно. Уровни IL-6, IL-1 и TNF-α у пациентов подгруппы 2 отличались от таковых у пациентов контрольной группы на 1,6%, 4,7% и 1,9% соответственно.

Визуализация динамики включенных в исследование показателей представлена на рисунке.

Согласно полученным результатам, подход к лечению пациентов подгруппы 2 оказался более эффективным и был выбран как основной. С целью оценки потенциала использования уровней показателей, включенных в исследование для контроля эффективности лечения, были построены ROC-кривые (табл. 3).

 Таблица 3. Результаты построения ROC-кривых

 Примечание: AUC – область под ROC кривой. AUC колеблется от 0 до 1, где более высокое значение AUC указывает на более высокую производительность модели.

В качестве маркеров-кандидатов из числа цитокинов были выбраны IL-6 (AUC=0,715; точка отсечения – 12,46; чувствительность – 60,7%, специфичность – 73,3%), IL-8 (AUC=0,931; точка отсечения – 14,24; чувствительность – 92,9%, специфичность – 83,3%) и IL-1 (AUC=0,814; точка отсечения – 6,25; чувствительность – 75,0%, специфичность – 76,7%). На основании данных факторного анализа (КМО 0,653) установлено, что выбранные показатели входят в состав разных факторов и контроль их уровня совместно может предоставлять независимые сведения о динамике профиля воспаления в рамках настоящего исследования.

Согласно рекомендациям Европейской Федерации пародонтологии (European Federation of Periodontology S3 level Clinical Practice Guideline (CPG) for the Treatment of Stage I–III Periodontitis [10]) по лечению пародонтита стадий I–III, включая среднюю степень тяжести, второй этап терапии предусматривает как инструментальную обработку, так и использование дополнительных физических и химических средств. Золотым стандартом считается применение хлоргексидина биглюконата, а дополнительное использование специфических системных антибиотиков может быть рассмотрено в случае выявления III стадии (умеренная тяжесть) пародонтита. Исходя из экономических соображений, а также доступности эффективных методов лечения пародонтита в настоящее время считается перспективным поиск и внедрение новых вариантов гигиены полости рта, по возможности, без включения местных и системных антибиотиков и противомикробных агентов, хирургического вмешательства или воздействия жесткими физическими способами, включая воздействие лазерного излучения [11]. Еще большую актуальность это направление получило в связи с тем, что пародонтит рассматривается как фактор тяжелого течения COVID-19, поскольку, с одной стороны, от эффективности лечения пародонтита зависит исход основного заболевания [12], с другой стороны, применение антибиотиков и стандартных противомикробных препаратов, хирургии и прочих также может усугуб-лять течение COVID-19 [13].

В работе R. Boyapati и соавт. [14] проведен сравнительный анализ использования различных противомикробных ополаскивателей у пациентов с кровоточивостью десен. Установлено, что результаты применения пробиотического средства на основе Lactobacillus sporogenes сопоставимы по эффективности с использованием раствора хлоргексидина, при этом воздействие на полость рта является мягким и способствует поддержанию нормального иммунного статуса, снижению уровня провоспалительных молекул. T.A. Kamble и соавт. [15] сообщили об эффективности снижения уровня провоспалительных цитокинов в полости рта на фоне лечения пародонтита II и III степени с использованием диодной лазерной системы вместо классического подхода. Исследование K. Shukla и соавт. [16] посвящено роли вспомогательных веществ в составе зубных паст, рекомендуемых для ежедневной гигиены полости рта у пациентов с пародонтитом средней тяжести. Согласно полученным данным, зубная паста на основе цитрата цинка, квасцов, фторида натрия и ксилита демонстрирует значительную антимикробную активность против ключевых пародонтальных патогенов, что свидетельствует о ее потенциале как эффективного средства для поддержания здоровья полости рта и борьбы с инфекцией десен. Согласно данным клинического исследования, проведенного под патронажем Federal University of Santa Maria (Бразилия), NCT04909840, высокую эффективность при лечении кровоточивости десен и общего воспалительного процесса в полости рта показывает использование комбинации зубной пасты, щетки и зубной нити без применения дополнительных антисептических средств [17].

Заключение

В рамках настоящего исследования мы установили, что использование зубной пасты с добавлением прополиса и ксилита, ополаскивателя, содержащего экстракты коры магнолии, масло аниса и гвоздики, а также зубной нити с добавлением серебра без применения местной или системной антибиотикотерапии приводит к снижению уровня ряда провоспалительных цитокинов у пациентов с пародонтитом средней степени тяжести и инфекцией SARS-CoV-2. Значения IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, INF-α и TNF-α практически сравнялись с таковыми в контрольной группе и не имели статистически значимых отличий по сравнению с контрольной группой в случае IL-2 и TNF-α. При этом для контроля эффективности лечения могут быть использованы показатели IL-1, IL-6 и IL-8 независимо друг от друга или в сочетании. Важно отметить, что назначение традиционного антимикробного агента нитрофуранового ряда и зубной пасты со фтором также оказало эффект, однако уровень исследуемых цитокинов не достиг значений контрольной группы (без признаков пародонтита) и был статистически значимо выше.

Таким образом, использование зубной пасты Glimo с ополаскивателем SPLAT Ультракомплекс, зубной щетки Clinic Care (SPLAT) с применением методики чистки зубов Bass в комбинации с методикой зубочистки, а также зубной нити Splat Professional Dental Floss с волокнами серебра является эффективным способом лечения симптомов пародонтита средней тяжести у пациентов с установленным диагнозом COVID-19.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Nascimento G.G., Alves-Costa S., Romandini M. // J Periodontal Res. – 2024. – doi: 10.1111/jre.13337. Epub ahead of print. PMID: 39192495.

2. Zhang X., Wang X., Wu J., Wang M., Hu B., Qu H., Zhang J., Li Q. // Oral Dis. – 2024. – Vol.2. – P.754–768.

3. Marouf N., Ba-Hattab R., Al-Sheeb F., et al. // Int Dent J. – 2024. – Vol.4. – P.736–745.

4. Peskersoy C., Oguzhan A., Akcay C., Dincturk B.A., Can H.S.E., Kamer E.K., Haciyanli M. // J Dent Sci. – 2024. – Vol.3. – P.1515–1524.

5. Zhang Z., Wen S., Liu J., et al. // Mol Med Rep. – 2024. – Vol.3. – P.42.

6. Sanz M., Herrera D., Kebschull M., Chapple I., Jepsen S., Beglundh T., Sculean A., Tonetti M.S. // J Clin Periodontol. – 2020. – Vol.47, Suppl.22. – P.4–60.

7. West N., Chapple I., Claydon N., D’Aiuto F., Donos N., Ide M., Needleman I., Kebschull M. // J Dent. – 2021. – Vol.106. – P.103562.

8. Song J., Wu Y., Yin X., Zhang J. // Health Sci Rep. – 2023. – Vol.6, N8. – e1413.

9. Pinte L., Ceasovschih A., Niculae C.M., et al. // J Pers Med. – 2022. – Vol.12, N6. – P.877.

10. Sanz M., Herrera D., Kebschull M., Chapple I., Jepsen S., Beglundh T., Sculean A., Tonetti M.S. // J Clin Periodontol. – 2020. – Vol.47, Suppl.22. – P.4-60.

11. Kardaras G., Christodorescu R., Boariu M., et al. // Dent J (Basel). – 2024. – Vol.12, N5. – P.144.

12. Bemquerer L.M., Oliveira S.R., de Arruda J.A.A., et al. // Odontology. – 2024. – N1. – P.208–220.

13. McGrath C., Clarkson J., Glenny A.M., Walsh L.J., Hua F. // Int Dent J. – 2023. – Vol.73, Suppl.2. – S69–S73.

14. Boyapati R., Peeta J., Dhulipalla R., Kolaparthy L., Adurty C., Cheruvu R.N.S. // Dent Med Probl. – 2024. – Vol.61, N2. – P.181–190.

15. Kamble T.A., Deshpande N.C., Shah M., Jha R., Shah A. // Cureus. – 2024. – Vol.16, N3. – e56509.

16. Shukla K., Kiran Pebbili K., Bhagat S.V., Kaushik K., Sanghavi A.P., Kotak B.P. // Cureus. – 2024. – Vol.16, N4. – e59413.

17. Reiniger A.P.P., Cr Tavares R., Ortigara G.B., et al. // Clin Oral Investig. – 2024. – Vol.28, N6. – P.319.

Медицинские новости. – 2024. – №11. – С. 72-76.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.