Внимание! Статья адресована врачам-специалистам
В настоящее время понятие «идиопатическая боль» объединяет множество болевых синдромов при различных болезненных состояниях, в которых «первичность» боли является главным признаком. Такая боль возникает при патологии отделов как периферической, так и центральной нервной системы, осуществляющих контроль ноцицепции. Важной характеристикой идиопатической боли является ее плохой ответ на традиционную анальгетическую терапию нестероидными противовоспалительными средствами, однако около 60% больных получают именно такое лечение.
Создание и внедрение в практику антидепрессантов нового поколения (двойного действия) является еще одним шагом вперед в развитии фармакологии лекарств, расширяя возможности в лечении хронических болевых синдромов. Дулоксетин относится к последнему поколению антидепрессантов – препаратам двойного действия, селективно блокирующим обратный захват серотонина и норадреналина. Высокая эффективность и хорошая переносимость дулоксетина доказаны в рандомизированных клинических исследованиях. В дайджесте представлен опыт использования дулоксетина в неврологии при идиопатической боли, в том числе при диабетической периферической нейропатической боли. Подчеркивается перспективность применения дулоксетина при многих неврологических заболеваниях, которые часто ассоциируются с депрессией. Особенно высока эффективность препарата при труднокурабельной нейропатической боли, что, несомненно, существенно расширяет сферу его возможного клинического применения.
Опыт комбинированного применения дулоксетина и прегабалина в лечении идиопатической боли
Гушанская Е.В., Федин Э.Е., Москалева О.В., Ильин М.П.
В ходе исследования изучена эффективность прегабалина и дулоксетина в лечении идиопатической боли. В течение 3 лет наблюдали 23 больных с идиопатической болью различного происхождения, из которых 6 человек получали монотерапию прегабалином, 12 человек – комбинированную терапию прегабалином и дулоксетином и 5 – монотерапию дулоксетином. Терапия проводилась в течение 8 недель. Для оценки динамики изменения боли и эффективности терапии применялся опросник Мак-Гилла и шкала PPI; оценка проводилась в начале терапии, на 4-й и 8-й неделе.
В конце 8-недельного курса терапии снижение интенсивности боли на 34% по сравнению с первоначальным уровнем наблюдалось у 50% больных, получавших монотерапию прегабалином в дозе 300–600 мг в сутки, и на 28% у 40% больных, получавших монотерапию дулоксетином в дозе 60 мг в сутки. При этом более существенное улучшение по этим шкалам наблюдалось в случае применения комбинированной терапии дулоксетином (60 мг) и прегабалином (300–600 мг в сутки): уменьшение интенсивности боли на 53% у 58,3% больных после 8-недельного курса терапии. Нерезко выраженные побочные явления в виде тошноты, изжоги, сонливости в течение дня наблюдались у 58,3% пациентов и не требовали коррекции и отмены препаратов.
Таким образом, при лечении идиопатической боли дулоксетин и прегабалин представляют собой эффективную и безопасную альтернативу традиционным нестероидным противовоспалительным средствам и обладают более выраженным анальгетическим эффектом при комбинированном назначении в стандартных терапевтических дозах.
Архивъ внутренней медицины. – 2016. –
Специальный выпуск. – С.114.
Двойное слепое рандомизированное многоцентровое исследование, сравнивающее дулоксетин с плацебо в лечении диабетической периферической нейропатической боли
D’Souza D.N., Waninger A.L., Iyengar S., Wernicke J.F., Raskin J., Pritchett Y.L., W.Fujun
Проведена оценка эффективности и безопасности дулоксетина, селективного ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина, в отношении снижения интенсивности боли у пациентов с диабетической периферической нейропатической болью.
В многоцентровом параллельном двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании приняли участие 348 пациентов с болью из-за периферической нейропатии, вызванной сахарным диабетом 1-го или 2-го типа. Пациенты (n=116 в группе) были случайным образом распределены для приема дулоксетина 60 мг один раз в день (QD), дулоксетина 60 мг два раза в день (BID) или плацебо в течение 12 недель. Первичным показателем эффективности был еженедельный средний балл 24-часовой средней интенсивности боли, оцененный по 11-балльной шкале Лайкерта. Оценивали вторичные показатели эффективности и безопасности.
По сравнению с пациентами, получавшими плацебо, обе группы, получавшие дулоксетин, показали значительно большее улучшение (p<0,001) по 24-часовому среднему баллу боли. Дулоксетин продемонстрировал превосходство над плацебо во всех вторичных анализах первичной меры эффективности. Значительный лечебный эффект дулоксетина наблюдался в большинстве вторичных мер боли. Прекращение лечения из-за нежелательных явлений было более частым в группе, получавшей дулоксетин 60 мг два раза в день (12,1%), по сравнению с группой, получавшей плацебо (2,6%). Дулоксетин не оказывал неблагоприятного воздействия на диабетический контроль, и обе дозы безопасно применялись и хорошо переносились. В этом клиническом исследовании дулоксетин 60 мг один раз в день и дулоксетин 60 мг два раза в день были эффективными и безопасными при лечении диабетической периферической нейропатической боли.
American Academy of Pain Medicine. – 2005. –
Vol.6, N5. – P.346–356.
Дулоксетин и прегабалин: монотерапия высокими дозами или их комбинация?
Tesfaye S., Wilhelm S., Lledo., Schacht A., Tölle T., Bouhassira D., Cruccu G., Skljarevski V., Freynhagen R.
Проведенное многоцентровое двойное слепое параллельно-групповое исследование диабетической периферической нейропатической боли было посвящено изучению того, является ли комбинирование обоих препаратов более эффективным, чем увеличение дозы каждого препарата до максимально рекомендуемой дозы у пациентов, не реагирующих на стандартные дозы дулоксетина или прегабалина. Для первоначальной 8-недельной терапии назначался либо 60 мг/день дулоксетина (группы 1, 2), либо 300 мг/день прегабалина (группы 3, 4). После этого в течение 8-недельного периода комбинированной/высокодозной терапии только неответившие на лечение получали 120 мг/день дулоксетина (группа 1), комбинацию 60 мг/день дулоксетина и 300 мг/день прегабалина (группы 2, 3) или 600 мг/день прегабалина (группа 4). Первичный результат (модифицированная краткая форма краткого перечня боли [BPI-MSF] 24-часовое среднее изменение боли после комбинированной/высокодозной терапии) анализировался путем сравнения комбинации (группы 2, 3 объединены) с монотерапией высокими дозами (группы 1, 4 объединены). Вторичные конечные точки включали показатели ответа, пункты тяжести BPI-MSF и сравнение дулоксетина и прегабалина при средней боли BPI-MSF. Для начальной терапии отобрали 804 пациента и 339 человек – для комбинированной/высокодозной терапии. Не было никаких существенных различий между комбинированной и высокодозной монотерапией относительно средней боли BPI-MSF (среднее изменение: комбинация: -2,35; высокодозная монотерапия: -2,16; p=0,370) и большинства вторичных конечных точек, которые, однако, последовательно благоприятствовали комбинированной терапии. По результатам начальной 8-недельной терапии без поправки на множественные сравнения было обнаружено, что 60 мг/день дулоксетина превосходят 300 мг/день прегабалина (p<0,001). Оба препарата и их комбинация хорошо переносились. Хотя комбинированная терапия ненамного превосходила высокодозную монотерапию, она считалась эффективной, безопасной и хорошо переносимой.
PAIN. – 2013. – №154. – P.2616–2625.
Боль в спине: терминология, история вопроса, классификация, источники, диагностика, основные принципы терапии
Садоха К.А., Курмашев В.И., Кротов В.В.
Достоверно известно, что болевые синдромы продолжительностью более месяца в абсолютном большинстве случаев (более 84%) сопровождаются выраженным психогенным компонентом, роль которого в хронизации боли исключительно велика. В таких ситуациях показаны антидепрессанты. Важным шагом на этом пути стало создание и практическое использование в середине 1990-х – начале 2000-х годов селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Эти препараты действуют на нисходящие норадрен-ергическую и серотонинергическую системы, уменьшают боль, получили название антидепрессантов двойного действия или третьего поколения. Дулоксетин (Дуксет) из СИОЗСН используется отечественными психиатрами с 2016 года. К «сильным» сторонам антидепрессантов двойного действия в сравнении с более ранними препаратами относятся следующие. Во-первых, это способность повышать концентрацию в синапсах не только серотонина, но и норадреналина путем угнетения их обратного захвата из синаптической щели. Дулоксетин (Дуксет) оказывает равномерное и сбалансированное действие на обе моноаминергические системы. Во-вторых, перечень показаний для применения антидепрессантов двойного действия весьма широкий. Это невропатические боли, в том числе радикулярные, фибромиалгия, хронические скелетно-мышечные боли, генерализованное тревожное расстройство и др. 3-я особенность – сила антидепрессивного действия, которая приближается к силе трициклических антидепрессантов. В ряде исследований показано также более раннее (уже в конце 1-й – начале 2-й недели) наступление лечебного эффекта.
Следующее преимущество СИОЗСН – лучшая переносимость. СИОЗСН не вызывают кардиотоксичных эффектов. Положительным качеством данных препаратов является также отсутствие антигистаминных побочных эффектов, тормозящего и снотворного действия, так называемой СИОЗС-апатии, так как они не уменьшают в области мозга содержание дофамина. Анальгетические свойства данных препаратов находят широкое применение в психиатрии и в общей медицинской практике – неврологии, эндокринологии, онкологии. По скорости наступления эффекта самый «быстрый» из СИОЗСН – дулоксетин (Дуксет). Эффект при приеме наступает уже к концу 1-й недели. Максимальная его эффективность при лечении невропатического болевого синдрома обеспечивается за счет центрального механизма подавления боли и сбалансированного воздействия на обе моноаминергические системы. Дуксет практически не дает прибавки веса в ходе лечения. При его применении у пациентов пожилого возраста не требуется снижения дозы. Максимальная концентрация в плазме достигается примерно через 6 часов после применения дозы препарата. Дулоксетин активно связывается с белками (>90%). Период полувыведения равен примерно 12 часам. Препарат следует назначать 1 раз в день по 60 мг вне зависимости от приема пищи. Удобно для практического применения наличие 2 форм выпуска Дуксета: капсулы 30 мг и 60 мг (по 28 в упаковке). Наиболее частое побочное действие дулоксетина – тошнота – уменьшается при назначении дозы 30 мг в сутки в течение одной недели, прежде чем повысить дозу до 60 мг. При лечении пациентов с заболеваниями почек необходимы более низкие стартовые дозы и постепенное их титрование. Дулоксетин не вызывает клинически значимых ЭКГ-изменений или колебаний артериального давления. Отмечены низкие риски при применении дулоксетина у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом.
Медицинские новости. – 2023. – №1. – С.23–30.
Дулоксетин в лечении диабетической периферической нейропатической боли
Ormseth M.J., Scholz B.A., Boomershine C.S.
Диабетическая нейропатия поражает до 70% диабетиков, а диабетическая периферическая нейропатическая боль (ДПНП) является наиболее распространенной и изнурительной из диабетических нейропатий. ДПНП значительно снижает качество жизни и увеличивает расходы на лечение у пораженных пациентов. Несмотря на влияние ДПНП, лечение плохое, четверть пациентов не получают лечения, а многие лечатся лекарствами, имеющими незначительную или нулевую эффективность в лечении ДПНП. Дулоксетин является одним из двух препаратов, одобренных Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для лечения ДПНП. Дулоксетин – это ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, доказавший свою безопасность, эффективность и экономичность в снижении симптомов ДПНП в дозе 60 мг/день. Дозы дулоксетина более 60 мг/день для лечения ДПНП не рекомендуются, поскольку они не более эффективны и связаны с большим количеством побочных эффектов; добавление прегабалина или габапентина для этих пациентов может быть полезным. Побочные эффекты дулоксетина, как правило, слабо выражены и типичны для класса ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, включая тошноту, головокружение, сонливость, усталость, потливость, сухость во рту, запор и диарею. Учитывая другие показания, дулоксетин является особенно хорошим выбором для лечения ДПНП у пациентов с сопутствующей депрессией, тревогой, фибромиалгией или хронической мышечно-скелетной болью. Лечение дулоксетином не оказало клинически значимого влияния на гликемический контроль и не увеличило риск развития сердечно-сосудистых событий у пациентов с сахарным диабетом. Однако следует избегать использования дулоксетина у пациентов с заболеваниями печени или тяжелой почечной недостаточностью. Учитывая безопасность, эффективность и переносимость, дулоксетин является отличным выбором для лечения ДПНП у многих пациентов.
Patient Preference and Adherence. – 2011. –
Vol.5. – P.343–356.
Дулоксетин против рутинного лечения при долгосрочном лечении диабетической периферической нейропатической боли
Raskin J., Smith T.R., Wong K., Pritchett Y.L., D’Souza D.N., Iyengar S,, Wernicke J.F.
В настоящем открытом исследовании безопасность дуло-ксетина в фиксированной дозе 60 мг два раза в день (BID) в течение до 52 недель оценивалась и сравнивалась с рутинным лечением при терапии пациентов с диагнозом диабетической периферической нейропатической боли (ДПНП).
Пациенты, завершившие 13-недельный двойной слепой период острой терапии дулоксетином и плацебо, были повторно рандомизированы в соотношении 2:1 для терапии дулоксетином 60 мг два раза в день (n=161) или для планового лечения (n=76) в течение дополнительных 52 недель. Плановое лечение в основном состояло из габапентина, амитриптилина и венлафаксина. В исследование были включены амбулаторные пациенты мужского и женского пола в возрасте 18 лет и старше с диагнозом ДПНП, вызванным сахарным диабетом 1-го или 2-го типа.
Более высокий процент пациентов, проходивших плановое лечение, испытал 1 или более серьезных нежелательных явлений. Не наблюдалось статистически значимой разницы между группами терапии в общей частоте нежелательных явлений, возникших во время лечения (TEAEs). TEAEs, о которых сообщили 10% или более пациентов, получавших дулоксетин 60 мг BID, были тошнота, а у пациентов, получавших стандартную терапию, были периферические отеки, боль в конечностях, сонливость и головокружение. Дулоксетин, по-видимому, не оказывал отрицательного влияния на гликемический контроль, липидный профиль, функцию нервов или течение ДПНП. Не было выявлено статистически значимых различий между группами терапии в 36-пунктовых подшкалах краткого опроса о состоянии здоровья или в 5-мерном опроснике EuroQol.
В этом исследовании дулоксетин был безопасен и хорошо переносился по сравнению со стандартной терапией при долгосрочном лечении пациентов с ДПНП.
Journal of Palliative Medicine. – 2006. –
Vol.9, N1. – P.29–40.
Дулоксетин для лечения диабетической периферической нейропатической боли
KajdaszD.K., lyengarS., DesaiahD., BackonjaM.-M., Farrar J.T., FishbainD.A., JensenT.S., RowbothamM.C., Sang C.N., ZieglerD., McQuayH.J.
Обобщены данные исследований, в ходе которых оценивали эффективность и переносимость дулоксетина, чтобы предоставить клинически полезную оценку положения дулоксетина среди препаратов, используемых для лечения диабетической периферической нейропатической боли (ДПНП).
Данные были объединены из трех 12-недельных многоцентровых рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований в параллельных группах, в которых пациенты получали 60 мг дулоксетина либо QD, либо BID, либо плацебо. NNT рассчитывался на основе показателей ответа (определяемых как ≥30% и ≥50% снижения от исходного уровня в еженедельном среднем значении 24-часового среднего показателя тяжести боли); NNH рассчитывался на основе показателей прекращения лечения из-за нежелательных явлений.
Результаты ретроспективного исследования свидетельствуют о том, что дулоксетин эффективен и хорошо переносится при лечении ДПНП.
Clin Ther. – 2007. – Vol.29. – P.2536–2546.
Дулоксетин в неврологии
Левин Я.И.
Дулоксетин относится к последнему поколению антидепрессантов – препаратам двойного действия, селективно блокирующим обратный захват серотонина и норадреналина. Высокая эффективность и хорошая переносимость дулоксетина доказаны в рандомизированных клинических исследованиях. Подчеркивается перспективность применения дулоксетина при многих неврологических заболеваниях, которые часто ассоциируются с депрессией. Большое значение имеет наличие у дулоксетина выраженного терапевтического действия в отношении болевых синдромов, ассоциированных с депрессией. Особенно высока эффективность препарата при труднокурабельной нейропатической боли, что, несомненно, существенно расширяет сферу его возможного клинического применения.
По механизму действия дулоксетин – сбалансированный и мощный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. Препарат относят к числу антидепрессантов с наиболее сильным сродством (аффинитетом) к транспортным субъединицам серотонина и норадреналина. Сбалансированность означает приблизительно одинаковое связывание транспортных субъединиц, осуществляющих обратный захват указанных медиаторов.
Коэффициент К аффинитета оценивается in vitro в виде концентрации лекарства, требующейся для ингибиции 50% от максимума мест связывания, определяемых радиолигандным методом. Чем меньше значение коэффициента К, тем меньшее количество лекарства нужно для ингибирования мест связывания и тем сильнее аффинитет препарата к транспортным субъединицам. По этому показателю дулоксетин в 3 раза превосходит венлафаксин.
Восстановление с помощью дулоксетина баланса между серотонинергической и норадренергической медиацией играет важнейшую роль в лечении депрессии и боли с учетом роли дисбаланса этих медиаторов в формировании эмоциональных и болевых расстройств. Дулоксетин практически не обладает эффектом в отношении блокады обратного захвата дофамина и не вступает во взаимодействие с холинергическими и гистаминергическими рецепторами.
Фармакокинетика дулоксетина линейна и зависит от дозы. Максимальная концентрация в плазме достигается через 6 часов, а после приема пищи – через 10 часов. Дулоксетин метаболизируется в печени посредством изоферментов 2D6 (первичный путь метаболизма) и 1А2 системы цитохрома Р450. Дулоксетин относят к умеренным ингибиторам изофермента 2D6. Более 90% препарата связывается с белками, и это следует учитывать при совместном назначении дулоксетина с субстанциями, которые могут составить конкуренцию за это связывание. Дулоксетин необходимо с осторожностью сочетать с ТЦА (ингибиция 2D6) и антиаритмическими средствами. Дулоксетин не ингибирует изоферменты 1А2 и ЗА4, которые опосредуют метаболизм большинства лeкарственных препаратов. Поэтому в неврологической практике применение дулоксетина практически не ограничивает использования других лекарственных средств. Метаболиты дулоксетина неактивны и на 70% выводятся с мочой. Возраст и пол мало влияют на фармакокинетику препарата, в силу чего не требуется коррекции дозировки в зависимости от этих показателей.
Клиническая эффективность дулоксетина в отношении депрессии можно считать вполне изученной, так как проведены плацебо-контролируемые и сравнительные исследования по применению этого препарата у взрослых пациентов с диагнозом большого депрессивного расстройства (в соответствии с критериями DSM–IV). Уже на первой неделе лечения с использованием дулоксетина в дозе 60 мг наблюдалось значимое улучшение самочувствия пациентов по шкале глобального клинического впечатления (CGI) в сравнении с группой плацебо. Уровень депрессии по шкале Гамильтона под влиянием дулоксетина начал достоверно уменьшаться со второй недели лечения. По завершении терапии эффект дулоксетина в 1,5 раза превысил эффект плацебо.
Несомненно, важнейшим показателем для любого лекарственного средства является его безопасность. В рамках проведенных исследований дулоксетин получали более 11 500 больных. Начальная доза, как правило, равна терапевтической и составляет 60 мг/сут (однократный прием). Для уменьшения выраженности побочных эффектов в первую неделю применения возможен прием препарата в дозе 30 мг/сут.
Дулоксетин назначается пациентам старше 18 лет. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют об отсутствии каких-либо различий по эффективности и переносимости дулоксетина у пожилых и молодых пациентов. Не рекомендуется использовать препарат у больных с тяжелой почечной и печeночной патологией. В целом дулоксетин хорошо переносится, спектр его побочных эффектов близок к профилю безопасности других современных антидепрессантов.
Важно подчеркнуть наличие у дулоксетина выраженного терапевтического действия в отношении болевых синдромов, ассоциированных с депрессией, что было показано в большом количестве клинических исследований. Во многих из них тестировалась динамика интенсивности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и по опроснику соматических симптомов (Somatic Symptom Inventory – SSI). Дулоксетин продемонстрировал высокую эффективность в отношении боли по обеим шкалам (ВАШ и SSI). Например, интенсивность боли в спине под влиянием дулоксетина достоверно уменьшилась уже на первой неделе лечения и значительно регрессировала на 2–3–й неделе терапии. По завершении лечения выраженность практически всех болевых синдромов уменьшилась, за исключением головной боли. Анальгетический эффект не зависел от снижения эмоциональных расстройств и на 50% являлся прямым эффектом дулоксетина.
Библиотека врача. – 2006. – №2. – С.1–6.
Эффективность и безопасность дулоксетина при остеоартрите или хронической боли в пояснице
Weng C., Xu J., Wang Q., Lu W., Liu Z.
Проведена оценка эффективности и безопасности дулоксетина при лечении пациентов с остеоартритом (ОА) или хронической болью в пояснице (ХБП).
Поиск соответствующих рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) проводился в PubMed, Embase, Web of Science, Центральном регистре контролируемых исследований Кокрейна и ClinicalTrials.gov. Включенные РКИ сравнивали эффективность и безопасность дулоксетина с плацебо при лечении ОА или ХБП. Взвешенная средняя разница рассчитывалась для непрерывных результатов, а отношение рисков (ОР) – для дихотомических результатов.
В мета-анализ включено девять РКИ. Дулоксетин продемонстрировал значительное улучшение по сравнению с плацебо по следующим показателям: средняя боль за 24 часа по краткому опроснику боли (95% доверительный интервал (ДИ) 0,80–0,53), недельное среднее значение средней боли за 24 часа (95% ДИ 0,79–0,52), общее впечатление пациента об улучшении (95% ДИ 0,49–0,32), общее клиническое впечатление о тяжести (95% ДИ 0,38–0,25), измерение Европейского опросника качества жизни-5 (95% ДИ 0,02–0,07). Cтатистически значимой разницы в серьезных нежелательных явлений между дулоксетином и плацебо не наблюдалось.
Дулоксетин оказывал умеренное влияние на облегчение боли, улучшение функций, регуляцию настроения и улучшение качества жизни с легкими нежелательных явлений при лечении ОА или ХБП.
Osteoarthritis and Cartilage. – 2020. –
Vol.28. – P.721–734.
Клинические эффекты дулоксетина в лечении болевой диабетической полиневропатии
Галкин В.В., Нестерова М.В.
Проведена оценка динамики клинических проявлений диабетической полиневропатии (ДПН) на фоне лечения дуло-ксетином. Показано, что применение дулоксетина достоверно уменьшает проявления болевого синдрома. Этот препарат, использующийся на практике при депрессии, а также для симптоматического лечения болевой формы ДПН, выявил нейромодулирующий эффект в виде улучшения тактильной, вибрационной, температурной и болевой чувствительности, а также достоверной положительной динамики скорости по сенсорным волокнам.
Проблема лечения болевого синдрома при ДПН, как самого частого варианта неврологического осложнения сахарного диабета (СД), продолжает оставаться острым вопросом, вследствие широкого распространения, приводящая к снижению качества жизни и инвалидизации больных. По данным различных исследователей, ДПН развивается в различные сроки практически у всех больных СД, частота варьирует в больших пределах и выявляется почти у 50% пациентов СД, и 30% всех случаев полиневропатии. Отмечена четкая корреляция наличия и выраженности болевой невропатии с длительностью СД, уровнем гликозилированного гемоглобина (HbA1c) и тяжестью невропатии. В последние десятилетия с большими успехами в эндокринологии и внедрением в практику новых препаратов инсулина значительно увеличилась и продолжительность жизни больных СД. В результате этого вырос процент поздних осложнений, в том числе ДПН. Компенсация только лишь углеводного обмена является недостаточной для предупреждения и лечения ДПН, особенно для пациентов с СД 2-го типа, у которых имеется генетическая предрасположенность к обменным тканевым нарушениям. В связи с этим разработаны схемы патогенетической терапии средствами нейрометаболического действия. Лечение препаратами патогенетического ряда не всегда приводит к регрессу болевого синдрома при ДПН и важно определить показания для симптоматической терапии. Невропатическая боль, в отличие от ноцицептивной, плохо поддается лечению обычными анальгетиками и нестероидными противовоспалительными препаратами, и их применение, при наличии у пациентов диабетической нефропатии, может быть опасно. Боль при полиневропатии можно контролировать с помощью нескольких групп нейротропных средств, воздействующих на разные механизмы невропатической боли. К ним относятся антидепрессанты, антиконвульсанты, местные анестетики и опиоидные анальгетики.
В целом результаты проведенного исследования свидетельствуют о хорошей эффективности препарата дулоксетин – 68%. В настоящее время он является наиболее признанным средством для фармакотерапии болевой диабетической полиневропатии. Данный препарат, использующийся на практике при депрессии, а также для симптоматического лечения болевой формы ДПН, выявил нейромодулирующий эффект в виде улучшения тактильной, вибрационной, температурной и болевой чувствительности, а также достоверной положительной динамики скорости по сенсорным волокнам.
Психиатрия. – 2016. – N8. – С.80–84.
Современные рекомендации и результаты клинических исследований как основа новых возможностей терапии хронической боли с применением дулоксетина
Данилов А.Б.
Хроническая боль остается сложной и зачастую нерешенной проблемой в практике врача-невролога в связи с многоуровневым характером патогенеза и вовлечением механизмов центральной сенситизации и дезингибиции, понимание которых расширяет возможности фармакотерапии боли. Дулоксетин – антидепрессант группы СИОЗСН воздействует на центральное звено патогенеза, уменьшая дезингибицию. Обзор посвящен оценке эффективности и безопасности применения дулоксетина при таких заболеваниях, как боль в нижней части спины, остеоартрит, болевая форма диабетической невропатии, фибромиалгия, мигрень и другие.
Хроническая боль широко распространена и оказывает существенное влияние на работоспособность, функциональную активность и качество повседневной жизни, а также является причиной значимого роста расходов на здравоохранение. Жизнь пациента с хронической болью не только наполнена страданием, но и связана с повышенной заболеваемостью и смертностью. Лица, сообщившие о «боли, длившейся по крайней мере один день в течение последнего месяца», показали рост заболеваемости раком и снижение выживаемости от него, а также увеличение смертности от всех причин за восьмилетний период по сравнению с теми, кто не испытывал боли. Хроническая распространенная боль ассоциировалась с более высокой смертностью в течение 12 лет. Кроме того, есть данные о том, что сильная хроническая боль связана с увеличением смертности от всех причин и со смертностью от болезней системы кровообращения. Анализ обращаемости в амбулаторную сеть нашей страны показал, что с жалобами на боль на поликлинический прием к врачу-неврологу приходят около 40% пациентов. В целом же одна только боль в спине является причиной визитов к врачу в 17–46% случаев.
Manage Pain. – 2019. – Vol.1. – P.7–14.
Хронические болевые синдромы: источники, классификация, некоторые аспекты терапии
Садоха К.А.
Анальгетические свойства СИОЗСН находят широкое применение и в общей медицинской практике – неврологии, эндокринологии, онкологии и др. По скорости наступления эффекта самый «быстрый» из СИОЗСН – дулоксетин (Дуксет). Эффект при его приеме наступает уже к концу 1-й недели. Дулоксетин обладает наиболее высокой эффективностью при лечении хронических болевых синдромов (в спине, конечностях), которые препятствуют повседневной деятельности. Максимальная его эффективность при лечении хронической нейропатической боли обеспечивается за счет центрального механизма подавления болевого синдрома и наиболее сбалансированного воздействия на обе моноаминергические системы. Купирование хронической боли при этом является самостоятельным эффектом и часто не связано с уменьшением выраженности депрессии. Противоболевой его эффект не зависит от антидепрессивного и наступает достоверно раньше.
Дулоксетин (Дуксет) практически не дает прибавки веса в ходе лечения. При его применении у пациентов пожилого возраста не требуется снижения дозы. Возможно сочетание данного препарата с нормотимиками и антипсихотиками. Дулоксетин повышает уровень в крови ТЦА, а прием пароксетина, флувоксамина и флуоксетина в свою очередь увеличивает уровень в крови дулоксетина. Это необходимо иметь в виду в случаях перевода пациента с одной группы антидепрессантов на другую.
Всасывание дулоксетина в кровь происходит относительно медленно. Максимальная концентрация в плазме достигается примерно через 6 ч после введения дозы. При введении дулоксетина одновременно с приемом пищи его всасывание в кровь замедляется. При приеме дулоксетина вечером его всасывание в кровь происходит медленнее, а клиренс примерно на 33% выше, чем при его введении утром. Поэтому предпочтительней принимать Дуксет вечером один раз в день. Удобно для практического применения наличие двух форм выпуска Дуксета: капсулы 30 и 60 мг (по 28 капсул в упаковке). Наиболее частое побочное действие дулоксетина – тошнота, которая уменьшается при назначении дозы 30 мг в сутки в течение одной недели, прежде чем повысить дозу до 60 мг. Показано, что мониторинг аминотрансфераз не является необходимой мерой при терапии дулоксетином. При лечении пациентов с нарушением функции почек должен быть рассмотрен вопрос о более низкой стартовой дозе и постепенном ее титровании. Дулоксетин не вызывает клинически значимых изменений ЭКГ или колебаний артериального давления. Отмечены низкие риски применения дулоксетина у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом. Одобрение применения дулоксетина для лечения нейропатической боли, особенно связанной с диабетической нейропатией, основано на результатах нескольких крупных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых 12-недельных исследований, в которых участвовали пациенты с диабетической полинейропатией, страдающие различными болевыми синдромами. Сравнительный анализ антидепрессантов нового поколения показал самый высокий коэффициент эффективность/безопасность именно у дулоксетина (Дуксет).
Хроническая боль – это актуальная проблема, обусловленная, прежде всего, распространенностью, многообразием клинических форм и максимальной представленностью среди лиц трудоспособного возраста. Внедрение современных методов диагностики и лечения, комплексный подход, активные мероприятия по оптимизации медицинской помощи будут способствовать улучшению качества жизни пациентов, а также сокращению экономических затрат, связанных с потерей трудоспособности. Создание и внедрение в практику антидепрессантов нового поколения (двойного действия) является еще одним шагом вперед в развитии фармакологии лекарств, расширяя возможности в лечении хронических болевых синдромов.
Лечебное дело. – 2019. – №6. – С.37–42.
Возможности дулоксетина в терапии пациентов с хронической болью
Екушева Е.В.
Хронический болевой синдром продолжает оставаться одной из важных медико-социальных проблем современного общества, существенно дезадаптируя и снижая качество жизни от 15% до 40% людей в экономически развитых странах. Наибольшей проблемой в клинической практике является хроническая невропатическая боль (ХНБ), отличающаяся рецидивирующим течением и наличием коморбидных патологических состояний, в частности депрессии.
Среди средств с доказанной эффективностью в терапии ХНБ особое место занимает дулоксетин, который оказывает выраженное влияние на серотонинергические и норадренергические системы и на основные патогенетические механизмы формирования хронической боли – процессы дезингибиции, повышая таким образом функциональную активность нисходящей системы подавления боли. Анальгетический эффект дулоксетина развивается гораздо раньше и независимо от его антидепрессивного эффекта. Дулоксетин применяется при широком спектре заболеваний, сопровождающихся хронической болью, часто представляющих нелегкую задачу для практикующего врача, а также позволяет значимо повлиять на сопутствующие тревожные, депрессивные расстройства и нарушение сна у этой категории пациентов.
РМЖ. Медицинское обозрение. – 2021. – №5(10). – С.687–693.
¨Мета-анализ дулоксетина против прегабалина и габапентина при лечении диабетической периферической нейропатической боли
Quilici S., Chancellor J., Löthgren M., Simon D., Said G., Le T.K., Garcia-Cebrian A., Monz B.
Проведено несколько прямых сравнений препаратов для лечения диабетической периферической нейропатической боли (ДПНП). Одобренные или рекомендуемые препараты при этом показании включают дулоксетин (DLX), прегабалин (PGB), габапентин (GBP) и амитриптилин (AMT). Мы провели косвенный мета-анализ для сравнения эффективности и переносимости DLX с PGB и GBP при ДПНП.
Мы искали в базах данных PubMed, EMBASE, CENTRAL и на регулирующих веб-сайтах результаты рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых параллельных групповых или перекрестных клинических испытаний (РКИ), оценивающих DLX, PGB, GBP и AMT при ДПНП. Группы исследования, использующие одобренные дозировки с оценками через 5–13 недель, были приемлемыми. Критерии эффективности: снижение 24-часовой интенсивности боли (24 ч PS) для всех трех препаратов и частота ответа (≥50% снижение боли) и общее впечатление пациента об улучшении/изменении (PGI-I/C) только для DLX и PGB. Критерии переносимости: прекращение приема, диарея, головокружение, головная боль, тошнота и сонливость. Прямые сравнения с плацебо проводились с объединенными фиксированными и случайными анализами эффектов по конечным точкам, представленным, по крайней мере, в двух исследованиях каждого препарата. Косвенные сравнения проводились между DLX и каждым из PGB и GBP с использованием байесовского моделирования.
Три исследования DLX, шесть PGB, два GBP и одно из AMT соответствовали критериям включения. В анализах случайных и фиксированных эффектов DLX, PGB и GBP все превосходили плацебо по всем параметрам эффективности, с некоторыми компромиссами переносимости. Косвенное сравнение DLX с PGB не обнаружило различий в 24-часовом PS, но были очевидны значительные различия в PGI-I/C в пользу PGB и в случае возникновения головокружения – в пользу DLX. При сравнении DLX и GBP не было статистически значимых различий.
Из немногих доступных исследований, подходящих для косвенного сравнения, DLX показывает сопоставимую эффективность и переносимость с GBP и PGB при ДПНП. Дулоксетин представляет собой важный вариант лечения этого инвалидизирующего заболевания.
BMC Neurology. – 2009. – Vol.9. – P.6.
Дулоксетин в лечении хронической мигрени
Артеменко А.Р., Куренков А.Л., Никитин С.С., Филатова Е.Г.
В исследование вошли 46 пациентов с хронической мигренью. Клиническое исследование было дополнено нейрофизиологическим, которое включало исследование мигательного рефлекса с оценкой RIII-компонента и ноцицептивного флекcорного рефлекса. Дулоксетин назначался в дозе 60 мг в сутки 3-месячным курсом. Достоверная (р<0,001) положительная динамика клинических показателей на фоне лечения дуло-ксетином отмечена к 3 месяцу лечения: среднее количество дней с головной болью в месяц уменьшилось с 25,8±5,3 до 10,5±3,9; частота приступов мигрени снизилась с 11,3±3,8 до 6,8±2,5 в месяц; количество дней приема препаратов для купирования головной боли уменьшилось с 25,1±4,9 до 7,5±3,9 в месяц; снизилось количество таблеток, принимаемых для купирования головной боли – с 46,6±14,7 до 8,5±10,6 в месяц. Количества дней с головной болью в месяц снизилось на 50% и более. Прием дулоксетина приводил к достоверному (р<0,01) повышению и субъективного порога боли и порога ноцицептивного флексорного рефлекса, а также к нормализации порога и восстановлению габитуации RIII-компонента мигательного рефлекса, что являлось подтверждением повышения активности норадренергической и серотонинергической антиноцицептивных систем мозга.
Журнал неврологии и психиатрии. – 2010. –
№1. – P.49–54.
Оценка эффективности применения дулоксетина при лечении хронической боли в нижней части спины
Гадисова А.Р., Абдурагимова М.А., Эмиров М.К., Чижиков А.А., Маликова А.Г.
Большое количество пациентов обращаются за помощью к врачу из-за боли, и половина этих обращений – по поводу боли в спине. При этом чаще всего боль в спине локализуется в ее нижней части. Особое место занимает хронический болевой синдром в пояснице, который является причиной ухудшения жизни и нетрудоспособности пациентов. Часто на фоне хронической боли в спине возникают депрессивные симптомы, которые усугубляют течение заболевания. В таких случаях интересно применение ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина – дулоксетина – в качестве обезболивающего препарата.
Мы провели ретроспективный анализ лечения 67 пациентов с хронической неспецифической болью в пояснице, которые принимали нестероидные противовоспалительные средства или дулоксетин, и сделали некоторые выводы об эффективности антидепрессанта в отношении боли и облегчения жизнедеятельности.
В целом дулоксетин обладает сопоставимой с нестероидными противовоспалительными средствами эффективностью при лечении хронической неспецифической боли в спине. Хотя антидепрессант несколько уступал противовоспалительным препаратам в отношении боли, однако он практически так же хорошо улучшал жизнедеятельность пациентов.
International Journal of Medicine and Psychology. – 2023. – Vol.6, N8. – P.20–24.
Медицинские новости. – 2024. – №11. – С. 47-52.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.